Din 2015 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020) • DOI: 10.26416/Med.133.1.2020

Nefrologie

pag. 31

EDITORIAL
Noi, Informaţia
și COVID-19
pag. 3

OPINIA SPECIALISTULUI
Sugestii igieno-dietetice
de susţinere imunitară
antivirală
pag. 10

CERCETARE ORIGINALĂ
Aspecte histopatologice
ale leziunilor netumorale
peritoneale
pag. 20
FOTO: SHUTTERSTOCK
 Asociația Medicilor Independenți este COMUNITATEA MEDICILOR
ANTREPRENORI care pun pe primul loc pasiunea pentru
exercitarea profesiei și grija pentru pacient.
Asociația Medicilor Independenți este ȘANSA de a fi parte a unei
ELITE A MEDICILOR care împărtășesc aceleași principii și valori
profesionale și umane.
Asociația Medicilor Independenți este o ALTERNATIVĂ VIABILĂ
PENTRU PACIENȚII din România de a primi îngrijire coordonată și
pluridisciplinară, cu centralizarea întregului dosar al pacientului și prin
colaborarea unor echipe de medici specializați.

Valorile AMI:
• competență, profesionalism și probitate
• calitatea crescută a actului medical
• acces rapid și în beneficiul pacientului

Ești pacient? Programează-te pe www.mediciami.ro

Ești medic? Vrei să fii membru, intră pe www.mediciami.ro/membru

Comunitatea ta de încredere!
MEMBRI FONDATORI

Dr. Mihaela Leventer Dr. Mădălina Georgescu Dr. Ion Bogdan Codorean
Dr. Leventer Centre Otomed Artro Sport Clinic

Dr. Ovidiu Palea Dr. Silviu Predoi Dr. Wargha Enayati

Provita Wellborn Intermedicas
Revistă de educaţie medicală continuă
Noi, Informaţia și COVID-19
În plină pandemie COVID-19, am
gă­s it de cuviință să scriu despre un
alt virus, poate la fel de periculos:
INFORMAȚIA. Răul pe care îl poate
face infecția COVID-19 poate fi preve-
nit prin limitarea transmiterii acestui
virus, iar din punct de vedere epide-
miologic, informația pare să respecte
aceleași reguli, însă, spre deosebire
de virus, ea suferă mutații mult mai
rapide. Aici vorbim despre informația
trunchiată și despre informația falsă
sau denaturată. În condiții normale,
informația ar trebui să ofere siguranță,
protecție, încredere, însă, din neferici-
re, este și o metodă ușoară și eficientă
pentru manipulare. Noi, românii în
special, suntem avizi de informații.
Avem rădăcinile într-o perioadă în
ca­re accesul la informații era limitat,
me­d ia fiind sub controlul total al con­
du­­ce­r ii de stat, iar acum asistăm la o
in­va­zie informațională în care nu avem
în­c re­de­re și vrem să o verificăm și din
alte surse, sau încercăm „să citim ce
e în spatele ei”. De aici poate apărea
in­to­x i­c a­rea informațională, mai ales
atunci când apar informații divergente
pe aceeași temă sau când identificăm
„ta­b e­re” în gestionarea și expunerea
aces­to­r a. Astfel, informația care cre-
deam că „dă putere” produce efectul
advers și scade încrederea în oameni și
structuri, făcându-ne vulnerabili.
Dacă împotriva virusurilor se caută
vaccinuri pentru a preveni sau limita
infecția, protecția față de informația
nocivă poate fi asigurată de concep-
tul NOI. Acest NOI poate fi asemănat
cu gradul de acoperire vaccinală. Cu
cât gradul de acoperire vaccinală este Dr. Remus Șipoș
mai mare, cu atât protecția este mai Redactor-șef adjunct
eficien­t ă, iar epidemiile sau pande-
miile pot fi prevenite, implicit redu-
cându-se și costurile societății. Cum
poate acționa acest NOI? Depinde de
fiecare dintre noi. Atunci când cine-
va primește o informație, începe să o
proceseze epidemiologic în mod invo-
luntar și se întreabă cum îl poate afecta
pe el, cum îi poate afecta familia, pro-
fesia, viitorul, iar aici apare necesitatea
„imunizării”. Cum ne vom putea prote-
ja pe mine și pe ai mei? Răspunsul este
simplu și are la bază două „substanțe
active”, INFORMAȚIA corectă și prin-
cipiul NOI.
Suntem într-o perioadă grea, care
îndeamnă întreaga omenire la respon­
sabilitate și reflecție. În acest context
este normal să îndemnăm lu­mea să ges-
tioneze responsabil orice IN­FOR­M A­ȚIE
și fiecare dintre noi să își extindă cât
mai mult conceptul NOI. Cred că astfel
vom putea reduce nu doar efectele pan-
demiei COVID-19, dar ne vom proteja
mai efi­c ient și pe viitor.
sumar Anul XVII • Nr. 133 (1) martie 2020

6 ACTUALITATEA MEDICALĂ REDACTOR-ŞEF

Planul european de luptă împotriva cancerului (#EBCP) Dr. Dina MERGEANI
REDACTORI-ȘEFI ADJUNCŢI
Reglementări privind acordarea concediului medical Șef lucrări dr. Remus ȘIPOȘ
Dr. Răzvan MIFTODE
și a indemnizaţiei pentru carantină SECRETAR GENERAL DE REDACŢIE
Conexiuni noi în serviciul electronic de sănătate Șef lucrări dr. Andreea VARGA
COMITET EDITORIAL
transfrontalier al Uniunii Europene Prof. univ. dr. Mircea Ioan POPA
Prof. univ. dr. Evelina MORARU
(Malta-Croaţia, Malta-Portugalia) Prof. univ. dr. Nicolae CALOMFIRESCU
Prof. univ. dr. Olga SIMIONESCU
CNAS a accesat fonduri europene în valoare Prof. univ. dr. Călin GIURCĂNEANU
Conf. univ. dr. Mădălina GEORGESCU
de 20 de milioane de euro pentru implementarea Șef lucrări dr. Irina STRÂMBU
Șef lucrări dr. Carmen Monica PREDA
unui sistem integrat de management Șef lucrări dr. Loredana PILOFF
Asist. univ. dr. Mihaela Daniela BALTĂ
Portugalia reduce numărul cazurilor de obezitate infantilă Asist. univ. dr. Bogdan STANA
Asist. univ. dr. Natalia PĂTRAȘCU
prin suprataxarea băuturilor îndulcite Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA
Asist. univ. dr. Bogdan NOVAC
Un model nou de asistenţă medicală primară a mamei Dr. Sandra ALEXIU
Dr. Gindrovel DUMITRA
și nou-născutului în Kazahstan Dr. Andreea Ioana POPESCU
Dr. Raluca GREBLESCU
Dr. Mihai MARA

10 OPINIA SPECIALISTULUI
Dr. Loredana MITRAN
Dr. Vasilica UNGUREANU
Dr. Liliana CATRINOIU
Dr. Marius MĂRGINEAN
Sugestii igieno-dietetice de susţinere imunitară Dr. Nicolae IORDACHE-IORDACHE
Dr. Raluca Dana ZOIŢANU
antivirală Dr. Geanina NOHIT
Dr. Daciana TOMA
Dr. Mihai-Sorin IACOB

Dr. Anca BĂLAN
CERCETARE ORIGINALĂ Dr. Carmen MOVILEANU
Dr. Monica RADU

14 
Dr. Dorica SĂNDUŢU
Abordarea pacientului fumător în cabinetul medicului Doctorand Roxana PLEAVĂ
TEHNOREDACTARE
de familie Ioana BACALU

20 
Aspecte histopatologice ale leziunilor netumorale
CORECTURĂ
Viorica DUMITRENCO
Florentin CRISTIAN
peritoneale PROCESARE FOTO
Radu LEONTE

26 SINTEZE TERAPEUTICE
Impactul microbiomului intestinal asupra sănătăţii
fizice și mintale

CEO
Simona MELNIC
DEPUTY CEO MULTICHANNEL & EVENTS MANAGER
Lavinia SIMION
EDITORIAL MANAGER
Oana NEACȘU
SALES MANAGER
Mircea TOMESCU
ADMINISTRATIVE MANAGER
Dana STUPARIU
SUBSCRIPTIONS MANAGER
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro

REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2020 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 FOTO: SHUTTERSTOCK
48

Urolitiaza32
NEFROLOGIE

Osteodistrofia renală –
update37

Boala polichistică renală

autozomal-dominantă40

Factori de risc implicaţi

în apariţia nefropatiei induse
de materialele de contrast 46
 actualitatea medicală

Flash
Reglementări privind
acordarea concediului medical
Planul european de luptă
împotriva cancerului (#EBCP) și a indemnizaţiei pentru carantină
În luna februarie a.c. a avut loc în Parlamentul
European evenimentul de lansare a consultării
publice asupra Planului european de luptă îm­
po­triva cancerului (#EBCP) – Accesul la îngrijiri
on­co­lo­gice în Europa, organizat de Comisia
Eu­­ropeană. Elaborarea Planului european
de can­cer reprezintă misiunea prioritară
a UE în domeniul sănătății a președintelui
Comisiei Europene, Ursula von den Leyen, din
mandatul 2019-2024. Planul european de luptă
împotriva cancerului ur­mărește îmbunătățirea
prevenției, a diag­nos­ti­cului, tratamentului
și supraviețuirii, pre­cum și modul în care se
poa­­te reduce su­fe­rin­ța produsă de această
ma­­la­die în Eu­ro­pa. Planul european de luptă
îm­po­tri­va can­ce­ru­lui va integra cinci domenii
de acțiune: apli­ca­rea principiului „Health in
all policies”, pre­ven­ția, asigurarea accesului
co­rect și egal la tratamente oncologice, su­pra­

viețuirea can­ce­ru­lui și calitatea vieții post­trau­
mă și îngrijirile pa­lia­tive.
Începând cu luna aprilie 2020, odată cu in­tra­
rea în vigoare a noului contract-cadru, îm­preu­
nă cu comisiile de chirurgie și chirurgie on­co­lo­
gi­că a fost gândit și va fi funcțional un nou tip
de program curativ de chirurgie on­co­lo­gi­că.
Este vorba despre un program chirurgical care
nu exista până în prezent și care va fi gra­tuit
pentru pacienți. De asemenea, este pre­vă­zut
ca programele de radioterapie și chi­mio­te­ra­
pie, care sunt vitale, să fie finanțate la costuri
rea­le. Ministerul Sănătății urmărește dispariția
lis­te­lor de așteptare pentru imagistică per­for­
man­tă (computer-tomograf, RMN, PET-CT).
Va fi continuată și urgentată implementarea
programelor pentru depistarea precoce (scree­
ning) a bolilor cu cea mai mare inci­den­ță în
rân­dul populației (cancer de col ute­rin, cancer
de sân, colorectal și hepatite), ce beneficiază
de o finanțare europeană im­por­tan­tă, de
peste 100 milioane de euro.
Pentru îmbunătățirea calității asistenței me­di­
cale pentru pacienții oncologici, Ministerul Să­
nă­tă­ții are în lucru și un nou Masterplan pentru
pre­ve­ni­rea și controlul cancerului, în acord
cu ultimele direcții ale UE, dar și cu nevoile
rea­­le ale pacienților cu afecțiuni oncologice.
Mas­ter­planul prevede dezvoltarea de acțiuni
și măsuri pe mai multe paliere: prevenție, diag­
nos­­tic precoce, tratament, îngrijiri pa­lia­ti­ve și
de hospice, reabilitare oncologică, psiho-on­co­
lo­gie și cercetare.
Sursa: Ministerul Sănătății,
www.ms.ro/comunicate
În scopul prevenirii îmbolnăvirilor
şi recuperării capacităţii de muncă, asi-
guraţii pot beneficia de concediu şi in-
demnizaţie pentru carantină, conform
reglementărilor cuprinse în Ordonanța
de Urgență a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile şi indemnizaţiile de
asigurări sociale de sănătate, cu modifi-
cările și completările ulterioare, precum
și în Normele de aplicare a prevederilor
acesteia, aprobate prin Ordinul minis-
trului sănătății și al președintelui CNAS
nr. 15/1.311/2018, cu modificările și
completările ulterioare.
Astfel, concediul şi indemnizaţia
pentru carantină se acordă de către
medicul curant asiguraţilor cărora li
se interzice continuarea activităţii din
cauza unei suspiciuni asupra unei boli
contagioase, pe durata stabilită prin cer-
tificatul eliberat de direcţia de sănătate
publică. În caz de carantină, certificate-
le de concediu medical se pot elibera la o
dată ulterioară, dar numai pentru luna
în curs sau luna anterioară.
Durata concediilor medicale pentru
carantină nu se cumulează cu durata
FOTO: SHUTTERSTOCK
concediilor medicale acordate unui asi-
gurat pentru alte afecțiuni. De aseme-
nea, dacă durata perioadei de carantină
stabilită de organele de specialitate ale
direcţiilor de sănătate publică depăşeşte
90 de zile, nu este necesar avizul medi-
cului expert al asigurărilor sociale.
În cazul certificatelor de concediu
me­d i­cal acordate pentru carantină nu
se aplică restricția prevăzută la art.
20 alin. (1) din Anexa 1 la Ordinul mi-
nistrului sănătății și al președintelui
CNAS nr. 15/1.311/2018, cu modifică-
rile și completările ulterioare, potrivit
căreia „medicii de familie au dreptul
de a elibera certificate de concediu
medical pentru incapacitate tempora-
ră de muncă cu durata de cel mult 10
zile calendaristice, pentru un episod
de boală, în una sau mai multe etape”,
întrucât carantina semnifică o suspi-
ciune a unei persoane de a fi contami-
nată cu o boală transmisibilă, și nu un
diagnostic confirmat medical al aces-
teia (episod de boală).
Sursa: Casa Națională de Asigurări
de Sănătate, www.cnas.ro

