COLEDOCOLITIASIS

QUE ES
Cálculos a nivel de conducto biliar
CLASIFICACIÓN
• P​rimaria:
- Se forman dentro del conducto biliar, son siempre pigmentos marrones
- estas compuestos por varias sales como las sales de calcio, bilirrubina, colesterol , proteínas
- generalmente se forman en enfermedades infecciones por e-coli y bacteroides fragilis y faecalis
- Se forman por infección en vida biliar favorecido por la estasis del conducto biliar
• Secundaria:
- Provienen de la vesícula, son cristales de colesterol o sales de calcio, su patogenia tiene que ver con
alteraciones en las tres funciones de la vesícula, hay un desbalance entre fosfolípidos, colesterol y
sales biliares
• Terciaria :​ cálculos que se forman dentro del hígado

CRITERIOS DE SHARIA PARA CÁLCULOS PRIMARIOS:

- COLECISTECTOMIZADO EL PACIENTE
- Más de 2 años sin haber tenido cálculos en vía biliar
- Cálculos blandos
- Amarronados
- Barro biliar
- Friables

DATOS ADICIONALES:

- Tener en cuenta que el 10-15% tienen coledocolitiasis sintomática, con perfil hepático normal
- COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL: se le hace CPRE y en menos de 2 años le vuelve a dar
- COLEDOCOLITIASIS RECIDIVANTE: hay cálculos después de dos años de CPRE
- Se debe mirar La vía biliar mide 7 mm y se cree que cada 10 años a partir de los 55 años crece un
milímetro
- Tamaño
- Macrolitiasis: la cpre no sea indicación , entonces aquí se habla de una litotripsia mecánica , spay
glass, puede ser indicación de exploración de via biliar sea abierta o endoscópica
-Microlitiasis: es la principal causa <2mm

CAUSAS:
1. Infecciones
2. Tumores
3. Sepsis
4. Parásitos
5. Fármacos: cefalosporinas
6. Secundaria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:​ se parece mucho a la clínica de la colecistitis
1. Cólico biliar
2. Ictericia
3. Náuseas
4. Vómito
EXÁMENES DE LABORATORIO:
1. cuadro hemático: leucocitos, hemoglobina , hematocrito , plaquetas
2. función renal: bun, creatinina
3. tiempos de coagulación pt y ptt
4. bilirrubina total, directa, indirecta
5. ast-alt-FA- AMILASA
6. ECO-hepatobiliar
7. PCR

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. PROBABILIDAD ALTA
- Un diagnóstico de CDC con imagen eco, tc.
- O que tenga clínica de colangitis
- O bilirrubina >4 mg/dl y dilatación de vía biliar
2​. RIESGO INTERMEDIO​:
- Anormalidad bioquímicas hepáticas diferente a bilirrubina
- O Edad mayor de 55 años
- O vía biliar dilatada
3. RIESGO BAJO
- No predictores

Alta probabilidad: CPRE

Intermedia: Colecistectomía laparoscópica y colangiografia intraoperatorio, imagen Colangioresonancia o
endosonografia
Baja: colecistectomía por laparoscopia

Colangioresonancia: PIERDE SENSIBILIDAD en la Microlitiasis porque está solo capta cálculos de >4mm
GOLD STANDARD: Ecoendoscopia o endosonografía

CASOS RAROS SEGÚN CLASIFICACIÓN:

1. Paciente con bilirrubina mayor a 4 y vía biliar dilatada es alta , pero si no tiene la vía biliar dilatada se
envía a riesgo intermedio , y el paciente debe tener cálculos o por lo menos barro biliar en eco
2. Paciente con bilirrubina en 4 con hiperbilirrubinemia indirecta con transaminasas alteradas
escasamente y Fosfatasa alcalina normal , aquí tocaría buscar causa de hiperbilirrubinemia indirecta como:
hemólisis ineficaz , sx de Gilbert, o kliger najar
3. Mujer de 60 años con eco dice : colelitiasis , colecistitis aguda y vía biliar dilatada 9 mm y bilirrubina en
3.5 ast 60 alt de 60 amilasa de 50 FA de 100: se clasifica como alto por dos criterios intermedios

