Sunteți pe pagina 1din 48

Boala hepatică alcoolică

Totalitatea leziunilor morfopatologice asociate cu un spectru larg de manifestarile


clinico-patologice induse de consumul de alcool:
- asimptomatică (
ficat gras/
steatoza alcoolică)
- steatohepatita alcoolică (necroinflamatie, fibroză)
- boala hepatică alcoolică avansată:
- hepatita alcoolică
- ciroza hepatică (cu complicațiile sale)
- carcinomul hepatocelular
Terminologie
Nomenclatura Nomenclatura actuală Prescurtare
anterioară
Alcoolic Boala asociată BACA
consumului de alcool
Boala hepatică Boala hepatică BHA
alcoolică asociată consumului
de alcool

Steatoza alcoolică Steatoza corelată cu SA


consumul de alcool
Steatohepatita Steatohepatita cauzată SHA
alcoolică de consumul de alcool
Fibroza hepatică Fibroza asociată FHA
progresivă alcoolică consumului de alcool
Ciroza alcoolica Ciroza hepatică CHA
asociată consumului
de alcool
Hepatita alcoolică Hepatita alcoolică HA
Aspecte generale
- SUA = 14% adulți dependenți consum alcool
↑ mortalitatii prin CHAlc cu 68% (1999-2016) /
10,5% (2009-2016)
UE: 60-80% din decesele prin boală hepatică → urmarea
consumului
excesiv de alcool
- F.G.A.= >90% dintre consumatorii cronici de alcool
- H.A. = 10-20% dintre alcoolicii cronici → 60% mortalitate
în 4 ani
- C.H .= 8-20%
Abuzul de alcool
> 5 doze la B și >4 doze la F, consumate în 2 ore
- 1 doză = 14 g alcool → 360 ml bere (5%)
(10 g) 150 ml vin (8-10%)
45 ml spirtoase (40-45%)

- Risc de BHA: >3 d/zi - B și >2 d/zi – F


- Dgs. de BHA: consum regulat de A + TFH alterate

- Decese: 88.000/an → 31% dintre accidentele rutiere


Etiopatogenie – factori de risc
- Cantitatea/durata: >40 g/zi → FG
>30 g/zi – F/80-160 g/zi-B x 10-20 ani → CH

mare băutor: 4 d/zi sau 14 d/s – B / 3 d/zi sau 7 d/s - F


băutor de ocazie: >60 g la o ocazie/zi x ≥1 zi în ultimele 30 zile
- Genul: sensibilitate ↑F v. B (>20 g/zi): grăsime ↑, activitate ADH
gastrică ↓

- Factorul genetic:
- asocierea alcoolismului cu polimorfismul unor gene → modularea steatozei,
Necroinflamației
Fibrozei ,
CHC;
- risc ↑ mono- v. dizigoți pt CH;
F→ influența hormonală pe inflamație/stres oxidativ,
nivelul ADH=dehidrogenaza alcoolica,
masa corporală
↓ v. B
Etiopategenie – factori de risc
- VHC: consum > v. nonconsumatori alcool
↑ expunerea la infecție și persistență
afectare hepatică mai extensivă
fibroză hepatică mai rapidă
↑ mortalitatea
- Obezitatea: 10 x risc ↑ la obezi >10 ani
- Diabet zaharat

- Fe – asociat fibrozei ↑ riscul CH


- fumatul, VHB → CHC
- Cafeina → efect protector (> 4 cești/z)
Patogeneza ficatului alcoolic
Ingestie cronică de alcool
Intestin Ficat
Stres oxidativ (acetaldehida)

Flora intestinală ↑ depozite Fe Peroxidarea


Alterare
lipidelor
hepatocite
↑ Permeabilitatea Alterarea ↑ Ac.
Moarte
intestinală microbiotului biliari Steatoză
celulară
(↑ Gram -)
cel. Kuppfer