6 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

Conexiuni noi în serviciul electronic
de sănătate transfrontalier al Uniunii Europene
(Malta-Croaţia, Malta-Portugalia)
Serviciul electronic de sănătate transfrontalier este
o infrastructură care asigură continuitatea îngrijirilor
medicale oferite cetățenilor europeni în timp ce aceștia
călătoresc peste hotare în alte țări ale UE. Acest lucru
ofe­ră țărilor din UE posibilitatea de a face schimb de date
me­di­cale într-un mod sigur, eficient și interoperabil.
Următoarele două servicii electronice de sănătate
transfrontaliere sunt introduse în prezent progresiv în
toate țările UE:
n ePrescripția (și eDispensarea) permite cetățenilor UE
să își procure medicamentele într-o farmacie situată
într-o altă țară a UE, datorită transferului online al
rețetei electronice din țara de reședință în țara de
călătorie.
n Rezumatul pacientului oferă informații despre aspecte
importante legate de sănătate, cum ar fi alergii, trata-
ment urmat, antecedente personale patologice etc. Este
parte dintr-o colecție mai mare de date de sănătate,
numită Health Record (Dosar Electronic de Sănătate).
Rezumatul digital al pacientului este menit să ofere
medicilor informații esențiale în propria limbă cu pri-
vire la pacient, atunci când pacientul provine dintr-o
altă țară a UE și poate exista o barieră lingvistică. Pe
termen mai lung, nu numai informațiile medicale de
bază din Rezumatul pacientului, dar și documentele
complete de sănătate ar trebui să devină disponibile
în toată Uniunea Europeană.
CNAS a accesat fonduri europene în valoare de
20 de milioane de euro pentru implementarea
unui sistem integrat de management
Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate (CNAS) a in-
format publicul, prin intermediul site-ului propriu, în luna
ianuarie a.c., asupra semnării contractului de finanțare în
cadrul Programului Operațional Capacitate Administrativă
(POCA), care are ca obiectiv dezvoltarea și implementarea
unui sistem integrat de management ce va permite elabo-
rarea de rapoarte, analize și studii menite să optimizeze și
să consolideze capacitatea decizională a CNAS, prin prelu-
crarea datelor specifice colectate în Platforma Informatică a
Asigurărilor de Sănătate (PIAS). În baza contractului, CNAS
va beneficia de finanțare nerambursabilă de la Autoritatea
de Management POCA pentru implementarea proiectului
„Sistem Integrat de Management în Sistemul de Asigurări
Sociale de Sănătate”, în valoare de 101,98 milioane de lei,
din care 85,64 milioane de lei reprezintă finanțarea neram-
bursabilă acordată de Autoritatea de Management POCA.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Atât ePrescripția, cât și Rezumatul pacientului pot fi
transferate între țările UE datorită noii infrastructuri de
servicii digitale eHealth (eHDSI). Până în 2021, ambe­le
servicii vor fi implementate treptat în 22 de țări ale UE:
Austria, Belgia, Croația, Cipru, Cehia, Estonia, Finlanda,
Franța, Germania, Grecia, Ungaria, Irlanda, Italia, Litu-
ania, Luxemburg, Malta, Olanda, Polonia, Portugalia,
Slovenia, Spania și Suedia.
În prezent, serviciul referitor la Rezumatul pacientu-
lui este disponibil în următoarele țări:
n Luxemburg: medicii pot accesa datele de sănătate
ale cetățenilor care provin din Republica Cehă (iunie
2019) și Malta (decembrie 2019).
n Croația: medicii pot accesa datele de sănătate ale
cetățenilor care provin din Cehia (septembrie 2019)
și Malta (24 februarie 2020).
n Malta: medicii pot accesa datele de sănătate ale
cetățenilor care provin din Portugalia (21 februarie
2020).
n Portugalia: medicii pot accesa datele de sănătate ale
cetățenilor care provin din Malta (ianuarie 2020).
În prezent, serviciul ePrescripție este disponibil în
următoarele țări: Finlanda (ePrescripțiile cetățenilor
finlandezi pot fi eliberate în farmacii din Estonia – ia-
nuarie 2019) și Croația (septembrie 2019).
Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică,
https://ec.europa.eu/health/home_en
Perioada de implementare a proiectului este de 36 de luni.
Nevoia acestui proiect rezidă din faptul că la momentul
actual PIAS cuprinde sisteme create la momente diferite,
de echipe diferite, care nu pot fi utilizate pentru a obține
o analiză integrată. Prin sistemul care va fi creat, date-
le extrase din PIAS vor fi integrate și organizate într-un
format unic de referință, ulterior fiind generate rapoarte
personalizate în vederea efectuării analizelor, studiilor și
statisticilor necesare la nivel intern sau la solicitările Mi-
nisterului Sănătății ori ale altor instituții precum Institutul
Național de Statistică și Institutul Național de Sănătate
Publică. Aceste date vor contribui la o mai bună înțelegere
a nevoilor asiguraților, la reducerea riscurilor și la creșterea
eficienței cheltuielilor publice în sistemul de sănătate.
Sursa: Casa Națională de Asigurări de Sănătate,
www.cnas.ro
7
actualitatea medicală
Portugalia reduce numărul cazurilor de obezitate
infantilă prin suprataxarea băuturilor îndulcite
FOTO: SHUTTERSTOCK
Cu ocazia Zilei Mondiale a Obezității (4 martie), OMS
Europa a readus în lumină obezitatea infantilă, o pro-
blemă complexă de sănătate publică, prin crearea unor
obiceiuri alimentare la o vârstă tânără și vulnerabilă,
și a lăudat succesul Portugaliei în scăderea numărului
cazurilor de obezitate infantilă.
Inițiativa OMS Europa pentru supravegherea
obezității infantile (COSI) a studiat greutatea copiilor
de vârstă școlară la fiecare 2-3 ani în peste 40 de state
membre ale Uniunii Europene începând din 2008, fur-
nizând analize și date valoroase guvernelor din țările
respective. COSI nu evaluează doar prevalența obezității,
Un model nou de asistenţă medicală primară
a mamei și nou-născutului în Kazahstan
Kazahstanul este în plin proces de reformare a
asistenței medicale primare, în sensul oferirii de servicii
de sănătate integrate și orientate social. Acesta este unul
dintre domeniile prioritare ale programului de dezvolta-
re a sănătății de stat „Densaulyk”, un sistem medical în
centrul căruia să fie pacientul și nevoile sale.
Un nou model de îngrijire a mamei și copilului, pre-
natal și postnatal, este implementat în 17 centre de
excelență din domeniul asistenței medicale primare
din țară, care au fost lansate în 2018 și 2019. Echipele
multidisciplinare care lucrează în astfel de centre sunt
alcătuite din medici de familie, pediatri, medici stoma-
tologi, asistente medicale, asistenți comunitari, asistenți
sociali și personal administrativ.
Managerii centrelor au redistribuit și optimizat rolul
personalului medical și au mărit numărul asistenților
sociali. Unii pediatri și terapeuți s-au recalificat profe-
sional și au devenit medici de familie. Asistentele me-
dicale au urmat cursuri de perfecționare și cursuri de
8 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
ci și aspectele comportamentale ale stilurilor de viață
sănătoase, inclusiv dietele și activitatea fizică, precum
și detalii legate de mediul în care copilul își desfășoară
activitatea zilnică.
Dr. Ana Rito, principalul investigator al Portugaliei
pentru COSI, afirmă că „între 2008 și 2016 se poate ob-
serva o scădere a numărului copiilor supraponderali în
Portugalia de la 37,9% la 30,7% și la copiii obezi de la
15,3% la 11,7%. Cu toate acestea, rămâne una dintre cele
mai mari rate din Europa”. COSI a evidențiat faptul că
numărul de copii care consumă în mod regulat băuturi
răcoritoare – influență semnificativă asupra creșterii
în greutate – a crescut în timp, pentru a ajunge la peste
80,1% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 8 ani în
2016, aceste date furnizând dovezi științifice esențiale
pentru a sprijini implementarea taxei pentru băturile
îndulcite. Legiferarea acestei taxe a avut loc în ianuarie
2017, iar rezultatele sunt pe măsură. Multe companii
au redus radical cantitatea de zahăr din produsele lor,
iar vânzările de băuturi îndulcite au scăzut în general
în Portugalia. Viitoarele etape ale studiului COSI Por-
tugalia vor urmări impactul deplin asupra modelelor de
consum ale copiilor, dar prăbușirea inițială a vânzărilor
de băuturi cu conținut ridicat de zahăr și reformularea
semnificativă a produselor sunt impresionante.
Sursa: OMS – Regiunea Europa, www.euro.who.int
comunicare, astfel că ele pot consilia pe cont propriu
pacienții și familiile acestora, cunoscând backgroundul
familiei.
Asistentele comunitare joacă un rol important în asi-
gurarea unei stări de sănătate optime a tinerilor părinți
și a nou-născuților, prin educarea și sprijinirea lor. Asis-
tentele comunitare se ocupă de monitorizarea gravide-
lor și a copiilor până la vârsta de 5 ani, explică noțiuni
legate de alimentație și igienă și urmăresc calendarul de
vaccinări. Asistentul social evaluează climatul familial,
indică măsuri de luat și aduce la cunoștința familiei care
sunt măsurile și ajutoarele guvernamentale de care pot
beneficia.
Acest tip de abordare, în care binele copilului primea-
Reclamă MED(133)0101 
ză, prin faptul că fiecare familie are dreptul și accesul la
asistență medicală, la examene medicale periodice și la
imunizări, a scăzut rata deceselor infantile în zonele în
care există acest tip de centre.
Sursa: OMS – Regiunea Europa, www.euro.who.int
Pagini realizate de dr. Mihai Mara
 opinia specialistului

Sugestii igieno-dietetice
de susţinere imunitară
antivirală
Monica Tarcea1, Abstract Rezumat
Sebastian Remus
Șipoș2, In the actual epidemiological context, we emphasize the În contextul epidemiologic actual, subliniem faptul că aten­
fact that we need to pay more attention to a proper diet ția acordată dietei de susținere imunitară (prin proteine,
Roxana Hadmaș1, (through proteins, antioxidants, vitamins, probiotics and anti­oxidanți, vitamine, probiotice și o hidratare adecvată),
Ruxandra adequate hydration), along with adequate daily ac­tive and com­ple­tată de odihnă activă și pasivă adecvată vârstei,
Roșescu1, passive rest appropriate to age, good stress manage­ment, ma­nage­mentul stresului și, în mod special, igiena personală
Andrea Fănică3 and especially a strong and regulate per­so­nal hygiene, these sunt cele mai eficiente măsuri prevenționale recomandate
1. Departamentul
being the most efficient measures for boosting our immune pen­tru echilibrarea sistemului nostru imunitar și gestionarea
de Nutriție comunitară system in order to manage viral diseases and similar threats. vi­ro­zelor de orice tip.
și Igiena alimentelor, Keywords: virus, immune system, diet, prevention Cuvinte-cheie: virus, sistem imunitar, dietă, prevenție
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
2. Departamentul
de Anatomie,
Submission date:
26.02.2020 Behavioral tips to strengthen your immune system against viruses
Acceptance date: Suggested citation for this article: Tarcea M, Șipoș SR, Hadmaș R, Roșescu R, Fănică A. Behavioral tips to strengthen your immune system against viruses.
Universitatea de Medicină,
9.03.2020 Medic.ro. 2020;133(1):10-12.
Farmacie, Științe și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
3. Departamentul
de Nutriție și Dietetică,
Loma Linda University,
California, SUA
Autor pentru corespondență:
Generalități 1. Consumați zilnic alimente variate și proaspe-
Monica Tarcea În condițiile actuale epidemiologice, orice in­for­ te (cât mai puțin pasteurizate)
E-mail: monica.tarcea@umfst.ro mație legată de comportamentul nostru igieno-die­ n Legumele, fructele și vegetalele frunze (5-9 porții pe
tetic de echilibrare și favorizare a imunității este zi) din toate culorile curcubeului sunt încărcate cu
bine-venită. antioxidanți, care ne protejează de radicalii liberi
După cum știm, este prea devreme pentru a avea acumulați în corp. Acestea conțin și vitaminele implica-
certitudini privind acțiunile terapeutice eficiente an- te în activitatea imunitară: A, C și D. Este mai sănătos
tivirale pentru COVID-19, însă prevenția poate fi efi- să folosim aceste substanțe bioactive din alimente
cientă și rămâne cea mai bună intervenție atât pentru decât din suplimentele alimentare, prin consumul ca
coronaviroze, cât și pentru gripă, atât pentru tineri, atare, în salate, sub formă de suc proaspăt sau chiar
cât și pentru seniori sau alte grupe de risc. Măsurile ceaiuri (nu fierte, proces care inactivează vitaminele
prevenționale pentru coronavirusuri sunt similare ce- hidrosolubile). Pentru a asigura prin meniu o gamă cât
lor pentru virozele comune: igienă personală strictă, mai variată de bioelemente protective, recomandăm
evitarea aglomerărilor comunitare, hidratarea, umidifi- în sezonul rece consumul de portocale, grepfrut, kiwi,
carea și aerisirea ambientului, odihnă și managementul căpșuni, broccoli, morcovi, ardei, spanac, roșii sau
stresului. ve­ge­tale cu frunze verzi.
Ar fi minunat dacă ar exista un aliment-minune sau n Proteinele consumate în cantitate prea mică slăbesc siste-
o dietă eficientă care să ne protejeze de viroze, dar încă mul imunitar. Alimentele bogate proteic suplimentează
nu s-a descoperit. În schimb, prognosticul bun se poate aminoacizii necesari pentru sinteza proteinelor corporale,
baza pe un sistem imunitar echilibrat, care poate fi inclusiv anticorpii. Produsele din carne, gătite sănătos
susținut printr-o dietă adecvată, sănătoasă și variată, (ex.: la cuptor sau abur), sunt o sursă bună de proteine
completată de un management al comportamentului, superioare (de la carnea de pește la cea de vită sau pui),
somnului și activității fizice. iar alături de leguminoase (mazăre, linte) sau de semințe
(caju, dovleac, nuci) pot completa dieta cu proteine, seleniu
Măsuri prevenționale (ca antioxidant), fier (pentru oxigenare) și mai ales cu
Enumerăm în continuare câteva dintre cele mai im- zinc (care ajută la formarea celulelor T).
portante măsuri prevenționale pentru îmbunătățirea n Alimentele fermentate (iaurt, kefir, varză murată/
imunității organismului nostru: kimchi) pot crește acțiunea microbiomului asupra

10 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

 FOTO: SHUTTERSTOCK
imunității, cu efect probiotic, și ajută la absorbția ciuperci mici rotunde (seleniu și vitamina B), pepenele
nutrienților. Dar, atenție, efectul se pierde dacă pro- roșu (glutation, antioxidant), germeni de grâu (zinc,
dusele alimentare sunt conservate/pasteurizate; nu vitamina B și antioxidanți), fructele de mare (stridiile
mai au același efect, deoarece temperatura ridicată conțin zinc), clasica supă de pui (proteine, carnozină),
distruge probioticul, sau unele pot conține prea multă broccoli (vitaminele A și C, plus glutation), spanac
sare sau zahăr (citiți atent eticheta). (fibre, fier, vitamina C, antioxidant), ghimbirul în ceai
Condimentele asezonate, precum usturoiul, ceapa, ghim-
n (antioxidant), rodii, sucul de aloe (vitaminele A, C, E
birul, oregano, scorțișoara, prezintă capacități nebă- și B12, plus magneziu și zinc), completate de clasicele
nuite antimicrobiene, antiinflamatorii și antioxidante. ceaiuri (alb, negru sau verde) pentru polifenolii și
Aroma asociată prin adăugarea acestora în mâncăruri, flavonoidele din compoziție.
băuturi sau salate este un beneficiu suplimentar pentru Atenție! Vitamina C nu este medicamentul universal
n
meniul zilei, crescând apetitul și digestia. pentru viroze, este sigură doar dacă este luată din
Suplimentele alimentare/multivitaminele se vor recomanda
n ali­mente (citrice și alte fructe, legume, vegetale); su­
doar dacă dieta este incompletă; dozele foarte mari nu pli­men­tele nu se vor da decât la nevoie, cu evitarea
vor stimula sistemul nostru imunitar mai mult. Copiii do­ze­lor prea mari (peste 2 g pe zi la adulți), ce pot
vegetarieni, vegani sau mofturoși, în schimb, au nevoie cau­z a litiază renală, greață, dureri de stomac sau
de suplimente alimentare pentru a-și dezvolta un sistem chiar diaree.
imun eficient, dar fără excese și cu orientarea lor în timp Evitați consumul de fast-food, alimentele procesate intens,
n
către o dietă adecvată vârstei și variată. excesul de sare, zahăr rafinat, grăsime saturată sau aditivi
Mai puteți alege din lista ce urmează și alte alimente
n adăugați și programați-vă mesele regulat și mai reduse
bune pentru imunitate: fructe de soc (antioxidant), cantitativ (față de una pe zi și prea generoasă).

