Sunteți pe pagina 1din 99

INFECTII CUTANATE VIRALE

Conflict de interese

• Astellas Pharma

• Glaxo SmithKline

• Hoffman LaRoche

• Janssen Pharma

• Schering AG

• Schering Plough

• L’Oreal

• Sir Samuel Scott of Yews Trust

• European Dermato Epidemiology Network

• Archives of Dermatology

Manifestari clinice

Foarte variate Depind de:

Tipul virusuluiManifestari clinice Foarte variate Depind de: Localizarea infectiei Raspunsul imun al gazdei Unele virusuri pot doar

Localizarea infectieiManifestari clinice Foarte variate Depind de: Tipul virusului Raspunsul imun al gazdei Unele virusuri pot doar

Raspunsul imun al gazdeivariate Depind de: Tipul virusului Localizarea infectiei Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a produce

Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a produce manifestari clinice (ex: HPV, v. molluscumului contagiosum)

Virusuri care produc infectii cutanate (I)

Papilomavirusuri umaneVirusuri care produc infectii cutanate (I) Virusuri herpetice Virusul herpes simplex 1, 2 Virusul varicelo-zosterian

Virusuri herpeticecare produc infectii cutanate (I) Papilomavirusuri umane Virusul herpes simplex 1, 2 Virusul varicelo-zosterian

Virusul herpes simplex 1, 2cutanate (I) Papilomavirusuri umane Virusuri herpetice Virusul varicelo-zosterian Virusul Epstein-Barr

Virusul varicelo-zosterianumane Virusuri herpetice Virusul herpes simplex 1, 2 Virusul Epstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Pox-virusuri

Virusul Epstein-BarrVirusul herpes simplex 1, 2 Virusul varicelo-zosterian Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Pox-virusuri Virusul

Herpesvirusul uman 6, 7, 8simplex 1, 2 Virusul varicelo-zosterian Virusul Epstein-Barr Pox-virusuri Virusul molluscumului contagiosum Virusul

Pox-virusuriVirusul Epstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Virusul molluscumului contagiosum Virusul nodulilor

Virusul molluscumului contagiosumVirusul Epstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Pox-virusuri Virusul nodulilor mulgatorilor Virusul ectimei contagiosum

Virusul nodulilor mulgatorilorEpstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Pox-virusuri Virusul molluscumului contagiosum Virusul ectimei contagiosum (orf)

Virusul ectimei contagiosum (orf)Epstein-Barr Herpesvirusul uman 6, 7, 8 Pox-virusuri Virusul molluscumului contagiosum Virusul nodulilor mulgatorilor

Virusuri care produc infectii cutanate (II)

Virusurile bolilor eruptive ale copilariei (rujeola, rubeola, varicela)Virusuri care produc infectii cutanate (II) Virusul hepatitei B (vasculite, urticarie cronica)

Virusul hepatitei B (vasculite, urticarie cronica)Virusuri care produc infectii cutanate (II) Virusurile bolilor eruptive ale copilariei (rujeola, rubeola, varicela)

Despre ce voi vorbi

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV

Papilomavirusuri umane

Caractere generale

Grup de >100 virusuri ADNPapilomavirusuri umane Caractere generale Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselor Determina de obicei leziuni

Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselorumane Caractere generale Grup de >100 virusuri ADN Determina de obicei leziuni benigne Unele tipuri pot

Determina de obicei leziuni benigneADN Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselor Unele tipuri pot produce leziuni displazice sau neoplazice

Unele tipuri pot produce leziuni displazice sau neoplaziceGrup de >100 virusuri ADN Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselor Determina de obicei leziuni benigne

Papilomavirusuri umane

manifestari clinice (I)

Veruci vulgarePapilomavirusuri umane manifestari clinice (I) Veruci plantare Profunde Superficiale (in mozaic) Veruci plane (juvenile)

Veruci plantarePapilomavirusuri umane manifestari clinice (I) Veruci vulgare Profunde Superficiale (in mozaic) Veruci plane (juvenile)

Profundeumane manifestari clinice (I) Veruci vulgare Veruci plantare Superficiale (in mozaic) Veruci plane (juvenile) Papiloame

Superficiale (in mozaic)clinice (I) Veruci vulgare Veruci plantare Profunde Veruci plane (juvenile) Papiloame (veruci filiforme/digitate)

Veruci plane (juvenile)clinice (I) Veruci vulgare Veruci plantare Profunde Superficiale (in mozaic) Papiloame (veruci filiforme/digitate)

Papiloame (veruci filiforme/digitate)umane manifestari clinice (I) Veruci vulgare Veruci plantare Profunde Superficiale (in mozaic) Veruci plane (juvenile)

Papilomavirusuri umane

manifestari clinice (II)

Condiloame (veruci) anogenitalePapilomavirusuri umane manifestari clinice (II) Condiloame acuminate Condiloame plane ale colului uterin Condilomatoza

Condiloame acuminatemanifestari clinice (II) Condiloame (veruci) anogenitale Condiloame plane ale colului uterin Condilomatoza giganta

