Sémiologie Néphrologique

Vendredi 30 novembre 2018

Dr Boulay - CCA Néphrologie
Objectifs du cours

Savoir quelles sont les grandes fonctions des reins,

Savoir interroger et examiner un patient de néphrologie.
Savoir analyser le sédiment urinaire d’un patient.
Connaître les grands syndromes en néphrologie.
I. Quelles sont les grandes fonctions des reins ?
Epuration des déchets et maintien de
l’homéostasie.
Filtration : formation de
l’ultrafiltrat glomérulaire
par le passage de l’eau et
des constituants du plasma
(dont protéines < 68 000
D) à travers la barrière
glomérulaire.
Réabsorption :
Secrétion :
Epuration des déchets et maintien de
l’homéostasie.
Filtration :
Réabsorption : échange
de solvant ou de solutés du
tubule vers le capillaire
péritubulaire.
Secrétion :
Epuration des déchets et maintien de
l’homéostasie.
Filtration :
Réabsorption :
Secrétion : échange de
solvant ou de solutés du
capillaire péritubulaire vers
le tubule.
Rôle endocrine
Synthèse de la rénine :
Secrétée par l’appareil juxta-glomérulaire
Active l’angiotensinogène en angiotensine par protéolyse
Stimuli : hypovolémie, système nerveux sympathique
Synthèse de la 1α-hydroxylase.
Synthèse de l’EPO.
Rôle endocrine
Synthèse de la rénine.
Synthèse de la 1α-hydroxylase :
Au niveau des cellules tubulaires proximales
Active la 25OH-vit D en 1,25OH-vit D
Stimulée par la PTH
Synthèse de l’EPO.
Rôle endocrine
Synthèse de la rénine,
Synthèse de la 1α-hydroxylase.
Synthèse de l’EPO :
Au niveau des cellules interstitielles péritubulaires
fibroblastiques.
Stimulée par l’hypoxie tissulaire.
Augmente la fabrication des globules rouges par la moelle
osseuse
II. Savoir interroger et examiner un
patient de néphrologie.
Poids

Elément majeur de l’examen en néphrologie :

MODIFICATION RAPIDE DU POIDS =

MODIFICATION DE L’ETAT D’HYDRATATION

Perte de poids rapide = déshydratation

Gain de poids rapide = surcharge hydro-sodée
Pression artérielle
Conditions :
Repos de plusieurs minutes.
A distance des repas
Brassard de taille adaptée,
Brassard au niveau du cœur.
Pression artérielle
Au Cabinet médical
En automesure tensionnelle :
règle des 3
3 fois le matin
3 fois le soir
3 jours
En mesure ambulatoire de le
pression artérielle
Pression artérielle : objectifs

Cabinet médical < 140/90

Automesures tensionnelles < 135/85
Diurne : < 135/85
MAPA
Nocturne : < 120/70
Œdèmes des membres inférieurs
Marqueur de surcharge hydro-
sodée

BLANCS
MOUS
SYMETRIQUES
PRENANT LE GODET
INDOLORES
DECLIVES
Œdèmes des membres inférieurs
Marqueur de surcharge hydro-
sodée

BLANCS
MOUS
SYMETRIQUES
PRENANT LE GODET
INDOLORES
DECLIVES
Dans les lombes ou à l’intérieur des cuisses chez le patient alité.
Dans les paupières le matin au réveil.
Œdèmes des membres inférieurs

SIGNES FREQUEMMENT ASSOCIES :

Hypertension artérielle
Epanchement des séreuses (épanchement pleural, épanchement
péricardique, ascite) voire anasarque.
Œdèmes des membres inférieurs

3 diagnostics à évoquer :
Insuffisance cardiaque.
Hypertension portale de la cirrhose.
Protéinurie (syndrome néphrotique).

Tout patient présentant des OMI doit avoir une

bandelette urinaire
Bandelette urinaire
Echelles colorimétriques
Bandelette urinaire
 Bandelette urinaire

Positif si hyperglycémie
importante (capacité
tubulaire de réabsorption du Varie selon la concentration
glucose dépassée) des urines

Positif en cas d’acidocétose ou de

cétose de jeun
Bandelette urinaire

Recherche d’hématurie

Recherche d’albuminurie
Bandelette urinaire

Recherche de nitrites

Recherche de leucocyturie
III. Savoir analyser le sédiment
urinaire d’un patient.
Méthodes de recueil des urines
Echantillon :
Première miction
En milieu de jet
Après toilette antiseptique des organes génitaux externes
En dehors des règles
Méthodes de recueil des urines
Urines des 24 heures
Protéinurie normale
Protéinurie normale inférieure à 0,15 g/24 heures
Contient : des protéines du plasma de bas poids
moléculaire et des protéines rénales (protéine de Tamm-
Horsfall).
L’ALBUMINE N’EST PAS FILTREE AU NIVEAU DU
GLOMERULE.

Cas particulier des protéinuries intermittentes :

Situations physiologiques : orthostatisme, effort
Situations pathologiques : fièvre importante, insuffisance
cardiaque
Protéinurie permanente
Approche semi-quantitative : bandelette urinaire
Détecte seulement l’albumine
Rapide et pas cher
Méthode semi-quantitative : + à +++, 0,5 à 5 g/L
Approche quantitative : dosage pondéral
Sur les urines des 24 heures : g/24 heures
Sur échantillon : g/g de créatininurie (1 g/g ≈ 1 g/24 heures)

ATTENTION : L’existence d’une hématurie, d’une infection

urinaire gène l’interprétation de la protéinurie.
Protéinurie permanente
Approche qualitative : électrophorèse des protéines
urinaires et immunofixation des protéines
urinaires. Permet de distinguer :
Les protéinuries glomérulaires.
Les protéinuries tubulaires.
Les protéinuries de surcharge.
Protéinurie permanente
Approche qualitative : électrophorèse des protéines
urinaires. Permet de distinguer :
Les protéinuries glomérulaires.
Protéinurie permanente
Approche qualitative : électrophorèse des protéines
urinaires. Permet de distinguer :
Les protéinuries glomérulaires.

