Sunteți pe pagina 1din 53

TULBURĂRI DE ABSORBŢIE

(Malabsorbtia si maldigestia)
DEFINITIE
• Scaderea absorbtiei intestinale a unui component alimentar.

• Totalitatea simptomelor si semnelor care apar ca urmare a tulburarilor digestiei intraluminale si de la nivelul
mucoasei, captarii, transportului si livrarii in circulatie a unuia sau mai multor componente alimentare.

• Etiologii multiple, aspecte clinice variate.


MALABSORBȚIE
MALABSORBȚIE FIZIOLOGICĂ
• 10% glucide
• 5% lipide
• Întreținere floră intestinală
• Accelerare tranzit – alterare absorbție, alterare metabolism bacterian
• Încetinire tranzit – absorbtie bună, proliferare floră
MALDIGESTIE
• Secretie insuficienta de enzime digestive: afectare structuri, stimuli insuficienti, blocare acces, inactivare.
• Scaderea biodisponibilitatii principiilor alimentare: fixare (oxalati - Ca), consum competitiv.
• Deficiente ale echipamentului enzimatic enterocitar (margine “in perie”).
AFECTARE ENTEROCITE
MALABSORBTIE
• Tranzit rapid.
• Scaderea suprafetei de absorbtie:
– rezectii,
– boala Crohn,
– enteropatie glutenica,
– enterita eozinofilica,
– Mastocitoza,
– Amiloidoza,
– enterita iradiere.
• Afectiuni circulatorii:
– ischemie mezenterica,
– enterita de iradiere.
TRANSPORT INADECVAT
• Hipertensiune portala.
• Insuficienta cardiaca,
• Pericardita constrictiva.
• Limfoame.
• Limfangectazia intestinala.
MALABSORBTIE GLUCIDE

• Deficite congenitale amilaze, dizaharidaze.


• Deficite enzimatice castigate:
– proteine alimentare,
– leziuni mucoasa,
– hipermotilitate.
• Tulburari congenitale de absorbtie monozaharide.
• Glucoza transportor diferit de fructoza.
• Diaree acida pH < 6.
• Intoleranta la lactoza (frecventa la adulti). Fără steatoree.
• Malabsorbția fructozei. Diaree, balonare, flatulență, crampe.
– Sindrom de intestin iritabil. creștere nivel de metan si hidrogen în aerul expirat după ingestie de
fructoză dar nu după glucoză!
INTOLERANȚĂ LA LACTOZĂ

Rana SV. World J Gastroenterol 2014 June 28; 20(24): 7587-7601


MALABSORBTIE PROTEINE
Deficit congenital / castigat de enzime gastrice si / sau pancreatice:
• rezectii gastrice, gastrita atrofică
• pancreatita cronică, fibroza chistică
• boala Crohn, enteropatie glutenica, Zollinger – Ellison.
Deficit congenital enterokinază – converteşte tripsinogenul în tripsină. Cazuri rare.
Deficite congenitale de transportori de AA:
cistinurie (cistina, lizina),
Hartnup (alanina, serina),
iminoglicinurie (prolina) etc.
Absorbție oligopeptide prin membrana enterocitară
MALABSORBTIE LIPIDE
Tulburari de secretie si circulatie ale acizilor biliari:
• Acizi biliari 4 g total / 0,5 g/zi sinteză.
• Congenitale, colestaza, ciroza
Medicatie.
• Proliferare bacteriana, boala Crohn, enteropatie glutenica, rezectie ileon.

• Suferinţă ileală limitată - Diaree cu acizi biliari: răspunde la colestiramină, fără steatoree.
• Suferinţă ileală severă / rezecţie - Diaree cu acizi graşi: steatoree, răspunde la dietă nu la
colestiramină.
• Deficit lipaza gastrica si / sau pancreatica.

• Deficit congenital de sinteza β-lipoproteina (nu se produc chilomicroni).


