ASTMUL

DEFINIŢIE
 Boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată
prin creşterea răspunsului tractului respirator la o
multitudine de stimuli.

 Clinic: dispnee paroxistică, tuse şi wheezing care se

pot remite spontan sau ca rezultat al terapiei.

 Fiziologic: îngustare extinsă a căilor aeriene cu

limitarea debitului aerian.

 Patogenic: inflamaţie cronică în care sunt implicate

multe elemente celulare
 DEFINIŢIE
 Boală episodică cu exacerbări acute, de regulă de scurtă
durată, ce alternează cu perioade asimptomatice, în care
pacientul pare complet recuperat.

 În astmul sever, cronicizat, există un fond de dispnee

cvasiconstantă, cu exacerbări periodice.
PREVALENŢĂ ŞI ETIOLOGIE
 afectează ≈ 300 de milioane de oameni
 prevalenţa în ţările dezvoltate ≈ 10-15% la adulţi şi ≈ 15% la copii
 în România prevalenţa este de 5-7%
 la toate vârstele, predominant la cele tinere
 raportul bărbaţi/femei este de 2/1 în copilărie şi se egalizează în
jurul vârstei de 30 de ani
 boală heterogenă din punct de vedere etiologic în care factorii
genetici (atopia) şi factorii de mediu contribuie la iniţierea şi
perpetuarea bolii
 se descriu trei tipuri principale de astm: alergic, idiosincrazic
(nonalergic), profesional.
ALERGIC
 de regulă în copilărie şi
tinereţe,
 antecedente personale şi/sau
familiale de boală alergică
(rinită, urticarie, eczemă),
 reacţii cutanate şi teste
intradermice pozitive la
injectarea de antigene
aerogene,
 creşterea nivelului de IgE în
ser,
 răspuns pozitiv la testele
inhalatorii de provocare cu
un antigen specific.
IDIOSINCRAZIC, NONALERGIC
 debut tardiv,
 fără antecedente de alergie,
 cu teste cutanate negative,
 nivel seric normal al IgE,
 de multe ori urmează unei
viroze respiratorii,
 se poate asocia cu polipoză
nazală,
 formele clinice sunt mai
severe, persistente,
 atât aspectul anatomo-
patologic, cât şi mecanismele
patogenice mediate IgE sunt
identice cu cele din astmul
bronşic alergic.
 PATOGENIE
 Apare ca urmare a persistenţei inflamaţiei la nivelul
căilor aeriene.
 se caracterizează prin inflamaţie cronică, în care
fenomenele inflamatorii persistă ani de zile la cea mai
mare parte dintre pacienţi.
 mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell
si Coombs)
 Chiar şi la bolnavii asimptomatici, căile aeriene pot fi
edemaţiate şi infiltrate cu eozinofile, neutrofile şi limfocite.

 Particularităţile
fiziologice şi clinice ale astmului bronşic
derivă din interacţiunea dintre celulele inflamatorii
locale, cele care infiltrează epiteliul căilor aeriene şi
mediatorii inflamaţiei.
 PATOGENIE –
MECANISME CELULARE IN AB

 Histamina, LT, 5OHT Reactie

MC precoce

IgE
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
 PATOGENIE – CELULE
PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA
 CELULE INFLAMATORII
MastC Mf
LT Eoz
MEDIATORI
SI
CELULE TINTA CITOKINE
Epiteliu

Fibroblast Endoteliu vascula

Muschi neted
INFLAMAŢIA
 PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (1)
 Celulele mastocitare
 se găsesc printre fibrele musculare netede bronşice,
lipsesc la sănătoşi,
 multiplicarea şi maturarea lor este determinată de IL-
3 secretată de celulele T (provin din precursorii
celulari ai măduvei osoase),
 iniţierea răspunsului bronhoconstrictor acut la
alergeni şi la câţiva alţi stimuli cu acţiune indirectă
precum exerciţiul, hiperventilaţia şi ceaţa;
 activate de alergen printr-un mecanism IgE-
dependent;
 secretă unii mediatori bronhoconstrictori precum
histamina, cistenil-leucotrienele, unele citokine,
chemokine, factori de creştere şi neurotrofine.
 PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (1)