EJERCICIO 2
→ Mujer de 60 años, con eco: colelitiasis y colecistitis aguda y vía biliar dilatada 9mm
→ BT: 3,5 // BD 3 // AST 60 // ALT 60 // amilasa 50 // FA 100
→ Donde se puede ubicar: por que no tiene la BT alta pero si la vía biliar dilatada y se clasifica riesgo alto.
→ Si el pte cumple con 2 criterios de intermedio es mejor clasificarlo como alto , OJO esto no lo dice la guia.

PARA ALTO RIESGO:

- CPRE: CDC resuelta
- Siguiente dia evaluar complicaciones
 - Día 3 colelap: se hace 24 horas post CPRE siempre y cuando no haya complicaciones

PARA RIESGO INTERMEDIO:

- CRM: si hay CDC se hace CPRE si no hay CRM hago EUS: si hay CDC se hace CPRE
- CRM o EUS: normal osea hay colelitiasis + colecistitis se hace COLELAP

→ Otra opción es hacerle la Cx de una vez osea: Colelap + CIO y esta normal le doy salida
→ Si hago CIO y sale + para CDC, tengo varias opciones:
- Le hago exploración de vía biliar por laparoscopia: le abro colédoco le quitó cálculos y cierro .
- Le quito la vesícula y le hago CPRE después de la COLELAP, pero es riesgoso porque donde no se
pueda sacar el calculo en la CPRE perdió el chance de sacarle el cálculo en la Cirugía.

EJERCICIO QUE CONECTA TODOS LOS DX

→ Diego 22 años, dolor abd tipo cólico en HD inicio insidioso progresivo en epigastrio e HD irradiado al dorso,
emesis no atenuantes no fiebre, refiere coluria.
→ AP: ninguno
→ EF: leve tinte ictérico en escleras, mucosa oral húmedo, cardiovascular normal, abd con dolo HD y murphy
+, no masas.

IDx:
- Colecistitis
- Sospecha de CDC
Órdenes:
- Hospitalización
- NVO
- Lactato de ringer 60 cc/h
- Hioscina + dipirona 5cc o 1 amp c/8 horas

Laboratorios:
- CH: BWC: 18.000 // N 83// Hb 12// hto 34 // plt 150.000
- BT 3,4 // BD 3 // AST: 80// ALT 20// FA 160// amilasa 30
- Perfil renal : normal
- ECO: vesícula de paredes gruesas de 5 mm , murphy eco +, múltiples cálculos en su interior, vía biliar
normal, resto normal, CONCLUSIÓN: coledocolitiasis con colecistitis aguda.

DX:
- Colelitiasis colecistitis aguda Tokyo 2
- Riesgo intermedio de coledocolitiasis: por VB normal pero alteración de BT y Transaminasa.
Órdenes:
- Hospitalización
- Dieta hipograsa
- Lactato de ringer
- Dipirona + hioscina
- ATB pipetazo
- Ranitidina
- CRM o EUS
- Interconsulta por Cx general
CRM: reposta CDC y se hace CPRE
CPRE: se observa abundantes cálculos y observa abundante drenaje de bilis purulenta

DX nuevos:
- POP CPRE con colangitis y CDC resuelta
 - Colangitis
- CDC resuelta
- Colelitiasis colecistitis tokyo 2

TTO:
- ATB 4 a 7 días por la colangitis y al 5 o 6 dia COLELAP
- Si la CPRE no reporta colangitis se lleva a COLELAP a las 24 h
- Pte que hace CDC recidivante , le hace CPRE y sigue haciendo cálculos entonces es candidato para
tto con ácido ursodeoxicólico
- Pte con vía biliar > 2cm se los lleva a Cx para hacerles una derivación o usar ácido.