Citokine,
RLO

Endotoxine (LPS)
Ficat gras
Ficatul gras / steatoza hepatică
alcoolică
Morfologie: - macrovezicule lipidice: >90% în primele 2
sapt. de consum regulat de A;
dispar rapid după sistarea consumului
- proliferare REN
- megamitocondrii

- Continuarea consumului de alcool → 1/3 =


inflamație/alterarea hepatocitelor: steatohepatită
alcoolică → evoluție HA/CH

- 50% au fibroză avansată sau CH la biopsie


Ficatul gras alcoolic - diagnostic
Ø
2/3 HM asimptomatică / ușor sensibilă
Ø
Consumul excesiv de alcool: recunoscut/chestionare
Ø
Uneori: greață, anorexie, vărsături, dureri în hipocondrul dr, icter,
meteorism, flatulență, ↓ capacități intelectuale, impotență, s. Zieve

Ø
Laborator: - AST >ALT
- BT <3 mg%
- ↑ GGT, FAS
- GGT/FAS >5
- INR: N

Ø
Dgs.+: - ECO abdomen: hepatomegalie ,
Ø
hiperecogenicitate difuza cu atenuare posterioară
- biomarkeri (Fibromax)
- (IRM, spectroscopie RM)
Hepatita alcoolică
- Apare în orice stadiu al BAH – 4,5/100 000/an
- >80% cu forma severă au CH necunoscută
- pot să aibă complicații ale CH și stare septică
≥40 g/zi-F/ ≥50-60 g/zi-B consum alcool ≥8 s anterior episodului
- 30% mortalitate în prima lună

Morfologie
- steatoză macroveziculară
- hepatocite balonizate, mitocondrii gigante
- infiltrat inflamator cu PMN preponderent intralobular
- hialin alcoolic (corpi Mallory – Denck)
- fibroza intrasinusoidală, distorsiune lobulară (SHA)
- necroza hialină, scleroasă acută
Clinica
- Debut acut, recent (<3 luni), tineri, F (în absența altor cauze), abuz de
alcool cu ≥8 s. anterior debutului simptomelor

- Icter progresiv, febră, prostație= indiferență totală față de lumea înconjurătoare,


↓ ponderală, malnutriție, angioame stelate, dureri abdominale (HM dureroasa –
95%)

- Ascită, EH, HTp, sângerare variceală, insuficiență hepatică


(chiar in absența CH)

+/- Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS): tahicardie, ↑ NL, CRP,


procalcitonina (inflamație sterilă/infecție) → IR ac, insuf. multiplă de organ

- S. Zieve (în forma severă de HA): an. hemolitică, hipercolesterolemie

- 30% mortalitate în prima luna – IHAFC→ IRac


Patogeneza IHAFC în HAlc
Ficat afectat Ciroză Sensibilizarea
Consum cr. de alcool hepatică organelor sistemice și
 Translocație bacteriană alcoolică a sistemului imun
+

 Agresiune acută:
Insuficiență
 - Hepatită alcoolică metabolică
Moartea Translocație
 hepatocitelor bacteriană
- Infecție bacteriană

Organe sensibilizate Deficiență imună


 Moartea
Imunopatologie multiorganică, inflamație sistemică, infecție

Insuficiență hepatică acută pe fond cronic


LABORATOR
- ↑ AST, ALT x 1,5-7 N (<300-400 U/L)
- AST/ALT >1,5 (deficit vit.B6 alcool indusă)
- ↑ BT >3 mg%, GGT; FAS
- ↑ INR >5 s
- ↓ albuminemia <2,5 g%, colesterolul
- anemie, leucocitoză (>40.000/ mm2 = severitate) cu ↑ PMN;
↓ NTr
- ↑ transferina carbohidrat deficientă, etil-glucuronidul
- IR ac: SHR cu necroză tubulara acută
- PBH transjugulară: în HA agresivă, cofactori (VHB/C)
- Eco abdomen, Fibroscan
Prognostic

- Funcția discriminativă (>32 scor Maddrey)