Condiloame plane ale colului uterin(II) Condiloame (veruci) anogenitale Condiloame acuminate Condilomatoza giganta Papuloza bowenoida Epidermodisplazia

Condilomatoza gigantaanogenitale Condiloame acuminate Condiloame plane ale colului uterin Papuloza bowenoida Epidermodisplazia veruciforma

Papuloza bowenoidaanogenitale Condiloame acuminate Condiloame plane ale colului uterin Condilomatoza giganta Epidermodisplazia veruciforma

Epidermodisplazia veruciforma(veruci) anogenitale Condiloame acuminate Condiloame plane ale colului uterin Condilomatoza giganta Papuloza bowenoida

Papilomavirusuri umane

tratament

Acid salicilic 15-25%Papilomavirusuri umane tratament Acid mono-, tricloracetic 25-30% Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5% Crioterapie

Acid mono-, tricloracetic 25-30%Papilomavirusuri umane tratament Acid salicilic 15-25% Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5% Crioterapie Sensibilizanti de

Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5%Acid salicilic 15-25% Acid mono-, tricloracetic 25-30% Crioterapie Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP)

Crioterapietricloracetic 25-30% Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5% Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP) Citostatice

Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP)25-30% Podofilina 25%/podofilotoxina 0,5% Crioterapie Citostatice topice/intralezionale Metode chirurgicale:

Citostatice topice/intralezionale0,5% Crioterapie Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP) Metode chirurgicale: curetaj, electrocoagulare, laser CO 2

Metode chirurgicale: curetaj, electrocoagulare, laser CO 2 2

Papilomavirusuri infectii genitale (I)

Cea mai frecventa ITSPapilomavirusuri infectii genitale (I) Incidenta in crestere: ↑ 25% barbati, ↑ 28% femei - 1999 vs.

Incidenta in crestere: ↑ 25% barbati, ↑ 28% femei - 1999 vs. 1993 25% barbati, 28% femei - 1999 vs. 1993

90% din condiloame sunt produse de tipuri neoncogene (PVU 6, 11)crestere: ↑ 25% barbati, ↑ 28% femei - 1999 vs. 1993 Majoritatea celor infectati nu au

Majoritatea celor infectati nu au condiloame vizibile (posibil doar 1% dintre cei infectati)↑ 25% barbati, ↑ 28% femei - 1999 vs. 1993 90% din condiloame sunt produse de

Papilomavirusuri infectii genitale

Cu risc oncogen mare (16, 18)Papilomavirusuri infectii genitale Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se coreleaza cu PVU 16, 18;

Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se coreleaza cu PVU 16, 18; frecvent produc infectii asimptomaticeinfectii genitale Cu risc oncogen mare (16, 18) Cu risc oncogen mic (6, 11) Produc un

Cu risc oncogen mic (6, 11)cu PVU 16, 18; frecvent produc infectii asimptomatice Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke-

Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke- Loewenstein)16, 18; frecvent produc infectii asimptomatice Cu risc oncogen mic (6, 11) Sunt posibile coinfectii cu

Sunt posibile coinfectii cu mai multe tipuriproduc infectii asimptomatice Cu risc oncogen mic (6, 11) Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke- Loewenstein)

Papilomavirusuri infectii genitale

Papilomavirusuri infectii genitale Testarea ADN-ului pentru tipurilor cu risc mare: Utilitatea testarii depinde de Sb, Sp

Testarea ADN-ului pentru tipurilor cu risc mare:

Utilitatea testarii depinde de Sb, Sp si prevalenta infectiei cu risc maregenitale Testarea ADN-ului pentru tipurilor cu risc mare: Cel mai utilizat test (Digene) are Sb 90%,

Cel mai utilizat test (Digene) are Sb 90%, Sp 15-20% → rata mare de fals+ rata mare de fals+

testul este autorizat de FDA pentru probe recoltate din colul uterinSb, Sp si prevalenta infectiei cu risc mare Cel mai utilizat test (Digene) are Sb 90%,

Papilomavirusuri - infectii genitale

epidemiologie

Transmiterea este facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva)Papilomavirusuri - infectii genitale epidemiologie Transmiterea mediata de obiecte este posibila, dar nedovedita

Transmiterea mediata de obiecte este posibila, dar nedoveditaeste facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva) Transmiterea cu ocazia nasterii este rara (papiloame

Transmiterea cu ocazia nasterii este rara (papiloame laringiene sau condiloame anogenitale la luni de zile post-partum)mediata de obiecte este posibila, dar nedovedita Infectivitatea inter-parteneri: 60% Utilizarea

Infectivitatea inter-parteneri: 60%laringiene sau condiloame anogenitale la luni de zile post-partum) Utilizarea prezervativului reduce transmiterea

Utilizarea prezervativului reduce transmiterearara (papiloame laringiene sau condiloame anogenitale la luni de zile post-partum) Infectivitatea inter-parteneri: 60%

