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EL PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

POR MICHAEL J. PATZAKIS, M.D.t. J. PAUL HARVEY. JR., M.D.t. Y DANIEL IVLER, PH, Dt, LOS
ÁNGELES, CALIFORNIA Del Departamento de Cirugía-Ortopedia y del Departamento de Microbiología,
Facultad de Medicina de la Universidad del Sur de California y Hospital General del Condado de Los Ángeles,

RESUMEN​: En 310 pacientes, divididos en grupos recibiendo penicilina y estreptomicina, cefalotina o ningún
antibiótico, se tomaron muestras de cultivo en cuatro etapas de triaje, y cada paciente fue seguido y
observado para detectar infección. Se estableció una correlación entre la recuperación de bacterias después
de una lesión y la incidencia de infección. En los pacientes de control, la incidencia de infección fue del
13,9%, mientras que en el grupo que recibió penicilina y estreptomicina fue del 9,7%, y la diferencia no fue
estadísticamente significativa. El grupo de pacientes que recibieron cefalotina tuvo una tasa de infección
significativamente menor del 2,3 por ciento.

La eficacia de los antibióticos profilácticos en el tratamiento de las fracturas abiertas se ha discutido


repetidamente y se encuentran informes contradictorios en la literatura. Algunos estudios abogan por el uso
de antibióticos 10.11.21, otros los encuentran de poco o ningún valor 4. Por lo tanto, se realizó un estudio
prospectivo para evaluar el uso de antibióticos en el tratamiento de fracturas abiertas.

MATERIALES Y MÉTODOS Todos los pacientes con fracturas abiertas ingresados ​en el Servicio de Trauma
Ortopédico del Centro Médico de la Universidad del Sur de California del Condado de Los Ángeles desde
septiembre de 1970 hasta septiembre de 1971
están incluidos en este estudio, excepto aquellos
con lesiones vasculares asociadas reconocidas.
Al ingreso, cada uno de los 310 pacientes (con
un total mide 333 fracturas abiertas) fue asignado
al azar a uno de tres grupos de estudio: Grupo 1,
sin antibióticos; Grupo II, enicilina y
estreptomicina; y Grupo III. cefalotina (Keflin).
Cada grupo individual se subdividió en pacientes
con fracturas abiertas causadas por traumatismo
directo y pacientes con heridas de bala (Tabla I).
Hubo 255 heridas causadas por traumatismo
directo y setenta y ocho por arma de fuego.
Veintiún pacientes tenían dos sitios de fractura
abiertos y uno tenía tres.
El sitio de la fractura para cada grupo de
tratamiento se muestra en la Tabla II. La tibia fue
el hueso más común involucrado en cada uno de
los tres grupos. El valor de P de 0,25 indica que
no hubo diferencia significativa en la ubicación de
las fracturas abiertas en cada uno de los tres
grupos de estudio.
Al momento de la lesión, se administraron los antibióticos por primera vez y al momento de la cirugía. Todos
los pacientes fueron hospitalizados durante un mínimo de diez días y sus heridas se examinaron antes del
alta. Tras el alta se les siguió en una elinic especial ambulatoria.
Se consideró que un paciente tenía una infección de la herida cuando estaban presentes signos clínicos y
síntomas de infección, como fiebre, eritema, dolor a la palpación y supuración de la herida donde se
presentaba junto con una tinción de Gram positiva o un cultivo positivo. Cualquiera de los dos últimos tenía
que estar presente antes de que la herida se clasificará como infectada.
No se inició un cambio en el régimen de antibióticos en los grupos que recibieron antibióticos ni la institución
de antibióticos en el grupo que no los recibió originalmente hasta que se estableció un diagnóstico definitivo
de infección.
BACTERIOLOGÍA

Se obtuvieron cuatro muestras de cultivo de la fractura abierta de cada paciente. Uno se tomó antes de
cualquier tratamiento de heridas o administración de antibióticos. El segundo fue una muestra del material
desbridado obtenido durante la operación. El tercero fue un hisopo de la herida antes del cierre y el cuarto
fue un hisopo de la herida cerrada. Cada muestra se colocó inicialmente en el medio de transporte de Stuart
y luego se colocó en un medio fluido de tioglicolato dentro de las veinticuatro horas. Todas las muestras de
cultivo se incubaron a 37 grados centígrados y se examinaron diariamente durante cinco días. Si no se
produjo crecimiento dentro de este tiempo, el cultivo se consideró negativo.
Los cultivos positivos se colocaron en placas de agar sangre, MacConkey y agar sal de manitol. La
susceptibilidad de los aislados se determinó mediante el método de Bauer-Kirby. Las zonas intermedias se
consideraron negativas.

