Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TUBERCULOZA
Gabriela Jimborean
EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI
Tuberculoza (TB) reprezintă cea mai frecventă boală infecto-contagioasă
din lume în ciuda progreselor realizate în diagnosticul şi tratamentul bolii în
ultimii ani şi a eforturilor deosebite din partea medicilor, a guvernelor din
multe ţări şi a OMS.
TB este, o afecţiune gravă ce determină
suferinţe bolnavilor,
complicaţii severe,
sechele invalidante,
incapacitate de muncă,
mortalitate ridicată
şi un impact deosebit economico-social.
OMS evaluează periodic endemia de TB şi lansează liniile strategice de
intensificare a controlului TB: ,,The Global Plan to Stop TB 2006-2015":
Până în 2015 reducerea dramatică a poverii globale a TB
şi până în 2050: eliminarea TB ca problemă de sănătate publică
(< l caz la 1 milion de locuitori);
Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei prin scăderea morbidităţii
talităţii TB;
Limitarea cât mai rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii TB;
Accentuarea luptei comune împotriva TB, infecţiei HIV, malariei;
Accentuarea depistării şi managementului TB multidrogrezistente
(MDRTB);
Accentuarea depistării TB la nivelul medicinii primare şi angajarea
largă a tuturor furnizorilor de servicii medicale în controlul TB;
Promovarea Standardelor Internaţionale de Control al TB.
Raportul OMS 2012 arată o endemie mondială severă de TB lentă
În 2011 cazuri noi (CN): 8,7 mil., din care 13% coinfectate HIV (faţă
de 9,4 mil.CN în 2008);
95% din cazuri se găsesc în ţările în curs de dezvoltare;
80% din cazurile de TB se aglomerează în 22 ţări din Asia,
Africa, America de sud;
1
TB din "regiuneâ: Europa" reprezintă 5% din TB globală;
Mortalitatea prin TB:
1,4 mil. persoane/an
1 mil. decese la TB HIVneg.
Şi 430.000 la TB HIVpoz
O problemă îngrijorătoare este creşterea TB chimiorezistente la antibiotice şi
mai ales a MDRTB (,,Multi-drog-resistant TB": rezistenţa bacililor cel puţin
la izoniazidă şi rifampicină).
În 27 de ţări cu MDR extinsă sunt 60.000 cazuri MDR,
iar 9% dintre acestea au XDRTB (,,Extensively drug-resistant TB":
chimiorezistenţa la izoniazidă, rifampicină, la o quinolonă şi la
aminoglicozide)
Cauzele menţinerii unei pandemii largi şi severe de TB sunt variate:
Criza economică mondială
şi menţinerea unor zone pe glob în condiţii de sărăcie
Creşterea accelerată a populaţiei şi a nevoilor legate de
igienă,
alimentaţie,
asistenta medicala
Nerespectarea recomandărilor OMS cu privire la
diagnosticul şi
tratamentul TB;
Creşterea pandemiei infecţiei HIV/SIDA
(cu posibilităţi încă reduse de tratament şi de control al
răspândirii infecţiei).
n prezent nu există un vaccin antiretroviral eficient aprobat;
Creşterea MDR prin:
lipsa de cooperare a pacienţilor la tratament,
tratamentul incorect din punct de vedere al
dozei,
regimului de antibiotice,
duratei,
ritmului
de lipsa medicaţiei antiTB de linia a II-a;
Creşterea factorilor de risc pentru TB ce determină scăderea
imunităţii celulare:
2
fumat,
consum de alcool şi droguri,
poluare,
boli respiratorii cronice
BPCO,
cancer,
silicoză
diabet,
tumori,
tratament cronic cu
citostatice,
cortizonice,
sărăcie avansată,
calamităţi naturale,
războaie,
migraţii etc.
Endemia de TB din România.
Deşi în România incidenţa globală a TB
o cazuri noi - CN
o şi recidive - R
este cea mai mare din UE,
aceasta a scăzut
cu 42% de la l42,2%ooo în 2002,
la 82,6%000 în 2011.
Mortalitatea prin TB a scăzut
de la 10,8%000 în 2002,
la 6%000 în 2011.
Rata de succes terapeutic la CN de TB pulmonară, confirmate
bacteriologic, a crescut
de la 78,8% în anul 2002,
la 86,0% în 2009.
Chimiorezistenţa se citează la
13,3% la CN
şi 33% la R.
MDRTB se întâlneşte în
29% la CN
3
şi în 10,7% la R,
iar XDR
la 11,4% din MDR (conform anchetei de chimiorezistenţă din
anii 2003-2004).
În decembrie 2010 se înregistrau 16.697 cazuri HIV/SIDA (din care
12.068 în stadiul SIDA).
