Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PARTE 1
ADMINISTRACIÓN
EVALUACIÓN
Y
GUIA DE INTERPRETACIÓN
1
INTRODUCCIÓN
El SRS tiene una mayor ventaja sobre otros instrumentos usados en la valoración de condiciones
del espectro autista. La mayoría de las escalas evaluativos fueron diseñadas para establecer una
decisión con respecto a la presencia o ausencia del trastorno. Un gran equipo de investigación,
en la pasada década a indicado esta mas apropiadamente conceptualizado como una condición
de espectro mas que todo o ningún diagnostico. Este punto de vista requiere del uso de nuevos
instrumentos que están específicamente diseñados para la evaluación de un daño autista sobre
una escala cuantitativa, a través de un amplio rango de severidad. Asi, mas que focalizar
exclusivamente si la conducta del niño califica o no para el diagnóstico de autismo, una escala
cuantitativamente proporciona una medida precisa que puede ser comparada para el
establecimiento de normas e identificar donde cae el individuo dentro de un rango completo de
conducta que existe en la población general. Esto es particularmente importante para la
sintomatología autista, porque aun en grados bajos daño social autista puede tener efectos
adversos muy significativos sobre el funcionamiento social. aunque las puntuaciones de las
subumbrales sobre la existencia de las escalas de evaluación han sido usadas para inferir o
sugerir la posible presencia de una condición menos severa dentro del espectro autista (tal
como los síndromes de Asperger o los trastornos generalizados del desarrollo no especificados),
nunca han sido lo suficientemente validados para este propósito. Específicamente el más común
(y frecuentemente el más sutil) de las condiciones del espectro autista (TGD Por ejemplo) no
tiene un instrumento previo para tener la capacidad de buenas fuentes de medición de
severidad de daño social autista.
El objetivo de las preguntas del SRS es la conducta de niños o adolescentes entre los
cuatro y los dieciocho años de edad. El SRS es completado por un maestro, un padre, u otro
cuidador quien esta familiarizado con las conductas recurrentes del niño y la historia de su
desarrollo. La responsabilidad final de la administración, evaluación, e interpretación del SRS
debería estar en manos de una persona que tenga la educación, entrenamiento y experiencia
laboral especifica para el tratamiento del espectro autista y en el uso de exámenes psicológicos y
evaluaciones.
Las sesenta y cinco preguntas pueden ser completadas en quince a veinte minutos. Las
puntuaciones y resultados gráficos pueden ser completados es cinco a diez minutos. La
administración requiere del uso de una hoja de evaluación del SRS (producto WPS No. W-
399AP para la versión de padres; y producto WPS No. W-399AT para la versión de maestros), la
cual incluye las preguntas de la prueba, los materiales requeridos para la puntuación y un perfil
para mostrar los resultados. El capitulo dos describe los procedimientos para la puntuación y la
puntuación grafica.
La interpretación de las puntuaciones del SRS se centra sobre una única puntuación
total reflejando la suma de las respuestas de las sesenta y cinco preguntas. El capitulo tres
proporciona una discusión de esta puntuación en ambas aplicaciones tanto investigación,
escuela y clínica. Los recuadros específicos están proporcionados para la interpretación de
varios contextos prácticos. Cinco subescalas de tratamiento son también proporcionadas:
conciencia social, cognición social, comunicación social, motivación social y manierismos
autistas. Mientras no se use para la búsqueda o diagnostico de esas subescalas puede ser útil
en el diseño y evaluación de programas de tratamiento.
El SRS fue desarrollado en un periodo de cuatro años de varios estudios ampliamente descritos
de la sintomatología del espectro autista. El capitulo cuatro proporciona la parte teórica del
instrumento y describe el desarrollo temprano de las preguntas del examen. Un informe de la
estandarización del instrumento es también incluida en el capitulo cuatro. La estandarización
esta basada en una muestra de mil seiscientos niños de la población general. La edad cubierta
fue de 4 a 18 años. Los efectos demográficos fueron investigado y solamente niños de genero y
tipo (maestro vs. padre) fueron encontrados para tener un efecto significativo en las
puntuaciones. Consecuentemente, reglas separadas están proporcionadas para padres y
maestros dentro de cada clase consideradas, para hombres y mujeres.
La validación del SRS salio de una larga escala de proyectos de investigación mencionadas
previamente. Estos proyectos incluidos sujetos, materiales, y procedimientos relevantes para la
evaluación de coincidencias discriminación y aspectos estructurales de la validación del
instrumento. Los estudios están citados y resumidos en el capitulo cinco.
Las propiedades psicométricas del SRS fueron también evaluadas en los estudios descritos en
los capítulos cuatro y cinco. La fiabilidad de la puntuación total alfa estimada esta reportada
encima de .90 tantos en hombres como en mujeres, considerado por padres y maestros y en
muestras normativas y clínicas, indicando que esta escala es apropiada para un uso clínico
amplio en el rastreo y diagnostico de aplicaciones revisadas. El coeficiente alfa de las
subescalas de tratamiento tienen un rango de .76 a .91 (media de .85) y soporta el uso en mas
tratamientos circunscritos y apoya el uso en mas tratamientos y aplicaciones de evaluación.
2
Administración y evaluación.
En este capitulo, los procedimientos básicos para la evaluación y administración del SRS están
descritos (la guía para interpretación de las puntuaciones del SRS son proporcionadas en el
capitulo tres). El SRS puede también ser evaluado por un programa de computadora que genera
un repote de examen wps. La información sobre la administración y evaluación por
computadora esta descrito en la sección titulada “servicios computarizados del SRS” Al final de
este manual, donde un ejemplo de un reporte por computadora esta mostrado.
Administración
Materiales.
El SRS es un instrumento simple que debería requerir solamente 15 minutos para
completarse. Es administrado para obtener una respuesta en los ítems sobre una hoja de
respuestas apropiadas (producto WPS No.w-399ap para padres y el producto WPS No. W-399at
para maestros). La hoja de respuestas es usada para puntuaciones manuales de la prueba e
incluye preguntas del examen, la hoja de trabajo y el perfil requerido apara obtener puntuaciones
estándar y mostrar resultados. Las preguntas del SRS son las mismas tanto para padres y
maestros, pero los perfiles son específicos para cada grupo. Las niñeras y otros en escuelas o
instituciones deben usar la prueba para maestros. Los padres adoptivos u otros responsables del
cuidado en el núcleo familiar deben usar la forma de respuestas para padres.
