FICHA TECNICA

DATOS PERSONALES
Nombres: _yuly yelene _______________________ Apellidos: __loaiza montoya_______________________________________
Documento: R.C. ___ T.I. ___ C.C. __x_ Número: __1017137082______________________ Ocupación _ama de
casa_____________

Dirección: _____________________cll 42c #85 A 81____________________ Teléfono y Celular: __4967265-3185417265___

Email: _________yuly03mp@gmail.com___________________________________________ Fecha de nacimiento: Día _2____

Mes __03___ Años ___1986___

Edad: ____34___ Años Estado civil: Soltera: _____ Unión Libre: ___x_ Casada: _____ Divorciada: _____ Viuda:
_____

Redes Sociales: Si: __x__ No: ____ Instagram: ____________________________ Facebook: ___yuly
loaiza____________________________

Otras cual: ________________________________________________________________________________________________

Padece de enfermedades: Si: __x_ No: ___ Cual:

______tiroides___________________________________________________________

Número de cirugías: _0___ Cuales: _____________________________________________________________________________

Toma farmacológicos: Si: ___ No: __x_ Cuales:

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Alérgica algún medicamento: Si: _____ No: __x__ Cuales: __________________________________________________________

Traumas físicos (facturas): Si: ____ No: ___x__ Cuales:

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Hábitos: Cigarrillo: Si ___ No __x_ Ocasional: _____ Frecuente: ____ Alcohol: Si ____ No ___ Ocasional ___x_ Frecuente: ____

Consume bebidas oscuras: Si __x_ No: ___ Cuales: café, gaseosa, té__________________________

Con que frecuencias: ______todos los días ______________________________________________ Tiene hábitos alimenticios: Si
____ No__x__

Exposición al sol frecuente: Si __x__ No ____ Protección Solar: Si___ No _x__ Periodicidad de uso: _________________________

Realiza actividad física frecuente: Si ___ No _x___ Cada cuanto: ______________________________________________________

Cosméticos y Productos de uso frecuente: _____polvo, rubor, pestañina y lápiz de

cejas__________________________________________________________________

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Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
Formulados: Si ____ No __x__ periodicidad de uso: Día: ___x_ Noche: ____ Día y noche: _____ Antecedentes o
enfermedades familiares: Si __x__ No: ___ Cuales: cáncer, asfixia y
obesidad_____________________________________________________

Suele asistir a centros estéticos: Si _____ No __x___

Tratamientos realizados: _____________________________________________________________________________________

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Motivo de la consulta:

esta consulta se debes para eliminar la flaccidez, tonificar, dar firmeza y desarrollar masa muscular en
glúteos________________________________________________________________________________

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Diagnóstico:__ presenta flacidez en el glúteo bajo y también no hay firmeza nos encontramos con glúteos un poco caídos,
presentan de igual manera pefe
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Reacciones a productos o tratamientos: Si ___ NO _x___ Cuales:

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Por qué medio se entero de nosotros: Redes sociales: Si____ No __x___ Cual:
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Por un conocido (voz a voz): Si _____x_ No _______________ Quien

_____amiga_____________________________________________

Publicidad: Si ___ No _x___ Cual

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Otras: Si ___ No __x__ Cual

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Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
 Tratamiento a realizar

Masaje reductor _____ masaje anticelulítico ____ masaje tonificante ________x___

Madero terapia ___x__ levantamiento de glúteos __x_____ dlm _______________

Vendas frías___x________ yeso terapia ____x_______ parafina__________________

Terapias de spa: ________________________________________________________

Aparatología: ultrasonido ________ mantas térmicas ________ electro estimulación

_________ Electroporador _____________ preso terapia ______________ ionozador

Otros:___ ________________________________________________

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Observaciones
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Observaciones
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Observaciones
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Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
 AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS
ESTETICOS
Estimado usuario con el fin de dar cumplimiento a lo establecido por la ley 23 de 1981, es importante que usted lea
determinadamente y firme el siguiente conocimiento.

Yo_yuly yelene Loaiza Montoya____________________________________ con C.C. Nº

__10171370202________________________________

Manifiesto que he recibido información clara sobre el procedimiento _vendas frías, yeso terapia, masaje
tonificación________________________________________

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___________________________________________________________________________________________________________
declaro que me encuentro satisfecho con la información suministrada por el cosmetólogo (a) , he tenido oportunidad de hacer
preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente.

Además, entiendo y acepto, los posibles riesgos que pueda llevar este procedimiento, tales como: hipertermia, alergia a algún
componente químico utilizado por el cosmetólogo, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas.

He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse, y he entendido perfectamente sus pasos Sí___ No ___

Doy fe de no haber omitido o alterado los datos al exponer mi historia y antecedentes clínico quirúrgico, en lo referido (alérgicos,
enfermedades, o riesgos personales).

Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las recomendaciones brindadas
por el cosmetólogo, para mejorar el resultado. Sí ___x_ No _____

El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento Sí ___x_ No ____

Estoy de acuerdo en que no se me han dado garantías por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido Sí__x
No__

Autorizo a que me realicen fotografías en las zonas intervenidas, con fines demostrativos, quedando entendido que su uso no
constituye a la intimidad a la que tengo derecho Sí __x_ No___

___yuly Loaiza____________________ _maria paulina rodriguez

FIRMA USUARIO FIRMA COSMETOLOGA

1000206091
_1017137282_____________ HUELLA ________________________________
HUELLA

CEDULA CEDULA

Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
 DIAGNOSTICO CORPORAL

Análisis corporal (Observaciones): presenta flacidez en el glúteo bajo y también no hay firmeza nos
encontramos con glúteos un poco caídos, presentan de igual manera pefe___________________

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Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071
 Control de pago- citas
Tratamiento a realizar: ______levantamiento de glúteos________________________

Valor del tratamiento: $ ____________________________ Numero de secciones a realizar: ______13__

Contado: _____________________ abono: _________________x_______ crédito: ________________

Sesiones Firma Firma

N. Fecha Protocolo Cosmetóloga usuario Abonos $

1 05/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

2 12/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

3 13/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

4 14/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

5 19/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

6 25/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

7 26/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

8 27/08/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza

9 1/09/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza
10 2/09/2020 crio terapia Maria paulina Yuly loaiza
11

12

13

Firma del usuario: _________yuy loiaza_________________ Firma cosmetóloga: __maria paulina rodruguez

Cedula: _________________1017137282___________________ Cedula: 1000206091

Tranv. 35c sur N.33-12 ENVIGADO (ANT.) 300 5223660- 597 9071