Anual în România sunt notificate peste 200 cazuri cu comorbiditate
TB-HIV/SIDA.
În România există în derulare Programul Naţional de Control al TB
2013-2017 (PNCT)
elaborat de experţii în pneumologie cu respectarea
reglementărilor OMS şi UE.
Acest program stabileşte strategia, obiectivele, mijloacele de
prevenire, depistare şi de tratament ale TB:
,,Scopul strategiei PNCT este de a contribui la îmbunătăţirea
stării de sănătate a populaţiei din România, prin reducerea
morbidităţii şi mortalităţii prin TB şi limitarea cât mai
rapidă a răspândirii infecţiei şi a bolii în populaţie.
Încă din anul 2005, în România s-a aplicat în toate regiunile
ţării strategia OMS de tratament strict ''' supravegheat pentru
evitarea chimiorezistenţei DOTS (,,Direct Observed Treatment
in Short course",)
Unul din conceptele de bază ale PNCT îl reprezintă integrarea
activităţilor antituberculoase în activitatea de asistenţă
medicală de bază.
Întreg personalul medical va contribui la prevenirea,
depistarea şi combaterea TB cu derularea unui pachet minim
de activităţi de diagnostic şi supraveghere a TB sub
coordonarea reţelei de pneumologie.
4
ETIOLOGIA TUBERCULOZEI
5
sau ca patogeni ce produc îmbolnăviri în condiţiile
scăderii imunităţii;
o Au o patogenitate redusă comparativ cu cea a BK,
o dar au rezistenţă nativă la drogurile antiTB clasice;
o Determină forme clinice cu evoluţie lentă
pulmonare
sau extrapulmonare
o Se asociază cu condiţii de scădere
a imunităţii generale
infecţii HIV/SIDA,
citostatice
sau a apărării locale
bronşiectazii,
BPCO,
silicoză,
neoplasm bronhopulmonar,
fibroze,
mucoviscidoză,
anomalii scheletice
o Pot complica
chirurgia pe cord deschis,
chirurgia ochiului,
chirurgia estetică
sau a transplantelor.
o Micobacteriile
o sunt bacilli
Gram+,
uşor încurbaţi,
neramificaţi,
imobili,
nesporulaţi
şi fără capsulă,
aerobi,
cu multiplicare lentă la 24 ore,
cu proprietatea de acido alcoolo-rezistenţă caracteristică
genului Mycobacterium.
6
Acido-alcoolo-rezistenţa
o se datorează acizilor micolici din peretele celular
o care împiedică decolorarea cu acizi/alcool
după colorare cu fuxină bazică
Pe această proprietate se bazează coloraţia specific
pentru microscopie Ziehl-Neelsen
o micobacteriile apar în culoarea roşie
o Micobacteriile sunt distruse de
unele antibiotice,
de lumina solară directă,
razele UV,
căldură,
substanţe antiseptice.
Spălarea pe mâini cu apă şi săpun
asigură o buna îndepărtare a germenilor
şi reprezintă una dintre cele mai simple şi eficiente
măsuri de protecţie împotriva infectării persoanelor
expuse surselor bacilifere alături de
o ventilaţia eficientă a încăperilor,
o dezinfecţia
o şi igienizarea curentă a obiectelor din mediu.
o [Spălarea pe mâini cu apă şi săpun]
Chimioterapia antiTB
reprezintă însă cel mai important mijloc de profilaxie
TB
prin
o debacilizarea sursei
o şi întreruperea transmisiei la contacţi.
7
PATOGENEZA TUBERCULOZEI
9
o tuse
o şi expectoraţie
o Germenii ce au reuşit să ajungă până în alveole
sunt apoi fagocitaţi de către macrofagul alveolar (Mf)
cu declanşarea unui răspuns imun specific
o ce va duce în
marea majoritate a cazurilor
la controlul infecţiei
şi împiedicarea îmbolnăvirii.
In 5% din cazuri, infecţia primară
progresează
spre TB activă
o mai ales la preşcolarii
din focarele
necontrolate
cu igienă precară
o TB primară se vindecă de regula
spontan
prin edificarea unei imunităţi celulare,
dar cu persistenţa unei infecţii latente.
o In perioada postprimară
dacă imunitatea celulară diminuă sub influenţa unor factori
favorizanţi pentru TB,
infecţia persistentă se poate reactiva în aprox. 5% din
cazuri
o cu apariţia TB secundare.
o La bolnavii HIV +
reactivarea infecţiei este foarte mare
aprox. 8%/an
Granulomul TB
o este o structură specifică care permite confirmarea TB.