• Tulburari circulatie limfatica / portala.
• Acizi graşi cu lanţ mediu 8 – 12 C, absorbţie diferită predominant portală fără chilomicroni – supliment
alimentar util.
VITAMINE LIPOSOLUBILE SI HIDROSOLUBILE
A, D, E, K.

• Tulburari de secretie / circulatie acizi biliari.


• Deficit de lipaza gastrica/pancreatica
• Enteropatie glutenica.
• Boala Crohn.
• Enterita de iradiere.


Vitamine hidrosolubile

Leziuni ale marginii ”in perie” enterocitare.


Scaderea suprafetei de absorbtie / boli inflamatorii intestinale.
Consum cronic de alcool.
Acid folic:
• rezectie jejun,
• Crohn,
• enteropatie glutenica,
• Alcool,
• Metotrexat,
• Sulfasalazina,
• Trimetoprim
VITAMINE HIDROSOLUBILE

• Leziuni ale marginii ”in perie” enterocitare.


• Scaderea suprafetei de absorbtie / boli inflamatorii intestinale.
• Consum cronic de alcool.
• Acid folic: rezectie jejun, Crohn, enteropatie glutenica, alcool, Metotrexat, Sulfasalazina, Trimetoprim.
MALABSORBTIE B12
• Rezectie gastrica, pH neacid, deficit FI.
• Zollinger - Ellison.
• Deficit de enzime pancreatice: complex B12 – R-BP nedesfăcut.
• Rezectie ileon, deficit congenital de transportori, Crohn, enteropatie gluten.

• Test Schilling: 1000 mcg im + 100 mcg marcat radioactiv oral.


• Simplu, + factor intrinsec (FI), + enzime pancreatice, dupa antibiotice.
• Eliminare urinara > 8 - 10% metaboliţi B12 marcată.
• Test iniţial modificat < 8 -10%.

• Deficit factor intrinsec (cauze gastrice) – corecţie cu FI.


• Deficit enzime pancreatice (cauze pancreatice) – corecţie cu enzime
pancreatice.
• Proliferare bacteriană – corecţie după antibiotice.
• Scădere suprf. abs ileală – fără corecţie.
MINERALE
• Fe: rezectie gastrica, pH gastric neacid, scaderea suprafetei de absorbtie intestinala, fosfati, fitati alimentari
etc.
• Ca: pH gastric neacid, fosfati, fitati, alcool, scaderea nivelului vitaminei D, glucocorticoizi, tetracicline,
colestiramina etc.
• Mg: pH neacid, scadere suprf. abs.
• Zn: Crohn, enteropatie gluten, ansa oarba, HIV.
MANIFESTARI CLINICE
• Digestive: diaree / steatoree, dureri abdominale, meteorism, flatulenta, borborisme.
• Generale: scadere ponderala, stare generala alterata, tulburari crestere / dezvoltare, amenoree etc.

• Cutaneomucoase: • Musculoscheletale:
– cheilita, glosita – hipotrofie musculara,
– eczeme, – astenie musculara,
– hiperkeratoza, – Tetanie,
– purpura, echimoze, – parestezii,
– coilonochie, – osteoporoza,
– dermatita herpetiforma (gluten). – osteomalacie.
• Hematologice: • Neurologice:
– anemie, – Polinevrita=tulburari senzitive si motorii simetrice de
– leucopenie, ambele parti ale corpului predominand la extremitatile
nervilor (parestezii+paralizii)
– Trombocitopenie,
– tulburari de vedere nocturna.
– tulburari coagulare.
STEATOREE
EXPLORARI
• Diaree > 200 – 225 ml/g scaun / zi.
• Dietă bogată în fibre scaun normal > 400 ml/g / zi.
• Osmolaritate scaun aprox 300 mosmol/ kg apă =2 X (Na + K) scaun.
• pH scaun alcalin.
• Steatoree > 6 g / 24 ore (> 6 – 10 % aport alimentar lipide);
– 6 – 9 g intestin ;
– > 9 g pancreas, 40g / zi (medie 72 ore).