Cuando uses la hoja de respuesta asegúrate que le proporciones al encuestado una
pluma u otra herramienta de escritura que le permitirá tener firmeza cuando responda y
asegúrate de que disponga de una superficie dura para escribir. Proporcionando esto nos
aseguraremos que las respuestas se transfieran claramente a través del papel carbón a la hoja
de respuestas que esta dentro de la hoja.
Encuestado-
La prueba de SRS evalúa la conducta de un niño o adolescente de 4 a 18 años de edad.
El SRS es completado por un maestro, un padre u otro cuidador quien esta familiarizado con las
conductas recurrentes del niño y su historia de desarrollo.
Instrucciones:
El encuestado debe ser instruido para completar todas las preguntas del SRS para que
puedan ser calificados con precisión. Explicar que cuando la respuestas no son completadas, la
precisión del resultado de la prueba cambia y que si son muchas las preguntas que no son
contestadas, la prueba no podrá ser calificada. El encuestador tiene que leer las instrucciones y
responder todas las preguntas que surjan antes de que comiencen a llenar la forma de
respuesta. Debes estar disponible para contestar preguntas adicionales que surjan al
encuestado para completar la forma de respuestas. Si el encuestado pregunta acerca del
significado de una pregunta, puede ser brevemente clarificado. Una larga discusión acerca del
significado de una pregunta , sin embargo, es desalentada. Si el encuestado permanece
inseguro acerca de la respuesta correcta después de la breve clarificación del item, fomentar a
responder lo mejor que pueda. Las preguntas del SRS están escritas para ser fácilmente
entendidas por la mayoría de los adultos. Las preguntas son tipificadas por Flesch-Kincaid 8.3
grado de nivel de puntuación y Flsch Reading Ease store de 55, ambos indicando un nivel
promedio de habilidad lectora para la mayoría de los adultos (Flesch 1979)
Cuando el encuestado indique que ha terminado la prueba, chocarla para estar seguro
de que ha sido llenado correctamente. Preguntar al encuestado para completar la información
perdida, responder todos los items que han sido dejados en blanco y corregir todos los Items
que han sido doblemente marcados. El SRS no puede ser calificado si 16 o más items no son
respondidos.
Hoja de perfil
La hoja de perfil viene junto con la forma de autoscore, tiene dos lados, un lado para los
niños varones o adolescentes y otra para las niñas o adolescentes femeninas. Selecciona el lado
apropiado para el niño o adolescente quien fue el objetivo del reporte. Por ejemplo, el lado de
hombres fue seleccionado, después, pasar las puntuaciones crudas de las subescalas de
tratamientos y la puntuación cruda total del SRS de la hoja de cálculo de puntuación en los
espacios apropiados puestos cerca de la hilera de hoja de perfil. Para cada subescala, localizar
el valor de la puntuación cruda en la columna de cada puntuación y poner una marca donde el
valor aparezca. En el margen izquierdo encontrarás la puntuación T que corresponde al valor de
la puntuación cruda. Poner la puntuación T en el espacio puesto debajo de la puntuación cruda
que le corresponde para cada subescala. En el ejemplo, la puntuación de la conciencia social de
15 corresponde a la puntación T de 78 la cual ha sido puesta en el espacio puntuación t de
conciencia social.
Para la puntuación cruda Total del SRS, encontrar el valor de la puntuación cruda en la
columna sobre la puntuación y haz una marca donde el valor aparezca. Encontrar la puntuación
T correspondiente en la columna de la izquierda del valor de la puntuación cruda en el espacio
correspondiente que está en la parte inferior. En el ejemplo, el valor de la puntuación cruda total
del SRS de 90 corresponde a una puntuación T de 77, asi que 77 ha sido puesto en el espacio
de la puntuación T total del SRS.
Forma de respuestas de escala de responsividad social. John N . Constantino, M.D. reporte de padres
Instrucciones:
Este capítulo presenta una guía para la interpretación de los resultados del SRS. Hay tres
secciones principales. La primera cubre el material necesario para el entendimiento de los
resultados del SRS y su aplicación. La segunda proporciona una discusión de varios tipos de
puntuaciones disponibles. La puntuación total cruda, la puntuación T total, y puntuaciones de las
subescalas de tratamiento. Finalmente la tercera sección proporciona una serie de estudios de
casos que demuestran el uso del SRS en una variedad de contextos clínicos.
En esta sección, comenzamos por revisar brevemente el entendimiento científico actual del
espectro autista para tomar las medidas del SRS en su contexto apropiado, después el tema de
la respuesta a favor está cubierto y las recomendaciones para la interpretación de las respuestas
de los múltiples informantes son discutidas.
EL ESPECTRO AUTISTA
Los desordenes del espectro autista son tradicionalmente vistos como una categoría de
diagnosis (todo o nada). Hay ahora un substancial cuerpo de evidencia que los rasgos autistas
son comunes y continuamente distribuidos en la población general, y que quizá arbitrariamente
distinguidos entre los status de “afectados “ contra “no afectados” con una condición del espectro
autista. Esto es una analogía para otros rasgos cuantitativos en los humanos, tales como la
presión sanguínea o peso, en la que no hay una clara división sobre la cual se dé la medida de
“patológico”. El SRS fue diseñado para medir rápida y eficientemente síntomas autistas con
rasgos cuantitativos a través del rango entero de severidad con la cual ocurre en la naturaleza,
esas medidas cuantitativas son particularmente útiles para identificar y caracterizar la sutileza (o
menos severidad) de las condiciones del espectro autista, incluyendo el síndrome de Asperger
(ASP) el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD) y los cambios sutiles del los
cambios en la severidad de los síntomas por el tiempo o como una respuesta de intervención.