o Conţine
la interior
o zonă de necroză cazeoasă
o cu pH acid,
o săracă în nutrienţi şi
o [saraca in ] O2
o improprie diviziunii BK
1-2 celule gigante Langhans
o Mf activate multinucleate
un strat de Mf „epitelioide" activate,
un strat de limfocite,
iar la periferie
fibroblaşti
o ce produc fibre de colagen
o vor participa la procesele reparatorii
cu fibrozarea leziunii
şi cicatrizare
o Granulomul TB este
avascular,
cu anoxie,
13
acidoză
şi produşi toxici în necroză
ceea ce inhibă multiplicarea BK.
o BK
sunt izolaţi
şi împiedicaţi să disemineze.
o Evolutia
În evoluţia NEFAVORABILĂ,
granulomul se extinde,
confluează cu nodulii vecini,
iar distrugerile tisulare avansează.
Evoluţia FAVORABILĂ
duce la distrugerea marii majorităţi a germenilor
şi fibrozare
o frecvent depunere de Ca++
La pacienţii HIV+
deficitul imun asociază
o o slabă proliferare a
14
Ly
şi Mf,
o lipsă de formare a granuloamelor
o şi o diseminare sistemică necontrolată.
15
o Simptomele locale sunt
fie absente,
fie se manifestă prin
tuse
o uscată
o >3 săptămâni
o rebelă la tratamente clasice.
Mai rar, mai ales la sugar pot apărea:
o dispnee,
o tiraj,
o cornaj în adenopatiile voluminoase.
o Simptomele
nu sunt specifice,
dar gruparea lor şi mai ales trenanţa lor
obligă suspicionarea unei TB
o şi declanşarea investigaţiilor paraclinice.
o Diagnosticul Diferenţiat al impregnării bacilare va fi efectuat cu
hepatita virală,
reumatismul articular acut,
afecţiuni cronice de focar,
malnutriţie,
parazitozele intestinale,
hipertiroidismul,
debutul unor afecţiuni
hematologice/
neoplazice,
o TB primară asociază şi unele FENOMENE ASOCIATE
HIPERSENSIBILITĂŢII IMUNE EXACERBATE:
eritem nodos,
eritem polimorf,
keratoconjunctivită flictenulară,
nefrite,
purpure hemoragice.
o TB primară se vindecă
de regulă spontan
cu excepţia unor forme complicate
16
mai ales la sugarii din focarele bacilifer
necontrolate
şi netratate
cu perforaţie ganglio-bronşică,
atelectazie,
pleurezie serofibrinoasă,
bronhopneumonie
cazeoasă
o sau
cu diseminări hematogene
şi TB miliară.
Diseminarea limfohematogenă
o apare în perioada primară
o dar se poate întâlni la orice vârstă.
o Diseminările micronodulare pot fi
discrete
sau masive,
pulmonare,
extra pulmonare
sau generalizate.
o În forma GENERALIZATĂ
apare impregnarea bacilară cu
febră
o înaltă
o septică,
tuse
o seacă/
o mucopurulentă rozată,
insuficienţă respiratorie,
hepato-spleno-megalie,
ascită,
iritaţie meningeală (40%),
poliserozită (15%,).
o Sub tratament nodulii
fie se resorb,
17
fie se fibrozează
cu persistenţa unei fibroze interstiţiale difuze
o Diagnosticul diferenţial cu:
septicemia cu germeni nespecifici,
carcinomatoza,
colagenozele imune,
iar formele cronice cu
pneumoconiozele,
sarcoidoza sau
fibrozele de expunere
o la substanţe chimice,
o droguri,
o radiaţii,
o ,,plămânul de fermier" etc.
o TB miliara cronică
se datorează unor diseminări
hematogene
discrete,
o pulmonare
o sau extrapulmonare:
la nivelul vârfurilor pulmonare,
rinichiului,
corticosuprarenalei,
oaselor spongioase,
trompelor uterine,
epididimului,
prostatei,
peritoneului,
ganglionilor etc.
Simptomatologia clinică
este foarte modestă
sau lipseşte.
Leziunile
se fibrozează
cu persistenţa unor BK
18
dormanţi
cu potenţial de reactivare.
o Astfel se explică ftiziogeneza endogenă
cu dezvoltarea TB secundare
Tuberculoza secundară
are următoarele caracteristici:
o Apare
pe un organism sensibilizat în prealabil de către infecţia
primară
la un interval VARIABIL de la infecţia primară,
fie imediat
o la imunodeprimaţi
o sau în suprainfecţiile masive
fie în primii 1-3 ani de la prima infecţie,
fie după mai mulţi ani ca Reactivare Tardivă
o Ftiziogeneza
este endogenă
prin reactivarea unor focare primare de diseminare
limfohematogenă
exogenă
expunerea repetată la cantităţi MARI de bacili
sau mixtă.