• D-xiloza 25 g. 5 ore N > 4.5 g urina.


• Lactoza 50 g oral. După 1 ora glicemie creşte cu peste 20 mg/dl = N.
• Albumina, Ca, Fe, Mg, colesterol, timp protrombina, vitamina D serică, vitamina B12 serică
etc.

• pH scaun acid = malabsorbţie glucide.


• Test cu secretină – colectare secreţie pancreatică prin tubaj duodenal.
• Acizi biliari marcati – crestere CO2 marcat aer expirat = degradare acizi
biliari.
• H2 și sau CH4 aer expirat creștere cu 20 / 1.000.000 (ppm) după glucoză /
fructoză
Dozare H2 și CH4 aer expirat

Melchior C et al. United European Gastroenterology Journal 2014, Vol. 2(2) 131–137
EXPLORARI
• Culturi intestinale: dd < 100.000, ileon < 100.000.000, colon > 100.000.000.000.
• Rx: nespecifice: dilatatii, tulb motilitate;
• specifice: stenoze, ulceratii, fistule, diverticuli, ingrosare perete.
• Rx: jejun < 40 mm, valv = 2 - 6 mm; ileon < 35 mm, valv = 1 - 2 mm.
• CT / RM cu substanţă de contrast.
• Endoscopie superioară.
• Colonoscopie cu ileoscopie retrograda.
• Capsula endoscopica.
• Colangiopancreatografie endoscopică.
Figure 286-3. Barium contrast small-intestinal radiologic examinations. A. Normal
individual. B. Celiac sprue. C. Jejunal diverticulosis. D. Crohn's disease.
(Courtesy of Morton Burrell, MD, Yale University.)
BIOPSIE INTESTINALA
Aspect patognomonic:

• Boala Whipple – macrofage cu material PAS+;


PAS+. clinic: artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC
• Abetalipoproteinemia – vili normali, enterocite vacuolate cu grăsimi postprandial.
• Agamaglobulinemia – fără plasmocite, mucoasă plată – vili absenţi.

Aspect anormal nu patognomonic:


Leziuni specifice dar parcelare:
• Enteropatie gluten.
• Limfom intestinal,
• Enterita iradiere.
• amiloidoza,
• Sprue tropical.
• Mastocitoza,
• Deficit folati, B12.
• enterita eozinofilica,
• Proliferare bacteriana.
• boala Crohn.
• Zollinger – Ellison.
• Malnutriţie etc. • Infectia cu
– Mycobacterium avium
– Cryptosporidium,
– citomegalovirus (CMV),
– Isospora
– Giardia etc.
BOALA WHIPPLE
dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC.
Biopsie intest: frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil mic G- Tropheryma
whipplei.
Trat antibiotic (Biseptol, Doxiciclină) 1 an.
ALGORITM
• Steatoree + ? D-xiloza normal / patologic.
• D-xiloza normal - explorari pancreatice.
• D-xiloza patologic – explorare intestinala -
– Rx intestinal.
– Rx specific – tratament specific.
– Rx nespecific
» biopsie intestinala.
» Biopsie specifica – tratament specific.
» Biopsie nespecifica - trat antibiotic (?).
• Test Schilling cu variante.
TRATAMENT
• Tratament specific bolii de baza.
• Tratament chirurgical: stenoze, diverticuli.
• Suplimente enzimatice, biliare.
• Dieta - fara gluten, lactoza, FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and
polyols)
• Tratament antibiotic.
• Suplimente alimentare (aminoacizi, peptide, acizi grași cu lanț mediu), vitamine, minerale.
STOMAC OPERAT
Gastrectomie subtot;
anastomoza gastrojejun > gastrodd; secretie acida, functie rezervor, stimuli secretori pancreas etc.

• Fe, Ca, B12.