Eozinofilele
 activitate crescută la nivelul căilor aeriene la bolnavii
cu răspuns tardiv după stimularea antigenică,
 proliferarea, diferenţierea şi activarea lor este
promovată de IL-5, o Th2-citokină,
 produc proteina bazică majoră, proteina eozinofilică
cationică, factori de creştere, radicali liberi de
oxigen care induc leziuni epiteliale bronşice severe
ce distrug epiteliul bronşic (exfoliat în lumen sub
formă de corpi Creola) → remodelarea bronşică.
PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (2)
 Macrofagele
 derivate din monocitele sanguine,
 activate de alergeni via receptorii de IgE cu afinitate joasă,
 iniţiază răspunsul inflamator prin eliberarea de citokine.
 Celulele dendritice
 celule specializate asemănătoare macrofagelor,
 cel mai important rol în prezentarea antigenului,
 promovează diferenţierea celulară Th2 (dominantă la astmatici).
 Limfocitele T
 coordonarea răspunsului inflamator prin eliberarea de citokine specifice
(IL-3, IL-4, IL-5, IL-13),
 sistemul imun al astmaticilor exprimă fenotipul Th2.
 Celulele structurale (celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii,
fibroblaştii, fibrele musculare netede bronşice) - sursă importantă de
mediatori ai inflamaţiei, precum citokinele şi mediatorii lipidici.
 Neutrofilele - în număr mare în sputa şi în căile aeriene ale unora
dintre pacienţii cu astm sever sau în perioadele de exacerbare
PATOGENIE. MEDIATORII INFLAMAŢIEI (1).
 Histamina
 contracţia muşchilor netezi,
 dilataţia capilarelor,
 creşterea permeabilităţii vasculare,
 stimularea nervilor colinergici,
 chemotaxia eozinofilelor şi neutrofilelor,
 este secretagog şi inhibitor al celulelor T.
 Bradikinina - bronhoconstricţie.
 Leukotrienele
 LTD4 - puternică contracţie a muşchilor netezi (de 100 de ori mai
potent decât histamina), prin acţiune directă, neavând nici un efect
asupra nervilor vagi,
 LTB4 - factor chemotactic pentru neutrofile.
 Prostaglandinele
 PGD2 - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic decât
histamina, acţionând atât direct pe muşchii netezi, cît şi prin efect vagal,
 PGE2 - bronhodilatator şi antifibroblastic,
 PGF2α - bronhoconstricţie.
PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAŢIEI (2)
 Factorul activator al plachetelor (PAF)
 activare şi agregare plachetară intense,
 efect vasodilatator sistemic şi vasoconstrictor pulmonar,
 eliberarea histaminei şi serotoninei,
 creşterea permeabilităţii vasculare,
 hiperreactivitate bronşică.
 Citokinele
 IL-3, IL-4, IL-5 şi IL-13 mediază inflamaţia alergică
 IL-3 – acţionează asupra celulelor mastocitare,
 IL-5 – diferenţierea şi prelungirea supravieţuirii eozinofilelor
 IL-4 şi IL-13 – stimulează producţia de IgE a limfocitelor B şi adeziunea
moleculară;
 TNF-α şi IL-1β amplifică răspunsurile inflamatorii şi joacă un rol
important în formele severe de boală;
 IL-10 şi IL-12, care au efecte anti-inflamatorii, sunt deficietare în astm.
 Chemotactinele
 implicate în atragerea celulelor inflamatorii din circulaţia bronşică în
căile aeriene.
 PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAŢIEI (3)

 Stresul oxidativ => eliberea de radicali liberi de oxigen – ef. citotoxic

 creşterea stresului oxidativ este legată de severitatea bolii,
 poate amplifica răspunsul inflamator,
 poate reduce capacitatea de răspuns la corticosteroizi.
 Oxidul nitric
 produs în special de către celulele epiteliale bronşice şi de macrofage,
 nivelul NO în aerul expirat de către pacienţii astmatici este mai mare
decât la sănătoşi şi este legat de inflamaţia eozinofilică,
 creşterea NO poate contribui la vasodilataţia bronşică.
 Factori genetici de transcripţie
 NF-κB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells – complex proteic implicat in raspunsul celular la stimuli ca
citokine, radicali liberi, antigene virale si bacteriene) şi AP-1 (activator
protein 1) induc exprimarea a multiple gene inflamatorii,
 factorul nuclear de activare al celulelor T şi GATA-3 (Trans-acting T-
cell-specific transcription factor) induc exprimarea predominantă a
sub-populaţiei de celule Th2 în cadrul populaţiei de celule T.
 FACTORI DE RISC

 factori legaţi de gazdă, care protejează sau

predispun individul la astm,
 factori de mediu intern şi extern (“triggers”),
care influenţează susceptibilitatea de a dezvolta
astm la indivizii predispuşi, precipită
exacerbările de astm şi/sau persistenţa
simptomelor:
 inductori (induc inflamaţia bronşică),
 incitori (precipită obstrucţia acută).
Factori de Risc (FR) in Astm
 FR pentru dezvoltarea bolii
 predispozanti: status atopic
 cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionali
 adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv, B blocantele, efortul
fizic, emotiile intense, variatii de temperatura
 FR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)
 TRIGGERS
 Inductori
 Alergeni
 Stimuli farmacologici
FACTORI LEGAŢI DE
 Poluarea atmosferică
GAZDĂ
 Astmul bronşic profesional
 Predispoziţia genetică
 Infecţiile virale
 Atopia
 Dieta
 Hiperreactivitatea căilor
aeriene  Incitori
 Sexul  Exerciţiul
 Stresul emoţional şi
psihologic
 Factorii hormonali
 Refluxul gastro-esofagian
 PREDISPOZIŢIA GENETICĂ

 incidenţa familială a bolii oscilează între 40-65% la

alergici, faţă de 7-27% la martorii non-alergici;

 au fost descrise gene implicate în atopie, creşterea

nivelului de IgE şi hiperreactivitatea bronşică;