La mayoría de las escalas existentes para condiciones de espectro autista fueron originalmente
diseñados para establecer un diagnóstico de síndrome autista. Si bien, las puntuaciones de esas
escalas fueron diseñadas para inferir o sugerir la posible presencia de condiciones menos
severas en el espectro autista (asperger, o TGD), nunca han sido suficientemente validados para
este propósito y cuidado para exponer falsas esperanzas y efectos de piso significativos, hay un
número limitado de instrumentos de rastreo diseñados para ser lo suficientemente sensibles para
identificar Asperger o TGD cuando estan presentes, pero también han sido diseñados para
categorizar la presencia o ausencia de esos síndromes, las limitaciones de esos instrumentos
han incluido la especificidad marginal, inhabilidad para cuantificar la severidad, y una tendencia
para demostrar efectos de piso. Específicamente, la más común (y frecuentemente la menos
sutil) de las condiciones del espectro autista (TGD) no tiene un instrumento previo para habilitar
la fiabilidad de las medidas de severidad de daño autista social.
Dentro de un rango normal de funcionamiento cognitivo, las puntuaciones del SRS no están
significativamente asociados con el CI, excepto en las poblaciones clínicas de encuestados
dentro de las condiciones autistas, donde hay modestas correlaciones inversas (Constantino,
Przybeck, Friesen & Tood, 2000). Al mismo tiempo de la publicación de este manual, los
estudios estaban comenzando para examinar la distribución de las puntuaciones del SRS a una
cantidad de niños con retraso mental. En la población general, las puntuaciones del SRS son
independientes de la puntuación dimensional de la psicopatología interna y externa
(Constantino, Hudziak & Todd, 2003), pero hay evidencia de que la severidad de otras
condiciones psiquiátricas en niños (otros mas que autismo o TGD) están intensificados cuando
un niño está con una conmorbilidad de afectación con daño social del SRS , cuando el grado de
daño social cae debajo del umbral de los diagnósticos del espectro autista (Constatino, et
al.,2000). Así que la identificación de los subumbrales de sintomatología autista deben ser
extremadamente relevantes para la valoración y dirección de niños con una amplia variedad
de problemas psiquiátricos.
Antes de las formas del SRS sean marcadas, deberían estar inspeccionadas por pautas de
respuestas no usuales , incluyendo apoyos de cada síntoma o respuesta repetida a través de la
prueba. Algunas veces un informante podría dar una respuesta de 1 (FALSO) cuando existe una
amplia evidencia clínica de que el síntoma en cuestión está presente. Cuando cada indicación de
reportes inexactos son observados, tomar los pasos apropiados para corregir la información que
ha sido suministrada en la prueba. Podrían leer apropiadamente cada pregunta en voz alta con
algunos encuestados para obtener respuestas apropiadas.
Hay un fuerte tipo de acuerdo sobre el SRS y no hemos observados discrepancias en un grupo
sistemático entre madres, padres, y maestros en puntuaciones significativas del SRS (ver
capítulo 5) , sin embargo, en la práctica clínica hay instancias específicas en las cuales la
contabilidad de tipos específicos pueden ser ampliamente discrepantes. Ocasionalmente las
discrepancias ocurren entre un tipo o reportes de síntomas basado sobre su propio juicio acerca
del nivel de daño social del niño. Otra causa potencial de respuesta a favor podría involucrar la
inadecuada familiaridad con la conducta del niño en contextos sociales con otros niños. Si no ha
observado al niño consistentemente en lugares de naturaleza social, no deberán ser capaces de
completar el SRS con precisión. En otros casos, la condición del niño puede ser tal que su daño
social parece mas o menos severo en un contexto específico el cual representa una experiencia
exclusiva del encuestado. Por ejemplo, los niños con alto funcionamiento podrían estar bastante
bien uno a uno con un adulto de confianza, pero volverse abrumado y socialmente incapacitado
en contextos ruidosos. Si una persona exclusivamente observa al niño en una u otra de esas
situaciones, las puntuaciones del SRS pueden ser bien diferentes de otra persona que observa
al niño exclusivamente en una situación contraria.
Los materiales en este manual proporcionan un apoyo completo para el uso de los reportes de
resultados de padres y maestros. Recomendamos valoraciones clínicas usando el SRS
involucrando reportes de más de una fuente de información como sea posible, preferentemente
de un padre, un maestro o un cuidador, en el mejor de los casos, las puntuaciones deben estar
bien adentro de la desviación estándar, de uno, pero siempre dentro de la mitad de 1 desviación
estandar. Si las puntuaciones de dos personas están en desacuerdo por más de 1 desviación
estandar, la consulta clínica es extremadamente recomendada. Generalmente algunas
puntuaciones crudas totales son más grandes de 85. (i.e. a puntuaciones >85 de una fuente de
información; ver la siguiente sección) indica una fuerte probabilidad de daño substantivo en la
capacidad de conducta social recíproca, la cual es el núcleo de la deficiencia de todos los
trastornos del desarrollo incluyendo Autismo.
En esta sección, el uso apropiado de la puntuación Total del SRS como una medida cuantitativa
de la sintomatología autista está descrita. El uso de puntuaciones reducidas y su relación con
diagnósticos de clínicos especializados de condiciones de espectro autista están revisadas. Y
discutimos los efectos potenciales de la conmorbilidad de las condiciones psiquiátricas de las
puntuaciones del SRS. Finalmente la interpretación de las puntuaciones de las subescalas son
dirigidas .
En esta aplicación primaria, el SRS genera una puntuación Total de las 65 preguntas (17 de las
cuales son valoradas al reverso) que sirven como un índice de severidad de déficit sociales en el
espectro autista. Esta puntuación Total del SRS es expresada en dos maneras. La primera, es
una escala cruda Total que refleja la simple suma de las respuestas individuales, esta es la
puntuación que ha sido usada en los primeros estudios de investigación que han sido
desarrollados y validados del SRS . la Segunda, la puntuación es expresada como una
puntuación T total, donde la puntuación cruda es transformada, basada en las respuestas de
1600 padres y maestros en una muestra de estandarización, para producir una puntuación T
convencional. Las puntuaciones T quieren decir 50 y una desviación estándar de 10 y son
generalmente una forma preferida de reportar una valoración individual en la escuela o en
lugares clínicos que no son de investigación. A pesar del tipo de puntuación usada, el foco de
una puntuación total única que refleja la inclusión de las 65 preguntas es una característica
fundamental del SRS.