REGÍMENES DE ANTIBIÓTICOS

Los antibióticos se administraron de la siguiente manera: Para el Grupo II, los pacientes que recibieron
penicilina y estreptomicina, los adultos recibieron diez millones de unidades por día de penicilina en forma
continua goteo intravenoso y 0,5 gramos de estreptomicina intramuscular cada dos doce horas, mientras que
los pacientes pediátricos recibieron 100.000 unidades de penicilina por kilogramo de peso corporal por día en
un goteo intravenoso continuo y 7,5 miligramos de estreptomicina por kilogramo de peso corporal a través de
cada doce horas intramuscular. Para el Grupo III, los pacientes que reciben cefalotina (keflin), tanto adultos
como pacientes pediátricos recibieron 100 miligramos por kilogramo de peso corporal por día dado en dosis
dividida por vía intravenosa cada seis horas.
Cada antibiótico se administró a los pacientes en grupos II y III tan pronto como se tomó la primera muestra
de cultivo, y la administración se continuó durante un total de diez días. Aquellos pacientes que requieren una
fijación interna secundaria recibieron tratamiento con antibióticos para un día de cuatro días, comenzando la
noche antes de la operación.

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
Siguiendo el examen físico, el tratamiento de emergencia y la toma de la primera de las cuatro muestras de
cultivo, las heridas de fractura abierta se limpiaron con solución de Betina de Saline y se aplicó un vestido
estéril en el salto de emergencia antes del diciembre de un diccionario quirúrgico formal. Cuando se llevó al
paciente a la sala de operaciones, todas las heridas fractuales abiertas fueron quirúrgicamente desbríadas y
cada herida se rigó con diez litros de solución salina normal. Las heridas se cerraron principalmente en todos
los pacientes, excepto por las heridas de misiles de alta velocidad y las heridas de escopeta de estrecho
rango, que se abrieron abiertas y se injeren secundariamente. Las otras tres muestras de cultivo se tomaron
como se describieron previamente.
En ocho pacientes, la unsecundaria interna primaria se realizó inmediatamente después de irregularidad y
dichadera (Tabla III). Esto se hizo solo cuando se pensaba necesaria la fijación interna primaria. Veintiocho
pacientes requerían una fijación interna secundaria
diez a veintiún días después de la lesión. Cada uno
de estos se mantuvo en sus respectivos grupos; es
decir, el grupo i (sin antibióticos) continuó no recibe
antibióticos.
Los pacientes en los grupos que reciben antibióticos
que tenían una fijación interna se continuaban en
sus respectivos antibióticos por cuatro días
adicionales, además de los diez años de rutina que
comienzan la noche antes de la operación.

RESULTADOS CLÍNICOS
La tasa de porcentaje de infección por herida que se produce en cada grupo se indica en el gráfico i. Once de
setenta y nueve (13.9 por ciento) fracturas abiertas se infectaron en el grupo i (sin antibiótico) en comparación
con nueve de noventa y dos (9.7 por ciento) en el Grupo II (penicilina y estreptomicina) y dos de ochenta y
cuatro (2,3 por ciento) en el grupo II (cefalótano). Las diferencias en la tasa de porcentaje de infección en el
grupo III en comparación con los grupos I y II son estadísticamente significativos de la siguiente manera: Chi
= 7.12, grados. de Free-dom = 2 y p S 0.05. La diferencia en la tasa de porcentaje de infección del grupo I en
comparación con el Grupo II no es estadísticamente significativa,
de la siguiente manera: Chi = 3.6, grados de libertad = 1 y p
<0,45.
A partir de estas estadísticas, es evidente que sólo en el Grupo
III (cefalotina) era la velocidad de infección reducida
significativamente.