 cromozomul 5q – conţine gene pentru IL-4, IL-5, IL-9

şi IL-13. Alte regiuni ale sale conţin receptori β-
adrenergici şi receptori glucocorticozi;
 cromozomul 6p – prezentarea antigenului şi medierea
răspunsului inflamator;
 cromozomul 12q – gene care influenţează atopia,
bronhospasmul şi sinteza de oxid nitric.
 ATOPIA
 definiţie: producţia determinată genetic a unei cantităţi crescute de
IgE, ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat
de limfocitele T şi B;
 manifestările clinice: dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita
alergică, alergiile alimentare, astmul bronşic alergic;
 mecanism:
 epiteliul căilor aeriene şi submucoasa conţin celule dendritice care
captează şi procesează antigenul;
 după transformarea lui imunogenă, aceste celule migrează spre
ganglionii locali unde prezintă antigenul astfel prelucrat celulelor Th0
(virgine sau naive) şi în prezenţa IL-4 aceste celule se transformă în
limfocite Th2;
 limfocitele Th2 determină limfocitele B să producă IgE.
 IgE circulă în sânge până când se ataşează de receptorii cu afinitate
înaltă ai mastocitelor şi de cei cu afinitate joasă ai bazofilelor.
HIPERREACTIVITATEA CĂILOR AERIENE
 răspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al
unor indivizi la diverşi stimuli fizici, chimici sau imunologici;
 o genă care guvernează hiperreflectivitatea bronşică este
localizată pe cromozomul 5q, lângă locusul major care
reglează nivelul seric al IgE.
SEXUL
 prevalenţa astmului la copii este mai mare la băieţi decât la
fete;
 mai multe fete decât băieţi dezvoltă astm în cursul pubertăţii,
ajungând ca prevalenţa astmului la adult să fie mai mare la
femei decât la bărbaţi;
 astmul la aspirină este mai frecvent la femei.
 ALERGENII

 alergenii în astmul bronşic sunt de regulă pneumalergeni

(alergeni aeropurtati):
 polenurile,
 acarienii din praful de casă (Dermatophagoides pteronyssimus),
 părul şi scuamele unor animale - pisica (proteinele din saliva cu
care îşi linge blana şi urina sunt foarte alergizante), hamsterii,
hrana peştilor din acvarii, animalele de laborator, caii şi mai puţin
câinii
 mucegaiurile.
 mecanismul prin care un alergen inhalator provoacă un
episod acut de astm depinde de interacţiunea antigen-
anticorp care are loc la suprafaţa mastocitelor pulmonare,
având drept consecinţă generarea şi eliberarea
mediatorilor hipersensibilitaţii imediate.
 STIMULI FARMACOLOGICI
 Droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranţii (tartrazina),
antagoniştii β-adrenergici, agenţii sulfitici, inhibitori ai enzimei de
conversie (Captoprilul);
 Astmul bronşic la aspirină:
 mecanism patogenic - defect genetic de ciclooxigenază cu
dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenază
(cistenil-leukotriene care activează celulele mastocitare) cu
creşterea bronhoconstricţiei;
 astmul la aspirină se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque,
colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoză nazală;
 reactivitate încrucişată între aspirină şi alte droguri anti-
inflamatoare nesteroidiene care inhibă ciclooxigenaza tip 1:
indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium,
ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;
 Utilizarea locală a β-blocantelor în ochi pentru tratamentul glaucomului
poate agrava astmul;
 Agenţii sulfitici sunt utilizaţi larg în industria alimentară şi farmaceutică
ca agenţi conservanţi şi dezinfectanţi.
 POLUAREA ATMOSFERICĂ
 în centrele puternic industrializate şi intens
populate există o concentraţie mai mare a
poluanţilor şi antigenelor;
 climatul şi aerul poluat: variaţii de temperatură,
umiditate, presiune atmosferică;
 poluanţi atmosferici: ozonul, bixidul de azot şi cel
de sulf (în concentratie mare);
 concentraţia sezonieră de antigene aerogene
cum este polenul.
 ASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL
 Apare ca urmare a expunerii la:
 compuşi cu greutate moleculară mare care induc astmul prin
mecanisme imunologice: prafurile vegetale sau de lemn, agenţi
farmacologici, enzime biologice, prafuri, seruri şi secreţii
animale şi ale insectelor;
 compuşi cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau
care pot elibera substanţe bronhoconstrictive: săruri metalice
(platină, crom, vanadium şi nichel), produse chimice şi plastice.
 Clinic - evoluţie ciclică:
 bolnavii au o stare bună când ajung la lucru,
 simptomele apar la sfârşitul programului,
 progresează după părăsirea locului de muncă şi apoi
regresează,
 în concedii şi în weekend-uri pacienţii au o stare bună.
 INFECŢIILE
 virusurile respiratorii, şi nu bacteriile sau alergia la
microorganisme, sunt factorul etiologic major al
exacerbărilor acute;
 virusuri implicate:
 la copii – virusul sinciţial respirator şi parainfluenza,

