IMPLICAȚII ECONOMICE PRIVIND MODIFICĂRILE TESTULUI SCREENING ÎN

CANCERUL DE COL UTERIN ÎN AUSTRALIA

 Screeningul reprezintă o unealtă foarte importantă în prevenția a numeroase patologii,
printre care și cancerul de col uterin. În Australia, programul național de screening a suferit
multiple schimbări de-a lungul timpului pentru a se îmbunătăți și a oferi femeilor o protecție
împotriva acestei patologii. Această lucrare dorește să abordeze importanța și implicațiile
economice pe care le-a introdus schimbarea de la citologia cervicală la testarea HPV ca metodă
de screening.

Conform Organizatiei Mondiale a Sănătății, rolul screeningului într-un cancer este de a

detecta in populația asimptomatică formele inițiale și primele semne ale acestuia. Pentru tipurile
de cancere care prezintă o formă latentă sau care se pot prezenta într-o formă incipientă,
screeningul ar putea reduce incidența și mortalitatea acestei boli prin detectarea și tratarea
leziunilor precanceroase sau a cancerului în primele stadii.

Screeningul poate să prezinte și dezavantaje precum rezultate fals-negative, efecte

adverse sau supradiagnosticarea/supratratarea unui cancer care nu s-ar fi manifestat dacă nu ar fi
fost detectat. Acestea pot afecta sănătatea unui pacient și poate consuma resursele sistemului
medical fără să aducă vreun beneficiu.

Raportul cost-eficacitate al screeningului în cancer este un element cheie în planificarea

unui program la nivel național, în mod special dacă este finanțat de stat. În Australia, pragul
minim de plată pentru un an de viață salvat (LYS-life year saved) sau pentru un an de viață
ajustat la calitate (QUALY- quality adjusted life saved) se află între 30 000$ - 50 000$ și este
folosit pentru a evalua acest raport.

În prezent, în Australia există trei programe de screening pentru cancer finanțate de stat:
Programul național de screening pentru cancerul de sân (BreastScreen Australia), programul
național de screening pentru cancerul de col uterin (NCSP) și programul național de screening
pentru cancerul de vezică (NBCSP).

Programul național de screening pentru cancerul de col uterin a fost introdus in 1991.
Până in anul 2017 acesta a inclus două teste Papanicolau pe an pentru femeile cu vârsta cuprinsă
între 18 și 69 de ani. Secundar acestui lucru, mortalitatea a scăzut în perioada 1991-2018 de la
3.8 la 1.8/ 100 000 femei. În anul 2007 a fost introdus și Programul național de vaccinare anti-
HPV care a furnizat vaccinuri tetravalente (HPV4) pentru fetele cu vârsta cuprinsă între 12-13
ani cu control odată la doi ani pentru femeile până în 26 de ani. Acest program a fost extins în
2013 pentru a include și băieții cu vârstă între 12-13 ani. Acest vaccin protejează împotriva
tipurilor 16 și 18 ale HPV, responsabile de peste 70% din cancerele cervicale. Se estima că acest
program va preveni 2579 cancere cervicale și 1185 decese pe an (în lipsa vaccinării) și un raport
cost-eficiență de 23 244$/LYS în populația nevaccinată față de scenariul în care nu exista
screening.

In decembrie 2017, acest program național și-a schimbat testarea de la citologie bianuală
pentru femeile cu vârstă între 20-69 ani la testare HPV cu genotipare parțială pentru tipurile
16/18 pentru femeile cu vârstă între 25-74 ani. Se estimează că această nouă variantă va preveni,
alături de vaccinare, încă 2006 de cancere cervicale și încă 587 de decese între anii 2018-2035.
Un articol scris de J.B. Lew și E. Feletto (2019) susține că acest nou program previne mai multe
cancere și decese, necesită mai puține testări screening pe parcursul vieții, este mai puțin
costisitor și are un raport între beneficiu și risc mai favorabil decît varianta sa precedentă.

Numeroase studii au pus in balanță eficacitatea testării HPV versus citologie cervicală ca
screening primar în prevenția cancerului de col uterin. Sensibilitatea citologiei cervicale se
estimează a fi la 50-60%, spre deosebire de testarea HPV care ajunge la 90% și pare astfel mai
avantajoasă.

Pe parcursul anilor s-a observat că pentru a fi eficient, un test screening trebuie să se

încadreze între niște parametri stricți și să urmarească niște indicatori de calitate. Secundar
acestor măsuri luate în Australia, programul național de screening a avut mare success în ceea ce
privește rezultatele și raportul cost-eficiență. Astfel că orice test screening ce va urma va trebui
să îndeplinească aceiași indicatori de calitate ca citologia cervicală.
În plus, trebuie luat în calcul costul acestor teste. În momentul de față în Australia, o
testare HPV costă de trei ori cat o testare citologică. Dar costul întregului program reduce mult
chesltuielile comparativ cu varianta sa anterioară (tabel 1).
 Tabel 1. Costurile estimate ale celor doua variante ale programului de screening

Alt factor care trebuie luat în considerare, pe lângă sensibilitate, este balanța între
rezultatele fals-pozitive și cele fals negative. Acest lucru trebuie adus în discuție întrucât
rezultatele fals positive vor rezulta în investigații nefolositoare și pierderi inutile de fonduri.
Sensibilitatea este o metodă de măsurare a ratei fals-negative, pe când specificitatea este folosită
la masurarea ratei fals-pozitive. În ciuda acestui lucru, într-o boală cu o prevalență scăzută, cum
este cancerul cervical, specificitatea poate fi derutantă. Într-o populație de screening, diferențe
mici de specificitate pot masca numeroase cazuri fals-pozitive. În aceste situații se folosește un
indicator superior al ratei de cazuri fals-pozitive numit PPD = Valoarea de Predicție Pozitivă
(positive predictive value).Cel mai folosit test HPV are un indicator PPV crescut, ceea ce aduce
numeroase avantaje în limitarea cazurilor fals-pozitive.
Luând în considerare toate aceste argumente se poate observa că deși testarea HPV este
mai costisitoare per pacient, aceasta aduce mult mai multe beneficii pe termen lung (sensibilitate
crescută a testului, perioada mai mare între controale, raport cost-eficientă mai mare per LYS,
reducerea semnificativă a costului programului) și reprezintă alegerea cea mai bună în
screeningul cancerului de col uterin. Astfel, Australia prezintă un program screening pentru
cancerul cervical de mare success, precum și un program de vaccinare anti-HPV finanțat de stat
iar îmbinarea celor două poate duce la rezultate excepționale pentru femei în ceea ce privește
raportul cost-eficiență și constituie un real model de urmat pentru restul țărilor.
 BIBLIOGRAFIE

1. Farnsworth A. (2011) Cervical Cancer in the Era of Human Papillomavirus

Vaccination: An Australian Perspective, Acta Cytologica, Vol.55, Nr.55:307–
312.
2. Lew J-B, Feletto E, Wade S, Caruana M, Kang Y-J, Nickson C, Simms KT, Procopio P,
Taylor N, Worthington J, Smith DP, Canfell K. Benefits, harms and cost-effectiveness of
cancer screening in Australia: an overview of modelling estimates (2019), Public Health
Res Pract., Nr. 29(2):e2921913.
3. Canfell,K, Ms Michaela Hall, Lew, JB, Saville,M, Dr Kate Simms, Smith, M, Modelled
evaluation of the predicted benefits, harms and cost-effectiveness of the renewed
National Cervical Screening Program (NCSP) in conjunction with these guideline
recommendations (2020), Cancer Council Australia Cervical Cancer Screening
Guidelines Working Party.