AUTODICHIARAZIONE GIUSTIFICATIVA PER L’INGRESSO IN ITALIA DALL’ESTERO

(AUTO-DÉCLARATION DE JUSTIFICATION POUR L'ENTRÉE EN ITALIE DE L'ÉTRANGER)

(da consegnare al vettore in caso di utilizzo di mezzo pubblico di trasporto)

(traduction de Courtoisie)

I campi da compilare sono evidenziati in Grigio/ Les champs à remplir sont surlignés en gris

Il/la sottoscritto/a (le soussigné) _______________________________, nato/a il (né le) _____/_____/______a (à)
_____________________________ (______), cittadinanza (citoyenneté)_______________________, residente a (résident à)
____________________ (____), via (rue)_____________________________________, consapevole delle sanzioni penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, nonché delle sanzioni previste dall’articolo 2 del
decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33 (conscient des sanctions prévues en cas de fausses déclarations ou en utilisant de faux
documents, ainsi que les sanctions prévues à l'article 2 du décret-16 Mai loi 2020, n.33)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ / DÉCLARE SOUS SA RESPONSABILITÉ

1.di essere a conoscenza delle misure di contenimento del COVID-19 vigenti in Italia e, in particolare, delle prescrizioni
contenute nel decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 agosto 2020; (être au courant des mesures de prévention de
l'infection Covid-19 en vigueur en Italie et, en particulier, des dispositions contenues dans le décret du Premier ministre du 7 août
2020);

2.di non essere risultato positivo al coronavirus oppure, ove risultato positivo ad un test RT PCR effettuato all’estero, di aver
seguito scrupolosamente i protocolli sanitari previsti dalle autorità del Paese in cui è stato effettuato il test, di aver osservato
14 giorni di isolamento dall’ultima data nella quale si presentavano sintomi e di non essere più sottoposto a misure di
quarantena da parte delle autorità locali; ne pas avoir été testé positif au coronavirus ou, s'il est positif à un test RT PCR réalisé
à l'étranger, avoir scrupuleusement suivi les protocoles sanitaires fournis par les autorités du pays où le test a été réalisé, avoir
observé 14 jours d'isolement de «dernière date à laquelle les symptômes sont apparus et à ne plus faire l'objet de mesures de
quarantaine par les autorités locales;

3.di entrare in Italia dalla seguente località estera ______________________, tramite il seguente mezzo di trasporto (in caso
di mezzo privato indicare tipo di veicolo e targa; in caso di mezzo pubblico estremi del volo/corsa ferroviaria o stradale/tratta
marittima); (D’entrer en Italie à partir de l'emplacement étranger suivant __________________, atravers le moyens de transport
suivant (dans le cas d'un transport privé, indiquer le type de véhicule et la plaque d'immatriculation; dans le cas des transports
publics, détails du vol / train ou course sur route / route Maritime);

Nave/Navire _______________; ______________ > _____________ Data/Date __/___/2020,Nr biglietto/Billet ____________

4. di avere effettuato negli ultimi 14 giorni soggiorni / transiti nei seguenti Paesi e territori;( avoir effectué des séjours /
transits dans les pays et territoires suivants au cours des 14 derniers jours):

_______________________________________________________________________________________________________

5. di trovarsi in una delle seguenti condizioni (cerchiare obbligatoriamente una delle opzioni; (être dans l'une des conditions
suivantes (vous devez encercler l'une des options)):

A) equipaggio dei mezzi di trasporto o personale viaggiante; (équipe de transport);

B) ingresso in Italia da San Marino o dallo Stato della Città del Vaticano;( entrée en Italie depuis Saint-Marin ou l'État de la Cité
du Vatican);

C) ingresso in Italia per motivi di lavoro regolati da speciali protocolli di sicurezza, approvati dalla competente autorità
sanitaria; entrée en Italie pour des raisons professionnelles réglementées par des protocoles de sécurité spéciaux, approuvés par
l'autorité sanitaire compétente

