La Radiothérapie des cancers !

Dr Macoumba Gaye!
 Plan
I Introduction
1 Définition
2 Intérêt
3 Rappels
II Bases de la radiothérapie des cancers
1 Bases diagnostiques
2 Bases biologiques
III Radiothérapie en cancérologie
1 Buts
2 Moyens et méthodes
3 Indications
4 Surveillance
Conclusion
I- Généralités!

1- Définition

§  Méthode thérapeutique des cancers

§  Utilisation de radiations ionisantes
§  Traitement physique locorégional
I- Généralités!

2- Intérêt
- Historique
•  1895: Roentgen découvre les rayons X
•  1896: 1er traitement par Despeigne
•  1898: Découverte radium par Pierre et Marie Curie

-  Thérapeutique / Multidisciplinarité
•  Utile à 80% des cancéreux ( curatif et palliatif)
•  Limiter la chirurgie mutilante / Conservation
•  Effets secondaires limités par les progrès techniques
I- Généralités!

3- Rappels
Contrôle de la division cellulaire
§  Division cellulaire sous contrôle des oncogènes.
§  Intégrité de l’ADN contrôlée à différents points
§  Réparation de l’ADN sous dépendance de la p53.
« La division cellulaire est contrôlée par les gènes »
I- Généralités!

3- Rappels
Faisceau de radiation
§ Type de rayonnement : X, Gamma, Electrons, Protons
§  Energie
§  Forme
§  Taille
§  Intensité
§  Dose : Gray (Gy =J / Kg)
 II- Bases de la radiothérapie

1- Bases diagnostiques
§  Cancer est suspecté sur des arguments
o  Epidémiologiques
o  Cliniques
o  Radiologiques
o  Biologiques
§  Diagnostic positif de cancer est histopathologique
II- Bases de la radiothérapie 1- Bases diagnostiques

§  Bilan d’extension

o  Examen clinique
o  Imagerie
§  Niveau d’extension
o  Locale ( Taille, limites )
o  Régionale (ADP régionale, organes voisins)
o  A distance ( ADP à distance, métastase viscérale)
§  Stadification
o  TNM
o  Stades : infra clinique, précoce, avancé, métastatique.
II- Bases de la radiothérapie 1- Bases diagnostiques

Réunion de concertation pluridisciplinaire ( RCP)

•  Consigner sur une fiche ( 8 éléments)
o  Identité et adresse précise
o  Symptômes marquants (Douleur, Hémorragie, HTIC…)
o  Etat général ( OMS)
o  Localisation la tumeur
o  Type histologique
o  Stade
o  Tares associées
o  Stratégie thérapeutique pluridisciplinaire
II- Bases de la radiothérapie
2- Bases biologiques

Action biologique des radiations ( 5 étapes)

§  Hydrolyse H2O

§  Création de radicaux libres H° et OH°

§  Action sur ADN
o  au niveau de sites électrophiles
o  ruptures monobrin et bi brins
§  Conséquences : mort cellulaire ou réparation
§  Effet différentiel : Tissu sain >> Tissu tumoral
Action biologique des radiations ionisantes!
II- Bases de la radiothérapie
2- Bases biologiques

Facteurs cellulaires :

§ Hypoxie diminue la radiosensibilité

§ Phase du cycle cellulaire mitoses ↑la radiosensibilité

§ Tissus à renouvellement plus sensibles

Loi de BERGONIE - TRIBONDEAU :

« La radiosensibilité est plus grande quand l’activité

reproductrice est élevée, et la morphologie ou la fonction
tissulaire sont moins fixées »
III- Pratique de la radiothérapie!
Trois ( 03) types de radiothérapie

Ø Radiothérapie externe
= RTE
= Radiothérapie transcutanée
= Téléradiothérapie
Ø Curiethérapie
= Brachythérapie

Ø Radiothérapie métabolique
III- Pratique de la radiothérapie!
1- Buts

Radiothérapie curative
§  Exclusive
§  Associée radiochirurgicale
o  Avant chirurgie = néoadjuvante.
o  Après chirurgie = adjuvante
§  Radiochimiothérapie
III- Pratique de la radiothérapie 1- Buts
!