 la adulţi şi adolescenţi – rinovirusurile şi virusul influenza

 mecanism:
 răspuns inflamator crescut la nivelul căilor aeriene,
manifestat prin creşterea numărului de neutrofile şi
eozinofile;
 producţia tipului I de interferon la nivelul celulelor
epiteliale bronşice este redusă, fapt ce are drept urmare
creşterea susceptibilităţii la infecţiile virale şi un răspuns
inflamator mai important.
 TRIGGERI INCITORI
 Exerciţiul. Severitatea bronhospasmului este determinată de:
 nivelul realizat al ventilaţiei
 temperatura şi umiditatea aerului inspirat.
 Stresul emoţional şi psihologic
 intervine prin modificarea activităţii aferente vagale şi prin
endorfine;
 ponderea acestui mecanism este diferită de la un individ la altul
şi la acelaşi individ, de la episod la episod.
 Factorii hormonali.
 înrăutăţirea premenstruală a astmului prin scăderea
progesteronului,
 tireotoxicoza şi hipotiroidismul pot de asemeni agrava astmul.
 Refluxul gastroesofagian
 frecvent la astmatici,
 exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare,
 produce însă rar simptome la astmatici, motiv pentru care terapia
anti-reflux nici nu este benefică, nici nu se indică.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Descris la pacienţii decedaţi în
stare de rău astmatic ( după
Robbins, 1999)

 Macroscopic:
 plămân hiperinflat, cu mici
zone de atelectazie
 numeroase dopuri gelatinoase
aderente, obstruează
bronhiile.
 Microscopic:
 îngroşarea membranei bazale
a epiteliului bronşic
 edem şi infiltrat inflamator în
peretele bronşic cu
predominanţa eozinofilelor (5-
50% din celulele inflamatorii)
 hiperplazia glandelor mucoase
(goblet) şi submucoase
 hipertrofia muşchilor netezi
bronşici, ca urmare a unei
bronhoconstricţii prelungite
 FIZIOPATOLOGIE
 Markerul fiziopatologic este reducerea
diametrului căilor aeriene, antrenând
perturbări ale tuturor funcţiilor pulmonare:
 creşterea rezistenţei căilor aeriene
 scăderea debitelor expiratorii forţate şi a fluxului
aerian
 hiperinflaţia plămânului şi a toracelui
 creşterea travaliului ventilator
 alterări ale funcţiei muşchilor respiratori
 modificarea reculului elastic
 modificarea raportului ventilaţie/perfuzie
 alterarea concentraţiei gazelor arteriale
 semne de HTP şi de HVD
 CLINICA ASTMULUI
- TIPURI DE MANIFESTARI -

 Criza astmatica (paroxistica, uneori spontan rezolutiva)

 Exacerbarea astmatica (debut progresiv, + /-IACRS,

necesita terapie antiinflamatorie)

 Simptome continui (+/-exacerbari)

 Astm tusiv (tusea=simptom dominant, necesita

diagnostic diferential)
 CLINICA ASTMULUI

În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care

coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

 DISPNEEA
 bradipnee expiratorie
 expiraţie prelungită, siflantă
 inspiraţie scurtă, puţin eficace
 frecvent nocturnă, trezind bolnavul din somn.

 TUSEA
 caracter spasmodic
 uscată iniţial
 la sfârşitul crizei devine productivă: spută groasă, aderentă, ades
sub formă de mulaje bronşice (spirale Curschmann), microscopic -
cu conţinut de eozinofile şi de cristale Charcot-Leyden
 CLINICA ASTMULUI
În forma sa cea mai tipică, astmul este o boală episodică în care
coexistă toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing

 WHEEZING
 însoţeşte de regulă tusea şi dispneea
 în ambele faze ale respiraţiei,
 în situaţii de extremă severitate (dopuri de mucus extensive cu
iminenţa sufocării) poate să dispară

 EXAMEN OBIECTIV
 semne de hiperinflaţie (↑diametrului toracic antero-posterior,
hipersonoritate)
 raluri sibilante
 silenţium respirator - în cazul crizelor severe şi prelungite
murmurul vezicular nu se mai percepe
SEMNELE DE ALARMĂ ALE ASTMULUI ACUT
GRAV STATUS ASTMATICUS
 Starea de rău astmatic  În faza a doua de gravitate
 constituire progresivă, în apar
câteva zile, crizele se repetă şi
devin din ce în ce mai intense,  epuizarea respiratorie
sunt rezistente la terapia
obişnită  tulburări de conştienţă
 tahipnee > 30/min  agitaţie
 tahicardie > 120/min  transpiraţii
 cianoza perioronazală  silenţium respirator
 pulsul paradoxal (Kussmaul)  bradicardie
 utilizarea muşchilor respiratorii  hipercapnia este patentă, cu
accesori scăderea pH-ului (acidoză
respiratorie)
 gazele sanguine modificate,
cu hipoxie în jur de 60 mmHg,
încă nu apare hipercapnia, dar
PaCO2 normală semnifică
deja debutul hipoventilaţiei
alveolare
 EXPLORARI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
Sindrom obstructiv variabil

 Spirometrie:
 VEMS sau FEV1 (volum expirator maxim in
prima secunda) SCAZUT
 CV (capacitatea vitala) NORMAL
 calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica) SCAZUT
 Peakflow-metrie
 PEF (debitul expirator de varf): ieftina,
disponibila la domiciliu
 PEF-tehnica masurarii

