CLÍNICA DE PSICOLOGIA

FICHA DE TRIAGEM.
Estagiário(a)__________________
Data:___/___/_____
Sup. Profª____________________

Apresentação pessoal, trabalhar aspectos relacionados aos objetos da triagem,

ao sigilo, ao consentimento livre e esclarecimento.

É uma entrevista inicial – conhecer a situação para dar encaminhamento no

caso – falar do sigilo – tudo o que for falado está protegido pelo sigilo ético.

1- IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Data de nascimento:
Escolaridade: Estado civil:
Ocupação: Profissão:
Endereço: Bairro Cidade
Entrevistado(s)
Encaminhamento: foi encaminhado por que?_________________________
Já havia procurado anteriormente os serviços da Clínica (quando e quem
atendeu): Época e nome do estagiário(a).

2- MOTIVO DA PROCURA (queixas):

3- SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA (dados sobre emprego, rendimento,

moradia, bens, carro) Trabalha? Aonde? Faz o quê? Quanto ganha? Tem casa
própria? Tem carro?

4- REDE FAMILIAR E SOCIAL: (com quem reside, aspectos referidos sobre a

qualidade dos relacionamentos, presença de migração, serviços que frequenta,
lazer, religião, etc).

5- HISTÓRICO DA QUEIXA; (doenças familiares, distúrbios no cotidiano –

sono, alimentação, conflitos, medos, hábitos, g\distúrbios perceptivos ou de
pensamento, etc).
Alguma doença mental na família pais, avós? (alcoolismo, drogas).

6- HISTÓRICO DO TRATAMENTO; (tratamentos anteriores e atuais).

Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico? Já tomou ou toma
medicamentos? Tem ou já teve problemas de saúde em geral?

7- CONTEXTUALIZAÇÃO: (explicação sobre sistemática do atendimento e

encaminhamentos, compromissos e funcionamento da clínica).
Explicar que o serviço é uma clínica escola e que o cliente será atendido pelo
estagiário(a) ou por outro estagiário(a) que possa lhe atender dentro dos seus
horários – um aluno do 5º ano, mas com supervisão direta com professor
experiente – atendimento com qualidade. O cliente deve assumir o

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compromisso de ter responsabilidade com o tratamento – de vir às sessões,
justificar as faltas e vai assumir um valor possível de ser pago (no caso pelo
Programa Recém-Formado).

HORÁRIO DISPONÍVEL PARA O TRATAMENTO:

Não esquecer de preencher este item, verificar o máximo de disponibilidade,
conferir o telefone e solicitar outros números para contato. No caso colocar as
impressões pós-entrevista: (como a pessoa se apresentou, padrão de fala,
aspectos emocionais e dados esclarecedores).