- scor MELD: forma clinică: ușoară, moderată,
severă
- Glasgow alcoholic hepatitis (>8)
- Lille (>0.56 sistare tratament)
- AHHS (histologia)

- prezența: ascită, hemoragie variceala, EH, SHR


Tratament
A - Sistarea consumului de alcool (consum exagerat/ nociv, abuzul de A,
probleme cu A, dependența de A)

B - Combaterea malnutriției proteino-calorică:


I) cauze: - aport caloric alimentar ↓;
apetit ↓ (disgeuzie,esofagită, gastrită, dentiție deficitară)
- nu acceptă diete hiposodate
- diaree, insuf.pancreatică exocrină
- prezența complicațiilor CH

II) Proteine: 1,2-1,5 g/Kcorp/zi


Calorii: 35-40 Kcal/Kcorp/zi
Suplimente nutriționale (vit. grup B, tiamină, Zn)
- Alimentare pe cale enterală; albumină desodată i.v.p.
C - Tratament farmacologic
Internare în TI: EH gr.III/IV, instabilitate hemodinamică, șoc septic,
ventilațe mecanică

Sepsis →ATB; Hb<7-8 g% → transfuzii; control glicemie

- Prednisolon: 40 mg/zi x 4 sapt. (DF >32) – c.i. VHB, TBC activ

Metilprednisolon 32 mg/zi

Potențial: - pentoxifilină: 40 mg x3/zi x 4 sapt. + CST (la cei cu SHR)


- N-acetilcisteină: în SHA după supradoză de paracetamol
- Factorul de stimulare al coloniilor de granulocite
D - Transplantul hepatic
Indicație: - după primul episod de HA severă (>32 scor Maddrey)
- lipsa răspunsului /neeligibil pt tratamente medicale
- profil psihosocial favorabil
- suport social bun

Criterii de excludere: infectii necontrolate


/boli sistemice,
incapacitatea abstinenței la alcool,
lipsa suportului social,
tulburări psihice

Terapie paliativă: ≥4 insuficiențe de organ


noneligibili pentru transplant
non-responsivi CST terapie paliativă

Supraviețuire: 3-6 luni


Ciroza hepatica alcoolică
Clinic
CH micronodulară → mixta (după sistarea A); Fe ↑
-10-20% asimptomatică
- aspect comun al CH
- pregnant manifestări hipogonadism/feminizare
- stigmatele abuzului de alcool:
Dupuytren,
hipertrofie parotidiană bilaterală
reducerea masei musculare,
malnutriție
polineuropatie senzitivo-motorie m. inf.
rinofima,
pancreatită cr.,
CMD=cardiomiopatia dilatativa
Ø
IHAFC=insuficienta hepatica acuta pe fond cronic: precipitată de
infecții
Laborator

Posibil TFH normale (CHA compensată)

Anemie: pierderi oculte digestive de sânge,
deficiențe nutriționale,
hipersplenism,
efect toxic medular direct al A

+/- ↓ NTr

↑ AST/ALT (2/1), GGT

↑ BT,

INR (răspuns ↓ la vit. K)

↑ VEM, ac. uric, IgA;

↑ transferina carbohidrat deficientă,

etil-glucuronidul


Ecografie abdomen general + screening CHC (+ AFP/6 luni)

EDS
Tratament

>50% din mortalitatea prin CH = alcool


A) Non-farmacologic: asemănator SHA/HA

B) Farmacologic:
- vaccinare anti-VHA, -VHB,
pneumonie pneumococică,
V.gripal
- UDCA: 10-15 mg/Kcorp/zi
- tratamentul specific al complicațiilor CH

C) Baclofen: previne reluarea consumului de A


D - Transplant hepatic
Indicații: Child-Pugh C,
MELD >10,
VE,
Ascită,
EH

- abstinență ≥6 luni
- suport socioeconomic
- tratarea efectelor multisistemice ale abuzului de A (malnutriție,
sarcopenia, deficiențele vitaminice, afectarea neurologică, digestivă –
pancreatita cr.)