Papilomavirusuri - infectii genitale

factori de risc

Numarul partenerilor sexualiPapilomavirusuri - infectii genitale factori de risc Frecventa contactelor sexuale Prezenta condiloamelor la partener

Frecventa contactelor sexualegenitale factori de risc Numarul partenerilor sexuali Prezenta condiloamelor la partener Fumatul (factor de risc

Prezenta condiloamelor la partenergenitale factori de risc Numarul partenerilor sexuali Frecventa contactelor sexuale Fumatul (factor de risc independent)

Fumatul (factor de risc independent)genitale factori de risc Numarul partenerilor sexuali Frecventa contactelor sexuale Prezenta condiloamelor la partener

Condiloame acuminate diagnostic

ClinicCondiloame acuminate diagnostic utilizarea acidului acetic (aceto- whitening) nerecomandabila, pt ca Sb ↓ , Sp ↓

utilizarea acidului acetic (aceto- whitening) nerecomandabila, pt ca Sb↓ , Sp ↓ , 25% rezultate fals+ (CDC) , Sp , 25% rezultate fals+ (CDC)

Histopatologicpt ca Sb ↓ , Sp ↓ , 25% rezultate fals+ (CDC) Reactie de amplificare genica

Reactie de amplificare genicaSb ↓ , Sp ↓ , 25% rezultate fals+ (CDC) Histopatologic cercetare, beneficiu minim pt dg

cercetare, beneficiu minim pt dg si tratamentul de rutinanerecomandabila, pt ca Sb ↓ , Sp ↓ , 25% rezultate fals+ (CDC) Histopatologic Reactie de

Condiloame acuminate

evolutie naturala

Pot spontan regresa, creste, ramane neschimbateCondiloame acuminate evolutie naturala Netratate, 10-30% dispar spontan in cca 3 luni

Netratate, 10-30% dispar spontan in cca 3 luniCondiloame acuminate evolutie naturala Pot spontan regresa, creste, ramane neschimbate

Condiloame acuminate

principii de tratament

Nu exista o metoda terapeutica unica si satisfacatoare in toate cazurileCondiloame acuminate principii de tratament Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu majoritatea tratamentelor Recurentele

Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu majoritatea tratamentelormetoda terapeutica unica si satisfacatoare in toate cazurile Recurentele sunt obisnuite Vaccinuri anti-PVU pot preveni

Recurentele sunt obisnuitetoate cazurile Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu majoritatea tratamentelor Vaccinuri anti-PVU pot preveni infectia

Vaccinuri anti-PVU pot preveni infectiain toate cazurile Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu majoritatea tratamentelor Recurentele sunt obisnuite

Condiloame acuminate

tratament

Metode aplicabile de catre pacientCondiloame acuminate tratament Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 sapt Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt Metode

Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 saptacuminate tratament Metode aplicabile de catre pacient Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt Metode aplicabile de

Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 saptde catre pacient Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 sapt Metode aplicabile de personal medical Crioterapie Podofilina

Metode aplicabile de personal medical3/7, 4-6 sapt Imiquimod (Aldara) 3/7, max 16 sapt Crioterapie Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Curetare

Crioterapie3/7, max 16 sapt Metode aplicabile de personal medical Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Curetare

Podofilina16 sapt Metode aplicabile de personal medical Crioterapie Acid tri-, bi-cloracetic Curetare Electrocauterizare

Acid tri-, bi-cloracetic16 sapt Metode aplicabile de personal medical Crioterapie Podofilina Curetare Electrocauterizare Fotovolatilizare laser

Curetareaplicabile de personal medical Crioterapie Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Electrocauterizare Fotovolatilizare laser

Electrocauterizaresapt Metode aplicabile de personal medical Crioterapie Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Curetare Fotovolatilizare laser

Fotovolatilizare laser16 sapt Metode aplicabile de personal medical Crioterapie Podofilina Acid tri-, bi-cloracetic Curetare Electrocauterizare

Vaccin anti-PVU (Gardasil)

Vaccinul este impotriva celor mai frecvente tulpini de PVU (6, 11, 16, 18)Vaccin anti-PVU (Gardasil) Este puternic imunogen - induce un raspuns imun foarte intens, de 50 de

Este puternic imunogen - induce un raspuns imun foarte intens, de 50 de ori mai mare decat raspunsul imun obtinut prin contactul natural cu papilomavirusul.impotriva celor mai frecvente tulpini de PVU (6, 11, 16, 18) Vaccinul nu are nici un

Vaccinul nu are nici un risc din punct de vedere al infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este obtinut prin recombinare genica.imun obtinut prin contactul natural cu papilomavirusul. Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea baietilor

Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea baietilor (FDA 2010)nici un risc din punct de vedere al infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este obtinut prin

Vaccin anti-PVU - limitari

Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imunVaccin anti-PVU - limitari Date insuficiente referitoare la intensitatea raspunsului imun (titrul Ac este un marker

Date insuficiente referitoare la intensitatea raspunsului imun (titrul Ac este un marker surogat al raspunsului imun)Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imun Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul trebuie

Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul trebuie sa continueimun (titrul Ac este un marker surogat al raspunsului imun) Acceptabilitatea sociala a vaccinului Vaccinarea barbatilor

Acceptabilitatea sociala a vaccinuluicu alte tipuri, deci screening-ul trebuie sa continue Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva a femeilor este

Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva a femeilor este cu 60-75% mai putin eficienta in prevenirea cancerului de col decat vaccinarea ambelor sexe)imun) Posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul trebuie sa continue Acceptabilitatea sociala a vaccinului

exclusiva a femeilor este cu 60-75% mai putin eficienta in prevenirea cancerului de col decat vaccinarea

Tratament

rezultate asteptate

Scopul nu este eradicarea PVU (imposibila din cauza infectiei clinice subiacente)Tratament rezultate asteptate Tratarea leziunilor vizibile poate reduce infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat)

Tratarea leziunilor vizibile poate reduce infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat)PVU (imposibila din cauza infectiei clinice subiacente) Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate contribui la

Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate contribui la cresterea perioadelor fara leziunipoate reduce infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat) Recurentele sunt > 25% in primele 3 luni Tratamentul

Recurentele sunt > 25% in primele 3 lunisi poate contribui la cresterea perioadelor fara leziuni Tratamentul este mai eficace pentru condiloamele recente

Tratamentul este mai eficace pentru condiloamele recente (< 1an)exclusiv simptomatic si poate contribui la cresterea perioadelor fara leziuni Recurentele sunt > 25% in primele

Duct tape therapy for warts. Jerry Litt, 1978.

Tratamentul verucilor cu banda

adeziva (“duct tape”)

Metoda nedureroasa, lipsita de riscuri, ieftina si eficace pt verucile peri- si subunghiale Tehnica:

Infasurati complet veruca cu banda adeziva pentru a realiza ocluzie completasi eficace pt verucile peri- si subunghiale Tehnica: Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza

Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de 12 ore; se repeta pana la disparitia veruciiveruca cu banda adeziva pentru a realiza ocluzie completa Dupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se

Dupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se macereaza si disparea realiza ocluzie completa Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de 12 ore; se

Don’t Excise - Exorcise. Duct tape therapy for warts.

Jerry Litt. Cutis 1978; 22: 673-76.

Ce este “duct tape”?

• Duct tape, or duck tape, is a polyethylene, reinforced, multi-purpose pressure sensitive tape with a soft and flexible shell and pressure sensitive adhesive. It is generally silver or black in color but many other colors have recently become available. With a standard width of 1+7⁄8 inches (48 mm), duct tape was originally developed during World War II in 1942 as a water resistant sealing tape for ammunition cases.

(http://en.wikipedia.org/wiki/Duct_tape)

Duct tape for the treatment of common warts in adults: a double-blind RCT Arch Dermatol 2007

• 90 immunocompetent adult volunteers with at least 1 wart measuring 2 to 15 mm enrolled. 80 completed the study.

• There were no statistically significant differences in the proportions of patients with resolution of the target wart (8 [21%] of 39 patients in the treatment group vs 9 [22%] of 41 in the control group).

• Of patients with complete resolution, 6 (75%) in the treatment group and 3 (33%) in the control group had recurrence of the target wart by the sixth month.

Arch Dermatol. 2007 Mar;143(3):309-13.

If the patient is you, try a placebo or two.

Despre ce voi vorbi

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV

Herpes simplex

Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1,Herpes simplex VHS2) Produce infectie cronica, persistenta a ggl nervilor senzitivi si recurente mucoase variabile si

VHS2)

Produce infectie cronica, persistenta a ggl nervilor senzitivi si recurente mucoase variabile si imprevizibileHerpes simplex Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1, VHS2)

Herpes simplex

manifestari clinice

• A. Primo-infectia herpetica

F. inaparente (80-95% din infectiile VHS1)simplex manifestari clinice • A. Primo-infectia herpetica Gingivostomatita herpetica Herpesul genital primar Alte

Gingivostomatita herpeticaherpetica F. inaparente (80-95% din infectiile VHS1) Herpesul genital primar Alte forme: Panaritiu herpetic

Herpesul genital primar(80-95% din infectiile VHS1) Gingivostomatita herpetica Alte forme: Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita Forme

Alte forme:VHS1) Gingivostomatita herpetica Herpesul genital primar Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita Forme grave Eczema

Panaritiu herpeticherpetica Herpesul genital primar Alte forme: Keratoconjunctivita Forme grave Eczema herpeticum Herpesul

KeratoconjunctivitaHerpesul genital primar Alte forme: Panaritiu herpetic Forme grave Eczema herpeticum Herpesul neonatal Herpesul la

Forme graveprimar Alte forme: Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita Eczema herpeticum Herpesul neonatal Herpesul la

Eczema herpeticumforme: Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita Forme grave Herpesul neonatal Herpesul la imunodeprimati • B. Herpesul