o Nu se asociază de adenopatii satelite.
o Vindecarea nu se produce spontan,
o evoluţia este cronică
în puseuri
şi remisiuni.
o Fiecare nou puseu
este mai grav decât precedentul
şi este grevat de riscul
complicaţiilor
şi al chimiorezistenţei germenilor
o Se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB
pulmonară secundară:
forme nodulare,
forma infiltrativă,
19
forma cavitară,
TUBERCULOMUL
formă circumscrisă,
încapsulată
TB endobronşică.
o Taboul clinic al TB secundare pulmonare
cuprinde semnele generale ale impregnării bacilare
asociate de tuse
o iniţial seacă
o apoi mucopurulentă,
o posibilă hemoptizie
uneori
o dificultate în echilibrarea unui diabet,
o amenoreea nejustificată,
o anemie,
o caşexie.
În Formele Avansate,
apar semnele complicaţiilor:
o dispnee prin insuficienţă respiratorie,
o pleurezie serofibrinoasă
o sau empiem,
o pneumotorace,
o caşexie,
o fibroze pulmonare extinse,
o bronşiectazii,
o amiloidoză,
o hipofuncţii glandulare,
o cord pulmonar cronic
EXPLORĂRI PARACLINICE
Investigaţiile paraclinice utile în diagnosticul TB sunt:
o examenul bacteriologic,
o examenul histopatologic,
o explorările imagistice,
o testul tuberculinic [ IDR la PPD]
o testul Quantiferon,
20
Examenul Bacteriologic
o pentru micobacteriile TB cuprinde:
microscopia în coloraţia Ziehl-Neelsen,
însămânţarea pe medii de cultură
mediul solid Lowenstein Jensen
sau medii rapide lichide Bactec
antibiograma
şi metode moderne ale biologiei moleculare
Polymerase Chain Reaction - PCR
o Examenul bacteriologic este principala metodă pentru diagnosticul
de certitudine al TB.
o Produsele destinate examenului bacteriologic sunt:
sputa expectorată
spontan prin tuse
o spute în zile diferite
sau prin metode de stimulare
o cu mucolitice,
o "sputa indusă"
după aerosoli expectoranţi hipertoni 5-10%,
o "spălătura bronşică"
lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie,
lichidul pleural,
[ lichidul] pericardic
sau LCR,
tubajul gastric la copii mici,
puroiul fistular,
urina,
trituratul tisular bioptic,
materiile fecale etc.
o Identificarea speciilor
este dificilă
şi costisitoare
şi necesită laboratoare de referinţă pentru
culturi pe medii speciale,
teste enzimatice
şi de serodiagnostic,
21
cromatografie,
PCR.
Examenul Histopatologic
o este a doua investigaţie ce permite confirmarea TB
prin evidenţierea granuloamelor specifice.
o Biopsia va fi efectuată fie prin
endoscopii
fibrobronhoscopia,
pleuroscopia,
gastroscopia,
recto-colonoscopia,
artroscopia,
laparoscopia,
cistoscopia
fie chirurgical.
Investigaţia Imagistică
radiografie,
CT,
ecografia
o este utilă în diagnosticul TB
pulmonare
şi extrapulmonare.
o Are o sensibilitate înaltă,
o dar specificitate joasă.
o Radiografia
oferă criterii solide în TB pulmonară neconfirmată
bacteriologic
şi este utilă în screening-ul persoanelor
cu risc
sau a contacţilor.
22
Intradermoreacţia la tuberculină
o IDR2PPD
o este utilizată ca metodă convenţională pentru depistarea infecţiei
bacilare
testul este un marker al infecţiei
naturale
sau vaccinale,
dar nu certifică boala
o IDR2PPD este utilizat în scop diagnostic
în suspiciunea infecţiei TB la copiii
simptomatici
sau la cei din focarele TB cu ocazia anchetei
epidemiologice,
la pacienţii cu infecţie HIV,
la copiii ce INTRĂ
în centrele de plasament
sau cămine
şi pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG.
Reacţia
o pozitivă
este reacţia inflamatorie/induraţia 10 mm
ce apare la 72 ore de la injectare.