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

11
opinia specialistului
2. Aportul hidric menținut trebuie luat în calcul și
adaptat vârstei și efortului fizic: în medie, 30 ml/kgc/zi
(1400 ml/m2 suprafață corporală) la un adult moderat
activ sunt acceptabile. Hidratarea se poate face prin apă,
ceaiuri, supe, sucuri proaspete etc.
3. Fiți persoane active!
Mișcarea regulată, cel puțin moderată ca intensitate
și de minimum 30 de minute pe zi, poate avea un efect
bun asupra sistemului nostru imunitar, reduce stresul,
ajută somnul, dar poate reduce și tensiunea arterială,
poate regla greutatea și preveni o serie de boli cronice
inflamatorii (cancer, osteoporoză, BCV). Orice tip de
mișcare este bine-venită (plimbare, înot, bicicletă, yoga).
4. Gestionați eficient stresul!
Evitați situațiile stresante, distructive și care se repe-
tă, gestionați atent timpul, încercați să găsiți satisfacție
și eficiență în ceea ce faceți, să aveți o atitudine pozitivă,
să evitați sursele care vă dau anxietate, să socializați
frecvent, râdeți cât mai des, îngrijiți un animal de casă.
5. Asigurați-vă cele mai bune condiții de somn!
Există o relație directă între somnul de calitate și un
nivel imunitar bun; în plus, somnul ne ajută la refacerea
după stres și în caz de suprasolicitare fizică sau nervoa-
să. Fie că aveți nevoie de 7 sau 9 ore de somn ca adult
(sau 9-10 ore ca adolescent, 10 ore școlarii și 11-12 ore
preșcolarii), este important să fie un somn de noapte,
la ore regulate, după o zi activă, dar fără excese, fără
consum de cafeină seara, într-un ambient aerisit, liniștit
și curat.
6. Renunțați la fumat, la excesul de alcool, la
bău­turi energizante și evitați zonele poluate! Toate
aces­tea au ca efect direct suprasolicitarea imunitară.
7. Păstrați igiena personală și a celor din jur
(spălați-vă atent pe mâini cu săpun și apă caldă pota-
bilă, nu atingeți frecvent fața cu mâinile, tușiți în plica
cotului sau batistă, igienizați suprafețele și obiectele
din jur, aerisiți frecvent încăperile, evitați aglomerația
de interior sau fumatul pasiv)!
Grupele cu risc (vârstnicii, gravidele, bolnavii cronici,
pacienții oncologici) au nevoie de atenție suplimentară,
personalizată.
Prevalența malnutriției la pacientul oncologic varia-
ză între 30% și 80%, în funcție de vârsta la diagnostic,
tipul de cancer, problemele nutriționale preexistente
și stadiul bolii, iar deficitul nutrițional are un impact
cert negativ asupra prognosticului, ca­li­t ății vieții și
supraviețuirii pacientului. Îngrijirea nu­t ri­ț io­n a ­l ă și
de hidratare a persoanelor în vârstă tre­buie in­d i­v i­
dua­l izată, pentru a asigura un aport nu­t ri­ț ional adec­
vat, a menține sau a îmbunătăți starea nu­t ri­ț io­n a­lă,
1. WebMed - Tips on eating for a healthy immune system, find at https://www.
Bibliografie
webmd.com/vaccines/video/eating-for-a-healthy-immune-system.
2. WebMed - Immune boosting food, find at https://www.webmd.com/cold-
and-flu/ss/slideshow-immune-foods.
3. Academy of Nutrition and Dietetics - How to keep your immune system
healthy, find at https://www.eatright.org/health/wellness/preventing-
illness/how-to-keep-your-immune-system-healthy.
4. Center for Diseases Control - Common cold: Protect yourself and others,
find at https://www.cdc.gov/features/rhinoviruses/
5. WebMed – Natural cold and flu remedies, find at https://www.webmd.com/
12
evoluția clinică și calitatea vieții. Folosiți in­ter­ven­ț ia
nutrițională cu planuri individualizate, con­cen­trate pe
creșterea aportului nutrițional, scăderea in­f la­m ației
și a stresului hipermetabolic, hidratare și creș­te­rea
activității fizice!
Particular, seniorii au o fragilitate imunologi-
că, metabolică, circulatorie, osoasă etc. mai accen-
tuată decât tinerii, ceea ce explică încărcătura poli-
patologică cu boli cronice, peste care se suprapun şi
afecţiuni acute.
Studiile populaţionale efectuate arată că vârstnicii
au un risc crescut de malnutriţie, din cauza patologiei
diverse, a izolării sociale, a condiţiilor financiare, ceea
ce îi face mai expuși bolilor acute virale sau bacteriene
și complicațiilor comorbide.
Subliniați importanța aportului hidric, de mi-
nimum 30 ml/kgc/zi.
Evaluarea nutriţională a pacientului vârstnic este o
etapă esenţială a procesului de monitorizare şi îngrijire
nutriţională, urmărind identificarea pacienţilor care
necesită un tratament dietetic atent şi monitorizarea
rezultatelor obţinute.
Planificarea dietei trebuie să plece de la următoarele
considerente:
n Vârstnicul să aibă o dietă variată, alimente bune
calitativ, ușor de masticat și digerat, fără tratament
culinar excesiv.
n În general, vârstnicii consumă cantităţi insuficiente
de legume şi fructe proaspete.
n Studiile evidenţiază un aport insuficient de vitamine
D şi E, de Ca, precum şi un consum crescut de proteine
şi grăsimi.
n Suplimentele nu sunt necesare la vârstnicii sănătoşi,
totuşi vitaminele şi mineralele sunt adesea suplimen-
tate, ceea ce conduce la un risc de toxicitate, alături
de polimedicația specifică vârstei.
n Sunt bine-venite suplimentele cu antioxidanţi (nece-
sari din cauza deficienţelor alimentare, malnutriţiei,
aditivilor alimentari, polimedicaţiei).
n Trebuie consumate 4-5 mese pe zi, gustări cu conţinut
nutritiv mare, apetisante, gustoase şi de consistenţă
corespunzătoare.
În concluzie, atenția acordată dietei de susținere
imunitară, odihnei active și pasive adecvate vârstei,
managementului stresului și igienei personale este cea
mai eficientă măsură prevențională recomandată (atât
pentru sezonul rece, cât și în restul anului). n
Conflict of interests: The authors declare no conflict
of interests.
Reclamă MED(133)0102
cold-and-flu/ss/slideshow-natural-cold-and-flu-remedies
6. WebMed - Vitamin C for the common cold, find at https://www.webmd.
com/cold-and-flu/cold-guide/vitamin-c-for-common-cold#1.
7. Miron L et al., Nutriția și Cancerul, “Gr. T. Popa” UMF Iași, 2017.
8. Ghosh TS, Das M, Jeffery IB, O’Toole PW. Adjusting for age improves
identification of gut microbiome alterations in multiple diseases. Elife.
2020,9:9-13.
9. Arroyo Hornero R, Hamad I, Côrte-Real B, Kleinewietfeld M. The Impact
of Dietary Components on Regulatory T Cells and Disease. Frontiers in
Immunology. 2020; 21(11):253-260.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
 cercetare originală

Abordarea pacientului fumător

în cabinetul medicului
Remus Sebastian
Șipoș1,
Edith-Simona
Ianoși2,
Andreea-Anamaria
Buraciuc3,
Emese Orban3
1. Șef de Lucrări,
Disciplina Anatomie,
UMFST Târgu-Mureș
2. Șef de Lucrări,
Disciplina Pneumologie,
UMFST Târgu-Mureș
3. Student,
UMFST Târgu-Mureș
Autor pentru corespondență:
Orban Emese
E-mail: orban.emese@yahoo.com
de familie
Abstract
Introduction. Because smoking is a widespread addiction
among people around the world, and the role of family
doctors in counseling smokers and their families can be
very important, we conducted a study to asses the level
of knowledge of the “Stop Smoking” Programme and the
sustainability of this programme by the family doctor. Aim.
The purpose of this study is to increase the efficiency of
smoking cessation counseling and to evaluate the means
of support given to smokers who want to give up smoking.
Materials and method. We conducted a study based on
a questionnaire distributed during the monthly meeting
of family doctors in Mureș county, on 19.11.2019, the me­
eting being attended by 84 doctors. Results. The answers
received in the questionnaire showed that the majority of
family doctors (80%) consider that there is not enough time
during a regular consultation for the adequate counseling
of smokers. For this reason, even though the family doctor
can identify that the patient is a smoker, most family doc­
tors do not have a strategy for counseling the smokers.
At the same time, we found that the majority of doctors
(67.86%) do not know or do not have enough information
re­gar­ding the “Stop Smoking” Programme. Conclusions.
The family doctor plays an important role in advising
smokers, being the only specialist who follows the patient
on a long-term basis. By financing smoking cessation
programmes, counseling and pharmacological support can
be provided immediately, but these programmes should
also ensure the follow-up of the patient by the family doctor.
Keywords: smoking, counseling, family doctor, anti-
smoking programmes
Rezumat
Introducere. Deoarece fumatul reprezintă o adicție răs­pân­
di­tă în rândul oamenilor din întreaga lume, iar rolul medicilor
de familie în consilierea fumătorilor și a familiilor acestora
poate fi unul foarte important, am realizat un studiu pentru
a aprecia nivelul de cunoaștere a Programului „Stop Fumat”
și sustenabilitatea acestui program prin medicul de familie.
Obiectiv. Scopul studiului îl reprezintă creșterea eficienței
consilierii pentru abandonarea fumatului și evaluarea mij­loa­
celor de sprijin al fumătorilor care doresc să renunțe la acest
viciu. Materiale și metodă. Am realizat un studiu pe baza
unui chestionar distribuit cu ocazia ședinței lunare a medicilor
de familie din județul Mureș, din 19.11.2019, întâlnire la care
au participat 84 de medici. Rezultate. Răspunsurile primite
în cadrul chestionarului au arătat că majoritatea medicilor de
familie (80%) consideră că nu este suficient timp în cadrul unei
consultații uzuale pentru consilierea adecvată a fumătorilor.
Din acest motiv, chiar dacă identifică în mare parte statusul
de fumător al pacienților, majoritatea medicilor de familie nu
au o strategie privind consilierea acestor pacienți. Totodată,
am constatat că majoritatea medicilor (67,86%) nu cunosc sau
nu au suficiente informații legate de derularea Programului
„Stop Fumat”. Concluzii. Medicul de familie are un rol foarte
important în consilierea pacienților fumători, fiind singurul
specialist care urmărește pacientul pe termen lung. Prin
fi­nan­țarea programelor pentru abandonarea fumatului, se
pot asigura consilierea și suportul farmacologic imediat, dar
aceste programe ar trebui să asigure și urmărirea ulterioară a
pacienților prin medicul de familie.
Cuvinte-cheie: fumat, consiliere, medic de familie, programe
antifumat

Submission date:
20.02.2020 Approaching the smoker patient in the family doctor’s office
Acceptance date: Suggested citation for this article: Șipoș RS, Ianoși ES, Buraciuc AA, Orban E. Approaching the smoker patient in the family doctor’s office.
6.03.2020 Medic.ro. 2020;133(1):14-17.

Introducere Chiar dacă este clar că întreruperea fumatului este

Fumatul de tutun reprezintă o activitate plăcută în
rândul oamenilor. Mecanismul de acțiune al acestui
obicei „plăcut” poate fi explicat prin efectul nicotinei,
una dintre substanțele absorbite prin fumat, aceasta
activând neuroreceptorii care eliberează dopamina.
Un hormon și un neurotransmițător în același timp,
dopamina face parte din mecanismul recompensei al
organismului. Expunerea regulată la nicotină duce
rapid la adicție, care, pe termen lung, este dăunătoare
întregului organism(1).
cheia succesului în privința reducerii mortalității
cauzate de bolile dezvoltate în urma acestui viciu,
totuși se dovedește a fi foarte greu și, de multe ori,
fără succes.
Dependența de nicotină este o afecțiune cronică re-
cidivantă, motiv pentru care, ca și alte boli cronice, ne-
cesită asigurarea unui tratament eficient și adecvat(2).
Avem multiple modalități care ne pot ajuta în atin-
gerea obiectivului dorit și în luarea acestei decizii im-
portante. Totuși, intervenția medicului de familie este

14 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

cea mai accesibilă. Unul dintre motive constă în fap-
tul că medicul de familie vine foarte des în contact cu
pacientul, cunoaște cel mai bine pacientul și istoricul
medical al acestuia. Niciun alt specialist, cu excepția
farmacistului, nu are contact cu un număr atât de mare
de persoane fumătoare pe care să le poată consilia(3,6).
Există studii(3) care arată faptul că medicul de familie
întâlnește multe bariere în consilierea pacientului cu
privire la abandonarea fumatului. Aceste bariere includ,
în primul rând, lipsa timpului necesar unei consilieri în
cadrul unei consultații curente în cabinetul medicului de
familie, folosirea de strategii fără efect, lipsa motivației
pacientului etc. Alte studii arată o rată scăzută de detec-
tare a fumătorilor de către medici și o proporție scăzută
în rândul fumătorilor care primesc sfaturi de rutină în
ceea ce privește renunțarea la fumat(3,4).
Fumatul este o problemă majoră de sănătate, motiv
pentru care există numeroase studii ce prezintă efec-
tul acestuia asupra sănătății organismului; pe de altă
parte însă, efectele fumatului pasiv nu sunt complet
înțelese, chiar dacă și acesta crește, în egală măsură,
riscul anumitor probleme majore de sănătate(5). Fu-
matul pasiv înseamnă inspirarea fumului de tutun al
altor persoane. Fumul de tutun conține în jur de 7000
de chimicale, alcătuite din particule și gaze, dintre care
peste 70 sunt cunoscute ca fiind cancerigene. Astfel,
fumătorii pasivi prezintă și ei un risc crescut pentru
dezvoltarea unor boli cauzate de fumul de tutun, cum
ar fi problemele cardiace, cancerul pulmonar, cancerul
mamar etc.
Timpul acordat consilierii
9% 11%
80%
Suficient Insuficient Nu și-au exprimat o părere
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Obiectiv
Scopul acestui studiu este de a conștientiza im­por­tan­
ța și eficiența pe care medicul de familie le poate avea în
prevenirea fumatului activ sau pasiv și, totodată, creș­
te­rea eficienței Programului „Stop Fumat”.
Materiale și metodă
Am realizat un studiu bazat pe completarea unui ches-
tionar format din 10 întrebări de către medici de familie
din județul Mureș. Chestionarele au fost împărțite la
întâlnirea lunară a medicilor de familie din 19.11.2019,
fiind completate de 84 de participanți, 46 din mediul
urban și 38 din mediul rural.
Rezultate
Centralizarea răspunsurilor oferite de medicii de fa-
milie a permis obținerea unor informații ce ar putea de-
termina o schimbare a opticii privind rolul și importanța
medicului de familie atât în ceea ce privește consilierea
fumătorilor, dar și în derularea și creșterea importanței
Programului „Stop Fumat”.
La întrebarea „Considerați că se acordă timp suficient
pentru o consiliere eficientă de renunțare la fumat în
cadrul unei consultații curente?”, majoritatea medicilor,
adică 80%, au răspuns negativ, dovedind faptul că lipsa
timpului necesar unei consilieri eficiente reprezintă, în
cabinetul medicului de familie, o barieră în atingerea
scopului dorit.
În cadrul chestionarului împărțit, medicii de familie
au fost întrebați dacă identifică statutul de fumător sau
Figura 1. Timpul disponibil
consilierii pentru renunțare
la fumat în cadrul unei
consultații curente
15
cercetare originală

Idenficarea statutului Marcarea fișelor

de fumător pacienților

NU
DA
25% NU
38%
DA 62%
75%

Figura 2A. Identificarea de către medicul de familie a Figura 2B. Marcarea fișelor pacienților fumători de
statutului de fumător al pacientului către medicul de familie

nefumător la fiecare pacient care intră în cabinetul lor.
25% din medicii de familie nu se ocupă de această pro-
blemă în cadrul unei consultații obișnuite. Din nefericire
însă, doar 38% din medici marchează fișele pacienților
fumători pentru ca aceștia să fie abordați și consiliați la
o consultație ulterioară.
Medicii de familie au fost întrebați în cadrul aceluiași
chestionar și despre cunoașterea Programului „Stop Fu-
mat”. Surprinzător însă, doar 27 de medici au răspuns
afirmativ, acest număr reprezentând 32,14% din totalul
celor prezenți la întâlnire. Restul medicilor de familie,
adică 67,86%, nu cunosc (39,29%) sau nu au suficiente

Figura 3. Răspunsuri
39,29% privind cunoașterea
Programului „Stop Fumat”
de către medicii de familie
32,14%
28,57%

DA NU NU SUFICIENT

16 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

informații (28,57%) pentru a pune în practică cerințele
acestui program.
La întrebarea „Considerați că se desfășoară un nu-
măr suficient de campanii pentru informarea pacienților
cu privire la riscul fumatului?”, doar 15 medici, repre-
zentând 18%, au răspuns afirmativ. Restul, adică 82%
din medicii care au răspuns întrebărilor cuprinse în
chestionar, și-au arătat nemulțumirea în legătură cu
desfășurarea acestor campanii.
Discuție
Există numeroase metode menite să influențeze fumă-
torii să abandoneze acest viciu și să își mențină noul stil
de viață. Măsurile luate până acum, cum ar fi creșterea
prețului produselor din tutun, interdicțiile privind pu-
blicitatea, zonele antifumat, respectiv campaniile de in-
formare și educare, cresc motivația fumătorilor pentru a
încerca abandonarea acestui viciu. Aceste măsuri trebuie
să aibă menirea de a motiva foștii fumători să își mențină
noul statut dobândit printr-un efort personal susținut de
societatea civilă și personalul medical competent.
Fumatul este principala cauză de deces ce poate fi
prevenită sau înlăturată, de aceea este foarte importan-
tă implicarea societății civile și a personalului medical
calificat în campanii antifumat.
Costurile ridicate ale unor programe pot reprezenta
o barieră pentru cei care sunt în căutarea sprijinului de
specialitate. Studiile arată că finanțarea acestor in­ter­
venții a avut un efect favorabil asupra fumătorilor, aceștia
prezentând o abstinență de 3 luni sau chiar de o durată
mai lungă(7). A fost demonstrată și eficiența altor metode,
cum ar fi cea farmaceutică (terapia de înlocuire a nicotinei,
bupropion), precum și terapia com­por­ta­mentală(7).
Terapia comportamentală se desfășoară prin consilie­
re, discuție, încurajare și alte activități menite să ajute
încercările de a abandona fumatul. Terapiile compor-
tamentale individuale au loc de obicei cu ajutorul unui
consultant calificat în acest domeniu.
Cercetători americani au demonstrat în 2008 că in­ter­
ven­ția mai multor profesioniști din specialități medicale
diferite este mult mai eficientă decât abordarea pacien-
tului printr-un singur domeniu al sistemului sanitar,
de exemplu în cazul unui consultant calificat(8). Astfel,
putem concluziona că medicii de familie, având cel mai
frecvent contact cu pacienții, au un rol foarte important
în acest proces, putând coordona pacientul în cadrul unei
echipe interdisciplinare, în funcție de nevoile individuale
ale acestuia. Programul „Stop Fumat“ are nevoie de spri-
jinul medicului de familie, în egală măsură cu finanțarea
1. Baxter N. Smoking Cessation: Quick Summary Tobacco smoking and the
Bibliografie
role of primary care in preventing and treating addiction. 2014; https://
www.pcrs-uk.org/sites/pcrs-uk.org/files/OS_SmokingCessation.pdf.
2. WHO European Strategy for Smoking Cessation Policy. Revision 2004.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/68111/E80056.pdf.
3. Zwar NA, Richmond RL. Role of the general practitioner in smoking
cessation. Drug and Alcohol Review. January 2006; 25, 21-26.
4. Cummings KM, Giovino G, Sciandra R, Koenigsberg, Emont SL. Physician
Advice to Quit Smoking: Who Gets It and Who Doesn’t. American Journal of
Preventive Medicine. March-April 1987; 3:69-75.
5. Cao S, Yang C, Gan Y, Lu Z. The Health Effects of Passive Smoking: An
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
DA NU
18%
82%
Figura 4. Răspunsuri la întrebarea privind numărul
campaniilor antifumat
lui pentru asigurarea suportului medical, psihologic și
terapeutic pentru pacienții care îl accesează.
Concluzii
Medicul de familie este persoana care trebuie să facă
parte dintr-un sistem de suport pentru pacienții fu-
mători care doresc să abandoneze acest viciu, deoarece
el este cel care urmărește pacientul și familia acestuia
pe termen lung. Rolul familiei este foarte important în
susținerea efortului pe care îl face un fumător atunci
când dorește să își schimbe stilul de viață, iar familia
poate identifica, uneori mai ușor, nevoile pacientului și
poate apela la medicul de familie pentru a asigura accesul
la un serviciu medical calificat. Finanțarea programelor
sau a campaniilor pentru abandonarea fumatului pe ter-
men lung trebuie să aibă în vedere nu doar consilierea
imediată și suportul farmacologic, dar și urmărirea și
consilierea pe termen lung a pacientului care are sau a
avut fumatul ca viciu, iar pentru acest aspect medicul
de familie are o importanță majoră. n
Conflict of interests: The authors declare no conflict
of interests.
Reclamă MED(133)2003 
Overview of Systematic Reviews Based on Observational Epidemiological
Evidence. PLoS One. October 6, 2015.
6. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 23 April 2008; Issue 4.
7. Van den Brand FA, Nagelhout GE, Reda AA, Winkens B, Evers SMAA, Kotz
D, van Schayck OC. Healthcare financing systems for increasing the use of
tobacco dependence treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2017; Issue 9.
8. Roberts NJ, Kerr SM, Sheree SMS. Behavioral Interventions Associated
with Smoking Cessation in the Treatment of Tobacco Use. Health Services
Insights. 2013; 6, 79-85.
17
 cercetare originală