Radiothérapie palliative

§  Antalgique

§  Hémostatique

§  Décompressive

§  Anti HTIC

III- Pratique de la radiothérapie!
2- Moyens et méthodes

2- 1 Radiothérapie externe

Principe

§  Source de rayonnement à distance de l’organisme

III- Pratique de la radiothérapie!
2- Moyens et méthodes 2- 1 Radiothérapie externe

Rayonnements utilisés

§ Rayons X
§ Photons gamma: photons très énergétiques
§ Faisceaux d’électrons
§ Protons: particules lourdes nucléaires chargées
§ Neutrons: particules lourdes non chargées
III- Pratique de la radiothérapie!
2- Moyens et méthodes 2- 1 Radiothérapie externe

Production des rayonnements utilisés

§  Désintégration d’éléments radioactifs instables

Exemple: Cobalt* è Ni + Photon γ

§  Tube à rayons X

§  Accélérateurs à particules

III- Pratique de la radiothérapie!
2- Moyens et méthodes 2- 1 Radiothérapie externe

Rendement en profondeur des rayonnements

§  Def: Distribution de la dose sur le trajet du faisceau

§  Varie avec le type de rayonnement ( X, γ, e-)

§  Varie avec l’énergie du rayonnement

Rendement en profondeur
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe

!
2-1-1 Appareils

Tubes à rayons X

o  Installation: locaux dédiés à la radiologie

o  Rayons X de 150 à 200 kV
o  Sortie canon au contact de la peau
o  Taille faisceau: 2 – 3 cm
o Contacthérapie: 1 cm de profondeur
Appareil de contactherapie
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!
Télécobalt
o  Cobalt 60* (5,27 ans)
o  Rγ 1,25 Mev!
o  Faisceaux rectangulaire

o  Rendement en profondeur!
o  Maximum à 0,5 cm
o  55% à 10 cm
 III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!
Accélérateur
o  Système complexe automatisé
o  Pas source radioactive
o  Appareil couplé à l’imagerie 3D

o  Rayons X de haute énergie

o  Faisceaux d’éléctrons
o  Forme variable : conformationnelle
o  Intensité modulable : IMRT
Cobalt / Accélérateur
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!

NouvellesTechnologies

Tomothérapie
(TDM + accélérateur + système de calcul)

Minifaisceaux fixes convergents

(Gammaknife)

Minifaisceaux mobiles
(Cyberknife)
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!

Nouvelles technologies

RT Volumétrique par arcthérapie

(VMAT)
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!

Nouvelles technologies

Neutronthérapie

Protonthérapie
( Utilisation du « pic de Bragg »)
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
!

2-1- 2 Paramètres de la RTE ( 07)

§  Position de traitement
§  Choix faisceaux
§  Volumes cibles et organes critiques
§  Dose totale
§  Fractions
§  Etalement
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
!

Position de traitement
§  Décubitus ventral, dorsal, latéral
§  Position assise
§  Reproductible : accessoires d’immobilisation
§  Précision: repérage 3D par faisceau laser
Evolution de la radiothérapie

Les faisceaux d’irradiation:

Comment irradier le moins possible les tissus sains ?!

100 33
33 33
100 0 100
33
33
100
33

Hier Aujoud’hui
Faisceaux opposés Faisceaux croisés
antéro postérieurs
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
!

Volumes cibles ( 04)

§  Volume tumoral macroscopique

Gross Tumoral Volume ou GTV

§  Volume cible clinique

Clinical Target Volume ou CTV

§  Volume traité

Planned Target Volume ou PTV

§  Organes critiques

III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
!

Dose Totale
§  Unité: Gy = Joule/Kg
§  Dose pour macroscopique > microscopique > palliative

Fractionnement:
§  Standard: 1 séance de 1,8 à 2 Gy/ jour
§  Hypofractionnement: >2,5 Gy / séance
§  Hyperfractionnement: 1,2 à 1,5 Gy / séance

Etalement:
§  5 jours consécutifs par semaine
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
!

2-1-3 Etapes du traitement en RTE

§  Consultation pluridisciplinaire
§  Choix des volumes et organes critiques
§  Choix de la technique
§  Simulation
§  Dosimétrie
§  Mise en traitement
§  Surveillance
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
2-1-3 Etapes du traitement en RTE

§  Simulation
o  Choix de la position
o  Repérage et délinéation des volumes
o  Choix de la balistique
o  Cache des organes sains
 Caches

Volume tumoral
Volume ganglionnaire

Hier
Aujourd’hui
Caches standards
RT conformationnelle
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2-1-1 Appareils
2-1- 2 Paramètres
2-1-3 Etapes du traitement en RTE

!
§  Dosimétrie
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe

!
2-2 Curiethérapie

Principes
§  Source au contact ou au sein de la tumeur

§  Epargner les tissus avoisinants.

§  Rayonnements ionisants de faible portée.