D) ingresso in Italia da uno dei seguenti Paesi (senza soggiorni o transiti, negli ultimi 14 giorni, in Paesi diversi dai seguenti):
Austria, Belgio, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Paesi Bassi,
Polonia, Portogallo, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Svezia, Ungheria, Islanda, Liechtenstein, Norvegia, Svizzera, Regno
Unito, Andorra, Principato di Monaco; entrée en Italie de l'un des pays suivants (sans séjour ni transit, au cours des 14 derniers
jours, dans des pays autres que les suivants): Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Estonie, Finlande, France, Irlande,
Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Suède, Hongrie, Islande,
Liechtenstein, Norvège, Suisse, Royaume-Uni, Andorre, Principauté de Monaco;
E) Ingresso in Italia dopo aver soggiornato o transitato, negli ultimi 14 giorni, in uno dei seguenti Paesi: Croazia, Grecia, Malta,
Spagna. In questo caso si applicano le seguenti misure di prevenzione, alternative tra loro • a) obbligo di presentazione al
vettore all’atto dell’imbarco e a chiunque sia deputato ad effettuare i controlli dell’attestazione di essersi sottoposte, nelle 72
ore antecedenti all’ingresso nel territorio nazionale, ad un test molecolare o antigenico, effettuato per mezzo di tampone e
risultato negativo; • b) obbligo di sottoporsi ad un test molecolare o antigenico, da effettuarsi per mezzo di tampone, al
momento dell’arrivo in aeroporto, porto o luogo di confine, ove possibile, ovvero entro 48 ore dall’ingresso nel territorio
nazionale presso l’azienda sanitaria locale di riferimento; in attesa di sottoporsi al test presso l’azienda sanitaria locale di
riferimento le persone sono sottoposte all’isolamento fiduciario presso la propria abitazione o dimora; Entrée en Italie après
avoir séjourné ou transité, au cours des 14 derniers jours, dans l'un des pays suivants: Croatie, Grèce, Malte, Espagne. Dans ce
cas, les mesures préventives alternatives suivantes sont appliquées: • a) obligation de se présenter au transporteur au moment
de l'embarquement et à toute personne désignée pour effectuer des contrôles sur l'attestation de présentation, dans les 72
heures précédant l'entrée sur le territoire national, à un test moléculaire ou antigénique, effectué au moyen d'un écouvillon et
d'un résultat négatif; • b) l'obligation de se soumettre à un test moléculaire ou antigénique, à effectuer au moyen d'un écouvillon,
à l'arrivée à l'aéroport, au port ou à la frontière, si possible, ou dans les 48 heures suivant l'entrée sur le territoire national au
société de santé locale de référence; en attendant de passer le test auprès de la société de santé locale de référence, les
personnes sont soumises à un isolement fiduciaire à leur domicile ou résidence:

Indirizzo: adresse ____________________________________________________________________________

Recapito telefonico;(Numéro de téléphone); _______________________________________________________

Azienda Sanitaria Locale di riferimento (dove sarà effettuato il test se non effettuato all’arrivo): Autorité sanitaire locale de
référence (où le test sera effectué s'il n'est pas effectué à l’arrivée):________________________________________________

F) nessuno dei casi sopra indicati; aucun des cas ci-dessus

Solo se è stata cerchiata la lettera F), compilare anche il punto 6; Uniquement si la lettre F) a été encerclée, remplissez également
le point 6

6. di non aver transitato o soggiornato, nei 14 giorni precedenti all’ingresso in Italia, in uno dei seguenti Paesi: Armenia,
Bahrein, Bangladesh, Bosnia Erzegovina, Brasile, Bulgaria, Cile, Colombia, Kuwait, Macedonia del Nord, Moldova, Oman,
Panama, Perù, Repubblica dominicana, Kosovo, Montenegro, Romania, Serbia; e di trovarsi in una delle seguenti condizioni
(cerchiare obbligatoriamente una delle opzioni): de ne pas avoir transité ou séjourné, dans les 14 jours précédant son entrée en
Italie, dans l'un des pays suivants: Arménie, Bahreïn, Bangladesh, Bosnie-Herzégovine, Brésil, Bulgarie, Chili, Colombie, Koweït,
Macédoine du Nord, Moldova, Oman, Panama, Pérou, République dominicaine, Kosovo, Monténégro, Roumanie, Serbie; et être
dans l'une des conditions suivantes (vous devez encercler l'une des options)

G) necessità di fare ingresso in Italia per motivi di lavoro, salute o urgenza assoluta e per una durata massima di 120 ore; besoin
d'entrer en Italie pour des raisons de travail, de santé ou d'urgence absolue et pour une durée maximale de 120 heures

H) transito sul territorio nazionale per fare rientro nel proprio Paese di residenza o dimora (durata massima consentita di
permanenza in Italia: 36 ore); transit sur le territoire national pour retourner dans son pays de résidence ou de séjour (durée
maximale de séjour autorisée en Italie: 36 heures);