A.I. Patrichi1,
I. Jung2,
M.A. Beleaua1,2,
Simona Gurzu1-3
1. Departamentul de Patologie,
Spitalul Clinic Județean
de Urgență, Târgu-Mureş
2. Departamentul de Patologie,
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe și Tehnologie
„George Emil Palade”,
Târgu-Mureş
3. Centrul Avansat de Cercetări
Medicale și Farmaceutice
(CCAMF), Târgu-Mureş
Autor pentru corespondență:
Marius-Alexandru Beleaua
E-mail: mariusbeleaua@yahoo.com
Aspecte histopatologice
ale leziunilor netumorale
peritoneale
Abstract
Background. Lesions of the peritoneum are a broad group
and consist mostly in non-tumoral injuries, usually grouped
in circulatory and inflammatory disorders. The aim of
this paper is to evaluate the clinicopathologic fea­tures of
patients with non-tumoral lesions of the pe­ri­to­neum from
the Emergency Clinical County Hospital of Târgu-Mureș.
Results. A total of 534 cases were diagnosed in 2015: 43
were circulatory lesions, with 39 cases of he­mo­pe­ri­to­
neum and 4 cases of non-tumoral ascitis, and 491 were
clas­sified as acute peritonitis. In hemoperitoneum, males
were predominantly involved by splenic rupture in the 5th
decade, and females by gynaecologic lesions during their 4th
decade. The main cause of inflammation of the peritoneum
is represented by appendicitis in children and young
adults, and by cholecistitis in adult and elderly population.
Conclusions. Non-tumoral injuries of the peritoneum have
different causes in male and female population and they
are also associated with higher risk according to age.
Keywords: peritonitis, circulatory lesions, inflammatory
lesions, splenic rupture, appendicitis
Rezumat
Introducere. Patologiile peritoneale sunt alcătuite dintr-un
spectru variat de disfuncții fiziologice și sunt reprezentate,
ma­­jo­­ritar, din afecțiuni nontumorale, grupate cel mai adesea
în leziuni circulatorii sau inflamatorii. Scopul acestei lucrări
con­stă în identificarea frecvenței anumitor leziuni peritoneale
cu caracter nontumoral, precum și a aspectelor particulare,
ur­mă­rind evaluarea clinicopatologică a caracteristicilor cli­ni­ce
și histopatologice ale cazurilor diagnosticate în cadrul Spita­lului
Cli­nic Județean de Urgență din Târgu-Mureș pe par­cur­sul anului
2015. Rezultate. Dintre cele 534 de cazuri diag­nosticate cu
le­ziuni peritoneale în 2015, 43 au fost grupate ca leziuni cir­cu­
la­to­rii, 39 fiind diagnosticate ca hemoperitoneu și 4 ca ascită
non­tu­morală. Celelalte 491 de cazuri au fost diag­nos­ticate
ca peritonite acute. În rândul sexului masculin, ma­jo­ri­ta­tea
ca­zu­ri­lor diagnosticate cu hemoperitoneu au fost din cauza
unei rup­turi splenice, iar cele cu origine la nivelul organelor
ge­ni­tale au fost exclusiv întâlnite în rândul sexului feminin, fiind
vor­ba de patologii ovariene sau legate de sarcină. La copiii și
ti­­ne­­rii sub 20 de ani, peritonitele sunt cel mai adesea cauzate
de apendicite, pe când la adulți sau vârstnici cel mai adesea
sunt cauzate de colecistite. Concluzii. Leziunile nontumorale
ale peritoneului prezintă factori etiopatogenici va­riați în rândul
po­pu­lației, care diferă în funcție de sex și vârstă.
Cuvinte-cheie: peritonită, leziuni circulatorii, leziuni
inflamatorii, ruptură splenică, apendicită

Submission date:
23.02.2020 Non-tumoral lesions of the peritoneum: histopathological aspects
Acceptance date: Suggested citation for this article: Patrichi AI, Jung I, Beleaua MA, Gurzu S. Non-tumoral lesions of the peritoneum: histopathological aspects.
8.03.2020 Medic.ro. 2020;133(1):20-23.

Introducere infecțioase, acestea fiind grupate, la rândul lor, în

Leziunile netumorale peritoneale prezintă o hete-
rogenitate variată și includ tulburări circulatorii și
inflamatorii. Leziunile circulatorii sunt reprezenta-
te cel mai adesea de acumularea lichidului de ascită
sau a conținutului hemoragic, iar mai rar, în acumu-
larea unui lichid chilos. Hemoperitoneul reprezintă
acumularea de sânge în cavitatea peritoneală și este
determinat în majoritatea cazurilor de traumatisme
abdominale, însă și avortul tubar asociat unei rupturi
a trompei uterine în cazul unei sarcini extrauterine
poate reprezenta o cauză relativ frecventă(1-3).
Inflamațiile peritoneului sunt diverse și pot fi ca-
uzate de agenți infecțioși sau pot prezenta o etiologie
neinfecțioasă. Cele mai frecvente sunt peritonitele
funcție de mecanismul de acțiune, în peritonite pri-
mare, secundare sau terțiare. Peritonitele primare (5%
din cazuri) sunt deseori declanșate de un singur agent
patogen inoculat pe cale hematogenă dintr-un focar
la distanță (frecvent după intervenții stomatologice).
Cele mai multe cazuri fac însă parte din grupul perito-
nitelor secundare (peste 90% din cazuri) și produc un
răspuns inflamator prin diferite mecanisme, precum:
traumatisme abdominale, necroza organelor tractu-
lui gastrointestinal, perforarea viscerelor sau a unor
abcese sau translocație bacteriană. În mai puțin de
10% din cazuri, când vindecarea peritonitei secundare
nu se produce, în ciuda administrării antibioterapi-
ei și a intervenției chirurgicale timpurii, peritonita

20 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

terțiară poate apărea, de obicei, la imunodeprimați
sau în cadrul unor infecții severe (4). Scopul acestei
lucrări constă în identificarea frecvenței anumitor
leziuni peritoneale cu caracter nontumoral, precum
și a aspectelor lor particulare.
Materiale și metodă
Acest studiu cuprinde 534 de cazuri cu leziuni
peritoneale de origine circulatorie și inflamatorie,
diagnosticate în decursul anului 2015 în cadrul Ser-
viciului de anatomie patologică al Spitalului Clinic
Județean de Urgență Târgu-Mureș. S-a efectuat o ana-
liză de tip retrospectiv, urmărind frecvența leziunilor
peritoneale nontumorale, precum și predominanța
în funcție de sex și vârstă și corelațiile dintre aceste
aspecte. Datele clinice și histopatologice au fost pre-
lucrate din registrele histopatologice. Pentru analiza
statistică s-au folosit programul Graph Pad Prism 8,
trial version, și funcțiile Microsoft Excel, statistica
fiind una majoritar descriptivă. Prelucrarea retro­
spectivă a datelor se bazează pe acordul Comisiei de
etică din cadrul Universității de Medicină, Farmacie,
Științe și Tehnologie „G.E. Palade” din Târgu-Mureș,
obținut în prealabil.
6
4
0
0-10 11-20 21-30 31-40
Figura 1. Distribuția leziunilor circulatorii în funcție de vârstă și sex
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Rezultate
Din cei 534 de pacienți, 227 (42,5%) sunt femei și
307 (57,5%) sunt bărbați. Intervalul de vârstă variază
între câteva luni (0 ani) și 94 de ani, cu o medie de 42
de ani. Ca leziuni circulatorii au fost diagnosticate 39
de cazuri (26 bărbați, 13 femei) de hemoperitoneu și
4 cazuri (1 bărbat, 3 femei) de ascită nontumorală. În
cazul hemoperitoneului, incidența maximă de vârstă
în rândul sexului feminin a fost în decada a patra, iar
în rândul sexului masculin, în decada a cincea (figu-
ra 1). Ruptura splenică reprezintă principalul factor
etiopatogenic al hemoperitoneului (n=29), urmată de
leziuni ale organelor genitale (n=6), infarct entero-
mezenteric (n=2) și ruptură hepatică (n=2). Majorita-
tea cazurilor de ruptură splenică au fost diagnosticate
în rândul bărbaților, iar cele cu origine la nivelul or-
ganelor genitale au fost întâlnite exclusiv în rândul
sexului feminin, fiind vorba de patologii ovariene sau
legate de sarcină.
Inflamațiile diagnosticate în 2015 (n=491) au fost
încadrate în rândul leziunilor acute, având ca prin-
cipală cauză apendicita (n=270), urmată de colecis-
tită (n=127), salpingită (n=9), perforație intestinală
(n=24), leziuni postchirurgicale (n=19), pseudotumori
 Bărbați
 Femei
41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
21
cercetare originală

100%

90%

80%

70%  Pseudotumoral

 Alte cauze
60%

 Perforație
50%
 Postchirurgical
40%
 Salpingită
30%
 Colecistită
20%
 Apendicită
10%

0%
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

Figura 2. Distribuția factorilor etiopatologici ai peritonitei raportată la vârsta pacienților

Pseudotumoral

Alte cauze

Perforație

Postchirurgical

Colecistită

Apendicită

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

 Bărbați  Femei

Figura 3. Frecvența peritonitelor în funcție de sex și factori etiopatogenici

22 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

(n=9) și alte cauze (n=33) (figura 2). Ca distribuție
pe sexe, în cazul peritonitelor induse de apendicită,
s-a observat o predominanță pentru sexul masculin
(n=172) față de cel feminin (n=98). În cazul colecis-
titelor, distribuția pe sexe prezintă o pondere rela-
tiv echilibrată (bărbați n=67; femei n=60), precum
și în peritonitele de alte cauze (bărbați n=17; femei
n=19). Leziunile postchirurgicale au fost mai frec-
vent diagnosticate la bărbați (n=13), pe când, în cazul
perforațiilor intestinale (n=13) și al pseudotumorilor
(n=6), sexul feminin a fost predominant interesat (fi-
gura 3). S-a observat faptul că vârsta, în special stra-
tificarea pe decade, reprezintă un parametru impor-
tant în vederea clasificării factorilor etiopatogenici
implicați în apariția leziunilor inflamatorii. Astfel,
majoritatea cazurilor diagnosticate în primele decade
de viaţă sunt datorate apendicitelor, iar odată cu îna-
intarea în vârstă, celelalte leziuni tind să capete o mai
mare anvergură în etiopatogenia peritonitelor acute.
Dintre acestea, principalul factor etiologic al perito-
nitelor este reprezentat de patologia vezicii biliare, în
rândul populației adulte și al vârstnicilor.
Discuție
Peritoneul este cea mai mare și mai complexă mem-
brană seroasă din organism, cu o arie totală de 1,8
metri pătrați. Este format dintr-o foiță parietală, care
tapetează peretele abdominal și fața ventrală a retro-
peritoneului, și o foiță viscerală, care căptușește orga-
nele intraabdominale, între care se regăsește cavitatea
peritoneală. În interiorul acestei cavități se regăsește
o cantitate aproximativă de 100 ml de lichid seros care
lubrifiază cele două suprafețe, în esență fiind un ultra-
filtrat plasmatic. Datorită acestor aspecte, peritoneul
asigură un spațiu fără fricțiune pentru mișcarea orga-
nelor abdominale și protecția acestora(5,6).
Ascita reprezintă o acumulare de lichid în cavitatea
peritoneală și este cauzată de diferiți factori, precum
presiunea hidrostatică crescută, retenția de sodiu,
scăderea presiunii coloid-osmotice sanguine sau ex-
travazarea limfei.
Principalele afecțiuni care produc acumularea li-
chidului intraperitoneal sunt insuficiența cardiacă
congestivă, ciroza și metastazele tumorale(7).
Acumularea sângelui în cavitatea abdominală este
rar întâlnită și în cele mai multe cazuri are loc din ca-
uza unor leziuni din sfera ginecologică, a unor leziuni
1. Shanmuganathan K, Mirivis SE, Sherbourne CD, Chiu WC, Rodriguez A.
Bibliografie
Hemoperitoneum as the Sole Indicator of Abdominal Visceral Injuries: A
Potential Limitation of Screening Abdominal US for Trauma. Radiology.
1999; 212,423-430.
2. Federle MP, Jeffrey RB Jr. Hemoperitoneum Studied by Computed
Tomography. Radiology. 1983; 148, 187-192.
3. Rubin R, Strayer DS, Rubin E. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic
Foundation of Medicine 6 th Edition. Lippincott Editure. 2012; 269-71,
672-75.
4. Simmen HP, Heinzelmann M, Largiader F. Peritonitis: Classification and
causes. Dig. Surg. 1996; 13,381-383.
5. Michailova KN, Usunoff KG. Serosal membranes (pleura, pericardium,
peritoneum). Normal structure, developement and experimental
pathology. Adv Anat Embryol Cell Biol. 2006; 183,1-144.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
splenice sau hepatice(8). Hemoperitoneul este cauzat,
în cele mai multe situații, într-o pondere relativ egală,
de rupturile splenice sau hepatice(1,2), spre deosebire
de studiul nostru în care ruptura splenică, urmată de
leziunile ginecologice, a predominat. Anual, în SUA,
aproximativ 1,5 milioane de adulți suferă contuzii,
dintre care în jur de 40.000 prezintă leziuni spleni-
ce(8). Din punctul de vedere al extensiei peritonitele
pot fi împărțite ca fiind localizate sau generalizate,
precum și primare, secundare sau terțiare, în funcție
de mecanismul de acțiune. Peritonita secundară este
diagnosticată în mai mult de 90% din cazuri, cel mai
adesea fiind cauzată de perforația unui segment al
tubului digestiv (4).
În studiul nostru, majoritatea diagnosticelor de
peritonită au fost în urma apendicitei, în special în
primele decade de viață, precum și a colecistitei, cu
afectare predominantă a populației adulte și vârstni-
ce. Aproximativ 2% din toate urgențele abdominale
la copii includ peritonite primare(9).
Un tip specific de peritonită bacteriană este repre-
zentat de cea cauzată de Mycobacterium tuberculosis,
mai rar întâlnită în țările industrializate, însă pre-
zentând o evoluție insidioasă, fără semne clinice și
de laborator specifice(10).
Peritonitele neinfecțioase sau aseptice prezintă un
tablou clinic estompat față de cele bacteriene, însă,
indiferent de aceste aspecte, aceleași principii tera-
peutice și de diagnostic sunt necesare. Acestea pot fi
cauzate de pătrunderea în cavitatea peritoneală a unor
substanțe lichidiene sau a altor substanțe cu caracter
iritant, respectiv pot fi produse prin inflamația trans-
murală a organelor abdominale (e.g., boala Crohn)(11).
Concluzii
În rândul copiilor și al tinerilor sub 20 de ani, peri-
tonitele sunt cel mai adesea cauzate de apendicite, pe
când în rândul adulților sau vârstnicilor cel mai adesea
sunt cauzate de colecistite. Leziunile peritoneale indu-
se prin mecanisme fiziopatologice de origine circula-
torie sunt mai frecvente în decada a patra de viață și
cel mai adesea sunt cauzate de o ruptură splenică în
rândul sexului masculin sau de patologii ginecologice
în rândul sexului feminin. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
6. Hills BA. Graphite-like lubrication of the mesothelium by oligolamellar
pleural surfactant. J Appl Physiol. 1992; 73,1034-39.
7. Baratti D, Kusamura S, Guaglio M, Deraco M. Peritoneal metastases:
Reclamă MED(133)0604 
challenges for the surgeon. Minerva Chir. 2015; 70,195-215.
8. Benjamin B Freeman, Critchlow JF, Cohen S, Edlow JA. Spontaneous
intraperitoneal hemorrhage as the initial presentation of a gastrointestinal
stromal tumor: a case report. Int J Emer Med. 2010; 3, 53-56.
9. Cole WH. Pneumococcus peritonitis. Surgery. 1937;1,386-394.
10. Kılıç Ö, Somer A, Hançerli Törün S, Keser Emiroğlu M, Salman N, Salman
T, Çelik A, Yekeler E, Uzun M. Assessment of 35 children with abdominal
tuberculosis. Turk J Gastroenterol. 2015; 26, 128-132.
11. Skipworth RJE, Fearon KCH. Acute abdomen: peritonitis, Elsevier Ltd.
Surgery. 2008; 26(3), 98-101.
23