Microalbuminurie entre 30 et 300 mg/24 heures

Albuminurie > 300 mg/24 heures
Protéinurie permanente
Approche qualitative : électrophorèse des protéines
urinaires. Permet de distinguer :
Les protéinuries glomérulaires.
Les protéinuries tubulaires.
Protéinurie permanente
Approche qualitative : électrophorèse des protéines
urinaires. Permet de distinguer :
Les protéinuries glomérulaires.
Les protéinuries tubulaires.
Les protéinuries de surcharge.
Leucocyturie
Présence de leucocytes dans les urines. (> 10/mm3)
Dépistée par la bandelette urinaire.
Quantifiée par l’examen cytobactériologique des urines

L’ECBU est indispensable pour recherche une bactriurie :

Présence de bactriurie :
Bactriurie asymptomatique
Cystite urinaire, prostatite, pyélonéphrite.
Leucocyturie
Présence de leucocytes dans les urines.
Dépistée par la bandelette urinaire.
Quantifié par l’examen cytobactériologique des urines

L’ECBU est indispensable pour recherche une bactriurie :

Présence de bactriurie :
Absence de bactriurie : leucocyturie aseptique
Infection urinaire décapitée par les antibiotiques
Présence d’une sonde urinaire
Atteinte rénale tubulo-interstielle
…
Hématurie
Présence de sang dans les urines (> 10/mm3)
Visible : MACROSCOPIQUE
Invisible : MICROSCOPIQUE

Détectée à la Bandelette urinaire, confirmée à l’ECBU

Fausses hématuries :
Médicaments (rifampicine) : BU négative
Aliments (betterave) : BU négative
Myoglobinurie/hémoglobinurie : BU positive mais ECBU négatif
 Hématurie
HEMATURIE L’urine vésicale limpie, lave le
INITIALE sang accumulé dans l’urêtre
=> Cervico- prostatique.
prostatique

HEMATURIE La vessie s’essore en fin de

TERMINALE vidange.
⇒ Vésicale

HEMATURIE L’urine et le sang sont mêlées

TOTALE d’emblée.
=> Rénale
Hématurie
ORIGINE UROLOGIQUE
- Signes fonctionnels : douleurs, fièvre,
signes fonctionnels urinaires.
- Présence de caillots
- Renforcement initiale ou terminal
ORIGINE NEPHROLOGIQUE
- Absence de signes fonctionnels
- Absence de caillots
- Hématurie permanente
- Présence de cylindres hématiques
IV. Connaître les grands syndromes
en Néphrologie
Insuffisance rénale aigue VS chronique
Insuffisance rénale aigue : < 3 mois

Sémiologie
Diurèse peut être conservée ou non
Intoxications par les toxines urémiques : AEG, nausées,
vomissements
Défaut d’homéostasie : Surcharge hydro-sodée, troubles de
conduction cardiaque (K+)
Reins de taille normale
Pas d’atteinte des fonctions endocrines (pas d’hypocalcémie,
pas d’anémie)
Insuffisance rénale aigue VS chronique
Insuffisance rénale chronique : > 3 mois

Sémiologie
Diurèse conservée
Signes cliniques très pauvres jusqu’à un stade avancé
Reins de petite taille
Atteinte des fonctions endocrines (hypocalcémie, anémie)
Atteinte glomérulaire
Atteinte glomérulaire : Syndrome
d’hématurie macroscopique récidivante

Episodes d’hématurie macroscopiques récidivants

Avec souvent persistance d’une hématurie microscopique
entre les épisodes

± HTA
± Protéinurie
Atteinte glomérulaire : Syndrome
néphrotique
Protéinurie > 3 g/24 heures ou 3 g/g
Albuminémie < 30 g/l
Protidémie < 60 g/L

Le syndrome néphrotique est IMPUR si

HTA
Et/ou hématurie microscopique
Et/ou insuffisance rénale
En l’absence de ces 3 critères, le syndrome néphrotique
est PUR.
Atteinte glomérulaire : Syndrome
néphritique aigu

Tableau BRUTAL associant :

Œdèmes
HTA
Hématurie éventuellement macroscopique
Protéinurie
Insuffisance rénale
Atteinte glomérulaire : Syndrome de
glomérulonéphrite rapidement progressive

Insuffisance rénale rapidement progressive

Protéinurie
Hématurie
Atteinte glomérulaire : Syndrome de
glomérulopathie chronique

Protéinurie
± HTA
± insuffisance rénale
± hématurie
Atteinte tubulo-interstitielle

Protéinurie tubulaire
BU négative
< 2 g/g le plus souvent
Leucocyturie aseptique
Insuffisance rénale
HTA rare
V. TAKE HOME MESSAGES
Eléments cliniques clefs : poids, tension artérielle, œdèmes
des membres inférieurs, bandelette urinaire.

Atteinte glomérulaire : altération de la filtration

=> albuminurie, hématurie
Syndrome des hématuries récidivantes
Syndrome néphrotique pur ou impur
Syndrome néphrétique
Glomérulonéphrite rapidement progressive
Glomérulopathie chronique
Atteinte tubulo-interstitielle : pas d’atteinte de la filtration
glomérulaire
=> Protéinurie à BU négative, leucocyturie
Bon week-end !!!