Solo un paciente en el que se desarrolló una infección en el


Grupo II tuvo una reducción abierta primaria y fijación interna del
cúbito.
Al comparar el tiempo transcurrido desde la lesión con el tiempo
de la cirugía tanto en los pacientes con infección como en los
pacientes sin infección en cada grupo, no hubo diferencias
significativas. Sin embargo, solo hubo dos infecciones en el
Grupo IIl y no se pueden sacar conclusiones de ese grupo. Las
razones del retraso desde el momento de la lesión hasta el
momento de la cirugía en todos los grupos fueron: primero, el
retraso en el traslado de los pacientes accidentados de los hospitales locales circundantes a nuestro hospital;
y segundo, el gran número de casos de accidentes y emergencias atendidos en nuestro centro médico. Cox y
Evans, que informaron sesenta y seis casos de fracturas abiertas de la tibia, no encontraron una mayor
incidencia de complicaciones en los pacientes tratados después de doce horas en comparación con los
tratados dentro de las doce horas posteriores a la lesión. Creían que el tejido desvitalizado se identificaba
más fácilmente en este último grupo, lo que contribuía a un desbridamiento más adecuado.
Al comparar el tiempo transcurrido desde la lesión con el momento en que se iniciaron los antibióticos, no
hubo diferencias significativas.
Tanto el tiempo medio como el mediano fueron de tres horas. La tibia fue el sitio de infección más común
(doce de los veintidós, 54,5 por ciento). En once de las veintidós infecciones, apareció osteomielitis.

RESULTADOS BACTERIOLÓGICOS
Para noventa de las 255 heridas abiertas no causadas por disparos (aproximadamente el 35 por ciento), los
cuatro cultivos fueron negativos. En el resto, un organismo estaba presente en al menos un cultivo.

Los organismos responsables de la infección de la


herida en los tres grupos se enumeran en la Tabla IV.
Se aisló Staphylococcus aureus coagulasa positivo
de once de las veintidós infecciones. Siete
infecciones se debieron únicamente a
Staphylococcus aureus y cuatro mostraron
microorganismos grampositivos mixtos. Los
organismos que causan la infección estuvieron
presentes en dieciséis de los veintidós casos (72,7%)
en los cultivos preliminares, y nueve de los dieciséis
organismos infecciosos se encontraron en el primer cultivo.
Los organismos resistentes a los antibióticos aislados de las fracturas abiertas se muestran en la Tabla V. El
62% de los organismos patógenos aislados en el Grupo II (penicilina y estreptomicina) fueron resistentes a
esos antibióticos. mientras que sólo el 20 por ciento de los organismos patógenos aislados en el Grupo II
(cefalotina) eran resistentes a la cefalotina. en el Grupo III. y que estos organismos suelen ser resistentes a
la cefalotina. Pero incluso Sin embargo, cabe señalar que ningún organismo de Pseudomonas fue
microorganismos resistentes a los cultivos de iso- rir en ese grupo es más del doble que en el Grupo III.
Organismos menos virulentos, como
Staphylococcus epidermis coagulasa negativo.
estreptococos alfa y gamma, Bacillis subtilis,
difteroides. Bacteroides y Serratia. que
consideramos parte de la flora normal de la piel o
que causan infecciones solo en condiciones muy
inusuales, se excluyeron de la Tabla V. Ninguno
de estos organismos fue responsable de causar
una infección en este estudio. Por eso, estos
organismos menos virulentos se excluyen de las
estadísticas.

El porcentaje de microorganismos patógenos


aislados en el primer al cuarto cultivo de heridas con y sin infección en el Grupo I (sin antibiótico) fue de 16,4.
16,4, 13,9. y 16,4 por ciento, respectivamente. Cada infección de la herida se consideró debido a un
organismo único, aunque en algunos casos se aisló más de uno. El porcentaje de heridas con organismos
patógenos presentes se aproxima a la tasa de infección real del 13,9% en el Grupo I. Por tanto, la presencia
de un organismo patógeno en la herida de la fractura abierta aumenta en gran medida la posibilidad de
infección si el paciente no está recibiendo antibióticos.