I) ingresso in Italia, per comprovati motivi di lavoro, da parte di cittadini o residenti di uno dei seguenti Paesi (cerchiare il Paese
di cittadinanza o residenza): San Marino, Stato della Città del Vaticano, Austria, Belgio, Cipro, Croazia, Danimarca, Estonia,
Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo,
Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria, Islanda, Liechtenstein, Norvegia, Svizzera, Regno Unito,
Andorra, Principato di Monaco, Bulgaria, Romania, Australia, Canada, Georgia, Giappone, Nuova Zelanda, Ruanda, Repubblica
di Corea, Tailandia, Tunisia, Uruguay; entrée en Italie, pour des raisons professionnelles avérées, par des citoyens ou résidents de
l'un des pays suivants (encerclez le pays de citoyenneté ou de résidence): Saint-Marin, État de la Cité du Vatican, Autriche, Belgique,
Chypre, Croatie, Danemark, Estonie, Finlande, France, Allemagne, Grèce, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-
Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Espagne, Suède, Hongrie, Islande, Liechtenstein, Norvège, Suisse,
Royaume-Uni , Andorre, Principauté de Monaco, Bulgarie, Roumanie, Australie, Canada, Géorgie, Japon, Nouvelle-Zélande,
Rwanda, République de Corée, Thaïlande, Tunisie, Uruguay;

L) personale sanitario in ingresso in Italia per l'esercizio di qualifiche professionali sanitarie, incluso l'esercizio temporaneo di
cui all'art. 13 del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18; personnel de santé entrant en Italie pour exercer des qualifications
professionnelles de santé, y compris l'exercice temporaire visé à l'art. 13 du décret-loi du 17 mars 2020, n. 18
M) lavoratori transfrontalieri in ingresso in Italia per comprovati motivi di lavoro o per rientro presso la propria residenza o
dimora; les travailleurs transfrontaliers entrant en Italie pour des raisons de travail éprouvées ou pour retourner à leur domicile
ou de résidence;

N) personale di imprese aventi sede legale o secondaria in Italia in rientro sul territorio nazionale per comprovate esigenze
lavorative e dopo una permanenza all’estero di durata non superiore a 120 ore; le personnel des entreprises ayant un siège
social ou secondaire en Italie retournant sur le territoire national pour des besoins de travail avérés et après un séjour à l'étranger
de 120 heures maximum

O) funzionari e agenti, comunque denominati, dell'Unione Europea o di organizzazioni internazionali, agenti diplomatici,
personale amministrativo e tecnico delle missioni diplomatiche, funzionari e impiegati consolari, personale militare
nell’esercizio delle loro funzioni; fonctionnaires et agents, quelle que soit leur dénomination, de l'Union européenne ou
d'organisations internationales, agents diplomatiques, personnel administratif et technique des missions diplomatiques,
fonctionnaires et employés consulaires, personnel militaire dans l'exercice de leurs fonctions

P) alunni e studenti che frequentano un corso di studi in uno Stato diverso da quello di residenza o dimora, nel quale
ritornano ogni giorno o almeno una volta la settimana; les élèves et étudiants qui suivent un programme d'études dans un État
autre que celui de résidence ou de séjour, dans lequel ils retournent chaque jour ou au moins une fois par semaine;

Q) nessuno dei casi sopra indicati; aucun des cas ci-dessus

Solo se è stata indicata la lettera Q), compilare anche le voci seguenti: Uniquement si la lettre Q) a été indiquée, remplissez
également les éléments suivants

7.di trovarsi in una delle seguenti condizioni (cerchiare obbligatoriamente una delle opzioni): être dans l'une des conditions
suivantes (vous devez encercler l'une des options):