- Risc ↑ deces posttransplant prin cauze CV și neo de tract aerodigestiv


(stop fumatul, utilizare cocaina pre- și post-transplant)
Steatoza hepatică/Ficatul gras nonalcoolic
a) Microveziculară:
-ficat gras acut de sarcină,
-S. Reye,
-s. HELLP,
-medicamente (antiretrovirale, valproat),
-erori înnascute de metabolism
- asociere frecventă cu disfuncţie hepatică
b) Macroveziculară:
- obezitate centripetă, -VHC – 3,
-B. Wilson -abetalipoproteinemia
-ciroza copilului indian, -hipopituitarism
-hemocromatoza, -DZ-2,
-HAI, -bypass jejunoileal,
-b. celiacă, -malnutriția,
-hipo-Ty, -erori de metabolism înnascute,
-lipodistrofie, -BII,
-alimentație parenterală,
-medicamente (CST, amiodarona, estrogeni, MTX, tamoxifen),
Steatoza hepatica nonalcolica


Acumulare de lipide (AGL + TGL) în ficat excesivă + rezistența
la insulină și fără hepatocite balonizate sau fibroză - în absența
altor cauze secundare de încarcare grasă a ficatului: alcool,
medicamente steatogene, tulburari ereditare;


Prezența steatozei în >5% dintre hepatocite (histologic) sau
>5,6% prin determinare Spectro-RM

- Prevalența: - cea mai frecventă boală hepatică cronică


-17-46% dintre adulți (x = 25%)
- 7% dintre normopenderali/85-98% dintre obezi
- risc ↑ de SHNA: >50 a, DZ-2, S. metabolic

FGNA si SHNA → asociere la copiii cu obezitate
Boala ficatului gras nonalcoolic
Taxonomie
Ø
Ficatul gras nonalcoolic (FGNA):
- Steatoza pură (70-75%)
- Steatoză și inflamație lobulară/portală ușoară
dar fără balonizare
- Steatoză și balonizare dar fără inflamație

Ø
Steatohepatita nonalcoolică (SHNA): 1,5-6,5%
steatoză hepatică + inflamaţie cu hepatocite balonizate
+/- fibroză hepatică
Ficatul gras nonalcoolic

 Boala ficatului gras nonalcoolic: afectare hepatică la


nonconsumatorul de alcool (ficat gras → steatohepatită
și CH)
 Ficatul gras nonalcoolic: prezență de steatoză heaptică fără
evidențirea unei injurii hepatice în apariția hepatocitelor
balonizate sau a fibrozei hepatice (risc minimal de evoluție
la CH sau IH)
 Ciroza SHNA: CH asociată sau precedată de SH evidențiată
histologic
 Ciroza criptogenetică: CH cu etiologie neprecizată (frecvent
asociata cu obezitate și s. metabolic)
Etiopatogenza

Factori favorizanți
- genetici: polimorfism a 2 gene
- epigenetici: alterarea controlului adipozității, sensibilității la
insulină, regenerarea tisulară
- mediu: - modificarea microbiotei intestinale: obezitate,
↑ rezistenței la insulină, fibroză hepatică,
- specifici gazdei: compoziția dietei (hipercalorică, fructoză,
grăsimi, zahar rafinat, băuturi carbogazoase), sedentarism
adipozitatea, frecvența meselor, ciclul somn-veghe
Alterarea microbiomului intestinal
(Disbioza)
 Bariera epitelială intestinală
 a - lama de mucus (↑ ileon, cec, colon)
 b – celulele epiteliale + joncțiunile intercelulare
 c - bariera vasculară intestinală
 ↓
 ↑ permeabilitatea intestinală → translocație LPZ
 ↓
 circulația portală
 ↓
 FICAT
Factori de risc asociați cu
FGNA
F. de risc stabiliți F. de risc importanți