Induraţia este
reliefată,
eritematoasă,
delimitată net de tegumentul normal.
o Convenţional se admite că la persoanele imunocompetente:
reacţia <9 mm
semnifică alergie post-vaccinală BCG
sau infecţie cu micobacterii atipice;
reacţia moderată 10-17 mm,
sugerează infecţia cu
o BK sau
o bovis,
iar reacţia intensă,
>18 mm (hiperergia),
23
cu/fără ulceraţii, flictene,
nu semnifică neapărat TB activă,
ci doar probabilitatea unei infecţii cu risc crescut de
evolutivitate a leziunilor.
o Reacţia negativă (anergia)
reprezintă lipsa de răspuns la PPD
şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:
organismul testat este neinfectat;
organismul este infectat în faza antealergică;
organismul este infectat, dar se află sub incidenţa unor
condiţii anergizante
o tratament de durată cu
cortizonice
sau citostatice,
o radioterapie,
o boli infecţioase anergizante,
o neoplazii,
o hemopatii maligne,
o sarcoidoză,
o insuficienţă renală [cronica]
o şi dializă cronică,
o diabet zaharat,
o intervenţii chirurgicale recente,
o lăuzia,
o vârste înaintate,
o caşexia,
o TB gravă ("anergie pozitivă"),
o miliara TB
25
DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
26
o Excluderea altor cauze de adenopatii
hemopatii maligne,
sarcoidoză,
infecţii nespecifice,
tumori
o Proba terapeutică pozitivă
sub medicaţie antiTB
Diagnosticul TB EXTRAPULMONARE
o se află în responsabilitatea specialistului de organ,
o fiind susţinut în special de examenul
histopatologic
28
sau bacteriologic.
o Diagnosticul TB extrapulmonare
este dificil şi
necesită excluderea altor patologii de către medicii din
specialităţile implicate.
o În localizările multiple
dintre care cel puţin una pulmonară,
primează diagnosticul de TB pulmonară
o Cele mai frecvente localizări extrapulmonare ale TB sunt:
pleurezia,
limfadenita TB,
TB osteo-articulară,
TB uro-genitală,
pericardita,
TB peritoneală,
TB gastro-intestinală,
laringita TB,
TB oculară,
TB otică,
TB corticosuprarenalei
cu boală. Addison
TB cutanată,
meningita TB
cu [TB miliară ] sau
fără TB miliară
COMPLICAŢIILE TUBERCULOZEI
HEMOPTIZIA
o este eliminarea sângelui pe nas sau pe gură din
căile respiratorii
sau plămâni.
o Poate să apară atât
în TB primară
perforaţii gangliobronşice,
cazeificarea afectului primar,
pneumonie cazeoasă
cât mai ales în TB secundară
infiltrativă
şi cavitară.
o Debutul
este brusc
fără prodroame,
iniţial senzaţie de căldură retrosternală,
apoi gâlgâieli,
30
tuse
şi evacuarea sângelui
o spumos,
o uneori
aerat
şi sărat
o pe nas
o sau pe gură,
însoţit de anxietate,
uneori dispnee,
hipotensiune,
paloare prin
anemie
sau şoc hemoragic.
o Hemoptizia
se repetă
şi se termină lent
cu spute hemoptoice
o cu sânge brun.
o Bolnavul este
anxios,
pletoric
posibil HTA asociată
sau palid,
raluri bronşice
o ronflante,
o subcrepitante şi
o crepitante
supraadăugate leziunilor preexistente.
o Tratamentul hemoptiziei
este de urgenţă,
cu internare în secţie de
pneumologie
sau ATI:
Repaus
fizic,
31
vocal,
psihic,
poziţie
semişezândă
sau în decubit lateral
o pentru, uşurarea expectoraţiei.
Interzicerea alimentelor fierbinţi;
o alimentaţie
o uşoară
o semilichidă,
o rece,
va fi permisă după câteva ore.
Pungă cu gheaţă pe torace,
tratament etiologic
antiTB,
hipotensor,
antibiotice nespecifice
Antihemoragice:
vitamina K,
etamsilat,
adrenostazin,
vitamina C,
calciu gluconic,
cortizonice,
aport de factori de coagulare prin
o sânge sau
o plasmă proaspătă .
În hemoptiziile mari:
tratament bronhoscopic
sau chirurgical.
Bronhoscopia permite:
o cauterizarea zonei hemoragice,
o aspirarea secreţiilor stagnante vâscoase ce
produc
atelectazii
32
şi suprainfecţii,
o irigare cu
soluţii saline îngheţate,
hemostatice
trombină,
vasoconstrictoare –
o adrenalină,
o bureţi de gelatină
"Gelfoam"
o sau fibrina
o Laser coagulare,
o electrocauterizare,
o tamponament cu pense,
o compresie cu
tub metalic rigid
sau sonda cu balonaş,
o inserţia de tub endotraheal cu dublu lumen.