Herpesul neonatalPanaritiu herpetic Keratoconjunctivita Forme grave Eczema herpeticum Herpesul la imunodeprimati • B. Herpesul recurent

Herpesul la imunodeprimatiforme: Panaritiu herpetic Keratoconjunctivita Forme grave Eczema herpeticum Herpesul neonatal • B. Herpesul recurent

• B. Herpesul recurent

Herpes simplex - diagnostic

Clinic - suficient pt cazurile tipice

Paraclinic

Citodiagnostic• Clinic - suficient pt cazurile tipice • Paraclinic IFD Cultura virala Serologia - nu este

IFD- suficient pt cazurile tipice • Paraclinic Citodiagnostic Cultura virala Serologia - nu este utila pt

Cultura viralaClinic - suficient pt cazurile tipice • Paraclinic Citodiagnostic IFD Serologia - nu este utila pt

Serologia - nu este utila pt dg. recurentelorHerpes simplex - diagnostic • Clinic - suficient pt cazurile tipice • Paraclinic Citodiagnostic IFD Cultura

Herpes simplex - tratament

1. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala dupa o fosforilare prealabila mediata de timidinkinaza (TK) herpetica (*ciclovir-uri) 2. Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala independent de timidinkinaza herpetica

Efectele tratamentului antiviral

Tratamentul recurentelor (intermitent)Efectele tratamentului antiviral Scurteaza durata si severitate recurentei respective Nu influenteaza durata frecventa,

Scurteaza durata si severitate recurentei respectiveantiviral Tratamentul recurentelor (intermitent) Nu influenteaza durata frecventa, durata si severitatea

Nu influenteaza durata frecventa, durata si severitatea recurentelor ulterioareScurteaza durata si severitate recurentei respective Tratamentul continuu Reduce frecventa (cu >60-70%) si

Tratamentul continuufrecventa, durata si severitatea recurentelor ulterioare Reduce frecventa (cu >60-70%) si severitatea

Reduce frecventa (cu >60-70%) si severitatea recurentelor si ↓ eliminarile asimptomatice de virus eliminarile asimptomatice de virus

Indicatiile tratamentului antiviral continuu

Recurente frecvente (>6/an)Indicatiile tratamentului antiviral continuu Recurente complicate Imunodeprimati Gravide la risc, dupa saptamana 36

Recurente complicatetratamentului antiviral continuu Recurente frecvente (>6/an) Imunodeprimati Gravide la risc, dupa saptamana 36

Imunodeprimatitratamentului antiviral continuu Recurente frecvente (>6/an) Recurente complicate Gravide la risc, dupa saptamana 36

Gravide la risc, dupa saptamana 36Indicatiile tratamentului antiviral continuu Recurente frecvente (>6/an) Recurente complicate Imunodeprimati

Rezistenta la antivirale

Nu se dezvolta la persoane imunocompetenteRezistenta la antivirale Risc mare de dezvoltare a rezistentei la imunodeprimati Mecanism: mutatii ale genei TK

Risc mare de dezvoltare a rezistentei la imunodeprimatila antivirale Nu se dezvolta la persoane imunocompetente Mecanism: mutatii ale genei TK cu disparitia completa

Mecanism: mutatii ale genei TK cu disparitia completa a genei → rezistenta incrucisata la *ciclovir-uri rezistenta incrucisata la *ciclovir-uri

Herpes simplex - tratament

AciclovirHerpes simplex - tratament Analog ciclic al guanozinei Biodisponibilitate 15% Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi

Analog ciclic al guanozineiHerpes simplex - tratament Aciclovir Biodisponibilitate 15% Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi Trat continuu: 800

Biodisponibilitate 15%simplex - tratament Aciclovir Analog ciclic al guanozinei Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi Trat continuu:

Trat recurentelor: 200 mg x 5/ziAciclovir Analog ciclic al guanozinei Biodisponibilitate 15% Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize Valaciclovir Esterul

Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prizeBiodisponibilitate 15% Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi Valaciclovir Esterul L-valil al aciclovirului

Valaciclovir200 mg x 5/zi Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize Esterul L-valil al aciclovirului Biodisponibilitate

Esterul L-valil al acicloviruluimg x 5/zi Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize Valaciclovir Biodisponibilitate 54% Trat recurentelor: 500

Biodisponibilitate 54%in 1-2 prize Valaciclovir Esterul L-valil al aciclovirului Trat recurentelor: 500 mg x 2/zi Trat continuu:

Trat recurentelor: 500 mg x 2/ziin 1-2 prize Valaciclovir Esterul L-valil al aciclovirului Biodisponibilitate 54% Trat continuu: 500 mg/zi in 1-2

Trat continuu: 500 mg/zi in 1-2 prizemg/zi in 1-2 prize Valaciclovir Esterul L-valil al aciclovirului Biodisponibilitate 54% Trat recurentelor: 500 mg x