• Malabsorbtie proteine, lipide.
• Sindrom de proliferare bacteriana.
CAI BILIARE, SUFERINTE HEPATICE

• Steatoree. Malabsorbtie lipide.


• Malabsorbtie vitamine liposolubile.
• A - dermatite, afectare mucoase.
• D - osteomalacie, osteoporoza.
• K - tulburari coagulare.
• Trat specific, saruri biliare, suplimente.
PANCREAS
• Normal - nivel secreție 10 – 15 x necesar
• Bicarbonat + enzime - amilaza, lipaza, tripsina
• Steatoree marcata > 9 g / 24 ore - 40g / 24 ore.
• Malabsorbtie proteine, glucide, lipide.
• Malabsorbtie vitamine, minerale.
• Tratament: enzime pancreatice, suplimente enterale si parenterale.
• Dieta.
Hackert T et al. Viszeralmedizin 2014;30:190–197
Hackert T et al. Viszeralmedizin 2014;30:190–197
SUFERINTE INTESTINALE
• Rezectii intestinale: zona rezecata (J / I), lungime rezecata, valva ileocecala, rezectie
colon, suferinta reziduala (cauze vasculare / intestinale / traume, bypass) adaptare la
rezectie.
• + 40-50%, pastrare dd, ileon terminal, valva ileocecala = bine tolerata.
• Intestin restant < 30% (< 100 cm) diaree severa, malabsorbtie importanta lipide -
steatoree, litiaza oxalica.
REZECTII INTESTINALE
ENTEROPATIE GLUTENICA= BOALA
CELIACA, SPRUE
• Intoleranta la gluten.
• Varfuri incidenta: 6 luni – 2 ani / 20 – 40 ani.
• Teren genetic: HLA-DQ2, DQ8.
• Clinic: dureri abd, diaree, malabsorbtie, tulburari crestere / dezvoltare, scadere ponderala.
• Extraintestin:
• anemie,
• tulburari coagulare,
• Neuropatii,
• dermatita herpetiforma,
• osteoporoza,
• Aftoza,
• nefropatie IgA.
• Asocieri alte boli autoimune.
ENTEROPATIE GLUTENICA 2
• Serologie: Ac anti transglutaminaza tisulara (tTG) tip IgA, anticorpi anti endomisium tip IgA.
• Biopsie: limfocitoza intraepiteliala, atrofie vili, hiperplazie cripte.
• Dieta fara gluten = excluse grau, secara, orz.
• Permise: porumb, orez, cartofi.
BIOPSIE INTESTINALA
Aspect patognomonic:

• Boala Whipple – macrofage cu material PAS+;


PAS+. clinic: artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC
• Abetalipoproteinemia – vili normali, enterocite vacuolate cu grăsimi postprandial.
• Agamaglobulinemia – fără plasmocite, mucoasă plată – vili absenţi.

Aspect anormal nu patognomonic:


Leziuni specifice dar parcelare:
• Enteropatie gluten.
• Limfom intestinal,
• Enterita iradiere.
• amiloidoza,
• Sprue tropical.
• Mastocitoza,
• Deficit folati, B12.
• enterita eozinofilica,
• Proliferare bacteriana.
• boala Crohn.
• Zollinger – Ellison.
• Malnutriţie etc. • Infectia cu
– Mycobacterium avium
– Cryptosporidium,
– citomegalovirus (CMV),
– Isospora
– Giardia etc.
SUFERINTE INTESTINALE
• Sprue tropical: cauza necunoscuta, diaree, anorexie, distensie abd, deficit acid
folic, Fe, B12.
• Biopsie: vili scurtati, hipertrofie cripte, infiltrat inflamator mononuclear, Rx
nespecifice.
• Trat antibiotic (Tetraciclina) 6 luni + suplimente acid folic, B12, fier.
BOALA WHIPPLE
dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC.
Biopsie intest: frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil mic G- Tropheryma
whipplei.
Trat antibiotic (Biseptol, Doxiciclină) 1 an.
PROLIFERARE BACTERIANA
• Anomalii structurale: aderente, diverticuli, fistule, stricturi.
• Hipomotilitate intestinala: sclerodermie, diabet, hipotiroidism, vagotomie.
• pH gastric neacid; hipogamaglobulinemie.
• Culturi, test Schilling corectat după antibiotice, H2 / CH4 crescute aer expirat.
• Trat: antibiotice, suplimente, rezolvare chirurgicala etc.
PSEUDOOBSTRUCTIA
INTESTINALA CRONICA
• Episoade recurente: greata, varsaturi, distensie abd, tranzit incetinit.
• Cauze: diabet, amiloidoza, sclerodermie, hipotiroidie, antidepresive triciclice.
Idiopatice.
• Trat: prokinetice +/- antibiotice.
PSEUDOOBSTRUCTIE INTESTINALA
CRONICA
BOALA WHIPPLE
dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii, pigmentare cutanata, SNC.
Biopsie intest: frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil mic G- Tropheryma
whipplei.
Trat antibiotic (Biseptol, Doxiciclină) 1 an.
SCLERODERMIE / ENTERITĂ DE IRADIERE
• Sclerodermie: tulb motilitate, anomalii microcirculatie, modif parietale.
• Enterita de iradiere: steatoree, deficit D, B12, Fe, Ca.
• Biopsie: scadere mitoze, scurtare vili, infiltrat inflam.
• Rx stricturi.
ALTE BOLI
• Limfom intestinal: dureri abd, febra, fenomene obstructive, malabsorbtie care nu
raspunde la dieta fara gluten
– . Dg. Biopsie.
• Boli inflamatorii intestinale: scadere supraf. abs; ciclu acizi biliari, deficit B12,
depletie proteine.
– Dg. Colonoscopie.
• Mastocitoza sistemica: steatoree, deficit B12.
– Dg biopsie: infiltrat mastocitar, aplatizare vili.
LIMFOM INTESTINAL
BII
• Deficit dizaharidaze.
– Lactaza:
• dureri, balonare, flatulenta
• diaree 30 - 90 min cu pH acid.
• Fără steatoree.
• Test lactoza modificat
• Diabet zaharat:
– control DZ,
– neuropatie vegetativa,
– proliferare bacteriana,
– +/-afectare pancreas exocrin.
• Insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva:
– steatoree,
– pierderi proteine.
• Hipertiroidism tranzit accelerat.
ENTERITA EOZINOFILICA
• Eozinofilie + infiltrate parietale.
• Mucoasa:
– Steatoree,
– deficit Fe,
– pierderi proteine.
• Musculara:
– rigiditate parietala,
– obstructie pilorica.
• Subseroasa: ascita cu eozinofile.
• Cauza neprecizata (parazitara?).
• Trat: dieta, cortizon, inhibitori degranulare etc.
PIERDERI PROTEINE
• Stomac:
– rezectie,
– gastropatie,
– neoplasm.
• Intestin subtire:
– Limfom,
– Whipple,
– TBC,
– enterita eozinofilica,
– enteropatie gluten
– limfangectazie intestinala.
• Colon:
– neoplasm,
– Crohn,
– colita ulceroasa.
• Cord: ICC, pericardita constrictiva, DSA.
LIMFANGECTAZIA INTESTINALA
• Limfatice dilatate / hipoplastice.
• Clinic: edeme (uneori asimetrice), diaree, steatoree, revarsate chiloase.
• Lab: hipoproteinemie, limfocitopenie, scadere Ig, Ca, transferina, ceruloplasmina.
• Biopsie: limfatice dilatate, vili distorsionati.
• Trat: dieta, suplimente.
CONCLUZII
• Etiologii si manifestari multiple.
• Diaree / steatoree.
• Explorari complexe.
• Tratament etiologic / patogenic + corectarea deficitelor.