 (atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetrul

orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului
cursorul trebuie sa fie adus la 0
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti
buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede
puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti
(si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.
Spirometria
 Sindrom obstructiv:
 VEMS < 80% din valoarea de referinta
 VEMS/CVF < 70%

 Reversibilitate dupa β2mimetic cu durata

scurta de actiune :
 cresterea VEMS cu peste 12% si 200ml fata
de valoarea initiala
Variabilitatea sd.obstructiv
1. Cresterea PEF cu peste 15% sau/si a VEMS/FEV1 cu
peste 12% (sau 200ml) la 15-20 (max. 30) minute dupa
administrarea inhalatorie a unui β2mimetic cu durata
scurta de actiune

1. Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort

(alergare) de 6 minute

2. Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de

dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care
iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau
un bronhodilatator)

3. Testul de reversibilitate la CS po 7-15 zile (cresterea

VEMS cu 15%)
 DIAGNOSTIC POZITIV
SUSPICIONAT:
 Boli atopice asociate
 Istoric familial de astm / atopie
 Existenta unor factor cauzali si declansatori cunoscuti
(anamneza + teste cutanate)
 Simptome astmatice
 Semne fizice de obstructie/hiperinflatie

CONFIRMAT
 Sindrom obstructiv functional variabil
DIAGNOSTIC POZITIV
 Diagnosticul pozitiv se
stabileşte FUNCTIONAL
prin demonstrarea
reversibilităţii
obstrucţiei căilor
aeriene. Reversibilitatea
este definită ca o creştere
cu cel puţin 15% si 200ml
a VEMS după 4 pufuri cu
β2-agonist cu durată
scurtă de acţiune.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 obstrucţia căilor aeriene superioare prin tumori sau
edem laringian
 disfuncţiile glotice
 bolile endobronşice (aspiraţia de corp străin, cancerul,
stenoza bronşică, TB bronsica)
 insuficienţa ventriculară stângă acută
 tumorile carcinoide
 tromboembolismul pulmonar
 bronşita cronică
 pneumonia cu eozinofile
 vasculitele sistemice cu determinări pulmonare.
 TRATAMENTUL - OBIECTIVE
 Diminuarea sau abolirea simptomatologiei, atât în cursul
zilei cât şi al nopţii
 Reducerea la minimum sau abolirea exacerbărilor
 Menţinerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort
 Reducerea absenteismul şcolar şi profesional
 Menţinerea unor funcţii pulmonare normale sau aproape
normale
 Uilizarea unei cantităţi minime de β2-agonişti cu durată
scurtă de acţiune (< o dată/zi, < un flacon/lună)
 Efecte adverse minime sau absente la medicaţie
 Prevenirea instalării unei obstrucţii ireversibile a căilor
aeriene
 Prevenirea mortalităţii prin astm
PRIMA MASURA TERAPEUTICA

EVICTIUNEA DIN MEDIUL

CARE CONTINE FACTORUL
DECLANSATOR!
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR

 droguri care inhibă contracţia musculaturii

netede bronşice, „medicaţia de ameliorarea
rapidă” (β2-agoniştii, metilxantinele şi
anticolinergicele) - reliever

 agenţii care previn şi/sau inhibă inflamaţia sau

„medicaţia de control pe termen lung”
(glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenţii
stabilizatori ai mastocitelor) - controller
 CORTICOSTEROIZII (CS)
 Medicaţia de elecţie a astmului, atât în perioadele de acutizare,
cât şi în perioada de acalmie.

 Medicaţia anti-inflamatorie cea mai potentă de care dispunem:

 reduc numărul celulelor inflamatorii precum şi activarea lor la nivelul
căilor aeriene;
 reducerea hiperreflectivităţii bronşice.

 Mecanismul molecular de acţiune:

 comută transcripţia a multiple gene activate care codifică proteinele
inflamatorii, cum ar fi citokinele, chemokinele, moleculele de adeziune şi
enzimele inflamatorii;
 inhibă transcripţia factorilor NFκB şi AP-1, şi recrutează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care este asociată cu comutarea
sensului de activare al activării genelor inflamatorii;
 activează genele anti-inflamatorii;
 cresc exprimarea β2-receptorilor.
 CS INHALATORI

 Efecte:

 contribuie la controlul inflamaţiei,

 previn apariţie simptomelor pe termen lung,
 reduc necesarul de CS orali, scad numărul de
exacerbări şi previn spitalizările, ameliorând în cele
din urmă prognosticul bolii şi calitatea vieţii.

 Sunt indicaţi la pacienţii cu simptome persistente.

 Cele mai importante efecte secundare sunt cele
locale: candidoza oro-faringiană, disfonia.
 CS INHALATORI
Doze de beclometazonă, în 2 sau 3 prize.:
 500-1000 µg/zi la adult şi
 maxim 800 µg/zi la copii (!încetinesc procesul de creştere)

 De îndată ce s-au obţinut efectele aşteptate, se va

tenta scăderea dozei, încercându-se să se ajungă la
doza minimă cu care se menţine confortul pacientului.

