Capitolul 18: Accidente procedurale

▲ Mahmoud Torabinejad și Ronald R. Lemon

OBIECTIVE DE INVATARE
După citirea acestui capitol, studentul trebuie să poată:

1. Recunoaște accidentele procedurale și descrie cauzele, prevenirea și tratamentul următoarelor:

a. Perforarea camerei pulpare în timpul pregătirii accesului

b. Depasirea lungimii de lucru

c. Materialele dentare sau resturile de dentină care obstrucționează canalul

d. Perforației coronare sau radiculare

e. Instrumentele separate

f. Obturarea scurtă a lungimii de lucru pregătite

g. Materiale de obturare ajunse dincolo de apex

h. Obturarea incompletă

i. Fractura verticală de rădăcină

j. Greșeli de pregătire a spațiului pentru pivot

Ca și alte discipline complexe ale stomatologiei, operatorul poate întâmpina circumstante nedorite
sau neprevăzute în timpul terapiei canalului radicular care pot afecta prognosticul. Aceste greșeli
sunt denumite în mod colectiv accidente procedurale. Totuși, teama de accidente in timpul
procedurii nu ar trebui să descurajeze un practicant să efectueze tratamentul canalelor radiculare
dacă sunt respectate corect problemele de selecție și competență.

Cunoașterea factorilor etiologici implicați în accidentele de procedură este esențială pentru

prevenirea lor. În plus, trebuie învățate metode de recunoaștere și tratament, precum și efectele
unor astfel de accidente asupra prognosticului. Majoritatea problemelor pot fi evitate aderând la
principiile de bază ale diagnosticului, selecția cazurilor, planificarea tratamentului, pregătirea
accesului, curățarea și modelarea, obturarea și pregătirea spatiului pentru pivot.

Exemple de accidente procedurale includ înghițirea sau aspirarea instrumentelor endodontice ,

perforația coroanei sau a rădăcinilor, formarea pragului, ruperea instrumentelor, canale subobturate
sau supraobturate și fracturarea verticala a radacinilor. Un bun practicant își folosește cunoștințele,
dexteritatea, intuiția, răbdarea și conștientizarea propriilor limitări pentru a reduce la minimum
aceste accidente. Când se produce un accident în timpul tratamentului canalului rădăcinilor,
pacientul trebuie informat despre (1) incident, (2) procedurile necesare pentru corectare, (3)
modalități alternative de tratament și (4) efectul acestui accident asupra prognosticului. O
documentație medicală legală corespunzătoare este obligatorie. Un operator de succes învață din
experiențele trecute și le aplică provocărilor viitoare. În plus, practicantul care isi cunoaște limitările
va recunoaște cazurile potențial dificile și va trimite pacientul la un endodont. Beneficiarul va fi
pacientul, care va primi cele mai bune îngrijiri.

Acest capitol discută cauzele, prevenirea și tratarea diferitelor tipuri de accidente procedurale care
pot apărea în diferite faze ale tratamentului canalului radicular. Efectul acestor accidente asupra
prognosticului pe termen scurt și lung va fi, de asemenea, descris.

PERFORAȚII IN TIMPUL PREPARARARII ACCESULUI

Obiectivul principal al unei cavități de acces este de a oferi o cale neobstrucționată sau dreaptă către
foramenul apical. În timpul încercărilor de localizare a canalelor pot apărea accidente, cum ar fi
îndepărtarea excesivă a structurii dintelui sau o perforație. Esuarea realizarii unei cai de acces drepte
este adesea principalul factor etiologic pentru alte tipuri de accidente intracanalare.

Cauze

În ciuda variațiilor anatomice ale diversilor dinți, camera pulpei, în cele mai multe cazuri, este situată
în centrul coroanei anatomice. Sistemul pulpar este situat în axul lung al dintelui. Lipsa de atenție
asupra gradului de înclinare axială a unui dinte în raport cu dinții adiacenți și a osului alveolar poate
duce la scobirea sau perforarea coroanei sau a rădăcinii la diferite niveluri (figura 18-1). După
stabilirea formei conturului de acces catre canalul corespunzător, eșecul de a direcționa freza paralel
cu axul lung al dintelui va provoca scobirea sau perforarea rădăcinii. Această problemă apare adesea
atunci când medicul dentist trebuie să utilizeze imaginea reflectată dintr-o oglindă intraorală pentru
a realiza pregătirea caii de acces. În aceste situații, tendința naturală este de a îndrepta freza de pe
axa lungă a rădăcinii pentru a îmbunătăți vederea prin oglindă. Nerespectarea orientării deschiderii
de acces în timpul pregătirii poate duce la perforație. Dentistul trebuie să se oprească periodic
pentru a revizui relația freza -dinte. Ajutorul pentru evaluarea progresului include transilluminarea,
mărirea și radiografiile.

Căutarea camerei pulpare sau a orificiilor canalelor printr-o cavitate de acces nepregătită poate
duce, de asemenea, la accidente (figura 18-2). Dacă nu se recunoaște momentul în care freza trece
printr-o cameră pulpara mică sau este atrasă (cu un ton) într-un dinte multirotat, poate duce la
perforarea furcației sau a radacinii (figura 18-3). Adesea, o coroană turnată nu este aliniată pe axul
lung al dintelui; direcționarea frezei de-a lungul cuspizilor nealiniati poate duce la o perforație
coronară sau radiculară.
Figura 18-1 O freza directionata greșit a creat scobireaseveră și apreoape perforarea în timpul pregatirii cavitatii de acces

Figura 18-2 A, cavitățile de acces necorespunzătoare nu numai că determină o pregătire și obturație compromise, dar, de asemenea, poat provoca accidente
procedurale, cum ar fi perforația camerei, a canalului și (B) perforația rădăcinii.

Profilaxie
Examinare clinică

Cunoașterea temeinică a morfologiei dinților, incluzând atât anatomia de suprafață cât și cea internă
și relațiile lor, este obligatorie pentru a preveni perforațiile camerei pulpare. Apoi, localizarea și
angulația dintelui trebuie să fie corelate cu dinții adiacenți și osul alveolar, pentru a evita o preparare
care nu corespunde cu calea de acces. În plus, radiografiile dinților din diferite unghiuri oferă
informații despre dimensiunea și întinderea camerei pulpare și prezența modificărilor interne, cum
ar fi calcificare sau resorbția.
Radiografia este o proiecție bidimensională a unui obiect tridimensional. Variația unghiului de
expunere orizontală va oferi cel puțin o vedere denaturată a celei de-a treia dimensiuni și poate fi
utilă în furnizarea de informații anatomice suplimentare.

Proceduri operative

Utilizarea digii în timpul tratamentului canalului rădăcinilor este de obicei indicată (1-3) Cu toate
acestea, în situațiile în care sunt anticipate probleme în localizarea camerelor pulpare (de exemplu,
dinți înclinați, cuspizi care nu corespund sau camere calcificate), inițierea accesului fără diga este
preferata (4) deoarece permite o mai bună aliniere coroană-rădăcină. Cu toate acestea, atunci când
accesul se face fără plasarea digai de cauciuc , nu trebuie utilizate instrumente intracanalare, cum ar
fi ace, reamere sau pluggere, decât dacă sunt asigurate de o bucată de ață (4) și este așezat un
pachet pe gât. Camerele sau canale restrânse trebuie căutate cu răbdare, cu cantități mici de dentină
eliminată simultan.

Nerecunosterea momentului care freza trece prin tavanul camerei pulpare, dacă camera este
calcificată, poate duce la adancirea sau perforarea furcației. După pătrunderea in tavanul camerei,
folosirea unei freze de acces „securizat”, cum ar fi Endo Z (Dentsply / Maillefer, Tulsa, OK) sau o freza
modelatoare pulpara (Dentsply / Tulsa Dental, Tulsa, OK), va preveni perforarea podelei camerei (a
se vedea figura 18-3, B).