Pneumotoracele (PTX)
o se datorează perforaţiei în pleură
a unui focar cazeos, subpleural
sau a unei caverne superficiale.
o Poate fi PTX
închis
comunicarea bronhopleurală se închide spontan,
deschis
breşa este largă,
persistentă
sau cu "supapă"
aerul intră în cavitatea pleurală în inspir
şi nu mai iese în expir
o Clinic apare
junghi toracic,
tuse seacă,
dispnee,
hipersonoritate pulmonară
33
cu absenţa murmurului vezicular,
o iar radiologic
imagini de hipertransparenţă între
peretele toracic
şi pleura viscerală
plămânul cu diferite grade de colabare
fără desen pulmonar vascular.
În plămân se pot evidenţia leziuni sugestive pentru TB.
o Tratamentul PTX
PTX mic, parţial, închis
poate fi conservativ medical
o cu tratament etiologic,
o repaus
o şi antitusive.
necesită tratament chirurgical
o PTX mare,
o cel cu leziuni pulmonare vechi scleroase
o sau cu empiem:
pleurotomie minimă cu drenaj aspirativ continuu
sau toracotomie cu fistulectomie sau
decorticare şi drenaj
sau rezecţii pulmonare în leziunile extinse,
Pleurezia TB
o poate fi
serofibrinoasă
sau empiem.
o Debutul
este insidios
cu impregnare bacilară
şi tuse
sau acut
cu sindrom pleural tipic
o junghi toracic,
o tuse seacă,
o febră
34
o dispneea
apare ulterior
în funcţie de creşterea lichidului.
o Obiectiv se evidenţiază
matitate/submatitate bazală
delimitată superior de o linie oblică în sus şi în afară
asociată cu frecătură pleurală şi
diminuarea până la abolire a murmurului vezicular,
uneori suflu pleuretic.
o Examenul radiografic:
opacitate omogenă
în sinusul costodiafragmatic,
cu contur superointern concav.
Pleurezia TB este de regulă unilaterală.
În colecţiile masive opacitatea
este intensă
cuprinzând întreg hemitoracele
o cu împingerea mediastinului de partea opusă.
o CT este recomandată
în formele închistate
şi în empiem.
o Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:
Criterii de certitudine:
prezenţa BK la
microscopie
cultură
PCR
o în
spută,
lichidul pleural
sau în biopsia pleurală percutană,
prin toracoscopie
sau toracotomie.
Examen histopatologic
o evidenţiază granuloame TB specifice
o în prelevatele pleurale obţinute prin
35
puncţie biopsie pleurală,
toracoscopie
sau toracotomie.
Criterii de probabilitate:
Vârsta tânără <40 de ani;
antecedente personale de TB pulmonară
sau contaminare recentă cu BK;
Context clinico-radiologic pentru TB activă.
IDR2PPD
o pozitiv
o sau care devine pozitiv după tratament;
Exsudatul pleural:
o lichid clar,
o bogat în Ly (>75%),
o sărac în celule mezoteliale 2,5%,
o glicopleurie <80 mg%,
o ADA adenozin-deaminaza >70 U/L,
o yIFN crescut >2 U/ml,
o lizozim pleural/lizozim plasmatic >2;
Evoluţie favorabilă sub tratament strict
antituberculos,
vindecare cu sechele
TUBERCULOZA EXTRARESPIRATORIE
TB GANGLIONARĂ SECUNDARĂ
o afectează de regulă un grup ganglionar,
predominant cel laterocervical unilateral,
dar şi axilar,
inghinal
sau profund.
o Iniţial ganglionii sunt moi
apoi determină periadenită,
iau aspect pseudotumoral,
se află în diferite stadii de evoluţie,
ulterior colicvează
36
şi fistulizează la piele.
o Prin orificiile fistulare se poate elimina cazeum
(BK+).
o În timp fistulele se închid spontan,
determină cicatrice, retractile
şi determină un aspect de „gât
scrofulos".
o IDR2PPD este pozitiv.
o Examenul bacteriologic din puroiul fistular
este pozitiv în aproximativ 50% pentru
BK sau
M bovis.
o Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie
evidenţiază granuloame TB
şi permite diferenţierea de
adenite nespecifice,
mononucleoză sau
HIV
o nu abcedeaza,
o reacţii serologice
lues,
bruceloză,
actinomicoză,
limfoame,
leucemii,
metastaze sarcoidoză
o granuloame epitelioide necazeificate
tumori benigne [ salivare]
[ tumori] maligne salivare
o Tratamentul este mixt
cu regimuri standard de antibiotice antiTB
şi tratament chirurgical.
