DECLARAȚIE

Subsemnatul/Subsemnata,__________________________,CNP_____________________ cu
domiciliul/reședința în localitatea _________________________________________,județul
posesor/posesoare al actului de identitate seria_____,nr.__________,eliberat de __________,
la data de_________________.
Declar pe propria răspundere, sub sancțiunea prevăzută de art. 326 din Codul penal x),că:

□locuiesc în mod obișnuit cel puțin 185 de zile într-un an calendaristic la adresa/adresele
sus-menționată/menționate datorită unor legături personale și profesionale ori datorită unor legături
personale care relevă legături strânse cu adresa sau adresele respectivă/respective, dacă nu am
legături profesionale; (MT, CPI cetățean sau resortisant stat membru UE, CPC)

□ revin periodic la adresa sus-menționată datorită unor legături personale cu adresa

respectivă, deși locuiesc alternativ în locuri diferite , situate în două sau mai multe state membre,
deoarece legăturile mele profesionale sunt într-un loc diferit de cel al legăturilor personale (MT, CPI
cetățean sau resortisant stat membru UE, CPC);

□ locuiesc în mod obișnuit la adresa sus-menționată datorită legăturilor personale cu

adresa respectivă, deși locuiesc temporar și in alt stat membru pentru îndeplinirea unei activități sau
misiuni cu durată determinată (MT).

□ sunt angajat la întreprinderea din localitatea ____________________ județul

___________________ și anexez extrasul după registrul electronic general de evidenţă al salariaţilor
– REVISAL – semnat și ștampilat de angajator pentru conformitate cu originalul (MT, CPI cetățean
sau resortisant stat nemembru UE, CPC)

□
am dobândit drept de muncă în România și anexez în copie actul prin care am dobândit
dreptul de muncă în România (CPI cetățean sau resortisant stat nemembru UE)

□
nu mă încadrez în niciuna dintre situațiile menționate mai sus; am reședința în
___________________________________________________________________________

Data: Semnătura

x) Declararea necorespunzătoare a adevărului, făcută unei persoane dintre cele prevăzute în art. 175 sau unei unităţi în care aceasta
îşi desfăşoară activitatea în vederea producerii unei consecinţe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori
împrejurărilor, declaraţia făcută serveşte la producerea acelei consecinţe, se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu
amendă.

Autoritatea Rutieră Română – A.R.R. (B-dul Dinicu Golescu, nr. 38, Sector 1, www.arr.ro, e-mail: arutiera@arr.ro) procesează și
prelucrează date și informații, inclusiv de natura datelor cu caracter personal, cărora le sunt aplicabile prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare
a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), datele fiind furnizate în scopul eliberării documentelor solicitate, în
condițiile legii.
Completarea datelor dumneavoastră pe acest formular, constituie consimțământul explicit pentru a prelucra în continuare aceste date.