La incidencia de infección en las heridas frescas del Grupo I cuando se detectaron patógenos mediante un
cultivo varió: 38,4% en el primer y cuarto cultivo; 46,1% en el segundo cultivo; y el 45,5 por ciento en el
tercer cultivo.
La incidencia de infección en el Grupo II (penicilina y estreptomicina) si un organismo resistente estaba
presente en las heridas frescas en los cultivos primero a cuarto fue del 31,5%, 33, 50 y 83,3%,
respectivamente. La incidencia de infección en el Grupo III (cefalotina) fue del 33,3% en el primer cultivo.
Para uno de los pacientes con infección en ese grupo, los cuatro cultivos fueron negativos; en el otro, se
aislaron dos organismos en el primer cultivo únicamente. A partir de esto, es evidente que existe una alta
probabilidad de que una herida de fractura abierta se infecte si un organismo resistente a los antibióticos está
presente en la herida fresca.

RESULTADO DE HERIDAS DE BALA


Se hicieron comparaciones similares a las de los grupos de trauma directo en pacientes que sufrieron
fracturas abiertas con heridas de bala. El factor más importante que contribuyó a la infección en estas heridas
fue el tipo de misil utilizado. Tres de las cuatro infecciones que se registraron en los tres grupos de
tratamiento se produjeron en heridas abiertas por fractura causadas por ráfagas de escopeta (perdigones) a
corta distancia. Estas heridas se asociaron con daños extensos en los tejidos blandos, y a menudo había una
gran cantidad de guata de misiles en las heridas. Inicialmente se desbridan extensamente y se cerraron en
segundo lugar. Hubo una infección en una herida en el Grupo I (sin antibiótico) causada por un misil de baja
velocidad. En sólo una de las cuatro infecciones por heridas de bala se desarrolló la osteomielitis. En
veintiséis de las setenta y ocho heridas (33 por ciento) los cuatro cultivos fueron negativos.

COMPLICACIONES
Hubo catorce desprendimientos de piel superficiales y sin infección. Hubo dos casos de mionecrosis por
clostridios (gangrena gaseosa) en el Grupo I. que se desarrollaron dentro de las primeras veinticuatro horas
después del ingreso hospitalario. Ambos pacientes fueron tratados con fluidos parenterales, veinte millones
de unidades de penicilina sódica por vía intravenosa al día y oxígeno hiperbárico, seguido de desbridamiento
quirúrgico. Un paciente requirió una amputación seis semanas después de la infección debido a una notable
pérdida de tejido blando y osteomielitis. En el otro paciente se desarrolló una pseudoartrosis y posteriormente
se requirió un procedimiento de injerto óseo. Un paciente del Grupo III sufrió una fractura compuesta de radio
y cúbito después de caerse de un caballo y se aisló un organismo clostridial de los tres primeros cultivos. En
este paciente no se desarrollaron signos de infección. No se aislaron organismos clostridiales de las heridas
por fracturas abiertas del Grupo II. Las tres muertes ocurridas en esta serie fueron causadas por lesiones
asociadas en la cabeza, el pecho y el abdomen. Cinco pacientes fueron trasladados a atención privada u otro
servicio poco después de su ingreso al servicio de ortopedia. Los pacientes que fallecieron y los que fueron
trasladados antes de que se completara el estudio no se incluyen en ninguna de las tabulaciones. Hubo seis
pacientes que tuvieron reacciones adversas a medicamentos relacionadas con antibióticos. Cinco estaban en
el Grupo III (cefalotina) y uno en el Grupo II (penicilina y estreptomicina). Todos los efectos secundarios
relacionados con el fármaco fueron transitorios y mejoraron cuando se interrumpió el tratamiento con
antibióticos.

En el paciente del Grupo III con leucopenia, eosinofilia y enzimas hepáticas elevadas. se produjo una
reversión a la normalidad poco tiempo después de interrumpir el tratamiento con cefalotina y el paciente no
sufrió efectos secundarios permanentes aparentes.