Cu această doză tratamentul poate fi continuat trei,

şase luni sau un an, iar la unii pacienţi cvasicontinuu.
 CS INHALATORI

 Preparate folosite:

 beclometazona (Becotide– 50 µg/puf, Becloforte – 250

µg/puf, Clenil Jet 250 µg/puf),
 fluticazona (Flixotide – 50 şi 125 µg/puf),
 budesonidul (Pulmicort - 200 µg/puf),
 mometazona furoat (Asmanex twisthaler 100, 200, 400
µg/puf)
 ciclesonidul (Alvesco – 80, 160 µg/puf)
 CS SISTEMICI
 INDICAŢII:

 când astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari

de CS inhalatori,
 în perioadele de exacerbare a bolii (ex: în timpul
unei infecţii virale sau în sezonul de polenizare, in
special pentru cazurile care necesita internare)
 în starea de rău astmatic.
 CS SISTEMICI
 Efectul CS nu este prompt, ci se instalează de obicei
după 2-6 ore, timp în care este imperios necesar a se
continua viguros terapia bronhodilatatoare.

 Se recomandă cure scurte, de 10 -14 zile, maximum 3

săptămâni, cu doze de start medii de Prednison de 30-
40 mg/zi.

 Nu se recomandă administrarea CS retard, tip

dexametazonă (Diprophos) deoarece provoacă o
puternică inhibiţie hipotalamo-suprarenaliană cu efecte
dăunătoare pe termen lung.
 CS SISTEMICI

 Efectele adverse cele mai redutabile şi care le

limitează utilizarea sunt:

 gastrita hemoragică,
 ulcerul gastric/duodenal,
 tulburările psihice, cataracta,
 miopatia cortizonică,
 osteoporoza şi fracturile (în special la femei postmenopauză),
 obezitatea,
 hipertensiunea arterială,
 tulburările hidro-electrolitice,
 necroza aseptică de cap femural,
 întârzierea creşterii la copii.
 RECEPTORI AI CELULEI
MUSCULARE BRONŞICE
 Receptorii β2-adrenergici sunt sensibili la adrenalină şi
excitarea lor determină bronhodilataţia.

 Receptorii α sunt sensibili la adrenalină şi noradrenalină

iar excitarea lor determină bronhoconstricţia.

 Receptorii colinergici sunt la rîndul lor de două tipuri:

 nicotinici (N) care excitaţi determină bronhoconstricţia,
 muscarinici (M)
 M1 şi M3 – când sunt stimulaţi provoacă
bronhoconstricţie,
 M2 – stimularea lor conduce la bronhodilataţie.
 BRONHODILATATOARE ADRENERGICE

 β2-agoniştii de scurtă durată

 cei mai frecvent utilizaţi: fenoterolul (Berotec), salbutamolul

sau albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);

 acţiunea lor se instalează rapid, în 5-15 min, şi efectul

bronhodilatator durează 4-6 ore → utilizabili pentru criza de
bronhospasm;

 prezintă efecte secundare minime la supradozaj asupra

frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale;

 2 pufuri de 3-4 ori/zi este doză suficientă pentru controlul

bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnifică lipsa
controlului bolii şi necesitatea introducerii sau creşterii
tratamentului antiinflamator.
 BRONHODILATATOARE ADRENERGICE

 β2-agoniştii de lungă durată

 formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) şi salmeterolul

(Serevent); efectul bronhodilatator durează ≥ 12 ore

 Indacaterol (Onbrez) efectul bronhodilatator durează ≥ 24 ore – nu

s-au facut studii in legatura cu efectul in astm

 mare selectivitate pentru receptorii β2 → efecte secundare reduse;

 indicate în special la pacienţii care necesită adminstrare zilnică de
β2-mimetice cu durată scurtă de acţiune, în astmul cu manifestări
nocturne şi în cel indus de efort.
 salmeterol: 25 si 50 µg/puf; acţiunea se instalează relativ lent, în 15-
30 min, → nu se utilizează în criza de bronhospasm; doza zilnică:
50-100 µg
 formoterol: 4,5 si 9 µg/puf – Oxis si 12 µg/puf Pneumera) actiunea
se instaleaza ceva mai rapid, in 1 – 3 min; se utilizeaza si ca
medicatie de criza; doza zilnica: 9 – 24, max 36 µg.
 PREPARATE COMBINATE:
CS INHALATORI SI β2AGONISTII CU DURATA LUNGA
DE ACTIUNE

 SALMETEROL SI FLUTICAZONUM PROPIONAT (SERETIDE),

disponibil in 4 concentratii diferite

 25µg salmeterol/125 fluticazon – preparat de uz pediatric

 50µg salmeterol/100 fluticazon – pentru adulti
 50µg salmeterol/250 fluticazon - pentru adulti
 50µg salmeterol/500 fluticazon - pentru adulti
 Mod de administrare: 1 puff la 12 ore

 BUDESONID SI FORMOTEROL (SYMBICORT), disponibil in 2

concentratii diferite:

 160 µg budesonid/4,5 µg formoterol

 320 µg budesonid/9 µg formoterol
 Terapia SMART = folosirea preparatului 160/4,5 in cele 2 administari/24
ore SI LA NEVOIE, ca MEDICATIE DE SALVARE pana la 6-7 puff-uri
pe 24 ore
 ANTICOLINERGICELE
 acţionează în mod direct ca medicaţie inhibitoare prin blocarea
receptorilor M1-M3 şi în mod indirect (acţiune valabilă numai pentru
anticolinergicele de lungă durată) activează M2;
 efect bronhodilatator mai slab şi mai tardiv;
 indicate
 la pacienţii cu afecţiuni cardiace coexistente la care β2-mimeticele şi
metilxantinele pot fi periculoase,
 în formele cu hipersecreţie bronşică sau cu manifestări nocturne;
 efecte secundare: uneori gust „metalic”, retenţie urinară, constipaţie,
uscarea secreţiilor bronşice, acutizarea glaucomului.
 Bromura de ipratropium (Atrovent 20 µg /puf, Ipravent 20 µg  )
este un anticolinergic cu durată scurtă de acţiune al cărei efect se
instalează în 30-60 min şi durează 6-8 ore. Mod administrare, 1-2
pufuri de 3-4ori/zi
 Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lungă durată, al
cărui efect durează 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in
doza de 18 µg.
 METILXANTINELE
 Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesterază cu creşterea
AMPc.
 Potenţă medie şi efecte antiinflamatorii discutabile (activează enzima
nucleară histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie în comutarea
sensului de activare al genelor inflamatorii).
 Alte efecte decât cele bronhodilatatoare:
 stimulează ventilaţia,
 potenţează contractilitatea diafragmului,
 cresc debitul cardiac,
 cresc funcţia musculaturii inspiratorii.
 Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, greaţă, vărsături,
anorexie, atac cerebral, tulburări acute de ritm, exitus (la > 30 µg/ml).
 Dozele terapeutice eficace (10-20 µg/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 µg/ml).
 Doza necesară pentru a atinge nivelul terapeutic variază în limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenţelor de metabolizarea a
drogului.
 În administrare cronică se preferă preparatele retard, cu indicaţie
specială în astmul cu manifestări nocturne (una sau două administrări pe
zi).
 Administrarea i.v. se va face numai atunci când nu s-a obţinut efectul
scontat cu β2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanată.
 INHIBITORII DE LEUCOTRIENE
 Blochează efectul bronhoconstrictor şi proinflamator al
leukotrienelor în căile aeriene.
 Montelukastul sodic:
 4 -5 mg/zi administrare unica – preparat de uz pediatric
 10 mg/zi administrare unica – pentru adulti
 Singulair - preparatul original disponibil in toate concentratiile
mentionate, atat pentru adulti, cat si pentru copii
 Exista si Montelukast TEVA 4mg, Montelukast ACTAVIS 10mg,
Visendo 5 si 10mg.
 Indicaţii:
 astmul la efort
 diminuarea simptomelor nocturne
 acţiune limitată împotriva alergenilor
 permit scăderea necesarului de CS la pacienţii care necesită
doze înalte.
 Complianţa terapeutică este crescută deoarece se administrează pe
cale orală, o singură dată pe zi.
 Această clasă de medicamente nu are o eficacitate similară la toti
bolnavii cu astm. Cei mai mulţi dintre autori apreciază că proporţia
celor care au un răspuns eficient este aproximativ 50%.
 AGENŢII STABILIZANŢI AI MASTOCITELOR

 Cromoglicatul sodic (Intal® cp. de 20mg cu pulbere inhalatorie) şi

nedocromilul sodic (Tilade® 2mg/puf);
 Acţionează prin inhibarea degranulării mastocitare, prevenind
eliberarea mediatorilor anafilaxiei;
 Efecte:
 ameliorarea funcţiilor pulmonare,
 reducerea simptomelor,
 scăderea hiperreactivităţii bronşice la persoanele cu astm.
 Indicaţii:
 bolnavi atopici cu acutizări sezoniere
 astmul bronşic la efort
 astmul bronşic la aer rece.
 Modul de administrare:
 Intal 1 puf x 4/zi, timp de 4-6 săptămâni sau chiar 2 pufuri înainte
cu 15-20 min de contactul precipitant.
 Tilade cate 2 pufuri de 4 ori/zi pana la realizarea controlului
simptomatologiei, apoi cate 2 pufuri de 2 ori/zi.
 ALTE TERAPII
 Terapii ce permit scăderea necesarului de CS: methotrexatul,
cyclosporina, azathioprina, sărurile de aur şi gama-globulina i.v.;

 Anti-IgE: omalizumabul;

 Imunoterapia specifică utilizând extracte injectabile de polenuri sau

de praf de casă;

 Terapia alternativă: speleoterapia, controlul respiraţiei (gimastica

respiratorie);