Dr. Victor Cauni
Medic primar urolog,
Doctor în Științe Medicale,
Cercetător științific gradul I,
Şeful Secţiei de Urologie
a Spitalului Colentina,
Bucureşti
Cum să nu tratăm
sau să ne tratăm
afecţiunile prostatei
În 25 de ani de profesie, în care am învățat și am încercat să alin
suferința pacienților cu afecțiuni ale prostatei, am citit multe articole
și materiale științifice despre cum se tratează aceste boli. În ultima
vreme, ca urmare a invaziei pe piață a suplimentelor alimentare,
a „medicamentelor naturale”, cu reclamă prezentă în toate mediile
de informare (televiziune, internet, presa scrisă), cred că este timpul
să discutăm și despre cum nu se tratează afecțiunile prostatei.

Încă din titlu sugerez că ar trebui să nu ne tratăm singuri
afecțiunile; trebuie să mergem la medic și să respectăm
indicațiile acestuia. Nu trebuie să ne tratăm după internet,
televizor, ziare sau experiențele unor vecini sau prieteni.
În titlu am spus afecțiunile prostatei și nu adenomul
de prostată, care reprezintă cea mai comună patologie la
bărbatul încă sau trecut de vârsta matură, din mai multe
puncte de vedere.
În primul rând, noi nu trebuie să tratăm afecțiunile
prostatei general, ci boala pacientului. Majoritatea bolilor
prostatei au aceleași simptome: urinări frecvente, diminu-
area jetului urinar, senzații de golire incompletă a vezicii
urinare sau micțiunile dureroase. Simptomele urinare iri-
tative și cele obstructive apar în afecțiunile inflamatorii
ale prostatei (prostatită acută sau cronică), în adenomul de
prostată (hipertrofie benignă a prostatei), dar și în formele
avansate de cancer de prostată.
De ce spun în formele avansate de cancer de prostată?
Pentru că adenocarcinomul de prostată apare inițial în
partea periferică a glandei (în 70-75% din cazuri) și nu
afectează partea centrală a prostatei, ce este străbătută de
uretră – deci simptomele pot lipsi. În fazele avansate ale
acestei boli, prin invadarea zonelor centrale ale prostatei,
cancerul poate implica sau comprima uretra, devenind
simptomatic!
În lumina acestor lucruri, noi nu trebuie să tratăm sau să
ne tratăm simptomele – trebuie să identificăm și să tratăm
corect boala!
Dacă auzim sau citim că urinarea cu dificultate dispare
folosind un oarecare supliment alimentar, utilizându-l fără
recomandare medicală putem face o mare greșeală!
Multe reclame pot convinge bolnavul să utilizeze su-
plimente alimentare pentru anumite simptome, dar acest
lucru poate conduce, de multe ori, la întârzieri în diagnos-
ticare, uneori cu implicații foarte grave.
În acești ani, când tratarea bolilor ar trebui să fie bazată
pe dovezi, orice afecțiune trebuie diagnosticată și tratată
de către medic.
Medicul trebuie întrebat de eficienţa oricărui medica-
ment sau supliment alimentar. Medicul are alte „filtre”, date
de pregătirea lui continuă în domeniu, pentru a selecta și a
se orienta în mulţimea de informații sau reclame medicale.
Pacienții trebuie să evite automedicația, indiferent de cât
de convingătoare, colorată sau frumoasă este reclama pro-
dusului la televizor sau pe internet.
În general, în reclamele în care sunt promovate supli-
mente alimentare, nu se prezintă multe amănunte, studii
clinice sau aspecte științifice; doar câteva elemente cu mare
impact în convingerea bolnavului. Se spune de multe ori
că pentru procurarea lor nu este nevoie de rețetă, aproape
întotdeauna se bate monedă pe faptul că sunt naturale:
deci, implicit, nu pot face rău!
Oare așa să fie? Dacă sunt naturale, eventual din plante,
nu pot face rău? Să nu uităm că multe otrăvuri sunt extrase
din plante, deci sunt naturale!
Dacă suplimentul respectiv este „natural”, nu este obli-
gatoriu bun sau eficient în boala respectivă – în cazul nos-
tru, o afecțiune a prostatei.
Să nu uităm aici și de importanţa mare a efectului
placebo! Un supliment alimentar administrat sau reco-
mandat convingător și repetat poate ameliora simptomele
prostatei, dar în cazul unei afecțiuni grave poate conduce

24 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

la întârzierea diagnosticării corecte și la pierderea mo-
mentului terapeutic.
Am avut șansa să vizitez câteva mari fabrici de medica-
mente, unde am văzut ce înseamnă producția unui medica-
ment. Câtă rigoare, știință și pricepere implică dezvoltarea
unui nou produs!
Am participat la studii clinice științifice de analiză a
efectelor unor medicamente. Am văzut ce înseamnă cerce-
tarea în dovedirea eficienţei unei substanțe, câtă muncă,
timp, cheltuială și energie implică acest lucru!
Am învățat în meseria de medic și de cercetător să fiu
ataşat de metodă, şi nu de rezultat. Am învățat să fiu scep-
tic. În cercetare, dacă metoda este bună, dar rezultatul nu
este cel așteptat, nu schimbăm metoda! Dacă metoda e co-
rectă, acceptăm rezultatul, chiar dacă acesta nu ne convine!
În spatele fiecărui medicament există multă știință,
cercetare și, nu în ultimul rând, bani! Studiile costă. Nu
este ușor să dovedești că un medicament este superior
unui placebo; și în esență asta contează, dar pentru asta
trebuie multă muncă și cheltuială. Nu este suficient să
spui că este natural, că este din plante, ca să fie și activ
sau eficient!

Există și în adenomul de prostată un medicament care
are la bază o substanță naturală: serenoa repens, un produs
cu multă cercetare în spate și cu studii științifice care-i
dovedesc eficienţa. Studiile au fost realizate în multe ţări,
inclusiv în România, în cele mai reprezentative centre
universitare, sub numele de studiu „Flux”. Acest studiu
multicentric a analizat mulți parametri obiectivi, dar și
subiectivi (calitatea vieții), și a arătat că medicamentul
este eficient.
Am fost surprins să găsesc acest studiu citat în prospec-
tul unui supliment alimentar. A fost citat cu scopul de a
face apel la autoritatea științifică și de a spulbera îndoiala
pacienților asupra acelui supliment alimentar!
Dar asta nu înseamnă că orice supliment care are în
compoziție serenoa repens e bun pentru prostată. Sau orice
supliment despre care se precizează în prospect că are în
componenţă zinc, vitamina E, „pigeum african”, extract
de turmeric sau orice alt element „natural” sau din plante
ar fi eficient în a trata această glandă! Nu este suficientă
apelarea la autoritatea și supremația naturii. Uneori, aces-
te suplimente pot face rău! Iar pacientul nu leagă starea
de rău de aceste suplimente care, conform reclamei, sunt
naturale și nu pot face rău. Și, în aceste condiţii, pacientul
poate renunța la alte medicamente vitale pentru starea lui
de sănătate (antihipertensive, antidiabetice etc.).
Nu este suficient să se spună în prospectul suplimentului
că îmbunătățește funcția sexuală ca acest lucru să fie și real!
Reclama poate vinde uneori mult, dar de cele mai mul-
te ori suplimentele nu tratează sau pot agrava boala, în
primul rând prin întârzierea diagnosticului.
Doar medicul poate diagnostica corect boala și indica
tratamentul corespunzător. El poate alege medicamente
sau produse cu efect dovedit științific.
Să evităm suplimentele, chiar dacă elementul de „natu-
ral” din reclamă poate fi atractiv! Nu este suficient să seme-
ne unele elemente din suplimente cu cele din medicamente
pentru a avea același efect.
FOTO: SHUTTERSTOCK
Am citit recent o reclamă „pentru o prostată sănătoasă”:
un supliment alimentar cu extract de palmier pitic, extract
de turmeric, magneziu și zinc.
În recomandări se precizează că suplimentul nu trebuie
utilizat de persoanele diagnosticate cu inflamații ale ri-
nichilor sau cu hipertiroidism, dar aici cred că trebuie să
intervină și responsabilitatea farmaciștilor în a sensibiliza
cumpărătorii sau pacienții care solicită aceste suplimente
doar după reclame frumos colorate că ar fi bine să aibă și
recomandarea unui medic în utilizarea produsului. Nu toţi
pacienții citesc prospectul sau își pot da seama ce implicații
poate avea utilizarea suplimentului în interacțiunea cu alte
boli de care suferă concomitent sau cu alte medicamente
pe care le iau.
Tot în recomandările acestui supliment pentru „sănăta-
tea prostatei” se contraindică administrarea lui la femeile
însărcinate sau care alăptează! Precizările din prospect se
vor științifice, vor să crească încrederea apelând la autori-
tatea științei, dar cred că era mai bine să spună ce implicare
are extractul de turmeric asupra coagulării sângelui prin
interacțiunea cu medicamentele anticoagulante decât să
interzică un supliment pentru prostata femeilor gravide!
Medicamentele au în spate multă știință, în timp ce su-
plimentele, de multe ori, doar marketing.
Cum tratăm prostata? La medic, cu medicamente și re-
comandări medicale.
Cum să nu tratăm afecțiunile prostatei? Cu suplimente
alimentare din reclame, fără recomandarea medicului! n

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

25
 sinteze terapeutice

Impactul microbiomului
intestinal asupra sănătăţii fizice
Mihaela Țăpescu,
Monica Tarcea
1. Departamentul
de Nutriție comunitară
și Igiena alimentelor,
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
și mintale
Abstract
Recent scientific research is laying the groundwork for a new
approach in treating various pathologies, showcasing the
interdependence in terms of intestinal, physical and mental
health. Also referred as the second brain, the intestinal
microbiome is a unique imprint for each individual, and its
content of microorganisms, in terms of type and amount,
establishes the overall health of the body. The new clinical
findings highlight the significant role that the intestinal
microbiome has in regaining homeostasis and correlate
food patterns with the prevalence of certain path­o­logies.
MyNewGut FP7 EU is an European project which performed
a multidisciplinary approach to the micro­biome issue by
analyzing the interactions of food and environ­men­tal
fac­tors in altering the microbiota, leading to the develop­
ment of metabolic and behavioural disorders. The project
was developed and spanned over a period of five years,
between 2013 and 2018, and managed to highlight,
fol­lo­wing interconnected translational research, the role
of the intestinal microbiome in metabolic health, the
ne­ga­tive impact of high fat diets on the nervous system
and the intestinal microbiome, and the essential role of
in­creased dietary fiber intake in decreasing the symptoms
of depression, in adjusting body weight, and in reducing
the development of chronic metabolic diseases.
Keywords: intestinal microbiome, microorganisms,
nutrients, homeostasis, metabolic disorders, diet
Rezumat
Cercetările științifice recente pun bazele unei noi abordări
în tratarea diverselor patologii, scoțând la lumină relația de
in­ter­de­pen­den­ță între sănătatea intestinelor și sănătatea
fi­zi­că și mintală. Numit cel de-al doilea creier, microbiomul
in­tes­tinal are o amprentă unică pentru fiecare individ în parte,
iar conținutul acestuia ca număr și tip de microorganisme
dictează starea de sănătate a organismului. Noile descoperiri
clinice pun în evidență rolul pe care microbiomul intestinal
îl joacă în redobândirea homeostaziei și corelează tiparele
ali­men­tare cu prevalența anumitor patologii. Proiectul
eu­ro­pean FP7 UE MyNewGut a abordat multidisciplinar
pro­­ble­­ma microbiomului prin analiza interacțiunii factorilor
ali­­men­­tari și de mediu cu căile de reglare ale microbiotei, care
con­­duc la dezvoltarea afecțiunilor metabolice și de com­
por­­­ta­ment. Proiectul s-a desfășurat pe parcursul a cinci ani
(2013-2018) și a scos în evidență, în urma studiilor trans­la­țio­
na­le interconectate, rolul microbiotei intestinale în să­nă­ta­tea
metabolică, impactul negativ al dietelor bogate în gră­simi
asupra microbiomului intestinal și a creierului și rolul esen­țial
al consumului crescut de fibre alimentare în scăderea simp­to­
me­lor depresiei, în reglarea greutății corporale și în reducerea
dez­vol­tă­rii bolilor metabolice cronice.
Cuvinte-cheie: microbiom intestinal, microorganisme,
nutrienți, homeostazie, afecțiuni metabolice, dietă

Submission date:
18.02.2020 Impact of the gut microbiome on physical and mental health
Acceptance date: Suggested citation for this article: Țăpescu M, Tarcea M. Impact of the gut microbiome on physical and mental health. Medic.ro. 2020;133(1):26-30.
3.03.2020

Microbiomul intestinal la omul sănătos –
„Superorganismul”
Marea descoperire din anul 2000, care a oferit posi-
bilitatea descifrării ADN-ului uman, a deschis drumul
identificării întregului patrimoniu genetic, oferind po-
sibilitatea cunoașterii în detaliu a microorganismelor
prezente în sistemul digestiv. Cercetătorii propun ca
termen pentru întregul format din organismul uman
și microbiotă denumirea de „Superorganism”(1), având
în vedere capacitatea microbiomului demonstrată de a
influența în bine organismul în starea de eubioză sau în
rău în starea de disbioză. Influența microbiomului merge
dincolo de aparatul gastrointestinal, studiile evidențiind
rolul pe care îl are în sistemul respirator, circulator și în
sistemul imunitar și metabolic.
Intestinul uman este gazda unei comunități de mi-
croorganisme al căror număr este de zece ori mai mare
decât al celulelor corpului uman și al căror genom are
de o sută de ori mai multe gene decât conține genomul
uman(2). Cunoscută și sub denumirea de floră intestina-
lă, microbiota este concentrată în cea mai mare parte
în colon și interacționează cu gazda pentru a modula
o serie de funcții corporale în strânsă relație cu expu-
nerea la mediu (stres, dietă, medicamente). Cele două
caracteristici fundamentale, interrelaționate, pe care
se bazează, sunt în ordine: prima este specifică pentru
indivizi și rezistentă la tratamentele exterioare (hrană
nesănătoasă, antibiotice), oferind individului stabilitate
temporală și reducând predispoziția la boală, iar cea de-a
doua este relativ flexibilă la schimbările fiziologice și de