III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2- 2 Curietérapie
!
Types
§  Curiethérapie endocavitaire

organes creux accessibles

(utérus,vagin, vessie,ORL)

§  Curiethérapie interstitielle

III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2- 2 Curietérapie
!
Technique

Phase de preparation non radioactive

§  Bloc opératoire + anesthesie
§  Mise en place des applicateurs ou vecteurs
§  Clichés + Dosimétrie prévisionnelle

Afterloading : chargement différé

§ Introduction source radioactive
§ Irradiation continue en chambre radioprotégée
§ Ablation des vecteurs
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2- 2 Curietérapie
!

Ses avantages
§  volume traité limité <5cm
§  dose élevée (> 65 Gy)
§  décroissance de dose en périphérie
§  respect des tissus sains

Ses inconvénients
§  nécessité de "l'accessibilité »
(ORL,gynécolo. , prostate,peau)
§  anesthésie loco-rég.ou AG
§  hospitalisation obligatoire
III- Pratique de la radiothérapie
2- Moyens et méthodes
2- 1 Radiothérapie externe
2- 2 Curietérapie
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2- 3 Radiothérapie métabolique

§ Administration par voie générale

§ Source radioactive non scellée
o  Iode 131 / Kc de la thyroïde
o  Strontioum 89/ metastases osseuses
§ Fixation élective au niveau des cibles
§ Cibles de petites tailles et dispersées
III- Pratique de la radiothérapie
1- Buts
2- Moyens et méthodes

!
2- 4- traitements associés à la radiothérapie

CHIRURGIE
o  EXERESE + CURAGE
o  Sacrifie souvent l’organe
o  Récidive est fréquente : 50% des cas
o  Rarement efficace sur les métastases
CHIMIOTHERAPIE
o Utilisation de cytotoxiques
o Action locale et à distance
HORMONOTHERAPIE
III- Pratique de la radiothérapie
1- Buts
2- Moyens et méthodes

!
2- 4- traitements associés à la radiothérapie

Associations thérapeutiques

Sequentielle

o  Radiothérapie Première
o  Chirurgie Première

Spatiale (2 Espaces Traités Différemment)

Exemple cancers broncho pulmonaires à petite cellule,

Chimiothérapie + Radiothérapie sur encéphale

Concomitante
III- Pratique de la radiothérapie
1- Buts
2- Moyens et méthodes
3- Indications
!

Curative
o  Fractions et étalements standard
o  Carcinome - Adénocarcinomes - sarcomes : 65- 70 Gy
o  Lymphome : 30- 40 Gy
o  Tumeurs neurologiques > 70 Gy
Palliative ( Toutes localisations)
o Tumeur en place : 10 x3Gy ; 5x4 Gy
o  Douleur osseuse : 1 séance de 8 Gy
o  Hémostatique : 1 séance 6 Gy
o  Décompressive : 5 x 4Gy, 10 x 3 Gy
 Principales indications de la radiothérapie
« 75% des cancéreux auront besoin de radiothérapie »
!

•  RT-CT • RT palliative

–  CNPC ou CPC localisés –  Antalgique
–  Lymphome –  Hemostatique
–  T. pancréas
–  Décompressive
–  Metastases osseuses
•  Asso.Radiochirurgicale +/- CT
–  T. Col utérin !
–  T. Sein
–  T. rectum
–  T.Médiastin
–  T. Cérébrales
–  T. Endomètre
–  T. Œsophage
–  T. VADS
–  T. Vessie/ Prostate (Ht)
III- Pratique de la radiothérapie
1- Buts
2- Moyens et méthodes
3 Indications

4- Surveillance de la toxicité
Dépendent de la dose / effet cumulatif +++!

EFFETS AIGUS ( 1ère – 4ème sem. / réversibles)

§  mucite ( orl, hyposialorrhée, xérostomie,
dysphagie, iléite, anite)
§  Peau( épidermite séche et exsudative, alopécie)
§  Crâne (œdème cérébral)
III- Pratique de la radiothérapie
1- Buts
2- Moyens et méthodes
3 Indications

4- Surveillance
! de la toxicité

•  EFFETS CHRONIQUES
•  ( après 4 à 6 mois/irréversibles )Fibrose , Sclérose
– Cataracte 5-15 Gy
– Myelite radique 45 Gy
– Fibrose pulmonaire 20 Gy
– Myocardite/ 45 Gy
– Mie veino occlusive hépatique 30 Gy
– Néphroangiosclérose 20 Gy
– Cystite 55-65 Gy
– Anovulation définitive 5-15 Gy
– Azoospermie 5-20Gy
– Cancers secondaires
 Conclusion !

« Compromis entre la radiosensibilité des

tumeurs et la tolérance des tissus sains »