Antes de su publicación formal como un instrumento clínico comercial, el SRS fue usado
exclusivamente en investigación. Durante ese tiempo, no había una muestra normativa formal y
consecuentemente no había una puntuación estándar (Puntuación T) disponibles. Así que los
principales reportes de investigación usados en el SRS se han trasmitido sobre un análisis de
una puntuación cruda del SRS. Esto es, una puntuación que varía de 1 a 195, basado sobre un 0
a 3 puntos.
El peso de la escala dada para cada una de las 65 preguntas del SRS. Los investigadores
probablemente querrán continuar refiriendo a la puntuación cruda Total del SRS así como la
comparación de los resultados pueden ser mantenidos. Los practicantes, sin embargo,
probablemente querrán referir a la siguiente sección donde los resultados de la puntuación T
están descritos, un aprovechamiento convencional mayor para la interpretación del examen en
lugares clínicos y escuelas.
Un área del uso del SRS involucra el rastreo no referido de grupos de población general. .
basado en el análisis de todos los datos del SRS de correlación con especialistas clínicos
disponibles (ver Constantino et. Al 2004) incluyendo un análisis de las características de
operación recibidas (ROC) de esos datos de SRS (ver la curva de ROC en el capítulo 5), dos
diferentes puntos de corte de las puntuaciones Crudas Totales del SRS han sido identificadas,
con partes separadas por hombre y mujeres. Para los hombres, el punto de corte de 70 para las
puntuaciones crudas del SRS está recomendado para el propósito del rastreo de alguna
condición del espectro autista. (TGD, Asperger o síndrome Autista), en la escuela o en los
grupos de población general. En esos lugares, la prevalencia de esas condiciones es de 1 en
150. usando este punto de corte en la identificación del 77% de los casos donde el diagnóstico
previo ha sido establecido . ( así la especificad es de .77). entonces, desde esta otra importante
perspectiva en la evaluación precisa de resultados, el 75% de los niños con puntuaciones que
caen encima de punto de corte , llevan un seguimiento de valoración clínica y diagnóstico,
ganan un diagnóstico de espectro autista (así la especificad es de .75). para mujeres, un nivel
similar de sensibilidad y especificidad son conseguidos cuando el punto de corte de la escala
cruda total del SRS de 65 es usada cuando se rastrea en la escuela o en población general,
puede ser notada que el tipo de prevalencia es más bajo en mujeres así que el punto de corte
es más bajo.
Otra importante aplicación incluye lugares clínicos (la práctica clínica con pediatras, neurología y
psicólogos infantiles, y psiquiatras de adolescentes) y lugares educacionales como escuelas de
niños que se sospeche que tienen problemas de desarrollo social. En esos lugares, será mucho
más alto el tipo de condición para espectro autista, incluyendo el TGD (La prevalencia
probablemente será de 1 / 15 o más grande). En cada caso es apropiado usar un umbral más
alto para reducir la sobreidentificación. Por ejemplo, el punto de corte de debajo de 85, el número
de niños referidos para evaluación subsecuente (sensibilidad) pero incrementa la probabilidad de
referir a niños efectivamente probados para conocer el criterio de diagnóstico (especificidad)
para el 90% (para ambos tanto hombre como mujeres), en la mayoría de los lugares
educacionales y clínicos. Las puntuaciones del SRS encima de 85 de dos informantes por
separado proporcionan una fuerte evidencia de la presencia de un desorden de espectro autista.
El uso de las puntuaciones T proporciona varias ventajas en la clínica diaria y en escuelas donde
la valoración individualizada es manejada. Desde que las puntuaciones T del SRS han sido
calculadas separadamente para hombres y mujeres, las puntuaciones T dadas tendrán
interpretaciones similares para ambos géneros. En suma, las puntuaciones T están ampliamente
usadas en la práctica clínica, el significado dado por la puntuación T Total del SRS será más
fácilmente comunicada por otros profesionales involucrados en el proceso terapéutico y
educacional.
La tabla 1 proporciona SEMS que pueden ser usadas con los resultados de la
puntuación Total del SRS. El capítulo 5 proporciona una descripción de las fuentes de esos
valores (ver tablas 7 y 8). En resumen, notarás que la variabilidad de la puntuación difiere
dependiendo de si los resultados son a) basados en los maestros o padres, b) basados en
hombres o mujeres y c) hechos en un contexto de rastreo (i.e con la presunción de que la
mayoría de las puntuaciones estarán en un rango promedio) p en la evaluación clínica ( con la
expectativa de que las puntuaciones caerán probablemente en un rango elevado). Notar también
que los valores de la SEMS difieren cuando la aplicación es para las puntuaciones crudas y las
puntuaciones estándar. Necesitarás seleccionar la SEM apropiada para el tipo de valoración que
estés interpretando.
Al final del ejemplo muestra como usar aun un intervalo 2 SEM más grande puede
actualmente mejorar la confianza en la interpretación. Sabemos que el punto de corte
recomendado en apoyo a los TGD son 70 puntos de puntuación cruda para hombres. Dada la
tabla 1, sabremos también que el intervalo de confianza alrededor de un caso clínico en
puntuaciones crudas es de 6.5 puntos. Asi ningún resultado para hombres que esta en 83 puntos
o más ( 2SEM por encima del punto de corte establecido) será 95% de las veces, refleja una
puntuación verdadera subyacente en el rango de diagnóstico de TGD. tenemos siempre la
intuición de que las puntuaciones más altas incrementan nuestra confiabilidad en la decisión del
diagnóstico. La SEMS proporciona una manera para el establecimiento y documentación de
bases científicas en esta intuición.