Utilizarea apex-locatorului și a radiografiilor în unghi este necesară pentru detectarea precoce a

perforației. Detectarea precoce reduce daunele cauzate de tratamentul continuu (irigare, curățare și
modelare) și îmbunătățește prognosticul reparației nechirurgicale.

O altă metodă utilă de a asigura izolarea și de a vizualiza, de asemenea, alinierea coroană-rădăcină

este utilizarea unei digi „divizate” (figura 18-4). Aceasta diga poate fi aplicata în regiunea anterioară
fără o clemă de diga de cauciuc (a se vedea capitolul 15) sau în regiunile posterioare prin izolarea
cadranului dacă se poate fixa pe un dinte distal. De asemenea, eliminarea clemei metalice din
domeniul de funcționare permite radiografia orientarii pregătirii accesului coronar.Pentru a orienta
accesul, poate fi plasata o freza în orificiul de pregătire (fixata cu bulete de bumbac) și apoi
radiografiata (figura 18-5). Aceasta oferă informații despre profunzimea accesului în raport cu locația
canalului. Nu uitați, un singur canal este situat în centrul rădăcinii. O radiografie facială directă va
arăta relația meziodistală; un film cu unghi mezial sau distal va arăta locația linguală. Această
procedură este utilă pentru localizarea micilor canale.

Utilizarea unei lumini cu fibra optice în timpul pregătirii accesului poate ajuta la localizarea canalelor.
Această lumină puternică luminează cavitatea atunci când fasciculul este direcționat prin
deschiderea de acces (lumină reflectată) și luminează camera pulpara (lumina transmisă). În ultimul
caz, un orificiu de canal apare ca un punct întunecat. Folosirea lupelor sau a unui microscop operativ
(5-7) va ajuta, de asemenea, la localizarea unui mic orificiu. Lupele de mărire (2,5 sau mai mari) sunt
utile mai ales atunci când sunt combinate cu transilluminarea. Ajutorul final în localizarea canalului
este microscopul de funcționare. Pacienții cu probleme care necesită o mărire semnificativă pentru
localizarea canalului trebuie să fie indrumati catre un endodont care are acest echipament
specializat.
Figura 18-3 A, nerecunoastera deschiderii camerei pulpare într-o cameră pulpara calcifiata poate duce la scobirea sau perforarea
furcației. Utilizarea apex-locatorului și radiografii în unghi sunt necesare pentru detectarea precoce a perforației. Detectare precoce
reduce pagubele și îmbunătățește reparația. B, Utilizarea unui burger de acces „cu capăt sigur” va împiedica perforarea podelei camerei.

Figura 18-4 Diga poate fi aplicată în partea anterioară fără a plasa clema pe dintele care este supus terapiei de canal sau în regiunile
posterioare prin izolarea intregului cadran dacă se poate fixa clema pe un dinte distal.

Recunoaștere și tratament

Perforarea în ligamentul parodontal (PDL) sau în os, de obicei (dar nu întotdeauna) duce la o
hemoragie imediată și continuă. Canalul sau camera este usor de uscat, iar plasarea unui punct de
hartie sau a unei bulete de bumbac poate crește sau reînnoi sângerarea. Osul este relativ avascular
în comparație cu țesutul moale. Perforația mecanică poate produce, ocazional, doar o hemoragie
egală cu cea a țesutului pulpar.

Perforațiile trebuie recunoscute din timp pentru a evita deteriorarea ulterioară a țesuturilor
parodontale cu instrumente și substanțe irigante. Semne timpurii de perforație pot include una sau
mai multe dintre următoarele: (1) durere bruscă în timpul determinării lungimii de lucru, când
anestezia locală a fost adecvată în timpul pregătirii accesului; (2) apariția bruscă a hemoragiei; (3)
durere de arsură sau un gust urat în timpul irigării cu hipoclorit de sodiu; sau (4) alte semne, inclusiv
un ac malpoziționat radiografic (a se vedea figura 18-3) sau o citire PDL de la un apex-locator care
este mult mai mic decât lungimea de lucru pe o citire inițială a acului.

Durerea postoperatorie neobișnuită severă poate rezulta din procedurile de curățare și modelare
efectuate printr-o perforație nedetectată. La o întâlnire ulterioară, locul de perforație va fi
hemoragic din cauza inflamației țesuturilor din jur. Prognosticul general al dintelui trebuie evaluat cu
privire la valoarea functionala a dintelui, locația și dimensiunea acestuia ,defectul și potențialul de
reparație.

Perforarea PDL în orice locație va avea un efect negativ asupra prognosticului pe termen lung.
Dentistul trebuie să informeze pacientul despre prognosticul discutabil (1) și să monitorizeze
îndeaproape răspunsul parodontal pe termen lung la orice tratament. În plus, pacientul trebuie să
știe ce semne sau simptomele indică eșecul și dacă apare eșecul, care va fi tratamentul ulterior.
Perforațiile în timpul pregătirii cavității de acces prezintă o serie de probleme. Când apare o
perforație sau este puternic suspectata, pacientul trebuie luat în considerare pentru a fi trimis la un
endodont. În general, un specialist este mai bine echipat pentru a gestiona acești pacienți (Figura 18-
6). De asemenea, după evaluarea pe termen lung, pot fi necesare alte proceduri, cum ar fi
intervenția chirurgicală, în cazul în care apare un eșec viitor.

Perforarea laterala a rădăcinii

Locația și dimensiunea perforației în timpul accesului sunt factori importanți într-o perforație
laterală. Dacă defectul este situat la sau peste înălțimea osului crestal, prognosticul pentru reparația
perforației este favorabil. (8,9) Aceste defecte pot fi ușor „exteriorizate” și reparate cu materiale de
restaurare standard, cum ar fi amalgam, ionomer de sticlă sau compozit. . Uneori, chiuretajul
parodontal sau o procedură delambou sunt necesare ocazional pentru a plasa, îndepărta sau înlătura
excesul de material. În unele cazuri, cea mai bună reparare este plasarea unei coroane complete cu
marginea extinsă apical pentru a acoperi defectul.

Dintii cu perforatii sub osul crestal din treimea coronara a radacinii au, in general, cel mai slab
prognostic. Adesea se fixează și se formează o punga parodontala, cu pierderea de atașament care
se extinde apical la cel puțin adâncimea defectului. Scopul tratamentului este poziționarea porțiunii
apicale a defectului deasupra crestei osoase. Extrudarea rădăcinilor ortodontice este, în general,
procedura de alegere pentru dinții din zona estetică.(10-12) Alungirea coroanei poate fi luată în
considerare atunci când rezultatul estetic nu va fi compromis sau când dinții adiacenți necesită
intervenții chirurgicale-terapie parodontală. Reparația internă a acestor perforații cu agregat mineral
de trioxid (MTA) a demonstrat că oferă o sigilare excelentă în comparație cu alte materiale(13).

Perforarea furcației

Perforarea furcației este, în general, una dintre cele două tipuri: tipul „direct” sau „striping”. Fiecare
este creat și gestionat diferit, iar prognosticele variază. Perforația directă apare de obicei în timpul
căutării unui orificiu de canal. Este mai degrabă un defect „perforat” în furcația cu o freza și este de
obicei accesibil, poate fi mic și poate avea pereți. Acest tip de perforație trebuie reparat imediat
(dacă este posibil) cu MTA (figura 18-7).
Dacă există condiții adecvate (uscăciune), ionomerul de sticlă sau compozitul poate fi utilizat pentru
a sigila defectul. Prognosticul este de obicei bun dacă defectul este sigilat imediat.