26 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

schimbare de mediu (dezvoltarea imunității, disponibi-
litatea nutrienților în timpul sarcinii).
Cele două se bazează pe echilibrul dinamic în
menținerea stării de homeostazie și explică mecanismul
complex care mediază progresia de la sănătate la boală(3).
Microbiota omului sănătos este compusă din numeroase
microorganisme, dintre care cele mai numeroase sunt
bacteriile, care reprezintă mai mult de 99% din microbiota
umană(4). Densitatea acestora variază în diferitele zone
ale organismului uman, cea mai mare concentrație pe
mi­li­litru se află în colon, cu o cantitate de 1014 bacterii,
ceea ce constituie 98% din bacteriile din tot organismul
uman(5). Aceste bacterii formează bacteriomul, care este
cons­tituit dintr-un număr de specii ce variază între 500
și 1000, fiecare dintre ele identificate de un genom unic.
Studiile științifice din ultimii ani s-au concentrat pe
analiza ecosistemului microbiotei, astfel încât să poată
identifica speciile microbiene ce se regăsesc în microbiomul
persoanelor sănătoase, în așa fel încât lipsa acestor microor-
ganisme să ilustreze disbioza, respectiv prezența unor pato-
logii. Totuși, o definiție complexă a microbiotei sănătoase
are în vedere atât compoziția, funcția, dinamica, dar și eco-
logia sistemică(6). Un studiu transversal despre compoziția
microbiotei intestinale a arătat că, în cazul vânătorilor-
culegători, microbiomul era format cu preponderență din
speciile Prevotella, Proteobacteria, Spirochaetes, Clostridiales
și Ruminobacter, în timp ce la populațiile urbane predomină
speciile Bacteroides, Bifidobacterium și Firmicutes.
Compoziția microbiomul intestinal include
ur­­mă­­toarele:
n Bacterii (bacteriom, eubacterii)
n Arhee (arheom, arhebacterii)
n Virusuri și bacteriofagi (euvirom – virom – fagom)
n Drojdii, ciuperci și mucegaiuri (micobiom)
n Protozoare (protozom)
n Helminți (helminthoma).
Un impact major în compoziția microbiotei intestinale
îl au modificările de ritm circadian, mai specific disponi-
bilitatea nutrienților, nivelul peptidelor antimicrobiene și
anticorpii gazdei(7). Studiile clinice au reliefat diferențe în
compoziție și funcționalitate ale microbiotei în diferite mo-
mente ale zilei(8). O microbiotă sănătoasă interacționează cu
bariera intestinală prin intermediul bacteriilor, astfel încât
să îi asigure funcționalitatea corespunzătoare.
Bacteriile intestinale, în special lactobacilii și bifido-
bacteriile, produc butirat, ce rezultă în urma fermentării
carbohidraților, cu rol în blocarea dezvoltării bacteriilor
periculoase(9). Astfel, în starea de eubioză, microbiota
împiedică și distruge înmulțirea bacteriilor patogene, în
mod diferit față de tratamentul farmaceutic, care distru-
ge atât patogenul, cât și bariera protectivă intestinală.
La nivelul tractului gastrointestinal se găsesc nume-
roase celule cu rol în protejarea organismului (limfocite,
macrofage, celule dendritice etc.), care sunt stimulate
de microbiotă în starea de eubioză, pentru a proteja de
agresiuni externe nu doar aparatul digestiv, ci și aparatul
respirator și cutanat.
O altă funcție importantă a bacteriilor intestinale este
cea nutritivă, permițând sinteza vitaminei B2 (Bacillus
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
subtilis Escherichia coli), a vitaminei B12 (Lactobacillus re-
uteri CRL1098), a folaților (Bifidobacterium bifidum, Bifido-
caterium longum subsp. Infantis), a vitaminei K (Escherichia
coli) și a vitaminei B6 și PP (Streptococcus thermophilus
ST5, Lactobacillus helveticus R0052, Bifidobacterium longum
R0175), cu rol indispensabil pentru homeostazie(10).
Funcțiile microbiotei intestinale sunt:
n Funcții metabolice
n Funcții structurale
n Funcții protective.
Funcțiile metabolice se referă la capacitatea microbio-
tei de a produce metaboliți rezultați în urma fermentației
bacteriene. Principalele bacterii răspunzătoare de această
activitate sunt Bacteroide, Bifidobacterium, Roseburia, Ente-
rocateriacare și Fecalibacterium(11).
Capacitatea metabolică a microbiomului intestinal se
evidențiază prin următoarele mecanisme de reglare: pH-ul
intestinal, gradientele oxigenului, conversia componentelor
dietetice în produse utilizabile, îndepărtarea substanțelor
toxice și producerea fecalelor. De-a lungul colonului, pH-ul
variază de la unul acid în colonul proximal la unul neutru
în colonul distal.
În ceea ce privește rezistența bacteriilor la pH-ul acid,
studiile arată că specia Firmicutes este mai rezistentă decât
specia Bacteroides. Într-un model in vitro s-a observat o mo-
dificare în activitatea dinamicii și a compoziției microbiotei
intestinale la un pH între 5,5 și 6,5(12).
Oxigenul este un alt factor care influențează distribuția
spațială a microbiomului, majoritatea bateriilor fiind ana-
erobe, limitate în creștere. Prin transformarea componen-
telor dietetice în componente finale absorbabile de către
microbiotă, are loc și modificarea pH-ului.
Ultima fază a procesului digestiv presupune formarea
masei de materii fecale, ce diminuează timpul tranzitului
intestinal și înglobează o parte din substanțele toxice care
influențează sănătatea organismului uman(13). La acest ni-
vel, rolul microbiotei intestinale este de a digera anumite
polizaharide, iar al amidonului, de a transforma po­li­za­
ha­­ri­dele în monozaharide, activând acizii grași cu ca­tenă
scurtă (SCFA), care se leagă de receptorii proteici, in­ducând
peptidul YY.
Funcțiile structurale ale microbiotei au fost puse în
evidență prin prezența următoarelor bacterii: Bacteroi-
des thetaiotaomicron are rol în menținerea desmozomilor
vilozităților epiteliale de la nivelul intestinului(14); Lactoba-
cillus rhamnosus GG au rolul în a preveni apoptoza celulelor
epiteliale prin producerea proteinelor solubile(15); Akker-
mansia muciniphilia are rol în diminuarea endotoxemiei,
prin creșterea nivelurilor de lipide bioactive(16).
Activitatea protectivă a microbiomului intestinal se
referă în special la lupta cu patogenii, prin producția de
substanțe capabile să inactiveze invadatorii, prin modifi-
cările de pH intestinal și prin menținerea integrității mu-
coasei intestinale(17). Principala linie de apărare a barierei
intestinale o reprezintă țesutul limfatic (MALT).
Un aspect important pentru manifestarea tuturor func­
ții­lor microbiotei intestinale îl reprezintă starea de eubioză,
mai precis echilibrul constant între compoziția și numărul
microorganismelor care compun microbiomul individului.
27
sinteze terapeutice
FOTO: SHUTTERSTOCK
Interacțiunea dintre microbiomul
intestinal și creier (axa intestin-creier)
Prin studiile clinice efectuate de cercetătorii implicați
în Proiectul European MyNewGut s-a descoperit prezența
unor tulpini și specii de bacterii care par promițătoare
în lupta împotriva obezității, a tulburărilor de metabo-
lism și a schimbării dispoziției. Rezultatele preclinice au
evidențiat eficacitatea tulpinii bacteriene Bacteroides uni-
formis CECT 7771 împotriva disfuncțiilor sistemului imu-
nitar și a disfuncțiilor metabolice în obezitate. Rezultatul
testelor a fost scăderea nivelurilor serice ale trigliceridelor,
a intoleranței la glucoză și a greutății corporale(18).
O altă descoperire semnificativă a grupului de lucru
multidisciplinar a fost identificarea unui tip de bacterie
Bifidobacterium longum care a avut impact pozitiv asupra
eliberării de cortizol, a calității somnului și a stresului per-
ceput. Ipoteza grupului de lucru vizează posibilitatea trans-
formării acestor tipuri de bacterii în viitoare probiotice de
nouă generație care să fie folosite în tratarea patalogiilor
metabolice de tipul obezității sau a problemelor legate de
stres și a schimbărilor de stare, cum este cazul depresiei(19).
Teoriile clasice au demonstrat că stilul de viață
influențează creierul prin intermediul axei hipotalamus-
hipofiză-suprarenale. Experiența clinică a demonstrat
că dereglările produse la acest nivel de stresul cronic sau
de vulnerabilitățile genetice pot provoca tulburări ale
sănătății mintale, demonstrate de creșterea citokinelor
inflamatorii în ser.
28
Noile teorii ce au la bază analiza ecosistemului repre-
zentat de microbiom reliefează interdependența dintre
sănătatea intestinelor, starea de eubioză și sănătatea sis-
temului nervos. În ultima conferință, care a încheiat cei
cinci ani de cercetare asupra impactului microbiomului,
condusă de grupurile de cercetare MyNewGut, au fost
prezentate mai multe studii logitudinale prin care s-a
evidențiat relația clară dintre consumul de alimente ne-
sănătoase și sănătatea mintală.
Unul dintre aceste studii, desfășurat pe parcursul a 6,2
ani, pe 8.964 de participanți spanioli, a concluzionat că
mâncarea de tip fast-food sau din patiserie crește riscul
de depresie(21). Evidențele s-au bazat pe modificări cauzate
prin inducerea de alterări experimentale asupra microbi-
otei intestinale și prin efectul pre- și probioticelor asupra
funcției creierului și a disfuncțiilor neuropsihiatrice.
Un alt studiu experimental din cadrul Departamen-
tului de psihologie al Universității Oxford, desfășurat de
Johson și Foster în anul 2018, a vizat legăturile dintre
intestin, flora bacteriană și creier(22). Acest experiment s-a
bazat pe ipoteza posibilității manipulării comportamen-
Reclamă MED(133)0105
tale a organismului-gazdă de către microorganismele ce
alcătuiesc microbiomul intestinal. În acest caz, compor-
tamentul uman ar fi rezultanta manipulării microbiotei,
astfel încât orice modificare la nivel de microorganisme
produce efecte în sistemul neuroenteric prin intermediul
comunicării dintre sistemele enterice și cele nervoase(22).
Mai specific, flora intestinală are capacitatea de a modula
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
sinteze terapeutice
motilitatea intestinală prin intermediul metaboliților
rezultați în urma fermentației bacteriene, care ulterior
influențează producția de serotonină prin intermediul
nervului vag și al neuronilor aferenți(24).
Alte studii completează această ipoteză și evidențiază
rolul microbiotei intestinale în metabolismul precursoru-
lui serotoninei, triptofanul, care trece bariera hematoen-
cefalică și intensifică secreția de serotonină în sistemul
nervos central(25).
Pe lângă modificarea comportamentului individual
prin intermediul axei microbiotă-intestin-creier, micro-
biomul poate acționa direct asupra sistemului imunitar,
reducând răspunsurile inflamatoare din organism. Acest
lucru a fost pus în evidență în anul 2017 de un grup de
cercetători(26) care au desfășurat un experiment pe șoareci
de laborator, cărora le-au făcut transfer de fecale de la
animale cu sindrom de colon iritabil. Rezultatul a fost un
comportament anxios atunci când a avut loc un răspuns
imunitar. Ca soluție pentru stările anxioase și depresive,
cercetătorii au concluzionat că speciile bacteriene lacto-
bacilii și bifidobacteriile au un efect benefic, reducând
simptomele(27). Studiile de laborator experimentale au
demonstrat cum lactobacilii au favorizat interacțiunile
sociale într-un grup de șoareci supuși unor condiții stre-
sante. Acest lucru a fost posibil prin intervenția bacteriilor
asupra producției de oxitocină(28).
Toate aceste studii aduc la lumină și elucidează ceea
ce până nu demult era o problematică aflată sub semnul
întrebării, respectiv modul în care microbiomul reușește
să influențeze întreaga funcționare a organismului uman.
1. Kramer P, Bressan P. Humans as superorganisms. How microbes, viruses, imprinted
Bibliografie
genes, and other selfish entities shape our behaviour. Perspect Psychol Sci. 2015; 10,
464-81.
2. Lozupone CA, Stombaugh JI, Gordon JI, Jansson JK, Knight R. Diversity, stability and
resilience of the human gut microbiota. Nature. 2012; 489, 220–230.
3. Rampelli S, Microbiota and lifestyle interactions through the lifespan. Trends in Food
Science & Technology. 2016; 57, 265–272.
4. Bäckhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson DA, Gordon JI. Host-bacterial
mutualism in the human intestine. Science. 2005; 307, 1915-20.
5. Konturek PC, Brzozowski T, Konturek SJ. Gut clock: implication of circadian rhythms
in the gastrointestinaltract. J Physiol Pharmacol. 2011; 62,139-50.
6. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human intestinal microbial
flora. Science. 2005; 308, 1635-8.
7. Bandín C, Scheer FA, Luque AJ, et al. Meal timing affects glucose tolerance,
substrate oxidation and circadian-related variables: a randomized, crossover trial.
Int J Obes (Lond). 2015; 39, 828-33.
8. Hill MJ. Intestinal flora and endogenous vitamin synthesis. Eur J Cancer Prev. 1997; 6
(Suppl 1), S43-S45.
9. Verbeke KA, Boobis AR, Chiodini A, et al. Towards microbial fermentation meta­bo­
lites as markers for health benefits of prebiotics. Nutr Res Rev. 2015; 28, 42-66.
10. Macfarlane GT, Gibson GR, Cummings JH. Comparison of fermentation reactions in
different regions of the human colon. J Appl Bacteriol. 1992; 72, 57-64.
11. Rowland IR. Toxicological implications of the normal microflora. In: Tannock GW
(ed). Medical importance of the normal microflora. Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers. 1999.
12. Lutgendorff F, Akkermans LM, Söderholm JD. The role of microbiota and probiotics
in stress-induced gastro-intestinal damage. Curr Mol Med. 2008; 8, 282-98.
13. Yan F, Cao H, Cover TL, et al. Colon-specific delivery of a probiotic-derived soluble
protein ameliorates intestinal inflammation in mice through an EGFR-dependent
mechanism. J Clin Invest. 2011; 121, 2242-53.
14. Cani PD, Possemiers S, Van de Wiele T, et al. Changes in gut microbiota control
inflammation in obese mice through a mechanism involving GLP-2-driven
improvement of gut permeability. Gut. 2009; 58, 1091-103.
15. Cario E, Gerken G, Podolsky DK. Toll-like receptor 2 controls mucosal inflammation
by regulating epithelial barrier function. Gastroenterology. 2007; 132, 1359-13.
16. Benítez-Páez A, Gómez del Pulgar EM, Sanz Y. The glycolytic versatility of
bacteroides uniformis CECT 7771 and its genome response to oligo and
polysaccharides. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2017; 7, 1-15.
17. Gauffin Cano P, Bacteroides uniformis CECT 7771 ameliorates metabolic and
immunological dysfunction in mice with high-fat-diet induced obesity. PLoS One.
2012; 7, 48-56.
30
Prin intermediul neurotransmițătorilor și al sistemului
imunitar, microbiota ajunge să influențeze comportamen-
tul organismului-gazdă, și orice schimbare survenită la
nivelul tipurilor sau al numărului de microorganisme
intestinale, prin contaminare patogenică sau consum
îndelungat de antibiotice, este asociată cu schimbări la
nivelul comportamentului și al funcțiilor cerebrale(29-31).
Concluzii
Microbiomul a devenit în ultimii ani, prin studiile
observaționale și experimentale pe care evoluția științifică
le-a făcut posibile, punctul de cotitură în rezolvarea nume-
roaselor patologii medicale, precum anxietate, depresie,
Alzheimer, obezitate și probleme metabolice.
Conform recomandărilor făcute de experți, dieta pare
a fi cea mai rezonabilă intervenție de prevenire a unor
patologii cronice, prin menținerea unui echilibru între
populația microbiană intestinală, mai exact menținerea
stării de eubioză.
Recomandările oferite de experții din cadrul con­
sor­țiului MyNewGut au în vedere nu doar cerințele
nutriționale ale organismul uman, considerat orga-
nism-gazdă, cât și pe cele ale microbiomului intestinal.
Pentru menținerea homeostaziei experții au evidențiat
importanța reducerii aportului în cantitate crescută de
grăsimi și proteine și îmbogățirea dietei cu fibrele dieteti-
ce, principalul „combustibil” al microbiotei intestinale. n
Conflict of interests: The authors declare no conflict
of interests.
18. Simon GE, Obesity increases the incidence of psychiatric disorders. Arch Gen
Psychiatry. 2006; 63, 824-830.
19. Johnson KV, Foster KR. Why does the microbiome affect behaviour? Nature Reviews
Microbiology. 2018; 1, 8-9.
20. Olzer P. Diet, Microbiota and Emotional Behaviour, Otto Loewi Research Centre
Medical University of Graz. 2018.
21. Rao M, Gershon F. The bowel and beyond: the enteric nervous system in
neurological disorders. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology. 2016;
13(9):517.
22. Forsythe P, Kunze WA. Voices from within: gut microbes and the CNS. Cellular and
molecular life sciences. 2013; 70(1), 55-69.
23. O’Mahony SM, Clarke G, Borre YE, Dinan TG, Cryan JF. Serotonin, tryptophan
metabolism and the brain-gut-microbiome axis. Behavioural brain research. 2015;
277, 32-48.
24. De Palma G, Lynch MD, Lu J, Dang VT. Deng Y, Jury J, Pinto-Sanchez MI.
Transplantation of fecal microbiota from patients with irritable bowel syndrome
alters gut function and behavior in recipient mice. Science Translational Medicine.
2017; 9(379), 22-24.
25. Pinto-Sanchez MI, Hall GB, Ghajar K, Nardelli A, Bolino C, Lau JT, Traynor J. Probiotic
Bifidobacterium longum NCC3001 reduces depression scores and alters brain
activity: a pilot study in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology.
2017; 153(2), 448-459.
26. Bharwani A, Mian MF, Surette MG, Bienenstock J, Forsythe P. Oral treatment with
Lactobacillus rhamnosus attenuates behavioural deficits and immune changes in
chronic social stress. BMC Medicine. 2017; 15(1),7.
27. Johnson KV, Foster KR, Why does the microbiome affect behaviour? Nature Reviews
Microbiology. 2018; 1, 3-8.
28. Hess Al, Larsen Lh, Udesen Pb, Sanz Y, Larsen Tm, Dalgaard LT. Levels of circulating
miR-122 are associated with weight loss and metabolic syndrome, Obesity (Silver
Spring). 2020; 28, 493-501.
29. Gómez Del Pulgar EM, Benítez-Páez A, Sanz Y. Safety assessment of Bacteroides
uniformis CECT 7771, a symbiont of the gut microbiota in infants. Nutrients. 2020;
12, 343-350.
30. Hess AL, Benítez-Páez A, Blædel T, Larsen LH, Iglesias JR, Madera C, Sanz Y, Larsen
TM. The effect of inulin and resistant maltodextrin on weight loss during energy
restriction: a randomised, placebo-controlled, double-blinded intervention. Eur J
Nutr . 2019; 59, 143-155.
31. Delzenne NM, Olivares M, Neyrinck AM, Beaumont M, Kjølbæk L, Larsen TM,
Benítez-Páez A, Romaní-Pérez M, Garcia-Campayo V, Bosscher D, Sanz Y, van der
Kamp JW. Nutritional interest of dietary fiber and prebiotics in obesity: Lessons from
the MyNewGut consortium. Clinical Nutrition. 2019; 38, 215-232.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Nefrologie

