Sunteți pe pagina 1din 2

Call Center: 021-9669

DECLARAȚIE DAUNE CASCO


Nr. Programare: 'claimNumber'

PERSOANA DIN AVIZARE


Subsemnatul(a) Irinel-Florin TONE , născut(ă) la data de 1983-04-30 , domiciliat(ă) în VIERU
STRADA PLUGARI, NUMAR 16 , Județ/ Sector GIURGIU (GR) , CNP 1830430520022
posesor/ posesoare al/ a permisului de conducere categoria B nr. G00140069R , valabil până la data de 22.06.2022
cu vechime din 22.06.2006 , Tel. 0762338646 , email toneirinel@yahoo.com

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus Reprezentant

Subsemnatul(a) , născut(ă) la data de , domiciliat(ă) în


, Județ/ Sector , CNP
posesor/ posesoare al/ a permisului de conducere categoria nr. , valabil până la data de
cu vechime din , Tel. , email
Venit în calitate de reprezentant al: societății altei persoane

DECLARAȚIA EVENIMENTULUI

Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul:


X accident incendiu furt parțial furt total calamități alte cauze:
Adresa evenimentului: Țara: Romania, Județ: BUCURESTI, Localitate: Bucuresti, Str.: Șosesaua Grozăvești pe sensul de mers
din data de: 04.09.2020 , pe auto marca: RENAULT , model: CAPTUR , cu numărul: GR83TNE
condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na): Irinel-Florin TONE
în calitate de: X proprietar împuternicit

Proprietar al auto păgubit este: X subsemnatul societatea/ persoana susnumită altul:


Dosarul va fi deschis la polița CASCO C C2384406 , cu valabilitate: 13.06.2020 - 12.06.2021
Răspunzător pentru producerea daunei este Dl (D-na): Stelian Daniel Dicu

Vătămări Persoane vătămate (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto):


corporale*)
X NU DA

Zone de avarii:
Pagube produse la auto menționat mai sus:
A)
Bara spate crapata, Ușa de la porbagaj lovită 'damages_drawing'

Cauze, împrejurări, vinovăție (descrieți cum s-a produs accidentul):


La momentul opririi din mers a autovehicului masina din spate m-a lovit

Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? Da X Nu


Dacă "Da" ce/care?

Nume, Prenume TONE Irinel-Florin


Data: 05.09.2020 Pagina - 1 - Telefon 0762338646
Call Center: 021-9669
ALTE SERVICII
Au fost informate și alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare etc.)? Da X Nu
Secția/ Unitatea de Poliție/ Pompieri/ Salvare/ ș.a. :
Adresa: Tel./Email:

CONDIȚII
1. Condiții de luminozitate lumina zilei luminozitate redusă întuneric
2. Starea carosabilului uscat altele (umed, înghețat etc.)
3. Există și alte daune în afară de vehicul(e)? Da X Nu
4. Nr. vehicule implicate în eveniment: 2

Pagube produse altor persoane și bunuri (inclusiv Zone de avarii:


vehicul vinovat din dosar RCA) B)
(numele persoanelor, numerele auto și proprietar păgubit):

Conducătorul altui vehicul: Stelian Daniel Dicu

Prezentarea schematică a accidentului/ evenimentului:


Poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

'accident_drawing'

5. Șoferul are permisiunea și aprobarea proprietarului vehiculului? X Da Nu


6. Ați fost depăgubit de partea vinovată? Da X Nu
7. În momentul producerii accidentului mă aflam sub influența băturilor alcoolice sau a altor substanțe Da X Nu
8. Rog specificați opțiunea dvs. privind modalitatea de plată a despăgubirii în vederea evaluării daunei
X În evaluarea asiguratorului înainte de efectuarea reparației
În contul unității reparatoare. Rog menționați numele unității reparatoare
Alte opțiuni

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunoștință și înțeleg conținutul "Informării privind prelucrarea
datelor cu caracter personal" (nr. F-7.5.1-46/01, Revizia 0) și mă oblig să o transmit tuturor persoanelor ale
căror date cu caracter personal le furnizez în procesul de instrumentare a dosarului de daune în vederea
informării corecte a acestora.
Subsemnatul, asigurat/ păgubit, declar că X nu dețin/ dețin o altă asigurare, pentru auto asigurat.

Obținerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepsește conform Codului Penal.
Nume, Prenume TONE Irinel-Florin
Telefon 0762338646

Data: 05.09.2020 Pagina - 2 - Semnătura: 'sig,fd=Semnatura asigurat'