O perforație de stripping implică partea de furcație a suprafeței rădăcinii coronare și rezultă din
excavarea excesiva cu ace sau freze. Întrucât perforațiile directe sunt de obicei accesibile și, prin
urmare, pot fi reparate nonchirurgical, perforațiile de striping sunt în general inaccesibile,necesitând
abordări mai elaborate. Consecințele obișnuite ale perforațiilor de stripping netratate sunt
inflamația urmată de dezvoltarea unui buzunar parodontal (punga parodontala ).

Eșecul pe termen lung rezultă din scurgerea materialului reparator, care produce o defecțiune
parodontală cu pierderi de atașament. Utilizarea pricepută a MTA a îmbunătățit semnificativ
prognosticul reparației nechirurgicale a perforațiilor de striping în comparație cu alte materiale de
reparație (Figura 18-8).

Figura 18-5 În timpul pregătirii accesului, este plasată o mică freza când orientarea este o problemă. Aceasta oferă
informații despre angulația și profunzimea frezei
Figura 18-6 A, Căutare a canalului MB într-o cameră parțial calcifiat avut ca rezultat o perforație de furcație și extrudarea materialelor de
sigilare în tesuturile periapicale. Un apex locator sau o radiografie în unghi ar fi detectat acest tip de eroare. B, Tratamentul inițial a fost
refacut, iar perforația a fost sigilată cu MTA. C, radiografie 3 ani mai târziu nu arată nicio dovadă de patosis în zona reparată. (Amabilitate
Dr. George Bogen.)

Figura 18-7 Reparația imediată a unei perforații în furcație a unui premolar de caine cu MTA are ca rezultat formarea de cement (săgeată)
adiacent materialului.

Figura 18-8 A, Radiograful prezintă o perforație (săgeată) în radacina meziobucală a primului molar mandibular. B, Rădăcinile mesiale au
fost acoperite cu MTA și rădăcina distală cu gutta-percha și dispozitiv de etanșare a canalului radicular. C, O radiografie luată 1 an mai
târziu nu arată o boală periradiculară.
Tratamentul nechirurgical

Dacă este posibil, reparea nechirurgicală (figura 18-9) a perforațiilor de furcație este preferată
înaintea intervenției chirurgicale.4 În mod tradițional, materialele, cum ar fi amalgamul, gutta-
percha, oxidul de zinc - eugenol, Cavit, hidroxid de calciu, osul uscat congelat folie de indiu, au fost
utilizate clinic și experimental pentru a sigila aceste defecte. (14-23) Repararea este dificilă din cauza
problemelor potențiale cu vizibilitatea, controlul hemoragiei și capacitatea de gestionare și sigilare a
materialelor sigilante . În general, perforațiile care apar în timpul pregătirii accesului trebuie sigilate
imediat, dar legaturile dintre canale trebuie protejate. Repararea imediată a perforațiilor cu MTA
oferă cele mai bune rezultate pentru reparația perforației. (22-27)

Tratament chirurgical

Chirurgia necesită proceduri de restaurare mai complexe și o igienă orală mai exigentă din partea
pacientului (9).

Alternativele chirurgicale sunt hemisecția, bicuspidizarea, amputația rădăcinilor și replantarea

intenționată. Dintii cu radacini si nivele osoase divergente care permit prepararea marginilor
coroanei adecvat sunt potriviti fie pentru hemisectionate, fie pentru bicuspidizare. Replantarea
intenționată (figura 18-10) este indicată atunci când defectul este inaccesibil sau când există mai
multe probleme, cum ar fi o perforație combinată cu un instrument separat sau când prognosticul cu
alte proceduri chirurgicale este slab. Dentistul și pacientul trebuie să recunoască faptul că
prognosticul pentru tratamentul dinților afectati chirurgical este rezervat din cauza dificultății
tehnice crescute asociate procedurilor de restaurare și cerințelor si obiceiurilor de igienă orală.

Rădăcinile rămase sunt predispuse la carii, boli parodontale și fractură de rădăcină verticală.
Opțiunile de planificare a tratamentului, inclusiv extracția, trebuie discutate cu pacientul atunci când
prognosticul este slab.

Prognostic
Factorii care afectează prognosticul pe termen lung al dinților după reparația perforației includ
localizarea defectului în raport cu creasta osoasa, lungimea rădăcinii, accesibilitatea reparației,
dimensiunea accidentului, prezența sau absența unei comunicări parodontale cu accidentul,
intervalul de timp dintre perforație și reparație, capacitatea de sigilare a materialului de restaurare și
factorii subiectivi, cum ar fi competența tehnică a stomatologului și atitudinea și igiena orală a
pacientului. (4)

Recunoașterea și reparația timpurie vor îmbunătăți prognosticul, reducând la minimum deteriorarea

țesuturilor parodontale cauzate de bacterii, ace și substanțe de irigație. În plus, o perforație mică
(mai mică de 1 mm) provoacă o distrugere mai mică a țesutului și este mai capabilă să se repare
decât o perforație mai mare. Apex-locatoarele electronice sau radiografiile în unghi cu ace ajută la
detectarea timpurie.

O perforație nerecunoscută sau netratată în furcație duce de obicei la un defect parodontal care
comunică prin sulcul gingival în câteva săptămâni sau uneori zile. O comunicare parodontală
preexistentă cauzată de perforație agravează prognosticul; prin urmare, timpul dintre perforație și
reparație ar trebui să fie cât mai scurt posibil. (22,28) Sigilarea imediată a defectului reduce
incidența defalcării parodontale. Pentru a determina cel mai bine prognosticul pe termen lung,
medicul dentist trebuie să monitorizeze simptomele pacientului, modificările radiologice și, cel mai
important, starea parodontală. Radiografiile și sondajul parodontal în timpul reexaminării sunt cele
mai bune măsuri de succes sau eșec al procedurii de reparație.

Figura 18-9 A, radiografia periapicală prezintă prezența unei furcații perforarea la primul molar mandibular. B, Canalul radicular a fost
retratat iar perforația a fost reparată cu MTA. C, radiografie facuta 12 luni mai târziu nu arată nicio dovadă de patologie furcală.
(Amabilitate Dr. Kenneth
Zucker.)

ACCIDENTE IN TIMPUL CURĂȚARII ȘI MODELARII

Cele mai frecvente accidente procedurale în timpul curățării și modelării sistemului canalului
rădăcinii sunt formarea pragurilor, crearea canalului artificial, perforația rădăcinilor, ruperea
instrumentelor și extruzarea soluției de irigare periapical.

Corecția acestor accidente este de obicei dificilă, iar pacientul trebuie să fie trimis la un endodont.

Formarea pragului

Prin definiție, s-a creat o un prag când lungimea de lucru nu mai poate fi stabilita și se pierde
lungimea originală a canalului. Cauzele majore ale formării de praguri includ (1) accesul neadecvat în
linie dreaptă în canal, (2) irigația sau lubrifierea necorespunzătoare, (3) mărirea excesivă a unui canal
curbat cu acele și (4) depozitarea resturilor în porțiunea apicală a canalului.

Prevenirea formarii pragului

Evaluare preoperatorie

Prevenirea pragurilor începe cu examinarea radiografiei preoperatorii pentru curburile, lungimea și

dimensiunea inițială.
Curburi

Cea mai importantă este treimea coronală a canalului radicular. Curbura coronala severa predispune
portiunea apicala la praguri . Accesul în linie dreaptă la orificiul canalului poate fi obținut în timpul
pregătirii accesului, dar accesibilitatea la treimea apicală a canalului se realizează numai cu treimea
coronala prevazata. Curburile apicale severe necesită o secvență adecvată de proceduri de curățare
și modelare pentru a menține accesul (vezi Capitolul 16).