TABLA 1
medidas de error estándar (SEM) para puntuaciones totales del SRS
estabilidad estabilidad
corto plazo (base alpha) a largo plazo (18 meses )
puntuación cruda estándar cruda estándar
SEM SEM SEM SEM
rastreo:
padres
niños varones 5.1 2.4
Niñas mujeres 4.8 2.6
Rastreo:
Maestros
Estud. Varones 5.9 1.7
Estud. Mujeres 5.3 2.0
Valoración Clínica
Todos los pacientes 6.5 2.1
Hombres 9.4 4.5
Mujeres 7.5 4.4
SUBESCALAS DE TRATAMIENTO
Dada la justificación y el énfasis sobre el uso único de las escalas totales del SRS,
podemos echar un vistazo contradictorio para proceder con la discusión de las subescalas. Es
importante reiterar que la razón del énfasis sobre la puntuación única del SRS es que en las
investigaciones con el SRS (Constantino et 2000; Constantino et al 2004) y otros instrumentos
(Spiker, Lotspeich, Dimiceli, Myers & Risch, 2002) indica que los grupos de síntomas disparados
que caracterizan al autismo pueden estar altamente intercorrelacionados y atribuidos a un único
déficit subyacente en la capacidad de conductas sociales recíprocas. Así, con respecto a los
asuntos de diagnóstico y etiología, hay ya indicaciones no claras que las medidas separadas
(subescalas y otros instrumentos separados) podrían proporcionar poder predictivo adicional;
aislando subdominios separados como si fueran entidades independientes podrían
potencialmente ser muy engañosos.
1.- conciencia social: habilidad para tomar claves sociales; los items en esta categoría
representan aspectos sensoriales de conducta social recíproca.
2.-cognición social: habilidad para interpretar claves sociales una vez que se han
conseguido; esta categoría representa aspectos de interpretación cognitiva de la conducta social
recíproca.
3.-Comunicación social: incluye comunicación social expresiva; esta categoría
representa aspectos “motores” de la conducta social recíproca.
4.-motivación social: la extensión por la cual el encuestado es generalmente motivado
a engancharse en una conducta social interpersonal; elementos de ansiedad social, inhibición y
orientaciones empáticas están incluidos .
5.- manierismos autistas: incluye conductas estereotipadas o intereses altamente
restringidos característicos del autismo.
La tabla 2 proporciona un listado de los items del SRS incluidos en cada subescala de
tratamiento. El listado puede ser usado para obtener una mayor sensibilidad del contenido
específico por la elevación de cada escala.
Las puntuaciones de las subescalas de tratamiento están proporcionadas como
puntuaciones T específicas para cada género. Esas subescalas son usadas solamente para la
planeación del tratamiento y medición de la efectividad del tratamiento. No están proporcionados
los criterios de punto de corte. Como alguna medida clínica, el uso de las puntuaciones T y sus
SEMs asociados pueden proporcionar una guía en el déficit relativo y la mejora de la clínica. En
esa sensibilidad informal se aplica siguiendo las siguientes reglas:
EJEMPLO DE CASOS
La breve descripción del siguiente caso demuestra como los SRS pueden ser usados en una
variedad de lugares clínicos y educacionales:
TABLA 2
LISTADO DE ITEMS SRS POR SUBESCALAS DE TRATAMIENTO
Conciencia social
2.-Las expresiones en su cara no corresponden con lo que dice
7.-Esta conciente de lo que otros piensan y sienten
25.-No parece importarle actuar fuera de lugar con relación a lo que hacen los demás
32.-Tiene buena higiene personal
45.-Concentra su atención en lo que los demás observan o escuchan
52.-Se da cuenta cuando alguien esta hablando muy fuerte o haciendo mucho ruido
54.-Parece reaccionar a la gente como si fueran objetos
56.-Camina entre dos personas que están conversando
Cognición social
5.-No se da cuenta cuando otras personas están tratando de engañarlo o abusar de él
10.-Toma lo que escucha literalmente y no parece comprender el significado de una
conversación
15.-Es capaz de entender el significado del tono de la voz o los gestos faciales de otras
personas
17.-Reconoce cuando otra persona es deshonesta
30.-Se perturba en una situación en la que pasan muchas cosas
40.-Es imaginativo, y bueno jugando a pretender (sin llegar a perder el contacto con la
realidad
42.-Parece sumamente sensible a sonidos, texturas, olores
44.-No comprende como los eventos se relacionan unos con otros (causa – efecto) como
los otros niños lo hacen
48.-Tiene sentido del humor y entiende chistes
58.-Se concentra demasiado en partes de objetos, en lugar de ver los objetos o la
escena completa (por ejemplo si se le pregunta que describa que pasa en una historia, el
o ella solo hablarían acerca de la ropa o características de lo que visten las personas
59.-Es muy desconfiado
62.-Da razones poco comunes o explicaciones ilógicas para hacer cosas
Comunicación social
12.-Es capaz de comunicar sus sentimientos a otras personas…
13.-Se muestra torpe o confuso al tomar su turno en las interacciones con sus
compañeros…
16.-Evita el contacto visual o tiene una forma de contacto visual inusual…
18.-Tiene dificultad para hacer amigos, incluso cuando hace su mejor esfuerzo…
19.-Se frustra tratando de entender o captar las ideas en una conversación…
21.-Es capaz de imitar las acciones de otras personas..
22.-Juega correctamente con niños de su misma edad…
26.-Ofrece consuelo cuando otros están tristes…
33.-Es socialmente torpe, aun cuando está tratando de ser cortés ..
35.-Tiene problemas para mantener el flujo de una conversación normal..
36.-Tiene dificultad para relacionarse con adultos
37.-Tiene dificultad para relacionarse con compañeros..
38.-Responde apropiadamente a los cambios de humor de otros (eje. Cuando una amigo o
compañero cambia de feliz a triste)..
41.-Tiene un rango limitado inusual de intereses…
46.-Muestra una expresión facial extremadamente seria…
47.-Es muy ingenuo o bobo o ríe inapropiadamente
51.-Tiene dificultad en contestar directamente una pregunta y termina hablando en general
acerca del tema..