Herpes simplex - tratament

Herpes simplex - tratament Famciclovir Transformat in penciclovir (f. activa) Biodisponibilitate 77% Trat recurentelor:

Famciclovir

Transformat in penciclovir (f. activa)Herpes simplex - tratament Famciclovir Biodisponibilitate 77% Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi Trat continuu: 125

Biodisponibilitate 77%tratament Famciclovir Transformat in penciclovir (f. activa) Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi Trat continuu: 125

Trat recurentelor: 250 mg x 3/zisimplex - tratament Famciclovir Transformat in penciclovir (f. activa) Biodisponibilitate 77% Trat continuu: 125 mg x

Trat continuu: 125 mg x 2/zi- tratament Famciclovir Transformat in penciclovir (f. activa) Biodisponibilitate 77% Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi

Herpes simplex - tratament

La persoanele cu rezistenta la antiviralele clasice:

FoscarnetLa persoanele cu rezistenta la antiviralele clasice: Nu se absoarbe oral, se adm i-v Indicat in

Nu se absoarbe oral, se adm i-vpersoanele cu rezistenta la antiviralele clasice: Foscarnet Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la imunodeprimati

Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la imunodeprimaticlasice: Foscarnet Nu se absoarbe oral, se adm i-v Cidofovir Eficace topic si sistemic pe mutantii

CidofovirIndicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la imunodeprimati Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti

Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti la aciclovir si foscarnetclasice: Foscarnet Nu se absoarbe oral, se adm i-v Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV

Despre ce voi vorbi

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV

Herpes zoster

Reactivarea dermatomerica a virusului varicelo-zosterian → nu poate aparea decat la cei care au avut varicela nu poate aparea decat la cei care au avut varicela

→ nu poate aparea decat la cei care au avut varicela 98% din adulti in decada

98% din adulti in decada 3 au Ac anti-VVZ

Eruptia este unilaterala, formata din vezicule grupate pe fond eritematosvaricelo-zosterian → nu poate aparea decat la cei care au avut varicela 98% din adulti in

Herpes zoster

VarstaHerpes zoster Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 la persoane > 65 ani Factori de

Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 la persoane > 65 aniHerpes zoster Varsta Factori de risc: ↓ imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta Imunosupresia Infectia

Factori de risc:< 1/1000 la copii vs. 12/1000 la persoane > 65 ani ↓ imunitatii la VVZ cu

imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta

Imunosupresiala copii vs. 12/1000 la persoane > 65 ani Factori de risc: ↓ imunitatii la VVZ

Infectia HIVcopii vs. 12/1000 la persoane > 65 ani Factori de risc: ↓ imunitatii la VVZ cu

Herpes zoster

Cele mai afectate teritorii:Herpes zoster Ramurile trigemenului Nervii intercostali Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare

Ramurile trigemenuluiHerpes zoster Cele mai afectate teritorii: Nervii intercostali Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare

Nervii intercostalizoster Cele mai afectate teritorii: Ramurile trigemenului Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare

Complicatii:teritorii: Ramurile trigemenului Nervii intercostali Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare Suprainfectie

Forme severe hemoragice/necroticeRamurile trigemenului Nervii intercostali Complicatii: Varicelizare Suprainfectie bacteriana Algii post-zosteriene

Varicelizareintercostali Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Suprainfectie bacteriana Algii post-zosteriene - cea mai

Suprainfectie bacterianaNervii intercostali Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare Algii post-zosteriene - cea mai frecventa

Algii post-zosteriene - cea mai frecventatrigemenului Nervii intercostali Complicatii: Forme severe hemoragice/necrotice Varicelizare Suprainfectie bacteriana

Herpes zoster - tratament

Prevenire - prin imunizarea impotriva VVZ sau prin vaccinarea adultilorHerpes zoster - tratament Vaccinarea persoanelor de >60 ani a redus: Incidenta h. zoster cu 51.3%

Vaccinarea persoanelor de >60 ani a redus:prin imunizarea impotriva VVZ sau prin vaccinarea adultilor Incidenta h. zoster cu 51.3% Incidenta algiilor

Incidenta h. zoster cu 51.3%adultilor Vaccinarea persoanelor de >60 ani a redus: Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5% Severitatea totala

Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5%de >60 ani a redus: Incidenta h. zoster cu 51.3% Severitatea totala a h. zoster cu

Severitatea totala a h. zoster cu 61%de >60 ani a redus: Incidenta h. zoster cu 51.3% Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5% (NEJM

(NEJM 2005; 352: 2271-2284)

Herpes zoster - tratament

Tratament etiologic:

Herpes zoster - tratament Tratament etiologic: Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin -

Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin -

echivalente ca eficacitate cu aciclovirul800 mg x 5/zi, 7 zile Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin - complianta mai buna pt ca se administreaza mai

complianta mai buna pt ca se administreaza mai rar5/zi, 7 zile Valaciclovir/Famciclovir/Brivudin - echivalente ca eficacitate cu aciclovirul mai scumpe Tratamentul algiilor

mai scumpe- echivalente ca eficacitate cu aciclovirul complianta mai buna pt ca se administreaza mai rar Tratamentul

Tratamentul algiilor

The young physician starts life with twenty drugs for each disease, and the old physician ends life with one drug for twenty diseases.