Figura 18-10 A, radiografie postoperatorie după 6 ani de la endodontic tratament. Pacientul este sensibil la percuție, iar leziunile
periapicale sunt prezente. Pe rădăcina distolinguală există un buzunar parodontal de 5 mm. Ofractura este suspectată, iar extractul-
replant a fost efectuat pentru diagnostic. Dintele a fost extras și nu a fost observată nicio fractură. B, dintele se replantează după obturatia
retrograda cu MTA. Cauza eșecului a fost probabil scurgere. C, Radiograful 1 an mai târziu a arătat reparații osoase. Buzunarul parodontal
vindecat.

Lungime

Canalele mai lungi sunt mai predispuse la formarea de praguri decât la canalele mai scurte. Este
necesară o atenție sporita la menținerea acccesului pentru a preveni pragurile.

Mărimea inițială

In canalele cu diametru mai mic apar mai ușor praguri decât canalele cu diametru mai mare.

În rezumat, canalele cele mai predispuse la apariția de praguri sunt mici in diametru , curbate și
lungi. Radiografiile sunt bidimensionale și nu pot oferi informații exacte despre forma și curbura
efectivă a sistemului canalului rădăcină. Toate canalele radiculare au un anumit grad de curbură,
inclusiv curbeura e facolinguale, care poate să nu fie evidentă pe expunerile faciale drepte.

Proceduri tehnice

Determinarea lungimii de lucru în procesul de curățare și modelare este o continuare a pregătirii

cavitatii de acces. Accesul în linie dreaptă optimă la treimea apicală nu este obținut până când
curățarea și modelarea au fost finalizate. Măsurarea exactă a lungimii de lucru este o cerință,
deoarece curățarea și modelarea scurtă fata de lungimea ideale este un preludiu la formarea
pragurilor. Frecvent recapitularea și irigarea, împreună cu utilizarea lubrifianților, sunt obligatorii.
Hipocloritul de sodiu poate fi utilizat inițial pentru controlul hemoragiei și eliminarea resturilor.
Cu toate acestea, acest agent singur nu poate fi adecvat pentru a asigura o lubrifiere maximă.

Lubrifianții pe bază de silicon, glicerină și ceară sunt disponibili comercial pentru lubrifierea
canalelor. Deoarece aceste materiale sunt vâscoase, ele sunt transportate în regiunile apicale ale
canalului cu acul. Lubrifierea îmbunătățită permite introducerea mai ușoară a acelor, reduce stresul
acelor și ajută la eliminarea resturilor. Lubrifiantul este îndepărtat ușor cu irigarea hipocloritului de
sodiu. Acele flexibile (nichel-titan) reduc șansele de formare a pragurilor.

În treimea apicală trebuie să se utilizeze o mișcare de reaming de la o optime până la o pătrime cu

acele. O mișcare de depunere îndreptată departe de furcație este utilizată pentru a da forma de
pâlnie canalului și pentru a reduce curbura coronală. Fiecare ac trebuie lucrat până când este se
misca liber in canal înainte de a utiliza o dimensiune mai mare.

Canalele cu o curbură coronală severă necesită o tehnică step back pasivă de curățare și modelare
(vezi capitolul 16). Un ac nr. 15 este utilizat la lungimea de lucru. Cu irigare sau lubrifiere maximă,
canalul este negociat pasiv și progresiv într-o manieră step back. Acul nr. 15 este recapitulat de mai
multe ori pentru a menține accesul. Această tehnică pre-evazare reduce curbura coronală și mărește
canalul. Un mai bun control al acelor este obținut pentru lărgirea și curățarea treimii apicale a
canalului ca ultim pas (vezi secțiunea privind curățarea apicală din capitolul 16). Folosind această
tehnică, șansele de formare a pragului sunt reduse. Acele rotative cu conicitate crescută se vor
folosii in completare și vor uni forma într-o pâlnie conică.

Managementul unui Prag

Odată creat, un prag este dificil de corectat. Ar trebui făcută o încercare inițială de a ocoli pragul cu
un ac a de oțel nr. 10 pentru a recăpăta lungimea de lucru. Vârful fix (2 până la 3 mm) este îndoit
brusc și lucrat în canal în direcția curburii canalului. Lubrifianții sunt de ajutor.

O mișcare de „culegere” este utilizată pentru a încerca să forma inițiala al canalului, care este puțin
scurtă de întinderea apicală a pragului. Dacă canalul inițial este localizat, acul este apoi lucrat cu o
mișcare de reaming și ocazional cu o mișcare de pilire în sus și în jos pentru a menține spațiul și a
elimina resturile (Figura 18-11), deși acest lucru poate avea doar parțial succes. Odată creat un prag,
chiar dacă este ocolit inițial, instrumentele și materialele obturatoare tind să fie direcționate
continuu în acestr prag.

Dacă canalul original nu poate fi localizat prin această metodă, curățarea și modelarea spațiului
canalului existent este finalizată la noua lungime de lucru. Uneori, evazarea canalului poate permite
ocolirea pragului, oferind un acces îmbunătățit la portiunea apicala. acele mici, curbate, sunt
utilizate în modul descris anterior într-o ultimă încercare de a ocoli pragul. Dacă acest lucru se
bucură de succes, spațiul canalului apical trebuie curățat secvențial și să fie adaptat la o dimensiune
adecvată. Îndepărtarea completă sau reducerea pragului facilitează obturarea.

Prognoză

Eșecul tratamentului canalului rădăcinilor asociat cu formarea pragului depinde de cantitatea de

resturi rămase în porțiunea neinstrumentată și neobturata a canalului. Cantitatea depinde de
momentul în care s-a produs formarea pragului în timpul procesului de curățare și modelare. În
general, pragurile apicale scurte și curățate au prognoze bune. Pacientul trebuie informat cu privire
la prognosticul, importanța re examinării și ce semne indică un eșec. Apariția viitoare a
simptomelor clinice sau a probelor radiografice de eșec poate necesita trimitere pentru chirurgie
apicală sau retratament.

Crearea unui canal artificial:

Cauza și Prevenire

Abaterea de la calea inițială a sistemului canalului rădăcină și crearea unui canal artificial provoacă
un prag exagerat; ea este inițiată de factorii care determină formarea pragului. Prin urmare,
recomandările pentru prevenirea formării pragurilor trebuie respectate pentru a evita crearea de
canale artificiale. Secvența nefericită este următoarea. Se creează un prag și se pierde lungimea
corespunzătoare de lucru. Operatorul, dornic să recupereze acea lungime, se „îngroapă” apical cu
fiecare ac, creând astfel un canal artificial. Folosit persistent,acul perforează în cele din urmă
suprafața rădăcinii.

Cea mai frecventă cauză a acestei probleme este utilizarea agresivă a acelor din oțel.

MANAGMENT

Negocierea canalului inițial care are un prag exagerat este în mod normal foarte dificilă. Rareori
canalul original poate fi localizat, renegociat și preparat. Pentru a obtura, dentistul trebuie să
stabilească dacă există o perforație. Metodele includ citirile apex locatorului, hemoragia pe conurile
de hârtie în timpul uscării și radiografiile cu un ac în poziție. Dacă este confirmat, lungimea de lucru
este reglată, se creează un stop apical la lungimea reglată cu ace mai mari și se începe obturarea.
Dacă nu există perforație, canalul este obturat cu o tehnică de guttapercha caldă sau înmuiată în
combinație cu un dispozitiv de etanșare a canalului rădăcinii. Dacă există o perforație, defectul ar
trebui să fie reparat intern sau chirurgical (vezi secțiunea Perforații radiculare).