37
AFECTAREA TB A SNC
o se produce prin diseminări hematogene a germenilor la nivelul
plexurilor coroide,
în substanţa subcorticală
meningită
encefalită
la nivelul măduvei
mielită
sau mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral.
o Clinic
debutul este
lent,
insidios
cu impregnare bacilară,
hipertensiune intracraniană
cefalee,
vărsături,
convulsii,
tulburări de conştienţă,
comă
semne neurologice:
durere,
fotofobie,
contractură,
semne de focar.
o LCR
este clar,
hipertensiv,
uşor xantocrom,
cu văl fibrinos;
ex. bacteriologic
rar pozitiv
o 10-20% M,
o 50-80% cultura,
o PCR diagnostic rapid
38
Examenul bacteriologic va fi efectuat şi pentru flora
nespecifică,
iar la HIV+ şi imunodeprimaţi se vor face şi
o examinări micologice,
o teste pentru
criptococ
sau toxoplasma.
o Examenul citologic relevă >75 Ly,
o examen biochimic:
proteine >200-300 mg%,
glucoza <60 mg%,
pH scăzut,
reactia„la triptofan" intens pozitivă,
QFT-G pozitiv
o BK va fi căutat în spută,
o iar ex. oftalmoscopic arată
tuberculi coroidieni
sau edem papilar.
o Radiografia pulmonară
prezintă în >50% leziuni de TB, mai ales miliară.
o TC [ CT scan] poate evidenţia semne de
edem cerebral
sau tuberculoame
TB OSTEOARTICULARĂ
o manifestă mai frecvent sub forme mixte osteoarticulare,
o la nivelul articulaţiilor
o mari suprasolicitate
o sau supuse unor mici traumatisme
articulaţii sacroiliace,
coxofemurale,
ale coloanei vertebrale „Morb Pott",
genunchi,
gleznă
o Simptomele constau în
durere maximă
39
într-un punct fix,
exacerbată de
presiune
şi mişcare,
predominent nocturnă
ce iradiază la nivelul nervilor,
cedează la
repaus
şi la imobiizare.
o Semnele celsiene sunt prezente:
tumefiere prin edem
articular
şi periarticular,
tegumente palide,
insuficienţă funcţională
şi poziţii antialgice vicioase,
hipotrofie musculară.
o În formele avansate
apar
o fistule sau
o abcese osifluente
prin care se scurge cazeum gălbui (BK +).
o Examenul radiologic sau TC evidenţiază
osteoporoză locală,
distrugerea compactei osoase,
zone de necroză cu cavităţi
relativ bine delimitate,
cu sechestre în interior,
modificări ale spaţiului articular cu îngustare,
distrugerea cartilajului articular,
lichid articular în exces,
subluxaţii,
deplasări,
fracturi,
îngroşarea capsulei articulare,
tumefierea părţilor moi,
40
tardiv abcese paraarticulare.
o IRM
este util în formele incipiente şi profunde
unde accesul la recoltarea produselor pentru este
limitat.pt
o ex. bacteriologic
o sau histopatologic
o Ex. bacteriologic:
poate fi pozitiv BK din
abcesul fistulizat
sau puncţie articulară
PCR fiind foarte utilă.
o Examenul histopatologic:
biopsia de sinovială sau din sechestrele osoase
evidenţiază granuloame TB
şi permite diagnosticul diferenţial cu
o osteomielita şi
o osteoartrita,
o reumatismul articular acut
o sau [ reumatismul articular] cronic,
o traumatismele osteoarticulare,
o tumorile maligne,
o chisturile osoase
o şi malformaţiile congenitale,
o luesul.
o Tratamentul
cuprinde antibiotice antiTB
în regimuri standard
ca şi în alte forme de TB.
Tratamentul chirurgical
este recomandat în formele cu
o abcese reci osifluente,
o fracturi patologice cu compresiuni
o şi pentru corecţia unor anchiloze, deformări.
41
TB UROGENITALĂ.
o TB aparatului urinar evoluează cu simptome:
polakiurie mai ales nocturnă,
leucociturie şi
hematurie microscopică,
piurie cu urine tulburi,
durere premictionala şi
[ durere] postmicţională,
tenesme vezicale.
o TB genitală
la bărbaţi determină frecvent
orhiepididimită,
iar la femei
anexite +/-
piosalpinx,
abcese ovariene
şi sechele tubare/
sechele uterine cu sterilitate,
sarcini extrauterine
sau avorturi habituale.
o Ecografia şi urografia IV arată în TB renală
un rinichi mai mic,
cu contur neregulat,
uneori cu calcifieri,
leziuni pielocaliceale
ulceraţii papilare,
papile
o balonizate,
o alungite sau
o amputate,
cu stricturi prin fibroze,
caverne parenchimatoase,
iar bazinetul cu
ulceraţii/stricturi la joncţiunea pieloureterală
cu dilatare
şi hidronefroză .