- Obezitatea - S. ovarului polichistic


- DZ tip II - Hipotiroidism
- Dislipidemia - Apneea de somn obstructivă

- S. metabolic: - Hipopituitarismul
- circumferința abdominală:
>94 cm – B - Hipogonadism
>80 cm - F
- TA >130/85 mmHg
- Rezecția pancreato-duodenală
- glicemia á jeune >100 mg%
- TGL >150 mg%
- HDL colesterol: <40 mg% - B
<50 mg% - F
Patogeneza SHNA
Adipocite AGL conversie în exces a HC

↑ rezistenței TGL
la insulină
lipotoxicitate
metabolic
stres oxidativ moarte celulară
REN

răspuns de reparare → activare cel. imune

inflamație, remodelare vasculară, fibrogeneză

CH → risc CHC
Morfologia SHNA

Steatoză + hepatocite alterate (balonizate)/moarte + inflamație


lobulară (Mcf, L) +/- fibroză hepatică perisinusoidală
Evoluția fibrozei: un stadiu/14 ani FGNA v. 7 ani SHNA (F2 →
F4 cca.20 ani)
F0 = fără fibroză
F1 = fibroză portală fără septuri (perisinusoidală)
F2 = fibroză portală cu câteva septuri ( ≥2 semnificativă)
F3 = septuri în punte între venele centrală și portale

FGNA: 25% → SHNA: 25%GNA: 25% → SHNA: 25% →


CH: 2% → CHC: 1-2%/an
Factori predictivi – dezvoltarea
fibrozei

- Vârsta >45-50 ani


- IMC >28-30 Kg/m2
- Gradul rezistenței la insulină
- DZ-II
- HTA
Clinica

Obezi (80%), dislipidemici (72%), DZ tip II (44%),
apnee de somn
- frecvent asimptomatici
- creștere cronică ALT/AST
- lipohipertrofie dorsocervicală
- hepatalgie, astenie fizică
-hepatomegalie→ 30% în stadiul de CH

- Index Ficat Gras: IMC, circumferință abdomen,


GGT, TGL
Laborator

Condiționări
- Steatoză hepatică: decelare obligatorie indiferent dacă FGNA este
primar sau secundar altei condiții
- SH precede DZ-II, afectarea CV, HTA

a) Ecografie abdominală: hiperecogen difuz, ficat >rinichi,


estompare vase
- examen de primă intenție
b) Biomarkeri: Fibromax
- Elastografia RM – studii clinice
Laborator

c) Biopsia hepatică:
- esențială pentru dgs. și stadializarea SHNA
- diferențiază FGNA v. SHNA: concomitența leziunilor

d) Elastografia (RM): adițional → fibroza


e) 2/3 TFH = N
↑ ALT, AST x 2-3N; ALT >AST
↑ FAS, GGT = 2-3 x N
hipoalbuminemie,
creștere BT
↑ feritina (saturația transferinei – N),
IgA
Afecțiuni metabolice asociate

a) S. metabolic: - glicemie á jeune alterată / DZ-II


(+3/5) - hiper-TGL
- ↓ HDL-colesterol
- ↑ circumferinței abdominale
- HTA
b) Obezitate: IMC ≥30 kg/m2 → x 5 risc

c) DZ: - asociere cu FGNA, progresia SHNA, fibrozei și


apariția CHC
d) Dislipidemie, S. de ovar polichistic, apneea de somn
obstructivă, hipoTy
Evaluarea FGNA
a) Afecțiuni potențiale asociate:
cardiovasculare (mortalitate↑),
CHC, NCR (3x),
boală cronică renală,
osteoporoză,
b. metabolice

b) Monitorizare: 20% evoluție rapidă


- FGNA: 2-3 a
- SHNA (+/- fibroză): anual
- SHNA + CH: 6 luni (eco +/- AFP = 25% risc CHC)
- biopsie hepatică: 5 ani
Screening (Eco/ALT/AST): DZ II, obezitate, s. metabolic

c) Risc de deces prin boală hepatică în SHNA:


>50-80 x în F3-F4 v. F0/F1
Tratament

A) Dieta hipocalorică:
-↓ G: >7% = ameliorare histologică SHNA
>10% = rezoluție SHNA
- excludere: fast food,alimente procesate,
alimente/băuturi bogate în fructoză
- limitarea consumului de alcool (<1 d/zi-F; ≤2/zi-B)
- consum ≥2 cești cafea cofeinizată/zi
- tip mediteraneean
- exerciții fizice
B) Tratament farmacologic

Indicații:
- FGNA progresiv (fibroză în punți și CH: ≥F2)
- FGNA cu risc de progresie al fibrozei (>50 a, DZ,
S. metabolic, ALT/AST ↑)
- SHNA cu activitate necroinflamatorie↑
- F0 – F1 = evaluare anuală
- stop dacă aminotransferazele nu se normaliează în 6 luni
de tratament
Tratament farmacologic

- Vit.E: (800 UI/zi x 4-6 l) → risc Neo prostată, AVC


hemoragic
- Pioglitazonă, ac. obeticolic, pentoxifilin 1,2 g/zi

- UADC: 10–15 mg/Kc/zi x 6-12 luni

• Chirurgie bariatrică: lipsa de răspuns la tratament medicamentos


obezitate morbidă (gr.II)

• Transplant hepatic: SHNA cu CH


Boli ale stocării lipidelor

Congenitale: → hepatomegalie

- Gaucher: deficit de glucocerebrozidază cu depozitare glucocerebrozide


în cel. sistemului macrofag-monocitar

- Niemann-Pick: deficit de sfingomielinază acidă


cu acumularea i.c. a sfingomielinei

- Abetalipoproteinemia,
b.Tangier,
b. Fabray,
hiperlipoproteinemia (T. I/V)
Porfiriile
Alterări în sinteza hemului

I- Sindroame acute:
- Porfiria acută intermitentă
- Porfiria variegata
- Coproporfiria ereditară

Caracteristici: - dureri abdominale intense periodice


- deficit neurologic
- tulburări psihice
- urina hiperpigmentată (roșu)
- risc ↑ CHC
II – Sindroamele cronice
- Porfiria cutană tarda
- Porfiria eritropoetică ereditară
- Porfiria eritropoetică

Caracteristici: - leziuni cutante: fragilitate, eroziuni, vezicule, bule după


expunerea la soare
- 40% asociere cu mutații ale genei hemocromatozei
- 50% infecție cu VHC
- asociere cu abuzul de alcool, estrogeni
Laborator

A) P. acută: ↑ în urina porfobilinogen + ac.aminolevulinic


B) P. cutanată tarda: ↓ activitatea uroporfilinogen decarboxilazei eritrocitare
Tratament

A) Evitarea factorilor declanșatori


B) Porfiria acută: - hemin
- glucoză i.v.p.
- tratamentul durerilor, vărsăturilor, deshidratării

C) Porfiria cutanată: - flebotomii periodice (↓ Fe)


- suplimentare vit.D
Amiloidoza

Tulburare clinică generată de apariția unor depozite
intra-/extracelulare de fibre de amiloid care determină
alterarea funcționarii normale a țesuturilor


Compoziție: 90% fibre de amiloid = proteine
insolubile, cu pliare alterată
10% = componenta P a amiloidului seric
(AS), apo-E, glucozaminoglicani
Amiloidoza - clasificare
1) Amiloidoza sistemică
a)AA (secundara): - b. cr. Inflamatorii,
-infecții cr.,
-neoplazii
- ficat, rinichi, splină
b) AL (primara): - mielomul multiplu
- cord, rinichi, SN periferic, plamân
c) ATTR: - cord (ICC), polineuropatie, s. canal carpian

2) Amiloidoza renală ereditară


3) Amiloidoza SNC
ICC=insuficienta cardiaca congestiva