Prognostic

Prognosticul depinde de capacitatea operatorului de a renegocia canalul inițial și porțiunea rămasă

neinstrumentată și neinstruită a canalului principal. Dacă nu există o perforație, dinții în care canalul
inițial poate fi renegociat și obturat au un prognostic similar cu cei fără complicații de procedură. În
schimb, când o porțiune mare a canalului principal este neinstrumentată și neobturată, există un
prognostic mai slab, iar dintele trebuie examinat periodic. De obicei, eșecul înseamnă că o
intervenție chirurgicală va fi necesară pentru a rezeca canalele neinstrumentate și neobturate.
Figura 18-11 A, radiografie preoperatorie. B, Pragurile s-au format în mezial și distal cu ace de oțel. Pragurile pot fi ocolite numai cu ace
mici, din oțel curbat. C, Pragurile sunt ocolite și stabilită lungimea corespunzătoare. D, radiografia finală arată obturația completă a
canalelelor radiculare.

Perforații radiculare

Rădăcinile pot fi perforate la diferite niveluri în timpul curățării și modelării. Localizarea (apicală,
mijlocie sau cervicală) a perforației și stadiul de tratament afectează prognosticul. 17,28 Răspunsul
parodontal la accidentare este afectat de nivelul și dimensiunea perforației. Perforarea în stadiile
timpurii ale curățării și modelării afectează în mod semnificativ prognosticul.

Perforații apicale

Perforațiile apicale apar prin foramenul apical (suprainstrumentare) sau prin corpul rădăcinii (canal
nou perforat).

Etiologie și indicatori

Instrumentarea canalului dincolo de constricția apicală duce la perforație. Lungimea de lucru

incorectă sau incapacitatea de a menține lungimea de lucru adecvată determină „fermoarea” 4 sau
„aruncarea” foramenului apical. Apariția unei hemoragii proaspete în canal sau pe instrumente,
durere în timpul pregătirii canalului la un dinte asimptomatic anterior și pierderea bruscă a stopului
apical sunt indicatori de perforație foramen. Extinderea acului celui mai mare (final) fi dincolo de
vârful radiografic este, de asemenea, un semn. Un localizator electronic de apex poate, de
asemenea, să confirme acest accident de procedură.

profilaxie

Pentru a preveni perforarea apicală, trebuie să se stabilească și să se mențină lungimi de lucru

corespunzătoare pe toată durata procedurii. În canalele curbe, trebuie luată în considerare
flexibilitatea fișierelor cu privire la dimensiuni. Procedurile de curățare și modelare îndreaptă
oarecum canalul și scad efectiv lungimea de lucru cu până la 1 până la 2 mm, necesitând compensări.
Pentru a preveni perforația apicală, lungimea de lucru trebuie verificată cu un localizator de apex
după finalizarea etapelor de curățare și modelare.

Tratament

Tratamentul include stabilirea unei noi lungimi de lucru, crearea unui lacas apical (conic) și obturarea
canalului la noua lungime. În funcție de dimensiunea și locația foramenului apical, trebuie să se
stabilească o nouă lungime de lucru de 1 până la 2 mm mai mică decât punctul de perforație.Canalul
este apoi curățat, modelat și obturat la noua lungime de lucru. Conul principal trebuie să aibă u stop
apicală pozitiv la lungimea de lucru înainte de obturație.Plasarea MTA ca barieră apicală poate
preveni extruzarea materialelor de obturație.

Prognoză

Succesul tratamentului depinde în primul rând de mărimea și forma defectului. Un apex deschis sau
o pâlnie inversă este greu de sigilat și permite, de asemenea, extrudarea materialelor de umplere. În
plus, fezabilitatea reparației perforației chirurgicale poate influența rezultatul final.

Perforații laterale (Midroot):

Etiologie și indicatori

Așa cum s-a discutat anterior, incapacitatea de a menține curbura canalului este cauza principală a
formării pragurilot. Negocierea pragurilor nu este întotdeauna posibilă, iar presiunea și forța
direcționate greșit aplicate unui ac pot duce la formarea unui canal artificial și în cele din urmă la o
perforatie apical sau în centru. Pentru a evita aceste perforații, aceiași factori menționați anterior
pentru prevenirea formării de praguriar trebui să fie luați în considerare: (1) gradul de curbură și
dimensiune a canalului și (2) exabilitateaacelor mai mari, în special acele din oțel inoxidabil.

Indicatorii perforației laterale sunt similare cu cele ale perforației apicale (adică, hemoragie
proaspătă în canalul rădăcinii sau durere bruscă și abaterea instrumentelor de la cursul inițial).
Penetrarea instrumentului din rădăcină radiografic (sau așa cum este indicat de un localizator de
apex) este indicatorul final.
Tratament

Scopul optim este curățarea, modelarea și obturarea întregului sistem de canal radicular al dintelui
afectat. După confirmarea perforației, sunt urmati pașii discutați anterior pentru ocolirea canalelor.
Dacă încercările de a negocia porțiunea apicală a canalului nu au succes,operatorul trebuie să se
concentreze pe curățarea, modelarea și obturarea segmentului coronal al canalului. Se stabilește o
nouă lungime de lucru încorporată la rădăcină, iar canalul este apoi curățat, modelat și obturat la
noua lungime de lucru. Pentru irigarea într-un canal perforat, trebuie utilizat o concentrație scăzută
(0,5%) de hipoclorit de sodiu sau soluție salină. Extrudarea irigantului concentrat în țesuturile
parodontale înconjurătoare ar produce inflamații severe.

Prognostic

Succesul depinde parțial de lungimea rămasă de canal neinstrumentat și neobturat. Obturarea este
dificilă din cauza lipsei unui stop (matrice), iar gutta-percha tinde să fie extrudată în timpul
condensării. Dintii cu perforații apropiate de vârf după desbridarea completă sau parțială a canalului
au un prognostic mai bun decât cei cu perforații care apar mai devreme. În plus față de lungimea
porțiunilor de canal necurat și nefigurate ale canalului, dimensiunea și este importantă
accesibilitatea chirurgicală a perforațiilor. În general, perforațiile mici sunt mai ușor de sigilat decât
cele mari. Din cauza accesibilității chirurgicale, perforațiile către aspectul facial sunt mai ușor de
reparat și, prin urmare, acești dinți au un prognostic mai bun decât cei cu perforații în alte zone.

La recontrol, sunt efectuate atât examene radiografice, cât și parodontale pentru semne și
simptome. Eșecul necesită în general o intervenție chirurgicală sau alte abordări. Aceste abordări
depind de severitatea perforației, de importanța strategică a dintelui și de localizarea și
accesibilitatea perforației. Tehnicile corective includ repararea site-ului de perforație, rezecția
rădăcinii lanivelul perforației, amputareea rădăcinii, hemisecție, replantare și extracție.

Perforații radiculare coronale

Etiologie și indicatori

Perforațiile radiculare coronale apar în timpul pregătirii accesului, în timp ce operatorul încearcă să
localizeze orificiile canalului sau în timpul procedurilor de evazare cu acee, burghie Gates gilden sau
reameniere Peeso. Utilizarea metodelor descrise anterior în acest capitol poate reduce la minimum
perforațiile în timpul pregătirii accesului. Înlăturarea restaurărilor, atunci când este posibil, utilizarea
de lumini fi-beroptice pentru iluminare, mărire și explorare prudentă pentru canalele de calcifi pot
preveni cele mai multe probleme în timpul pregătirii accesului. În timpul procedurilor de curățare și
modelare, este necesară utilizarea cu atenție (step beack) și utilizarea conservatoare a
instrumentelor de evazare.

Tratament și prognoză

Repararea unei perforații de striping în treimea coronală a rădăcinii are cel mai slab prognostic pe
termen lung al oricărui tip de perforație. (9) Defectul este de obicei inaccesibil pentru o reparație
adecvată. Ar trebui să se facă o încercare de a sigila defectul intern, chiar dacă prognosticul este
rezervat.
În timpul procesului de reparației calea de acces sistemului de canal trebuie menținută. Trimiterea
pacientului către un specialist este recomandată.