53.-Le habla a la gente con un tono de voz inusual (eje. habla como mecanizado, o como si
estuviera leyendo)
55.-Sabe cuando alguien esta muy cerca de otro invadiendo su espacio personal...
57.-Le toman el pelo continuamente. .
60.-Es emocionalmente distante, no muestra sus propios sentimientos..
61.-Es inflexible, se tarda un tiempo para cambiar de opinión..
Motivación social
Manierismos autistas
4.-Cuando esta bajo presión, muestra conductas o patrones rígidos de conducta que
parecen extraños…
8.-Se comporta de cierta manera que parece extraño o raro…
14.-Es descoordinado …
20.-Muestra intereses sensoriales inusuales (eje. girar o chupar objetos) tiene maneras raras
de jugar con los juguetes…
24.-Tiene más dificultad que otros niños para adaptarse a los cambios de la rutina..
28.-Piensa y habla acerca del mismo tema una y otra vez.
29.-Es considerado por otros niños como extraño o raro…
31.-No puede dejar de pensar en algo una vez que empezó a pensar en ello…
39.-Tiene un rango limitado inusual de intereses…
49.-Se desempeña extremadamente bien en algunas cosas, pero no lo hace bien en todas
las demás actividades…
50.-Presenta conductas extrañas repetitivas, como balancearse o aletear con las manos..
63.-Toca a las personas de manera inusual (eje. Toca a la persona solo para hacer contacto
y prosigue su camino sin decir nada)..
TABLA 3
MEDIDAS DE ERROR ESTÁNDAR (SEM) PARA LAS PUNTUACIONES DE
SUBESCALAS DE TRATAMIENTO
DS tenía 15 años siendo un adolescente varón siendo tratado por TDAH, con rasgos
obsesivos compulsivos, y tricotilomanía. Fue referido psicólogo para tener una segunda opinión
sobre su régimen de tratamiento porque estaba experimentando una aceleración de los
problemas con severas conductas desafiantes y oposicionistas en casa. Sus rasgos obsesivos
compulsivos de jalarse el cabello estaban progresivamente empeorando. En la escuela, su grado
fue cayendo y sus amigos fueron incrementando su hostilidad. Era inflexible con otra gente, no
podía darse cuenta de las claves sociales y era impredecible en su mal humor y conductas en
casa. Específicamente, era altamente irritable consecuentemente resentido por las intrusiones de
sus padres (el que checaran sus trabajos escolares, que hablaran acerca de sus enojos) la
calidad de sus relaciones sociales con sus padres habían constantemente deteriorado durante
su adolescencia temprana como un aumento de la conducta irritable de su parte y una
sensibilidad de los padres que lo catalogaban como irresponsable, malicioso y desafiante.
Una examinación del estatus mental, era hostil y con desdén siendo un prospecto para
que lo viera un psiquiatra. Fue sin titubear con su afecto enojado y cruel, a veces escandaloso
expresando su discrepancia con sus padres. No estaba conciente de sus conductas
inapropiadas y su afecto estaba altamente afectado. Su contacto visual era esporádico, en suma,
era distraído e inquieto.
DP era un niño de 10 años quien es descrito por su madre como “diferente” desde que
era más pequeño. Era extremadamente activo, dormía poco, y constantemente tocaba objetos.
Mostró intereses inusuales en los libros y era excepcionalmente bueno en los rompecabezas. En
resumen, era notado por ser ecolálico durante su segundo y tercer año de vida, tenía una
extremadamente buena memoria y podía repetir diálogos enteros con precisión. Y recordaba
pasajes de la televisión y libros que habían sido leídos para él. Frecuentemente hablaba solo,
tenía habilidades motoras pobres, y se lastimaba a si mismo cuando no estaba directamente
supervisado, por ejemplo, caminaba en el tráfico mientras estaba “ en su propio mundo”
Durante sus años de preescolar, DP solamente socializaba con un niño. Sus pobres
habilidades sociales lo hacían más evidente en el grado escolar. Contestaba sin esperar a ser
llamado y hacía comentarios inapropiados y frecuentemente repetía preguntas y frases que
escuchaba. Tenía dificultad en la interacción con sus compañeros como un resultado de sus
conductas inapropiadas. Como DP era mas grande, sus grados cayeron significativamente.
Tendía dificultad en enfocarse en su trabajo y completar sus asignaturas. No trabajaba bien en
grupo de estudiantes, y los otros niños no querían interactuar con él. Comúnmente le tomaban el
pelo debido a su conducta. DP a veces brincaba cuando estaba excitado (aleteaba o ponia
tensas sus manos), se reía o hablaba solo, y tenía expresiones faciales extrañas.
BD tenía 4 años y era hermano de un paciente autista. Sus padres notaron que el niño esta
mostrando rasgos de condición de espectro autista, pero indudablemente de más alto
funcionamiento de lo que su hermano había sido a la edad de 4 años.
SW tenía 9 años, era varón con preocupación pediátrica porque podía sufrir de un
comienzo temprano de desorden de identidad de género. Estaba rígidamente preocupado por
juguetes diseñado para niñas, repetidamente pedía ropa de niñas, e insistía por meses que
quería ser una niña.
Otros miembros del grupo de su familia eran dos gemelos idénticos no eran
identificados por SW. No tenían síntomas de desordenes de género. Todos los niños eran
atendidos en el mismo salón en su escuela local. Los gemelos idénticos eran extremadamente
populares por otros niños, pero SW a pesar de tener un alto nivel de funcionamiento intelectual y
académico, era socialmente difícil y tenía dificultades para hacer y mantener amistades. Era
constantemente abusivo y burlón con los otros niños en su clase, incluyendo a sus hermanos
gemelos: las niñas cuidaban ser más amigables y hacia él. Era una historia familiar fuerte para
desordenes de espectro autista.
El reporte materno resultó con una escala total crudo de 110. el reporte confirmatorio del
SRS era 95.