DISCUSIÓN
La pregunta a la que se dirigió este estudio fue: ¿La profilaxis antibiótica es correcta en fracturas abiertas?
Aunque no es posible una respuesta simple, nuestros datos nos permiten responder con un "sí" calificado.
Una de las condiciones de calificación es que el antibiótico debe ser eficaz contra los organismos habituales
que causan la infección. Así, en nuestros pacientes del Grupo I, que no recibieron antibióticos, la tasa de
infección fue del 13,9%, mientras que en el Grupo III (cefalotina) fue del 2,3%. La tasa intermedia del 9,7%
obtenida en nuestros pacientes del Grupo II (penicilina y estreptomicina) debe analizarse teniendo en cuenta
que alrededor del 60% de los microorganismos cultivados de las heridas eran resistentes a los antibióticos
frente al 20% del Grupo III Con respecto a estos resultados cabe destacar que en los dos grupos en los que
las infecciones fueron relativamente frecuentes, el organismo responsable con mayor frecuencia fue el
Staphylococcus: y en la actualidad, en la experiencia de nuestro laboratorio. más del 70 por ciento de los
estafilococos cultivados de infecciones adquiridas en nuestro hospital o en otros lugares son resistentes a la
penicilina y la estreptomicina ", mientras que un cultivo bacteriano positivo de una herida, obtenido en
cualquier etapa del tratamiento inicial (en nuestros experimentos antes del tratamiento, después del lavado, o
después de la sutura) u obtenidos a partir de tejido desbridado, serán seguidos con mayor frecuencia de
infección en comparación con un cultivo negativo, no se puede inferir que solo aquellas heridas con cultivos
positivos están en riesgo. En un pequeño número de nuestros pacientes con cultivos negativos se
desarrollaron infecciones y, en muchos casos, los cultivos en una o más de las cuatro etapas del baño de
heridas fueron negativos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el hecho de que casi dos tercios de los
pacientes con lesiones directas tenían cultivos positivos, así como el hecho de que Deben transcurrir varios
días de cultivo bacteriológico antes de que un cultivo pueda considerarse verdaderamente estéril. Debido a
estos dos factores, la profilaxis con antibióticos puede ser factible sólo si aplicado a todos los pacientes y
continuado hasta que los cultivos sean realmente negativos. Nuestro informe no proporciona los detalles de
nuestros datos sobre factores que podrían influir en el desarrollo de infecciones como los tiempos entre la
lesión y el inicio de la profilaxis o triaje con antibióticos, o el sitio de la fractura, etc., y nosotros no estableció
significación estadística con respecto a la correlación de ninguno de estos con la infección. Aún así, debemos
señalar que el número de variables en nuestros casos es bastante grande, y un número mucho mayor de
casos podría mostrar que alguno o todos estos factores son de alguna importancia. Tampoco hemos incluido
en nuestras tablas los detalles de la distribución de las culturas positivas con respecto a las cuatro etapas de
muestreo, nuevamente porque no se evidenció una relación estadísticamente significativa. El fundamento de
la selección del régimen de cuatro etapas fue que las muestras de cultivo de tejidos antes del triaje y
desbridadas serían las más probables de ser positivas, mientras que las muestras de cultivo obtenidas
después del lavado y después del cierre de la herida mostrarían si el procedimiento de triaje era eficaz.
Gustilo, en su análisis de 511 fracturas abiertas, encontró que las muestras de diecinueve de treinta y tres
heridas infectadas desarrollaron Staphylococcus aureus coagulasa positivo. Una de sus recomendaciones
para el tratamiento de fracturas abiertas fue la administración de dosis masivas de antibióticos recetados de
forma rutinaria para Staplylococcus aureus coagulasa positivo o específicamente para las bacterias
patógenas aisladas antes, durante y después de un período de siete a diez días. Nuestros datos apoyan sus
hallazgos y recomendaciones, en el sentido de que se aislaron organismos coagulasa-jsiive Staphylococcus
aureus en once de las veintidós (50 por ciento) heridas infectadas en nuestra serie.