Instrumente separate(rupte)

Etiologia

Flexibilitatea și rezistența limitată a instrumentelor intracanal combinate cu utilizarea

necorespunzătoare poate duce la o separare a instrumentelor intracanal. Orice instrument se poate
sparge - oțel, nichel-titan, manual sau rotativ. Utilizarea excesivă sau forța excesivă aplicată acelor
este cauza principală a separării. Defectele de fabricație ale acelor sunt rare.

Recunoaştere

Îndepărtarea unui ac scurtat cu un vârf contond dintr-un canal și pierderea ulterioară a patenței la
lungimea inițială sunt principalele indicii pentru prezența unui instrument separat.

O radiografie este esențială pentru confirmare. Este imperativ ca pacientul să fie informat despre
accident și efectul său asupra prognosticului.1

Ca și în cazul altor accidente de procedură, documentația detaliată este, de asemenea, necesară

pentru considerente medicalesi legale.

Profilaxie

Recunoașterea proprietăților fizice și a limitărilor de stres ale acelor este esențială. O lubrifiere
continuă cu soluție de irigare sau lubrifianți este necesară. Fiecare instrument este examinat înainte
de utilizare. Dacă un ac despiralat sau torsionat este rotit și vizualizat, reflicați de pe scaun lumina va
mări distorsiunile fluturante (Figura 18-12). Acele mici trebuie înlocuite des. Pentru a minimiza
legarea, fiecare dimensiune a acelor este Acele de nichel-titan nu prezintă de obicei semne vizuale
de oboseală asemănătoare cu „despiralarea” acelor din oțel. Mulți factori pot afecta oboseala acelor
de nichel-titan, 30 și ar trebui aruncate înainte de a vedea semne vizibile de despiralare. Preevazarea
canalelor folosid step beack pasiv înainte de utilizarea instrumentelor rotative reduc ratele de
separare a 0,04 instrumente rotative cu nichel-titan. 31

Tratament

Există în principiu trei abordări: (1) încercarea de a scoate instrumentul, 32 (2) încercarea de a-l ocoli
sau (3) pregătirea și a obturarea segmentul. Tratamentul inițial este similar cu cel discutat anterior
pentru un prag. Folosind un ac mic și urmând liniile directoare descrise pentru negocierea pragului ,
operatorul ar trebui să încerce să ocolească instrumentul separat. După ocolirea instrumentului
separat, se folosesc ace cu ultrasunete, 33 broșe sau Hedstrom pentru a îndepărta segmentul (figura
18-13). Dacă îndepărtarea piesei separate nu are succes, atunci canalul este curățat, modelat și
obturat la noua sa lungime de lucru. Dacă instrumentul nu poate fi ocolit, pregătirea și obturarea
trebuie efectuate la nivelul coronal al fragmentului.
Progostic

Prognosticul depinde de cât de mult rămâne un canal nedbridat și neobturat apical și inclusiv
instrumentul care rămâne. Prognosticul este cel mai bun atunci când se face separarea unui
instrument mare în etapele ulterioare ale pregătirii, aproape de lungimea de lucru. Prognosticul este
mai slab pentru dinții cu canale nedebridate, în care un instrument mic este separat aproape de
apex sau dincolo de foramenul apical la începutul pregătirii. Din motive medicale-legale, pacientul
trebuie informat (cu documentația în evidență) despre separarea instrumentelor. În ciuda îngrijorării
atât a pacientului, cât și a stomatologului, 34 de rapoarte clinice indică faptul că prognosticul în
majoritatea procedurilor care implică instrumente rupte gestionate în mod corespunzător este
favorabil (35).

Dacă pacientul rămâne simptomatic sau există o defecțiune ulterioară, dintele poate fi tratat
chirurgical. Rădăcinile accesibile sunt rezecate cu plasarea unui material de umplere cu capăt
rădăcină (Figura 18-14). Accesibilitatea apexului pentru intervenția chirurgicală este esențială
pentru rezultatul final.

Figura 18-12 Fiecare ac de oțel trebuie inspectat pentru a fi folosit înainte de utilizare în canal. Doar acele
despiralate vor arată un loc strălucitor (săgeată). Acest ac trebuie aruncat. Acele Nickelt-tanium nu vor prezenta
această despiralare și trebuie aruncate după trei până la șase utilizări.

Figura 18-13 A, Acul este separat în canalul meziobucal din molar al doilea mandibular. B, Instrumentul separat este ocolit și îndepărtat. C,
Ambele canale sunt curățate, și obturate. Prognosticul este bun.
Figura 18-14 A, Ac nichel-titan a fost spart în interiorulcanalul meziobucal al primului molar mandibular. B, din cauza disconfort
pacientului, segmentul a fost eliminat chirurgical și
MTA a fost utilizat ca material de obturare a rădăcinii. C, O radiografie periapicală după 32 de luni arată vindecarea completă.

Alte accidente

Aspirație sau ingestie

Aspirația sau ingerarea instrumentelor este un eveniment grav, dar este ușor de evitat cu precauții
adecvate. Utilizarea barajului de cauciuc este standardul de îngrijire pentru a preveni astfel de
ingestie sau aspirație și procesele ulterioare. (1)

Dispariția unui instrument care a alunecat din mainile dentistului urmat de tuse violentă sau reflex d
voma violent de către pacient și confirmarea radiografică a unui ac în tractul alimentar sau pe căile
respiratorii sunt semnele principale. Acești pacienți necesită trimitere imediată la un serviciu medical
pentru diagnostic și tratament adecvat.

Conform unui sondaj realizat de Grossman, 36 87% din aceste instrumente sunt înghițite, iar restul
sunt aspirate. Îndepărtarea chirurgicală este necesară pentru unele înghițite (figura 18-15) și
aproape toate instrumentele aspirate.

Figura 18-15 Un tire nerf înghițit a provocat eliminarea apendicelui pacientului și un proces ulterior împotriva unui dentist care nu a folosit
diga de cauciuc în timpul terapiei canalului radicular.
(Amabilitate Dr. L. Thompsen.)
Extrudarea irigantului

Plimbarea unui ac în canal (37,38) (sau în special în afara unei perforații) cu o expresie puternică a
irigantului (de obicei hipoclorit de sodiu [NaOCl]) determină pătrunderea substanțelor irigante în
țesuturile periradiculare și inflamația și disconfortul pacienților. Extruzarea NaOCl în țesuturile
periapicale poate provoca o urgență care poate pune viața în pericol. 39 Plasarea liberă a acelor de
irigație și irigarea atentă cu presiune ușoară sau utilizarea unui ac perforat lateral (40) împiedică
forțarea soluției de irigare în țesuturile periradiculare. Durerea bruscă prelungită și ascuțită în timpul
irigării, urmată de umflarea rapidă difuză („accidentul de hipoclorit de sodiu”) indică, de obicei,
pătrunderea soluției în țesuturile periradiculare. Episodul acut va scadea spontan cu timpul (Figura
18-16). Inițial, nu există niciun motiv pentru a prescrie antibiotice sau pentru a încerca drenajul
chirurgical. Tratamentul este paliativ. Analgezicele sunt prescrise și pacientul este liniștit. Deoarece
rezultatul este atât de dramatic, evaluarea este efectuată frecvent pentru a urmări progresul.

Figura 18-16 A, NaOCl a fost exprimat inadvertent printr-o perforație apicală în timpul irigării. Reacția hemoragică a fost rapidă și difuză.
B, Nu a fost necesar niciun tratament; umflarea și hematomul au dispărut în câteva săptămâni. (Amabilitate Dr. James Stick.)

ACCIDENTE IN TIMPUL OBTURARARII

Curățarea și modelarea corespunzătoare sunt cheile pentru prevenirea problemelor de obturație,

deoarece aceste accidente rezultă de obicei dintr-o pregătire necorespunzătoare a canalului. În
general, canalele preparate adecvat sunt obturate fără greșeli.