Adicional a la valoración clínica (en conjunción con la información derivada del maestro y
reporte materno del SRS) reveló que SW reunía el criterio de diagnóstico de síndrome de
Asperger. El ha razonado que las niñas son más amigables que los niños y desde que no había
manera para cambiar su incomodidad social, debería haber nacido como niña, y estuvo
rígidamente fijado en convertirse en una. El curso de una breve psicoterapia, ayudó a desarrollar
alternativas copiando estrategias de acuerdo con las burlas y falta de relaciones sociales de la
mayoría de los compañeros hombres en su clase, fomentó cultivar la confianza en las relaciones
con compañeros varones quienes lo apoyaban, y se fue protegido (con sus padres) de más
burlas de sus hermanos gemelos. El desorden de identidad de género se resolvió
completamente y no regresó en el curso de los siguientes 4 años del cuidado clínico y el apoyo
psiquiátrico.
CE era una niña altamente inteligente de 13 años de edad quien presumía de sufrir una
forma de TDAH y era altamente resistente al tratamiento. Su madre pidió una consulta después
de llamar a la escuela de la niña para una junta con una enfermera escolar y consultor, siguiendo
una serie de episodios en los cuales la niña volvía agitada del salón (siempre en respuesta para
ser percibida como floja o con falta de atención con sus maestros ). Su grado escolar estaba
muy bajo y se estaba volviendo retraída, asi como preocupada con Harry Potter, al punto de
escalonar su conducta cuando sus rituales y rutinas (conversaciones acerca de Harry Potter)
eran interrumpidas por los miembros de la familia.
El reporte materno del SRS reveló una escala total cruda de 140 y el de maestros una
escala total cruda de 114
Considerando los síntomas combinados de TDAH (por la historia) y TGD (por el reporte
SRS y valoración clínica) una prueba con strattera se inició, para los efectos de los síntomas de
TDAH y para reducción de los daños psicosociales de niños con TDAH. La paciente respondió
muy favorablemente a la medicación, sus notas mejoraron substancialmente y fue capaz de
funcionar exitosamente con las demandas de la escuela. Aunque permaneció con muchos de
sus problemas sociales (problemas con el contacto visual, conversación, mantenimiento del foco
de atención) su caso muestra la experiencia de que un tratamiento exitoso de una conmorbilidad
de psicopatología puede sustancialmente mejorar el funcionamiento en niños con condiciones
del espectro autista.
PARTE II
GUÍA TÉCNICA
4
DESARROLLO DE LA PRUEBA Y
ESTANDARIZACIÓN
ORIGENES DEL SRS
Una importante limitación del DSMIV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994) con
respecto a los problemas de desarrollo es la subjetividad involucrada en la asignación del
diagnóstico clínico del trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD), la más
común y menos severa de las condiciones del espectro autista. El SRS representa un intento de
definir más precisamente y caracteriza a niños que tienen un diagnóstico clínico- asi como
desordenes del espectro autista (autismo o Asperger)- usando una medida continua de daños
sociales autistas. La falta de claridad con respecto al diagnóstico de TGD con molestias bien
intencionadas de apoyo a niños afectados a través de intervenciones psiquiátricas, psicológicas
y educacionales. El desacuerdo sobre el diagnóstico existe al otro lado y dentro de disciplinas y
resultados en contención sobre las clases de intervenciones para los niños afectados sin título
Es ahora sabido que todas las condiciones del espectro autista son más comunes de lo
que creemos. Esto ha sido mostrado por los resultados de varios estudios epidemiológicos
involucrando a participantes de diferentes ciudades, diferentes razas y diversas etnias
demográficas, estimaciones conservadoras de esos estudios (ver Chakrabarti & Fombonne,
2001; Fombonne, Simmons, Ford, Meltzer & Goodman, 2001; Yeargin-Allsopp et al 2003)tiene
lugar la prevalencia del TGD en aproximadamente 5 de 1000 en hombres y 1 de 1000 en
mujeres en la población general. Un estudio epidemiológico de gemelos usando solamente el
SRS mostró una prevalencia altamente similar estimada para TGD no especificados y obtuvo en
los estudios de rastreo (algunos de los esfuerzos clínicos de confirmación). El SRS ofrece un
rápido Método de identificación y caracterización de déficit autistas en grandes poblaciones.
ESCALA DE DESARROLLO
De acuerdo con el DSMIV los desordenes del espectro autista son distinguidos de otros
desordenes psiquiátricos por la presencia de los déficits de conducta social recíproca,
acompañados por deficit en la comunicación y conductas estereotipadas y repetitivas. El criterio
de diagnóstico del DSMIV para los desordenes del espectro autista está focalizado en el
establecimiento de la presencia o ausencia de síntomas definidos categóricamente. Las
dificultades inherentes en la interpretación del actual criterio de diagnóstico para el TGD no
especificado ha provocado investigaciones clínicas y epidemiológicas en su condición, el cual es
la más común de los desordenes del espectro autista (Fombonne et al. 2001) los estudios más
recientes han indicado que los desordenes del espectro autista representan el extremo superior
de las constelaciones de daños sociales que son continuamente distribuidos en el ambiente
(Constantino et al., 2000; Constantino & Todd, 2003; Murphy et al., 2000; Piven, Per, Jacobi,
Childress, & Arndt, 1997; Spiker et al.,2002; Waterhouse et al., 1996)
Aunque algunos índices de escalas existentes para autismo han sido estudiados
cuidadosamente con respecto al acuerdo con diagnósticos clínicos de expertos en autismo, no
ha sido validado con respecto a su habilidad para caracterizar déficits que son subumbrales
para trastorno autista, o no han sido validados para el establecimiento del diagnóstico de TGD no
especificado. Esas valoraciones suelen focalizar anormalidades severas y algunas son
conducidas en lugares no naturales u oficinas. Tales propuestas, aunque pueden encontrar
sutilezas de conductas interpersonales son mejores en ambientes sociales naturales (Althaus,
Minderaa, & Dienske, 1994)
El SRS está diseñado para ser completado por padres y maestros o cuidadores quienes
han observado las interacciones sociales del niño, particularmente con pares, en contextos
sociales naturales, está diseñado para mostrar las deficiencias sociales de las condiciones del
espectro autista y es el mejor para quienes observan y participan en la conducta social
interactiva con el niño día a día mucho más que con los contextos clínicos o de oficina.