(W. Osler)

Despre ce voi vorbi

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV

Pox-virusuri

Virusul ectimei contagiosum (orf)Pox-virusuri Virusul nodulilor mulgatorilor Virusul moluscumului contagiosum

Virusul nodulilor mulgatorilorPox-virusuri Virusul ectimei contagiosum (orf) Virusul moluscumului contagiosum

Virusul moluscumului contagiosumPox-virusuri Virusul ectimei contagiosum (orf) Virusul nodulilor mulgatorilor

Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor

Produse de parapoxvirusuri ale caror gazde sunt:Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor Oile si caprele (ectima contagiosum) Bovinele (nodulii mulgatorilor) Contaminarea

Oile si caprele (ectima contagiosum)Produse de parapoxvirusuri ale caror gazde sunt: Bovinele (nodulii mulgatorilor) Contaminarea umana are lor

Bovinele (nodulii mulgatorilor)ale caror gazde sunt: Oile si caprele (ectima contagiosum) Contaminarea umana are lor prin inoculare directa

Contaminarea umana are lor prin inoculare directa de la animalele bolnaveProduse de parapoxvirusuri ale caror gazde sunt: Oile si caprele (ectima contagiosum) Bovinele (nodulii mulgatorilor)

Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor

Ectima contagiosum Nodulii mulgatorilor Manifestari clinice f. asemanatoare Papule rosii → noduli fermi, sensibili

Manifestari clinice f. asemanatoare

Papule rosii → noduli fermi, sensibili → pustule/bule hemoragice, uneori ombilicate → crusta noduli fermi, sensibili pustule/bule hemoragice, uneori ombilicate crusta

Localizare pe maini→ pustule/bule hemoragice, uneori ombilicate → crusta Frecvent limfangita si adenopatie satelita Se vindeca

Frecvent limfangita si adenopatie satelitahemoragice, uneori ombilicate → crusta Localizare pe maini Se vindeca spontan, fara cicatrice, in 4-6 saptamani

Se vindeca spontan, fara cicatrice, in 4-6 saptamanipustule/bule hemoragice, uneori ombilicate → crusta Localizare pe maini Frecvent limfangita si adenopatie satelita

(colectia dr. G. Turcu)

(colectia dr. G. Turcu)

Molluscum contagiosum

Afectiune comuna, apare la orice varsta, mai frecvent la copiiMolluscum contagiosum La adult se localizeaza genital si perigenital (ITS) Transmiterea: hetero- si autoinoculare

La adult se localizeaza genital si perigenital (ITS)Molluscum contagiosum Afectiune comuna, apare la orice varsta, mai frecvent la copii Transmiterea: hetero- si autoinoculare

Transmiterea: hetero- si autoinoculareAfectiune comuna, apare la orice varsta, mai frecvent la copii La adult se localizeaza genital si

Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum Manifestari: Papule de culoarea pielii, hemisferice, cu centrul ombilicat Cresc lent si ating 5-10

Manifestari:

Papule de culoarea pielii, hemisferice, cu centrul ombilicatMolluscum contagiosum Manifestari: Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 sapt Prin exprimarea continutului →

Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 saptPapule de culoarea pielii, hemisferice, cu centrul ombilicat Prin exprimarea continutului → “grauntii de

Prin exprimarea continutului → “grauntii de molluscum” “grauntii de molluscum”

Molluscum contagiosum tratament

CuretareMolluscum contagiosum tratament Crioterapie Exprimarea continutului + alcool iodat Sol KOH 5%

CrioterapieMolluscum contagiosum tratament Curetare Exprimarea continutului + alcool iodat Sol KOH 5%

Exprimarea continutului + alcool iodatMolluscum contagiosum tratament Curetare Crioterapie Sol KOH 5%

Sol KOH 5%Molluscum contagiosum tratament Curetare Crioterapie Exprimarea continutului + alcool iodat

Never underestimate the power of body to heal

Despre ce voi vorbi

• Papilomavirusuri umane

• Herpes simplex

• Herpes zoster

• Poxvirusuri

• Pitiriazis rozat

• Sarcom Kaposi

• Manifestari cutanate in infectia HIV

Pitiriazis rozat

• Robert Willan 1798

• Camille Gibert 1860 (f. maculara)

• Pierre Bazin 1862 (f. inelara, cea mai frecventa)

• Louis Brocq 1887 - placa heraldica

Epidemiologie

• Incidenta 0.39-4.80/100 pacienti de dermatologie

• 172/100.000 pers-ani in populatia generala

• Majoritatea sunt tineri: 10-35 ani

• Barbati-femei: 1:1.43

• Variatii sezoniere ale frecventei

• Agregari spatio-temporale ale cazurilor

Etiologie

Infectioasa (virala, HHV-7?)