Calitatea obturației reflectă prepararea canalului. Cu toate acestea, apar probleme.

SUBOBTURAREA

Etiologie

Unele cauze de subumplere includ o barieră naturală în canal, un prag creat în timpul pregătirii, o
evazare insuficientă, un con principal principal adaptat și o presiune de condensare inadecvată.
Evitarea (dacă este posibil) a oricărei bariere naturale sau artificiale pentru a crea o pâlnie netedă
este o cheie pentru a evita o subliniere. Apariția acelor rotative nichel-titan de conicitate crescută a
îmbunătățit mult predictibilitatea pâlniei și a conicitatiiadecvat.
Tratament și prognoză

Este preferată îndepărtarea gutta-perchei și retratamentul. Forțarea gutta-percha prin creșterea

presiunii cu plugere sau asprederelor poate fractura rădăcina. Dacă condensul lateral este metoda
obturației, conul principal trebuie marcat pentru a indica lungimea de lucru. Dacă se suspectează
deplasarea conului principal în timpul condensării, se face o radiografie înainte ca exesul gutta-
percha sa fie eliminat. Îndepărtarea se poate realiza apoi prin tragerea conurilor în ordinea inversă a
plasării. Îndepărtarea gutta-percha în canalele obturate cu condensare laterală este mai ușoară
decât îndepărtarea cu alte tehnici de obturație. Totuși, tehnicile cu gutta-percha caldă permit o mai
bună obturare a neregulilor din canal.

Subrao bturarea

Materialul obturativ extrudat provoacă leziuni și inflamații tisulare. Disconfortul postoperator

(sensibilitatea la masticație) durează de obicei câteva zile.

Etiologia

Supraîncărcarea este, de obicei, consecința suprainstrumentării prin constricția apicală sau lipsa de
conicitate adecvată în canalele pregătite. Când apexul este deschis în mod natural sau constricția
acestuia este îndepărtată în timpul curățării și modelării, nu există nicio matrice împotriva căreia să
se condenseze; forțe de condensare necontrolate de extrudare a materialelor (figura 18-17). Alte
cauze includ resorbția inflamatorie și dezvoltarea incompletă a rădăcinii.

Profilaxie

Pentru a evita supraîncărcarea, trebuie respectate linii directoare pentru prevenirea perforației
apicale. Pregătirea conică cu o „matrice” apicală previne, de obicei, supraobturarea. Cel mai mare
con și fi la lungimea de lucru ar trebui să aibă o oprire pozitivă. Un con personalizat poate fi fabricat
prin aplicarea scurtă a solventului pe vârf. Dacă se suspectează supraîncărcare, trebuie făcută o
radiografie înainte de îndepărtarea excesului de gută-percha. Ca și în cazul subobturarii, masa de
guttapercha poate fi îndepărtată dacă sigilatorul nu a fost setat.

Tratament și prognoză

Atunci când apar semne sau simptome ale eșecului endodontic, este posibil să fie necesară o
intervenție chirurgicală apicală pentru a îndepărta materialul din țesuturile apicale și a plasa
materialul final de rădăcină.

Prognosticul pe termen lung este determinat de calitatea sigiliului apical, cantitatea și

biocompatibilitatea materialului extrudat, răspunsul gazdă și toxicitatea și capacitatea de etanșare a
materialului de rădăcină.

Fractura radiculară verticală

Fractura completă a rădăcinii verticale determină un eșec netratabil. Aspectele fracturii radiculare
verticale sunt descrise mai detaliat în Capitolul 8.
Etiologie

Factorii cauzali includ procedurile de tratare a canalului rădăcinilor și factori asociați, precum
plasarea pivotului. Principala cauză a fracturii de rădăcină verticală este post-cimentare, iar a doua în
importanță este aplicarea excesivă a forțelor de condensare pentru a obtura un canal nepregătit sau
suprapreparat (41)

Profilaxie

Așa cum este legat de procedurile de tratare a canalului rădăcinilor, cele mai bune mijloace de
prevenire a fracturilor radiculare verticale sunt prepararea canalului adecvat și utilizarea unei
presiuni echilibrate în timpul obturației. Un motiv major pentru canale de acționare este de a oferi
spațiu pentru instrumentele de condensare. Finger sprederele produc mai puțin stres și denaturarea
rădăcinii decât omologii lor de mână .42-44

Indicatori

Fracturile de rădăcină verticală de lungă durată sunt adesea asociate cu o buză parodontală îngustă
sau cu stoma tractului sinusal, precum și cu o radiolucență laterală (Figura 18-18) care se extinde
până la porțiunea apicală a fracturii verticale .45 Pentru a confirma diagnosticul, o fractură verticală
trebuie vizualizate.

Chirurgia exploratorie sau îndepărtarea restaurării este de obicei necesară pentru a vizualiza această
neplăcere.

Prognostic și tratament

Fractura de rădăcină verticală completă prezice prognosticul cel mai slab al oricărui accident de
procedură. Tratamentul este îndepărtarea rădăcinii implicate din dinți multiroot și extragerea
dinților cu o singură rădăcină.

Figura 18-17 A, Lipsa măsurătorilor corespunzătoare de lungime a dus la depășirea rădăcinii distale
șisubobturarea rădăcinii mesiale. Pacientul a rămas sensibil la percuție. B, chiuretajul chirurgical, rezecția apicală a rădăcinilor și
terminarea rădăcinii cu MTA au fost necesare pentru a corecta deficientele tehnice
Figura 18-18 A, o radiolucență laterală cu „picături de lacrimă” și a defect de sondare îngust se extinde la vârful unui dinte cu
fractură verticală.

ACCIDENTE ÎN CADRUL PREPARĂRII SPAȚIULUI PETRU PIVOT

Pentru a preveni perforarea rădăcinii, gutta-percha poate fi îndepărtată la nivelul dorit cu ajutorul
unor plugere încălzite sau dispozitive de încălzire electronice, cum ar fi „Touch N Heat”
(SybronEndo, Orange, CA). Acest spațiu pentru pivot „pilot” oferă o cale de rezistență minimă pentru
exercițiile de dimensionare. Încercarea de a scoate gutta-percha doar cu un burghiu poate duce la
perforație. Când un canal este pregătit pentru a un pivot, exercițiile trebuie utilizate secvențial,
începând cu o dimensiune care se potrivește pasiv la nivelul dorit. Calculul fizic și pregătirea
incorectă pot duce la perforații la orice nivel. Cunoașterea anatomiei radiculare este necesară pentru
determinarea dimensiunii și adâncimii pivotilor.

Indicatori

Indicatorii de perforații și fracturi de rădăcină verticală sunt oarecum similare. Apariția sângelui
proaspăt în timpul pregătirii spațiului pentru pivot este o indicație pentru prezența unei perforații a
rădăcinilor. Prezența unuei comunicari tractului sinusal sau a unor defecte care la sondare care se
extind până la baza unui pivot este adesea un semn de fractură de rădăcină sau perforație.
Radiografiile prezintă adesea o radiolucență laterală de-a lungul rădăcinii sau a locului de perforație.

Tratament și prognostic

Prognosticul pentru dinți cu fracturi de rădăcină verticală rezultate din pregătirea spatiului pentru
pivot și după introducerea este similar cu cel al dinților cu fracturi în curs de obturație. Rădăcina
implicată (sau dintele) este lipsită de speranță și trebuie eliminată. Așa cum s-a subliniat anterior,
prognosticul dinților cu perforarea rădăcinii în timpul pregătirii spațiului pentru ppivot depinde de
dimensiunea rădăcinii, locația în raport cu atașamentul epitelial și accesibilitatea pentru reparare.
Gestionarea perforației in timpul pregatirii pentru pivot este, în general, chirurgicală, dacă pivotul nu
poate fi înlăturat. Dacă pivotul poate fi îndepărtat, este preferată reparația nechirurgicală (figura 18-
19). Dintii cu mici perforații radiculare, care sunt localizate în regiunea apicală și sunt accesibile
pentru reparații chirurgicale au un prognostic mai bun decât cele care au perforații mari, sunt
apropiate de sulcul gingival sau sunt inaccesibile. Datorită complexității diagnosticului, a tehnicilor
chirurgicale și a evaluării de urmărire, pacienții cu perforații de pivot trebuie consultați la un
endodont pentru evaluare și tratament.