R) cittadino di uno dei seguenti Paesi (Italia, San Marino, Stato della Città del Vaticano, Austria, Belgio, Cipro, Croazia,
Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania, Grecia, Irlanda, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia,
Portogallo, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria, Islanda, Liechtenstein, Norvegia, Svizzera, Regno
Unito, Andorra, Principato di Monaco, Bulgaria, Romania), residente in Italia (da prima del 9 luglio per chi ha soggiornato o
transitato, negli ultimi 14 giorni, da Armenia, Bahrein, Bangladesh, Bosnia Erzegovina, Brasile, Cile, Kuwait, Macedonia del
nord, Moldova, Oman, Panama, Perù, Repubblica Dominicana; da prima del 16 luglio per Kosovo, Montenegro, Serbia; da
prima del 13 agosto per Colombia); Citoyen de l'un des pays suivants (Italie, Saint-Marin, État de la Cité du Vatican, Autriche,
Belgique, Chypre, Croatie, Danemark, Estonie, Finlande, France, Allemagne, Grèce, Irlande, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Pays-Bas , Pologne, Portugal, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Espagne, Suède, Hongrie, Islande, Liechtenstein, Norvège,
Suisse, Royaume-Uni, Andorre, Principauté de Monaco, Bulgarie, Roumanie), résidant en Italie (avant le 9 juillet au ceux qui ont
séjourné ou ont transité, au cours des 14 derniers jours, depuis l'Arménie, le Bahreïn, le Bangladesh, la Bosnie-Herzégovine, le
Brésil, le Chili, le Koweït, la Macédoine du Nord, la Moldova, Oman, le Panama, le Pérou, la République dominicaine; avant le 16
juillet pour le Kosovo, Monténégro, Serbie; avant le 13 août pour la Colombie);

S) coniugato/unito civilmente/convivente di fatto/discendente diretto di età inferiore a 21 anni/discendente o ascendente

diretto a carico/familiare residente in Italia e a carico di cittadino di uno degli Stati elencati alla lettera Q); marié / uni civilement
/ cohabitant de fait / descendant direct de moins de 21 ans / descendant ou ascendant à charge / membre de la famille résidant
en Italie et dépendant d'un citoyen de l'un des États énumérés à la lettre Q);

T) di far ingresso in Italia per motivi di salute, lavoro, studio o di assoluta urgenza o per il rientro al proprio domicilio, abitazione
o residenza, non avendo transitato o soggiornato, negli ultimi 14 giorni, in uno dei seguenti Paesi: Armenia, Bahrein,
Bangladesh, Bosnia Erzegovina, Brasile, Bulgaria, Cile, Colombia, Kosovo, Kuwait, Macedonia del Nord, Moldova, Montenegro,
Oman, Panama, Perù, Repubblica dominicana, Romania, Serbia (indicare in modo specifico, concreto e verificabile i motivi
dello spostamento e la loro urgenza e necessità); d'entrer en Italie pour des raisons de santé, de travail, d'études ou d'urgence
absolue ou de rentrer dans leur domicile, leur domicile ou leur résidence, sans avoir transité ou séjourné, au cours des 14 derniers
jours, dans l'un des pays suivants: Arménie, Bahreïn, Bangladesh, Bosnie-Herzégovine, Brésil, Bulgarie, Chili, Colombie, Kosovo,
Koweït, Macédoine du Nord, Moldavie, Monténégro, Oman, Panama, Pérou, République dominicaine, Roumanie, Serbie (indiquez
de manière spécifique, concrète et vérifiable les raisons du déménagement et leur urgence et nécessité):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
8. che svolgerà il periodo di 14 giorni di sorveglianza sanitaria e l’isolamento fiduciario al seguente indirizzo; qui effectuera la
période de 14 jours de surveillance sanitaire et d'isolement fiduciaire à l'adresse suivante:

piazza/via (Place/Rue) ________________________________________________________n.(nr) _______

Comune (Ville) _____________________________________________(______)

CAP (code postal) ____________________________________________

Presso(chez): ______________________________________________________________________

9) che, una volta giunto/a in Italia, raggiungerà direttamente e nel minore tempo possibile l’indirizzo indicato al punto
precedente tramite il seguente mezzo privato o proprio; ( qui, une fois arrivé en Italie, atteindra directement et dans les plus
brefs délais l'adresse indiquée au point précédent par les moyens privé sou propres suivants):

Indicare nr di Targa del veicolo/Indiquer la plaque d'immatriculation du véhicule_____________________________________

10) che i recapiti telefonici presso cui ricevere le comunicazioni durante l’intero periodo di sorveglianza sanitaria e isolamento
fiduciario sono i seguenti; ( que les numéros de téléphone pour recevoir des communications pendant toute la période de
surveillance de la santé et d'isolement fiduciaire sont les suivants):

fisso(fixe): _____________________________________________ mobile: ________________________________________

Luogo (Lieu) :________________________________ Data (Date) :________________ Ora (Heure) :________________

Firma del dichiarante per il Vettore

(Signature du déclarant) (pour le transporteur)

_______________________________ ______________________________