 Terapia viitorului:
 antagoniştii unor receptori de chemokine,
 noi molecule anti-inflamatorii ce acţionează la nivelul transcripţiei,
 imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni,
 vaccinarea ADN
 unii produşi bacterieni ce stimulează imunitatea de tip Th1 şi celulele T
regulatorii.
 REPERE: TRATAMENT DE URGENŢĂ
 Indicaţiile de spitalizare:
 nu se obţine un răspuns
prompt (1-2 ore) la
tratament
 obstrucţie bronşică
persistentă (PEF < 40%)
 au mai existat episoade de
acutizare severă a astmului
 există factori de risc
 simptomele evoluează de
mult timp
 condiţii socio-economice
deficitare
 Medicamente de elecţie:
 β2-agoniştii cu durată scurtă
de acţiune inh., s.c. sau i.v.
Salbutamolul – câte 2-3 pufuri
la fiecare 20 de minute
 corticoizi injectabil – HSHC
500-1000 mg sau chiar mai
mult, sau 40-60g de
metilprednisolon i.v. la fiecare
6 ore
 metilxantine i.v.
 Măsuri complementare:
 oxigen cu debit mare (6-8
l/min),
 hidratare – pacientul care
hiperventilează se
deshidratează masiv,
 potasiu (6-8 g KCl/zi în
glucoză 5%),
 antibiotice dacă este cazul.
 TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI
CLASIFICAREA GINA (Global INitiative for Astma)
Simptome peste PEF sau VEMS
Simptome peste zi
noapte Variatia PEF
S< 1 data pe
saptamâna
Treapta I ≥ 80%
≤ 2 ori pe luna
INTERMITENT PEF normal <20%
asimptomatic între
crize
> 1 data pe
saptamâna dar < 1
Treapta II ≥ 80%
data pe zi > 2 ori pe luna
PERSISTENT USOR 20-30%
Crizele pot afecta
activitatea
Zilnic
Treapta III
> 1 data pe 60-80%
PERSISTENT
Crizele afecteaza saptamana >30%
MODERAT
cavitatea
Permanent
Treapta IV ≤60%
Frecvent
PERSISTENT SEVER Activitate fizica >30%
limitata
TRATAMENTUL ASTMULUI ÎN FUNCŢIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA
ADULŢI - GINA
MEDICAŢIA ZILNICĂ DE CONTROL ALTE OPŢIUNI TERAPEUTICE

INTERMITENT Nu este necesara. Simpaticomimetice “la

nevoie”

PERSISTENT USOR CS inhalator în doze mici  Cromone

(≤ 500 µg sau echivalent)  Inhibitori de leukotriene
Teofiline retard

PERSISTENT CS inhalator în doze mici sau medii (200-1000
MODERAT µg BDP sau echivalent) plus β2-agonişti cu
durată lungă de acţiune (sunt preferate
preparatele combinate)
 doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus teofilina cu eliberare
conditionata
 doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus ß2-agonist oral cu actiune
de lunga durata
 doza mare de glucocorticosteroid
inhalat
 doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus modificator de leucotriene

PERSISTENT SEVER
CS inhalator în doză mare ( > 1000 µg BDP  Inhibitori de leukotriene
sau echivalent) plus β2-agonişti cu durată Teofiline retard
lungă de acţiune, plus unul sau mai multe CS orali
dintre urmatoarele preparate (a se vedea
 β2-agonişti orali cu durată lungă de
rubrica “alte optiuni terapeutice”
acţiune,

 Pentru toate treptele de gravitate se va administra, dacă este cazul, în plus faţă de medicaţia zilnică de control,
medicaţie de ameliorare rapidă: β2-agonişti cu durată scurtă de acţiune 2-4 pufuri, nu mai mult de 3-4 ori/zi.
 Alte opţiuni terapeutice sunt: β2-agonişti cu durată scurtă de acţiune p.o., anticolinergicele inhalatorii şi teofilinele
cu durată scurtă de acţiune.
 NIVELURI DE CONTROL
Parţial controlat
Caracteristici Controlat Necontrolat

Simptome
Nu (≤ 2 / săpt.) > 2 / săpt.
zilnice
Limitarea
Nu Uneori
activităţii ≥ 3 caracteristici
ale astmului
Simptome parţial controlat
Nu Uneori
nocturne / treziri prezente în
fiecare
Necesitatea > 2 / săpt. săptămână
medicaţiei de Nu (≤ 2 / săpt.)
ameliorare rapidă
Funcţia
pulmonară (PEF Normală < 80% prezis
sau VEMS)

Exacerbări Nu ≥ una / an una /săpt.

 Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta „in jos“
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta „in sus“

daca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii

medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
PROGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE CLINICĂ
 Prognosticul este bun în special pentru cei la
care boala este uşoară şi apare în copilărie.
 Pacienţii care dezvoltă modificări pulmonare
ireversibile au de regulă factori de comorbiditate
asociaţi (ex: fumatul).
 Boala are o evolutie imprevizibila: aceasta nu
evoluează obligatoriu dintr-o treaptă de
severitate în alta; chiar şi la adulţi se
înregistrează remisiuni spontane şi ameliorări pe
măsură ce avansează în vârstă.
EDUCAREA PACIENTULUI

 Astmul este o boala cronica DAR cu

tratament adecvat viata Astmaticului este o
VIATA NORMALA
 Tratamentul trebuie inteles
 Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
 Trebuie pastrata legatura cu Medicul
 Scopul actiunii medicului este dobandirea
unei AUTONOMII de catre pacient
 Astmaticul trebuie sa invete:

 sa isi administreze medicamentele corect

 sa inteleaga diferenta intre medicament
“reliever” si “controler”
 sa evite factorii declansatori
 sa-si poata evalua corect starea clinica
(utilizind si peakflowmetrul)
 sa recunoasca semnele de agravare a bolii
 sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
 sa nu intre in panica