Figura 18-19 A, Perforarea rădăcinii laterale este evidentă la un pacient care a urmat o terapie anterioară de canal radicular. B, După
eliminarea pivotului și retrtamentul terapiei anterioare,
perforația a fost reparată cu MTA. C, radiografia postoperatorie luată 5 ani mai târziu arată absența vreunui pathosis periradicular
(Amabilitate Dr. N. Chivian.)
REFERINȚE

1. Cohen S, Schwartz S: Endodontic complications and the law, J Endod 13:191, 1987.
2. Fishelberg G, Hook D: Patient safety during endodontic
therapy using current technology: a case report, J Endod
29:683, 2003.
3. Lambrianidis T, Beltes P: Accidental swallowing of en-
dodontic instruments, Endod Dent Traumatol 12:301, 1996.

4. Weine FS: Access cavity preparation and initiating treat-

ment. In Weine F, ed: Endodontic therapy, ed 4, St. Louis, 1989, Mosby.
5. Gorduysus MO, Gorduysus M, Friedman S: Operating micro-scope improves negotiation of second mesiobuccal canals in maxillary
molars, J Endod 27:683, 2001.
6. de Carvalho MC, Zuolo ML: Orifice locating with a micro-scope, J Endod 26:532, 2000.
7. Baldassari-Cruz LA, Lilly JP, Rivera EM: The influence of dental operating microscope in locating the mesiolingual canal orifice, Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93:190, 2002.

8. Lemon RR: Furcation perforation management: classic and

new concepts. In Hardin JF, ed: Clark’s clinical dentistry, vol 1, Philadelphia, 1990, JB Lippincott.
9. Lemon RR: Nonsurgical repair of perforation defects.
Internal matrix concept, Dent Clin North Am 36:439, 1992.

10. Simon JH, Kelly WH, Gordon DG, Ericksen GW: Extrusion of endodontically treated teeth, J Am Dent Assoc 97:17, 1978.

11. Lemon RR: Simplified esthetic root extrusion techniques, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 54:93, 1982.
12. Suprabha BS, Kundabala M, Subraya M, Kancherla P: Reat-tachment and orthodontic extrusion in the management of an incisor
crown-root fracture: a case report, J Clin Pediatr Dent 30:211, 2006.

13. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M: Sealing ability of a mineral

trioxide aggregate for repair of lateral root perforations, J Endod 19:541, 1993.
14. Nicholls E: Treatment of traumatic perforations of the pulp cavity, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 15:603, 1962.
15. Stromberg T, Hasselgren G, Bergstedt H: Endodontic treat-ment of traumatic root perforations in man. A clinical and roentgenological
follow-up study, Sven Tandlak Tidskr 65:457, 1972.

16. Harris WE: A simplified method of treatment for endodontic perforations, J Endod 2:126, 1976.
17. Benenati FW, Roane JB, Biggs JT, Simon JH: Recall evaluation of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and gutta-
percha, J Endod 12:161, 1986.
18. Sinai IH: Endodontic perforations: their prognosis and treat-ment, J Am Dent Assoc 95:90, 1977.
19. Hartwell GR, England MC: Healing of furcation perforations in primate teeth after repair with decalcified freeze-dried bone: a
longitudinal study, J Endod 19:357, 1993.
20. Aguirre R, el Deeb ME: Evaluation of the repair of mechani-cal furcation perforations using amalgam, gutta-percha, or indium foil, J
Endod 12:249, 1986.
21. Oswald RJ: Procedural accidents and their repair, Dent Clin North Am 23:593-616, 1979.
22. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, et al: Use of mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations, Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79:756, 1995.

23. Hong CU, McKendry DJ, Pitt Ford TR, Torabinejad M: Healing of furcal lesions repaired by amalgam or mineral trioxide aggregate
(abstract), J Endod 20:197, 1994.
24. Noetzel J, Ozer K, Reisshauer BH, Anil A, et al: Tissue responses to an experimental calcium phosphate cement and mineral trioxide
aggregate as materials for furcation perforation repair: a histological study in dogs, Clin Oral Invest 10:77, 2006.

25. Tsatsas DV, Meliou HA, Kerezoudis NP: Sealing effectiveness of materials used in furcation perforation in vitro, Int Dent J 55:133,
2005.
26. Yildirim T, Gencoglu N, Firat I, et al: Histologic study of furcation perforations treated with MTA or Super EBA in dogs’ teeth, Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:120, 2005.

27. Main C, Mirzayan N, Shabahang S, Torabinejad M: Repair of

root perforations using mineral trioxide aggregate: a long-term study, J Endod 30:80, 2004.
28. Fuss Z, Trope M: Root perforations: classification and treat-ment choices based on prognostic factors, Endod Dent Trau-matol 12:255,
1996.
29. Grossman LI: Guidelines for the prevention of fracture of root canal instruments, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 28:746, 1969.

30. Di Fiore PM, Genov KI, Komaroff E, et al: Fracture of ProFile

nickel-titanium rotary instruments: a laboratory simulation assessment, Int Endod J 39:502, 2006.
31. Roland DD, Andelin WE, Browning DF, Hsu GH, Torabinejad M: The effect of preflaring on the rates of separation for 0.04 taper
nickel titanium rotary instruments, J Endod 28:543, 2002.
32. Shen Y, Peng B, Cheung GS: Factors associated with the removal of fractured NiTi instruments from root canal systems, Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98:605, 2004.

33. Suter B, Lussi A, Sequeira P: Probability of removing frac-tured instruments from root canals, Int Endod J 38:112, 2005.

34. Frank AL: The dilemma of the fractured instrument, J Endod

9:515, 1983.
35. Crump MC, Natkin E: Relationship of broken root canal
instruments to endodontic case prognosis: a clinical investi-gation, J Am Dent Assoc 80:1341, 1970.
36. Grossman LI: Prevention in endodontic practice, J Am Dent Assoc 82:395, 1971.
37. Bradford CE, Eleazer PD, Downs KE, Scheetz JP: Apical pres-sures developed by needles for canal irrigation, J Endod 28:333, 2002.

38. Kahn FH, Rosenberg PA, Gliksberg J: An in vitro evaluation of the irrigating characteristics of ultrasonic and subsonic handpieces and
irrigating needles and probes, J Endod 21:277, 1995.

39. Bowden JR, Ethunandan M, Brennan PA: Life-threatening airway obstruction secondary to hypochlorite extrusion during root canal
treatment, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 101:402, 2006.
40. Goldman M, Kronman JH, Goldman LB, et al: New method of irrigation during endodontic treatment, J Endod 2:257, 1976.

41. Obermayr G, Walton RE, Leary JM, Krell KV: Vertical root fracture and relative deformation during obturation and post cementation,
J Prosthet Dent 66:181, 1991.
42. Murgel CA, Walton RE: Vertical root fracture and dentin
deformation in curved roots: the influence of spreader design, Endod Dent Traumatol 6:273, 1990.
43. Dang DA, Walton RE: Vertical root fracture and root distor-
tion: effect of spreader design, J Endod 15:294, 1989.
44. Lertchirakarn V, Palamara JE, Messer HH: Load and strain
during lateral condensation and vertical root fracture, J Endod 25:99, 1999.
Walton RE, Michelich RJ, Smith GN: The histopathogenesis of vertical root fractures, J Endod 10:48, 1984