• Evolutie similara exantemelor virale

• Absenta recidivelor

• Asocierea cu infectii respiratorii

• Gruparea spatio-temporala a cazurilor

• Aparitia de PR dupa contact cu PR

Eruptiile pitiriazis rozat-like induse de medicamente sunt clasificate separat

Manifestari clinice

• Placa heraldica - 40-76%

• Interval placa heraldica-eruptie: 2-84 zile (de obicei 7-14)

• Eruptie eritemato-scuamoasa, ovalara, cu descuamare “in coleret”, cu scuame mai aderente la periferia leziunii si mai detasate in centrul ei

Manifestari clinice

• Eruptia secunda: leziuni similara placii heraldice, dar de dimensiuni mai mici

• Distributia leziunilor cu axul lung paralel cu liniile de tractiune ale pielii

• Localizata pe trunchi si radacina membrelor

• Traditional respecta fata

Forme atipice

• Relativ frecvente

• Forme: veziculoase, purpurice, hemoragice, cu placi gigante, cu placi foarte mici, inversata (afect reg axilare, inghinale, fata)

• Afectarea cav orale - posibila

Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3.

Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3.

Tratament

• Nici un tratament

• Eritromicina (sau alte macrolide)

• Antivirale (aciclovir ? - eficacitate redusa pe HHV-7)

• Fototerapie (naturala, UVB)

Sarcomul Kaposi

• Tumora multifocala, indusa de infectia cu HHV-8, cu numeroase forme clinice

• Frecventa a crescut dupa aparitia HIV/SIDA

• Riscul bolii la cei cu SIDA care au ca factor de risc homosexualitatea este de 106.000 ori mai mare decat in populatia generala, iar la cei cu alti factori de risc pentru SIDA de 13.000 ori mai mare.

Sarcomul Kaposi - investigatii

• Biopsie (pt confirmare)

• test HIV

• investigatii uzuale

• investigatii de extensie (echo, CT)

- investigatii • Biopsie (pt confirmare) • test HIV • investigatii uzuale • investigatii de extensie
- investigatii • Biopsie (pt confirmare) • test HIV • investigatii uzuale • investigatii de extensie

Kaposi - forma clasica

• Barbat, >60 ani

• Placi violacee

• Debut mb inferioare

• Hiperkeratoza

• Pot dezvolta noduli

• Pot ulcera

Barbat, >60 ani • Placi violacee • Debut mb inferioare • Hiperkeratoza • Pot dezvolta noduli
Barbat, >60 ani • Placi violacee • Debut mb inferioare • Hiperkeratoza • Pot dezvolta noduli

Forme de sarcom Kaposi

• Forma clasica (europeana) - la barbati varstnici, mai frecvent in zona mediteraneana, evol lenta & neagresiva; sex ratio B:F=15:1

• Forma endemica africana - la negri, are 4 subtipuri (benigna nodulara, agresiva localizata, florida, limfadenopatica); sex ratio 1:1

• Forma epidemica (sidatica) - la pacienti cu SIDA, cea mai specifica manifestare in HIV/SIDA; sex ratio B:F=3:1

Kaposi clasic vs. Kaposi sidatic

• pred barbati

• de obicei > 60 ani

• debut mb inferioare

• leziuni putine

• evolutie lenta

• rareori afecteaza 1/2 superioara corp

• nu afecteaza mucoasele

• pred la homosexuali

• in faza de SIDA

• fara zone electie

• leziui numeroase

• evolutie rapida

• afect extracutanata precoce

• afect mucoasa frecventa

• Kobnerizare

Diagnostic diferential

• Angiom

• Granulom piogenic

• Angiokeratom

• Insuficienta venoasa severa (pseudo-Kaposi)

• Sindromul Blue Rubber Bleb Nevus

• Nevi

• Dermatofibrom

Evolutie

• Variabila - de la afectare exclusiv cutanata la afectare cutanata si extracutanata rapid progresiva.

• Influentata de forma de boala si de teren.

Tratament

• Conservator (watchful waiting)

• Excizia/cauterizarea ariilor sever afectate

• Radioterapie

• Antivirale (foscarnet, HAART)

• Chimioterapie intralezionala (eg vincristina) sau sistemica (vinblastina, paclitaxel, docetaxel)

• Intreruperea imunosupresoarelor la cei imunosupresati iatrogen

The therapist walks a tight rope between faith and skepticism, but should he fall, let if be toward faith.

Manifestari cutanate in HIV/SIDA

• Neoplazice: Kaposi, limfoame, epitelioame

• Infectioase:

– virale (herpes extins, zoster necrotic, HPV, molluscum)

– bacteriene (angiomatoza bacilara, mycobacterioze atipice, sifilis)

– fungice (candidoze, criptococoza, coccidioidomicoza)

– ectoparazitare (scabie norvegiana)

– parazitare (pneumocistoza extrapulmonara, toxoplasmoza)

• Neclasificabile: d. seboreica, eruptii papuloase, afect autoimune, reactii postmedicamentoase