El SRS incluye ítems que identifican daño social autista en la conciencia social,
comunicación social, cognición social, motivación social y manierismos característicos del
autismo. Pregunta acerca de elementos observables y específicos de la conducta social. Se
refiere solamente a la conducta propia y juicios disponibles acerca de la conducta. El índice está
dado sobre una escala de 1 (falso) a 4 (cierto siempre) sobre la base de la frecuencia de la
conducta (no la intensidad ) en la que ocurre. Los ítems por si mismos varían en intensidad, en
las que algunas preguntan acerca de atribuciones medianamente anormales mientras que otras
preguntan acerca de conductas severamente anormales.
Revisión de los Items de la prueba
La forma de administración del SRS que muestra los 65 items esta reproducida en la
figura 1 (ver capítulo 2). El contenido de los ítems cubre las tres dimensiones de criterio del
DSMIV para autismo, asi como una variedad de síntomas que son frecuentemente asociados
con autismo pero que pueden también ser vistos en otros trastornos infantiles psiquiátricos. 35
items del SRS están relacionados con criterio de daño social de autismo elaborado en el DSMIV
en la que específicamente preguntan acerca de conducta social recíproca, conceptualizado
constando de 4 elementos básicos 1) el alcance del cual el niño reconoce elementos sociales
cuando están presentes 2) su capacidad para interpretar apropiadamente esas claves 3) su
capacidad para responder apropiadamente a las claves ( dando una interpretación razonable) y
4) su tendencia general para engancharse socialmente. Algunos ítems de ejemplos de daño
social son:
Veinte ítems están relacionados para síntomas que generalmente relatan el criterio A (3) de
autismo elaborado en DSMIV (conductas estereotipadas, rango de intereses restringidos)
Ejemplo:
4.-Cuando esta bajo presión, muestra conductas o patrones rígidos de conducta que
parecen extraños
8.-Se comporta de cierta manera que parece extraño o raro
20.-Muestra intereses sensoriales inusuales (eje. girar o chupar objetos) tiene maneras raras
de jugar con los juguetes
31.-No puede dejar de pensar en algo una vez que empezó a pensar en ello
50.-Presenta conductas extrañas repetitivas, como balancearse o aletear con las manos
6 preguntas están relacionadas con los déficit de lenguaje (relacionado con el criterio A (2)
para autismo elaborado por el DSMIV)
Ejemplos:
Finalmente, 4 items están relacionados con varios síntomas que son frecuentemente
asociados con el autismo pero que son comúnmente observados en otros trastornos del
neurodesarrollo o psicológicos
Ejemplos:
Estudio de estandarización
Fuente de datos
Este análisis preliminar reveló que había fuertes diferencias entre grupos
relatados por género y sí los maestros o padres hacían el índice, y las diferencias de edad
parecieron mínimas. Todos esos factores están cubiertos en una gran descripción de la
siguiente sección, donde la construcción actual de normas son discutidas. En términos de
diferentes fuentes de datos entre los índices de padres de los primeros 4 sets e índices de
los maestros de los 5 fuentes de datos. Esto es puntuaciones para hombres fueron siempre
más altas que las de mujeres, a pesar de si fueron recogidos como una muestra de gemelos
hombres contra gemelos mujeres (primer y segundo grupo de estudio), si fueron contraste
de gemelos hombres mujeres (tercer estudio) o si fueron mujeres y hombres únicos quienes
estuvieron en el mismo sistema escolar (cuarto estudio). En esas muestras (5 grupos de 230
a 560 participantes en cada uno)fueron algunos efectos de interacción involucrando grupos
de estudio y factores demográficos que alcanzó un umbral de significancia estadística. Pero
todas y cada una de las diferencias fueron para menos de una décima de una desviación
estándar, un pequeño efecto de tamaño (Cohen 1992) de menos de .10 y muy
improbablemente para representar una distinción clínicamente relevante.
Consecuentemente, los 5 grupos fueron combinados y subsecuentemente se involucró el
análisis de 1636 niños.
Análisis Demográfico.
Cohen (1992) propuso que la magnitud de efectos están expresados como diferencias
significativas condicionadas por el grupo de desviaciones estándar. El término efecto tamaño
y el símbolo d está ampliado para el resultado de ese tipo de comparación. Expresado de
esta manera el género separado y tipo de efecto tamaño fue ambas de d=.37 ,y la máxima
diferencia entre género individual por tipo de grupos ha correspondido a efecto tamaño
d=.78 Cohen sugiere que las diferencias de aproximadamente d=.35 están mostradas como
pequeña a mediana y las que están cerca de d=.80 están mostradas como grandes. Las
diferencias en la magnitud vistas en las puntuaciones del SRS por género y tipo son factores
claros que podrían ser descritos en las normas.
Características normativas
Las normas fueron creadas en base de los datos proporcionados en la tabla 5. Tablas
separadas fueron reunidas por índices de padres y maestros , y dentro de éstas de mujeres
y hombres.
Tabla 5
Puntuación cruda Total del SRS significativo por género y tipo
Hombres 46.8 33.7 278 33.7 20.9 512 38.3 26.8 790
Mujeres 32.4 27.3 277 27.6 18.1 569 29.2 21.6 846
Tabla 6
Subescalas de tratamiento del SRS en puntuaciones crudas significativos por género y
tipo
Hombres
Conciencia social 7.0 4.1 278 6.3 3.1 512
Cognición social 8.1 6.4 278 6.1 4.5 512
Comunicación social 16.7 12.9 278 11.3 7.9 512
Motivación social 8.3 6.3 278 5.4 4.2 512
Manierismos autistas 6.6 7.2 278 4.6 4.4 512
Mujeres
Conciencia social 5.4 3.5 277 5.5 2.8 569
Cognición social 6.2 5.5 277 5.1 4.1 569
Comunicación social 10.8 10.4 277 8.9 6.8 569
Motivación social 6.4 5.8 277 4.9 4.1 569
Manierismos autistas 3.6 5.1 277 3.2 3.4 569
Nota: N=1636
5
Propiedades psicométricas y estudios de
validación