42
o În faze avansate
există retracţii mutilante ale rinichiului
"rinichi mic mastic"
mut urografie
ureterul este
dilatat şi
alungit,
sinuos,
hipertrofic pentru învingerea unor stenoze
subiacente,
reflux vezico-ureteral,
vezica urinară
mică,
scleroasă;
prostata poate prezenta cavităţi.
o Este utilă completarea examenului cu
echografie scrotală
sau [ ecografie] intravaginală la femei.
o Cistoscopia
permite recoltarea de biopsii pentru
ex. histopatologic
şi diferenţierea de tumori.
o Examenul bacteriologic repetat din urină
poate evidenţia BK
PCR este recomandată
o iar urocultura pentru flora nespecifică este negativă.
o Tratamentul TB urogenitale
se va efectua cu regimuri standard de antibiotice antiTB
şi asociat tratament chirurgical
in formele complicate
o cu rinichi [ complet distrus] sau
o testicul complet distruse
TB DIGESTIVĂ
o se localizează predominant în regiunea ileo-cecală,
o dar poate afecta orice segment digestiv.
o Examenul clinic relevă
43
dureri abdominale
vagi, postprandial sau
dureri vii
o în cazul ocluziei intestinale
prin bride/
prin stenoze
tulburări de tranzit
constipaţie
+/-.diaree
palparea unor mase abdominale,
posibil ascită,
hepatomegalie,
degete hipocratice,
caşexie,
adenopatie mezentenca,
scaune patologice cu
mucus,
material cazeos
şi sânge,
fistule peritoneale.
o Cultura pentru BK este pozitivă din
mucoasa digestivă,
ganglionii mezenterici
sau materiile fecale.
o Investigaţia de elecţie
este rectocolonoscopia
cu ex. histopatologic din biopsie,
cu evidenţierea de granuloame specifice
o în submucoasa intestinală,
o cu tendinţă la confluare
o Diagnosticul diferenţial va fi efectuat cu
boala Crohn
granuloame
o fără necroză cazeoasă,
o mici,
o la nivelul mucoasei,
44
o fară confluare
tumorile intestinale,
rectocolita ulcero-hemoragică,
polipoza intestinală
sau sarcoidoza digestivă.
TB PERITONEALĂ
o poate îmbrăca
forma adezivă fibroplastică
cu constipaţie,
abdomen escavat,
dureros,
cu "coarda mezenterului"
şi complicaţii ocluzive frecvente
sau forma ascitică
cu balonare,
matitate cu concavitatea superioară
o ce ulterior se închistează
o Echografia şi TC abdominală evidenţiază
ascita
şi îngroşările peritoneale.
o Lichidul peritoneal
obţinut prin paracenteză
este un exsudat
clar,
fibrinos,
uneori hemoragic
[ uneori] chiliform,
bogat în Ly.
o BK este pozitiv mai ales în cultură.
o Laparoscopia sau laparotomia
relevă noduli miliari pe epiploon
cu ex. histopatologic pozitiv
granuloame TB
o Tratamentul TB digestive
este mixt antibiotic
45
cu droguri antiTB
şi chirurgical
o în ocluzii
o şi forme tumorale
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
46
Tabelul 5.1. Principiile tratamentului corect cu antibiotice în TB:
Administrarea antibioticelor după
o stabilirea unui diagnostic precis
o şi înregistrarea TB în evidenţa activă
Tratament în regimuri standardizate
o cu cel puţin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi şi
o [ cel putin ] 5 [ antibiotice] la recidive
Terapie etapizată (regimuri bifazice):
o faza de atac zilnică regim 7/7
intensivă
cu 4-5 droguri
o urmată de faza de continuare
regim intermitent 3/7
cu 2-3 droguri
Tratament regulat
o pe toată perioada de 6 - 8 - 12 luni
în funcţie de forma de boală
o fără omisiuni de prize;
Individualizarea terapiei numai în:
o chimiorezistenţă,
o MNT,
o reacţii adverse majore,
o boli asociate
o şi interacţiuni medicamentoase, la gravide
înlocuirea Streptomicinei cu Etambutol
Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toţi bolnavii de TB;
Tratament sub directă observaţie pe toată durata tratamentului;
doza unică matinală,
dozare pe kg/corp;
Reevaluare periodică a
o funcţiei hepatice,
o [ functiei] renale,
o audiogramă
47
o streptomicina (Sm).
o Aceste medicamente au
acţiune bactericidă,
capacitate de sterilizare,
capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenţei (tabelul
5.2).
Medicamente de rezervă (tabelul 5.3).
o linia a II-a
o sunt recomandate în
MDR TB
şi XDRTB
48
Tabelul 5.3. Grupuri de antibiotice antiTB recomandate în MDRTB
50
Tabelul 5.4. Categorii de tratament în funcţie de forma de boală
55