Urolitiaza
Osteodistrofia renală – update
Boala polichistică renală
autozomal-dominantă
Factori de risc implicaţi
în apariţia nefropatiei induse
de materialele de contrast

FOTO: SHUTTERSTOCK
 supliment
Urolitiaza
Mihaela Daniela Abstract
Baltă
Șef Lucrări
Urolithiasis is a common condition in the daily practice of
Medicină de Familie, a family doctor. Diagnosing patients presenting stones in
UMF „Carol Davila” București, the urinary tract, identifying the type, location, size and
Doctor în Științe Medicale
Medic primar effects on kidneys are very important moments in their
Medicină de Familie evolution. A metabolic work-up is often necessary for
secondary prevention. We must search for the favoring
causes of the reno-ureteral stones, clinical conditions and
associated comorbidities in order to be able to pre­vent the
formation of other stones. Excretion of small stones below
5 mm can be done spontaneously or under treatment,
larger stones requiring the intervention of the specialist.
Changes in lifestyle and monitoring patients after removal
of calculations help to reduce relapses.
Keywords: reno-ureteral lithiasis, urinary pH, renal colic
Submission date:
17.02.2020 Urolithiasis
Acceptance date: Suggested citation for this article: Baltă MD. Urolithiasis. Medic.ro. 2020;133(1):32-36.
3.03.2020
Urolitiaza este o afecțiune frecvent întâlnită în cabi-
netele medicilor de familie, diagnosticată la pacienți cu
ocazia unei colici reno-ureterale, depistată întâmplător
la investigații paraclinice (examene de urină, ecografii
abdomino-pelviene) sau diagnosticată cu ocazia unor
complicații pe care calculii le pot produce la nivelul apa-
ratului urogenital. Prevalența în populația generală a
fost estimată în diverse studii între 4% şi 20%(1), chiar
37% în unele zone geografice(2) cu prevalență mai cres-
cută la sexul masculin (raportul dintre sexul masculin
și cel feminin a scăzut în ultimii 25 ani de la 3:1 la 2:1
în prezent)(3). Un element important îl reprezintă riscul
mare de recidivă pe care îl prezintă pacienții care au fost
diagnosticați cu litiază reno-ureterală, estimat între 30%
şi 50% în următorii 5 ani și, nu în ultimul rând, faptul că
urolitiaza este adeseori expresia unor dereglări metabo-
lice sau sistemice. Diagnosticarea urolitiazei și aplicarea
unor măsuri de profilaxie sau terapeutice pot influența
evoluția și prognosticul afecțiunii.
Este important să se identifice tipul de calcul pe care
pacientul îl prezintă, întrucât atitudinea terapeutică de-
NEFROLOGIE
pinde de caracteristicile acestuia. Calculii reno-ureterali
se pot clasifica după mai multe criterii:
a) după mărime: calculi mai mici de 5 mm, calculi
medii, între 5 mm şi 10 mm sau între 10 mm şi 20 mm,
și calculi mari, de peste 20 mm;
b) după localizare, calculii pot fi situați în: calicele
superior, mijlociu sau inferior, în pelvisul renal, la nive-
lul ureterului superior, mijlociu sau distal și la nivelul
vezicii urinare;
c) după aspectul radiografic (care variază în funcție
de compoziția minerală) sau/și CT îmbunătățită; această
32
Rezumat
Urolitiaza este o afecțiune întâlnită frecvent în practica zilnică
a medicului de familie. Diagnosticarea pacienţilor care prezintă
calculi la nivelul aparatului urinar, identificarea tipului, lo­
ca­­­li­­zării, dimensiunii, răsunetului asupra aparatului urinar
re­­­pre­­zin­­tă momente importante în evoluția acestora. Sunt
ne­­­ce­­­sa­­re adesea o evaluare metabolică și căutarea cauzelor
fa­­vo­­ri­­­zan­­te ale formării calculilor reno-ureterali, a condițiilor
cli­­ni­­­ce şi co­mor­bi­di­tăților asociate pentru a putea efectua pre­
ve­­­ni­­­rea formării altor calculi. Eliminarea calculilor mai mici de 5
mm se poate face spontan sau sub tratament, calculii mai mari
ne­ce­si­tând intervenția specialistului urolog. Recomandarea
unui stil de viață corect și modificarea pH-ului urinar, alături de
su­pra­ve­ghe­rea pa­cien­ți­lor după îndepărtarea calculilor ajută la
re­du­ce­rea sem­ni­fi­ca­tivă a recidivelor.
Cuvinte-cheie: litiază reno-ureterală, pH urinar, colică renală
clasificare are o importanță deosebită în practică, deoarece
în anumite condiții efectuarea unei radiografii renovezica-
le simple în cazul calculilor radiotransparenți devine inu-
tilă și, nu în ultimul rând, compoziția minerală a calculilor
afectează în mare măsură decizia terapeutică (tabelul 1).
d) în funcție de pH-ul urinii la care se formează
calculii distingem:
n calculi care se formează preponderent în mediu acid
(pH <5,5) – acid uric, oxalat de calciu;
n calculi a căror formare este favorizată de mediul alca-
lin (pH <6,8) – struvit (fosfat-amoniaco-magnezian),
apatită, urat de amoniu, brushită (fosfat de calciu).
Sunt importante de menționat pH-ul urinei și tipul de
calcul pentru a le putea administra pacienților substanțe
care să modifice pH-ul urinei astfel încât să favorizeze
dizolvarea calculilor și să împiedice formarea altora noi.
e) în funcție de modul de formare, distingem 4 clase
principale de calculi (tabelul 2).
În procesul de formare a calculilor intervin o multitu-
dine de factori anatomici favorizanți, factori de mediu
sau factori generali. Printre factorii anatomici care pot
favoriza formarea calculilor la nivelul aparatului urinar
se pot enumera(2):
n Rinichiul polichistic
n Obstrucția joncțiunii ureteropelvice
n Diverticulul caliceal, chist caliceal
n Strictura ureterală
n Refluxul vezico-uretero-renal
n Rinichiul în potcoavă
n Ureterocelul
n Rinichiul unic congenital/chirurgical (care prezintă în
mod particular probleme pentru prevenirea recidivei).
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
 Tabelul 1 Clasificarea calculilor renoureterali(2)
Calculi radioopaci Calculi cu radioopacitate slabă Calculi radiotransparenți

n Acid uric
n Oxalat de calciu dihidrat/monohidrat n Fosfat amoniaco-magnezian (struvit)
n Urat de amoniu
n Fosfat de calciu n Apatită
n 2,8 dihidroxiadenină
n Cistină
n Calculi induși de medicamente

Tabelul 2 Clasificarea calculilor după modul de formare

Calculi apăruți în contextul Calculi induși
Calculi noninfecțioși Cauze genetice
unor infecții de medicamente

Oxalat de calciu Fosfat amoniaco-magnezieni Cistinurie Allopurinol

Fosfat de calciu (apatita) (struvit) Xantinurie Amoxicilină
Acid uric Urat de amoniu 2,8 dihidroxiadeninurie Chinolone/Cefalosporine
Carbonat apatita Hiperoxalurie primară Trimethoprim
Acidoza tubulară renală Trisilicat de Mg
Fibroză chistică Hidroxid de Mg
Sindrom Lesch-Nyhan Vitamina D
Vitamina C
Calciu
Furosemid
Laxative

Dintre factorii de mediu care pot contribui la for- Diagnosticul urolitiazei

marea calculilor menționăm temperatura ambiantă ri-
dicată, profesii care presupun lucrul la o temperatură
ridicată, transpirația excesivă și expunerea cronică la
plumb și cadmiu(2). Rasa caucaziană prezintă incidență
mai ridicată a litiazei comparativ cu afro-americanii
și asiaticii(2), chiar și la copii(3). De asemenea, exis-
tă o multitudine de situații și afecțiuni asociate cu
creșterea riscului de litiază renală:
n Hiperparatiroidism, hipertiroidism, sindrom Cu­
shing
n Niveluri crescute de vitamina D, suplimente de
calciu, alimentația bogată în oxalați
n Sindromul lapte-alcaline (utilizarea excesivă a an-
tiacidelor)
n Neoplazii, chimioterapia
n Imobilizări prelungite, sedentarismul
n Infecții de tract urinar recidivante (calculi de struvit)
n Sindromul metabolic, obezitatea, diabetul zaharat
și HTA au fost legate în ultimii ani tot mai frecvent
cu riscul crescut de a dezvolta litiază urinară
n Boli gastrointestinale (anastomoza jejuno-ileală,
rezecție intestinală, boala Crohn sau alte boli in-
flamatorii intestinale, malabsorbție, hiperoxalurie
enterică)
n Chirurgia bariatrică
n Sarcoidoza
n Leziune a măduvei spinării, vezică neurogenă.
Anamneza cuprinde:
n Istoricul medical se referă la antecedentele personale
și heredocolaterale, istoricul familial sau personal de
urolitiază, existența unor anomalii anatomice, boli
metabolice sau endocrinologice (gută, hiperoxalu-
rie, hiperparatiroidism), afecțiuni gastrointestinale
(anastomoze, rezecții, malabsorbție, boli intestinale
inflamatorii, chirurgie bariatrică).
n Obiceiuri alimentare greșite, consum în exces al unor
alimente favorizante (purine în litiaza urică, aport
crescut de oxalați în dietă), consum redus de lichide,
consum de apă cu conținut calcic crescut.
n Condiții de viață și muncă (lucrul la temperaturi foarte
ridicate, transpirație excesivă, pierderi lichidiene în
exces).
n Consum de medicamente care favorizează formarea
de calculi (tabelul 2).
n Infecții urinare persistente, recidivante, în antecedente
(germeni secretanți de urează).
n Imobilizări prelungite.
Simptomatologia este inconstantă, frecvent pacienții
sunt asimptomatici, mai ales în cazul calculilor caliceali.
Pot apărea simptome la mobilizarea calculilor după efort,
trepidații, sărituri, consum excesiv de lichide sau diuretice.
n Durere la nivel lombar și pe flancuri (colicativă sau
resimțită ca jenă), ce iradiază spre hipogastru, fosa
iliacă, labii mari, testicule. În colica renală nu există

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

33
 supliment

FOTO: SHUTTERSTOCK

o poziție antalgică, durerea nu cedează la repaus, 30% dintre cazuri poate să nu evidențieze calculii (în
dar poate fi accentuată de consumul de lichide (prin special calculi cu diametrul sub 5 mm). Este de elecție
creșterea presiunii în amonte de obstacol). Durerea la femeia însărcinată pentru diagnosticarea urolitiazei.
poate iradia rar spre baza coapsei sau spre fesă, când Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) ajută la di-
n
calculul este situat la nivelul ureterului inferior. agnosticarea calculilor radioopaci, dar nu decelează
Simptome și semne urinare (disurie, polakiurie,
n calculii în circa 40% din cazuri. Nu se pot identifica
senzație de micțiune incompletă, hematurie, piurie). calculi mai mici de 4 mm sau calculi a căror imagine
Tenesme vezicale, disurie (litiază de vezică urinară).
n se suprapune peste structuri osoase; de asemenea,
Grețuri, vărsături, meteorism abdominal, ileus dinamic
n imaginile se pot preta la diagnosticul diferențial cu
Febră, paloare, transpirație, agitație, tahicardie, slă-
n fleboliții. Nu este necesară dacă se efectuează CT
biciune generală, dacă se asociază infecția urinară; îmbunătățită fără contrast, care permite obținerea
infecția de tract urinar este o manifestare frecvent unor rezultate superioare.
întâlnită la copiii preșcolari cu urolitiază(3). CT fără contrast în spirală este superioară urografiei
n
NEFROLOGIE

Durere la percuția lombelor (Giordano), la palparea

n intravenoase în cazul pacienților cu lombalgie acută
bimanuală în decubit dorsal (Guyon) și la nivelul ✔  Se pot detecta calculi de acid uric și xantină
punctelor ureterale. (radiotransparenți).
În evoluție pot apărea complicații: insuficiență renală
n ✔  Se pot determina structura, mărimea, densitatea
acută obstructivă, boală cronică de rinichi, HTA. calculului, localizarea, distanța până la piele, ana-
Examene paraclinice tomia structurilor înconjurătoare.
Ecografia abdomino-pelviană este o metodă sigură,
n ✔  Nu se obțin însă indicații despre funcția renală sau
reproductibilă, ieftină, neinvazivă, cu sensibilitate și despre anatomia sistemului de colectare.
specificitate ridicate (95%); poate evidenția prezența ✔  Sensibilitatea este mai mică (86%) pentru calculi
calculilor (inclusiv radiotransparenți), răsunetul asupra mici (sub 3 mm), dar se apropie de 100% pentru
căilor urinare (ureterohidronefroza), dar în aproximativ calculi de peste 3 mm.

34 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

n CT cu energie dublă ajută la diferențierea calculilor
de acid uric de calculii calcici.
n UIV ajută la obținerea informațiilor referitoare la
funcția renală, anatomia sistemului colector, se-
diul obstrucției, consecințele obstrucției (pre- și
postmicțional). Este contraindicată în cazul alergiei
la substanțele de contrast, în caz de tireotoxicoză,
afecțiuni renale sau hepatice avansate și la gravide.
n Pielografia retrogradă este mai puțin utilizată în
prezent.
n RMN-ul se utilizează când celelalte investigații nu
sunt suficient de concludente.
n Investigații de laborator
✔  Examen de urină (emisă spontan): hematii, leucocite,
nitrați, pH-ul urinei, densitate, examenul microscopic
✔  Examenul urinei pe 24 de ore – pentru determinări
metabolice
✔  Dozare urinară de creatinină, calciu, oxalați, citrat,
acid uric, magneziu, cistină (în funcție de suspiciu-
nea clinică)
✔  Urocultură cu antibiogramă
✔  Examene de sânge: HLG, creatinină, eRFG, acid
uric, PTH, vitamina D, ionograma (sodiu, potasiu,
clor, fosfat, calciu ionic), PRC, probe de coagulare
(în cazul pregătirii unei intervenții programate).
Determinarea compoziției calculului ar trebui
efectuată cu ocazia primului episod de eliminare a
unui calcul, repetarea analizei fiind necesară în cazul
recurenței calculilor, în ciuda măsurilor de prevenție
farmacologice instituite. În prezent se folosește ca
metodă de analiză a calculilor eliminați spectrosco-
pia infraroșie sau difracţia cu raze X, întrucât meto-
dele clasice de analiză biochimică sunt considerate
depășite.
Litiaza renală poate determina în timp complicații
mecanice (hidronefroză, rinichi sclerotic, anurie),
infecțioase (pielonefrită, pionefroză, flegmon perinefre-
tic, septicemie), insuficiență renală acută, deteriorarea
progresivă a funcției renale, metaplazii uroteliale.
Prognosticul urolitiazei depinde de vârsta bolna-
vului (apariția litiazei la copii presupune o evoluție
îndelungată, complicații, recidive), de tipul calculilor
(se consideră că litiaza fosfo-amoniaco-magnezia-
nă are prognostic mai prost, fiind legată de infecții
urinare trenante și recidivante, greu de tratat), de
comorbiditățile pacientului, stadiul și localizarea
litiazei, răsunetul asupra aparatului urinar, asocie-
rea infecțiilor urinare și de nerespectarea măsurilor
legate de stilul de viață (dietă, consum de lichide,
evitarea căldurii excesive și a pierderilor de lichide).
Studiile au arătat că aproximativ 80% din calculi se
pot elimina spontan sau cu tratatment, doar 20%
dintre pacienți necesitând internare și proceduri
intervenționale (4). Evaluarea urologică se va adresa
fiecărui caz și va stabili conduita terapeutică conser-
vatoare sau intervenția de eliminare/extragere a cal-
culului. Se evaluează funcția renală, starea ambilor
rinichi, perturbările metabolice sau endocrinologice,
dar și gradul de cooperare și complianța pacientului.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Tratament
1. Colica renală
n Limitarea aportului de lichide.
n Controlul durerii
✔  Aplicare locală de căldură
✔  AINS (metamizol, paracetamol). Metamizolul s-a
dovedit eficace în doză unică de 1000 mg (maxi-
mum 5000 mg/zi)(2), se utilizează pentru perioade
scurte(4); se evită administrarea metamizolului în
ultimul trimestru la gravidă.
✔  Alte antiinflamatoare se pot utiliza cu precauție
(cresc riscul cardiovascular de evenimente coro-
nariene și cerebrale). Antiinflamatoarele se vor
utiliza pe durata cea mai scurtă. De asemenea, pot
afecta funcția renală, mai ales la pacienții aflați în
tratament cu IECA/sartani.
✔  AINS supozitoare (3-10 zile) sunt utile în cazul
calculilor ureterali care s-ar putea elimina spontan.
✔  Opioidele (pentazocină, hidromorfină, tramadol)
constituie medicație de linia a doua, fiind asociate
cu o rată crescută de vărsături și reacții adverse.
✔  Efectul antispasticelor rămâne controversat, în-
trucât nu s-a demonstrat că ar ameliora durerea;
există păreri conform cărora antispasticele ar putea
împiedica migrarea și eliminarea calculilor.
n Antibioterapia se indică în prezența infecției bacte-
riene.
În situația în care analgezia nu poate fi realizată cu
mijloace medicamentoase, este indicat tratamentul in-
tervenţional (drenajul, plasarea unui stent, nefrosto-
mie percutanată sau îndepărtarea calculului endoscopic
sau chirurgical). În cazul sepsisului se indică tempori-
zarea extracției calculului până la rezolvarea infecției
bacteriene.
2. Favorizarea eliminării calculilor – se recoman-
dă un consum crescut de lichide, se pot folosi ca adju-
vante alfa-bolcante (terazosin, tamsulosin), inhibitori
de fosfodiesterază 5 (sildenafil, vardanafil, talafil) sau
corticoterapia. Calculii cu dimensiuni sub 4-6 mm pot
fi eliminați în aproximativ 40 de zile, 95% spontan sau
sub tratament(3).
Există situații în care se indică extragerea calculului:
n Creșterea în dimensiuni a calculilor în timp scurt
n Pacienți cu risc de recidivă
n Obstrucție din cauza calculilor, uretero-hidronefroză
n Infecții recidivante, pielonefrită cu deteriorarea pro-
gresivă a funcției renale
n Calcul simptomatic, dureros sau hematurie
n Calculi mai mari de 15 mm
n Calculi mai mici de 15 mm, care nu pot fi ținuți sub
observație (situația socială, profesia pacientului, călă-
torii în zone izolate, acces limitat la servicii medicale)
n Preferința pacientului (cu excepția situațiilor de
urgență, se va ține seama de opțiunea pacientului)
n Comorbidități.
3. Metode de extragere/eliminare a calculilor
n Litotripsia extracorporeală cu unde de șoc (ESWL)
are indicații de utilizare în funcție de: mărimea,
compoziția, localizare calculilor (ureter, bazinet, ca-
35
 supliment
lice), obiceiurile și statusul pacientului (la obezi, rata
de succes este mai mică), performanța tehnică și
experiența medicului. Este contraindicată la gravide
și nu se indică în prezența unei infecții renale, a unei
hematurii importante, a obstrucției urinare sau a
deteriorării importante a funcției renale.
n Ureteroscopia retrogradă sau anterogradă permite
extracția calculilor mai mari, a calculilor renali ce
nu pot fi sfărâmați prin litotripsie, în general calculii
mai mari de 2 cm. Uneori este necesară lăsarea unui
stent la nivelul ureterului după extragerea calculului
(pentru drenarea urinei și a resturilor de calcul), care
va fi ulterior îndepărtat.
n Nefrolitotomia percutanată cu endoscop flexibil sau
rigid, cu laser sau ultrasunete este indicată în cazul
calculilor mari (peste 20 mm) sau în cazul eșecului
litotripsiei.
n Chirurgia laparoscopică sau deschisă este rezervată
cazurilor soldate cu eșec al celorlalte metode.
4. Măsuri de prevenție a formării calculilor:
Un aspect important îl reprezintă riscul mare de re-
cidivă a urolitiazei, estimat la 14% în primul an, 35%
după primii 5 ani, ajungând la peste 50% la 10 ani(4). De
aceea, este foarte important să se urmărească prevenirea
formării altor calculi prin măsuri igieno-dietetice sau
medicamentoase.
a) Consum de lichide 2,5-3 l/zi – apă, apă cu lămâie,
cu menținerea unei diureze de 2-2,5 l/zi.
b) Dietă echilibrată, adecvată tipului de calculi
identificați.
n Pentru alcalinizarea urinei se indică o dietă bogată în
legume, fructe și fibre.
n Limitarea proteinelor animale (carne, pește) la 0,8-1
g/kg/zi este benefică în cazul litiazei cu oxalat de
calciu sau acid uric.
n Consumul alimentar de calciu nu trebuie restricționat
în niciun caz (1000-1200 mg/zi), existând o relație
invers proporțională între aportul alimentar de cal-
ciu și formarea calculilor. Nu se indică suplimente de
calciu, cu excepția hiperoxaluriei enterice.
n În litiaza oxalică se indică limitarea consumului ali-
mentelor bogate în oxalaţi: cacao, ciocolată, spanac,
sfeclă, paste făinoase, smochine, roşii, măcriş, frunze
de ceai, precum și evitarea consumului în exces de
vitamina C (peste 1000 mg), precursor de oxalat și de
suplimente de calciu. Alcalinizarea urinei se obține
utilizând citrat de sodiu/potasiu (9-12 g/zi) sau bi-
carbonat de sodiu (1,5 g x 3/zi).
NEFROLOGIE
n Calculii de fosfat de calciu necesită acidifierea urinei
cu L-metionină (200-500 mg x 3/zi) și evitarea con-
sumului de carne, pește, nuci și fasole.
n Prevenirea formării calculilor de acid uric se face prin
evitarea consumului de carne roșie, cochilii, glucide
rafinate, alimente procesate, conserve, sardine, he-
ring, șprot și prin alcalinizarea urinei (pH 6,5-7,2)
cu bicarbonat sau citrat.
n Pentru prevenirea formării calculilor fosfo-amoniaco-
magnezieni este necesară tratarea infecțiilor urinare
cu germeni ureazo-secretori (Proteus, Enterobacter,
36
Klebsiella, Stafilcoccus spp., Providencia, Morganella,
Ureaplasma) și menținerea unui pH urinar de peste
7, utilizând L-metionina și clorura de aluminiu (sub
controlul pH-ului urinar).
n În cazul calculilor de cistină (cauza fiind genetică,
printr-un defect tubular de reabsorbție, de cele mai
multe ori) sunt necesare un aport de lichide mai mare
(3,5 l/zi), alcalinizarea urinei cu citrat sau bicarbonat
și tratament medicamentos cu D-penicilamină sau
tiopronin.
c) Modificarea pH-ului urinar (încadrare în pH neu-
tru) se poate realiza prin dietă sau medicamentos:
n Alcalinizarea urinei se poate face cu citrat de potasiu,
citrat de sodiu, citrat de magneziu sau bicarbonat de
sodiu (4 g/zi) și este utilă în calculii de oxalat de sodiu,
acid uric sau cistină. Citricele și în special lămâile și
ceaiul de măceșe favorizează alcalinizarea urinei,
recomandându-se consumul sucului de lămâie în
special în litiaza urică.
n Acidifierea urinei se poate face cu L-metionină (600-
1500 mg/zi) și este utilă în cazul calculilor fosfo-amo-
niaco-magnezieni sau al calculilor de urat de amoniu.
d) Tratarea infecțiilor urinare, evitarea manevrelor
endoscopice și a sondajelor urinare inutile
e) Terapii ajutătoare în diferite tipuri de litiază:
n În calciurie se administrează diuretice tiazidice care
scad eliminarea calciului în urină și cresc reabsorbția
lui în TCD.
n Pentru litiaza oxalică, albastrul de metilen poate inhiba
creșterea calculilor de oxalat de calciu.
n În litiaza urică se administrează allopurinol, dacă se
asociază cu hiperuricemie.
În concluzie, urolitiaza este o situație cu care ne con-
fruntăm adesea în cabinetele medicilor de familie, fiind
implicate frecvent cauze sistemice, nu doar locale. Me-
dicul de familie are un rol important în diagnosticarea
și monitorizarea acestor pacienți. Favorizarea eliminării
calculilor mici și reducerea recurențelor implică măsuri
terapeutice igieno-dietetice și medicamentoase și referi-
rea pacienților cu calculi care nu se pot elimina spontan
sau prin terapie sau a pacienților susceptibili de a dez-
volta complicații. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Guidelines on urolitiasis. European Association of Urology, 2018.
2. Surgical management of stones. American Urological Association; Endourology
Society, 2016.
3. CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone
patient. Canadian Urological Association, 2016.
4. ACR Appropriateness Criteria: acute onset flank pain - suspicion of stone disease
(urolithiasis). American College of Radiology, 2015.
5. Medical management of kidney stones. American Urological Association, 2014.
6. Urolithiasis. European Association of Urology, 2018.
7. Surgical management of stones. American Urological Association; Endourology
Society, 2016.
8. CUA guideline on the evaluation and medical management of the kidney stone
patient. Canadian Urological Association, 2016.
9. Prevention of recurrent nephrolithiasis: dietary and pharmacologic options.
American College of Physicians, 2015.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
 Osteodistrofia renală – update
Abstract Rezumat Claudia Floriana
Suciu1,
Renal osteodystrophy develops as a result of phospho- Osteodistrofia renală se dezvoltă ca o consecință a dez­echi­li­ Andreea Varga2, 4,
calcium metabolism imbalance in patients with ad­vanced brării metabolismului fosfo-calcic la pacienții cu boală renală
chronic kidney disease. The aspects of renal osteo­dys­tro­ cronică avansată. Aspecte ale patomecanismului osteodistrofiei Ioan Țilea3,4
phy pathomechanism are still incompletely elucidated; renale sunt în continuare incomplet elucidate, însă descoperirile 1. Asistent Universitar,
Disciplina Medicină
how­ever, recent findings regarding the importance recente legate de importanța și acțiunea factorului de creștere de Familie,
and action of fibroblast growth factor 23 have led to al fibroblastului 23 au determinat modificări în recomandările Departamentul ME2,
Facultatea de Medicină
changes in recommendations for monitoring disease pentru monitorizarea activității bolii. În ciuda prezenței ghi­ în Limba Engleză,
acti­vi­ty. Despite the availability of international mo­ni­ du­rilor internaționale pentru monitorizare și a descoperirilor Universitatea de Medicină,
to­ring guidelines and the recent findings on the patho­ re­cente care vizează mecanismul fiziopatologic al acestei afec­ Farmacie, Ştiinţe
şi Tehnologie
me­cha­nism of this condition, the therapeutic options țiuni, conduita terapeutică rămâne încă limitată, iar prog­nos­ti­ „George Emil Palade”
re­main limited and the prognosis is discouraging. cul este descurajator. din Târgu-Mureş
Keywords: osteodystrophy, chronic kidney disease, Cuvinte-cheie: osteodistrofie renală, boală renală cronică, 2. Șef de Lucrări,
phospho-calcium metabolism metabolism fosfo-calcic Disciplina Medicină
de Familie,
Departamentul ME2,
Facultatea de Medicină
Submission date:
19.02.2020 Renal osteodystrophy – update în Limba Engleză,
Universitatea de Medicină,
Acceptance date: Suggested citation for this article: Suciu CF, Andreea Varga A, Țilea I. Renal osteodystrophy – update. Medic.ro. 2020;133(1):37-39. Farmacie, Științe
5.03.2020 și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
3. Conferenţiar,
Disciplina Medicină
Introducere al anomaliilor asociate metabolismul vitaminei D și de Familie,
Facultatea de Medicină,
Factorii principali responsabili de dezvoltarea os- secreției de parathormon. Departamentul M4,
Universitatea de Medicină,
teodistrofiei renale sunt reprezentați de disfuncția Parathormonul seric are un rol în excreția fosfatu- Farmacie, Ştiinţe
renală din boala renală cronică (BRC) avansată, care lui de la nivelul tubilor proximali renali, însă această şi Tehnologie
„George Emil Palade”
în ultimă instanță, prin dereglarea mai multor etape excreție nu este în totalitate controlată de acest hormon, din Târgu-Mureş
ale metabolismului fosfo-calcic, determină reducerea o contribuție importantă având-o și factorul de creștere 4. Clinica Medicală II –
excreției fosfatului seric și a hidroxilării calcidolului al fibroblastului 23, precum și calcitriolul(2). Cardiologie,
Spitalul Clinic Județean
(25-hidroxivitamina D3) la calcitriol (1,25-dixidro- Factorul de creștere al fibroblastului 23 (FGF23) este de Urgență Târgu-Mureș
xivitamina D3)(1). un peptid seric sintetizat în principal la nivelul osteoci- Autor pentru corespondență:
Manifestările clinice ale osteodistrofiei renale pot telor. Pentru a-și desfășura activitatea, necesită prezența Andreea Varga
lipsi, însă la anumiți pacienți pot cauza durere osoasă, unei proteine transmembranare, denumită Klotho, cu E-mail: andreea.varga@umfst.ro

artralgii, slăbiciune musculară, iar în formele mai
avansate de BRC pot determina fracturi și deformări
osoase. Manifestările extrascheletale afectează sis-
temul cardiovascular, determinând avansarea ate-
rosclerozei calcifiante(1). Țesutul subcutanat poate fi,
de asemenea, afectat, calcificările subcutanate fiind
întâlnite la acești pacienți.
Patomecanism
Boala renală cronică este caracterizată prin sclero-
ză glomerulară și tubulară, cu o reducere consecutivă
a filtrării glomerulare. Aceste modificări se asociază
cu urmări importante pentru homeostazia calciului
și fosfatului: filtrare glomerulară redusă a fosfatu-
lui și reducerea receptorilor hormonali tubulari res-
ponsabili de clereance-ul fosfatului; reducerea masei
renale scade sinteza 1α-hidroxilazei renale, enzimă
responsabilă de producția calcitriolului, având drept
consecință imposibilitatea creșterii nivelului de vita-
mină D activă.
Tulburările metabolismului fosfo-calcic din BRC nu
sunt doar rezultatul unei excreții urinare reduse, ci și
ajutorul căreia se leagă de receptorii pentru FGF (FGFR)
de la nivelul organelor-țintă, precum rinichii și glandele
paratiroide(3).
În condițiile scăderii funcției renale din BRC, FGF23
este responsabil de reducerea fosfatului seric printr-o
gamă largă de mecanisme. Așadar, această funcție este
îndeplinită prin: 1. promovarea fosfaturiei, reducând
reabsorbția fosfatului de la nivelul tubilor renali proxi-
mali din cauza inhibării cotransportorilor sodiu-fosfat(4);
2. inhibarea activității cotransportorilor sodiu-fosfat de
la nivel intestinal(5); 3. reducerea nivelului de vitamină D
activă prin scăderea activității 1α-hidroxilazei renale și,
în consecință, reducerea conversiei calcidiolului în cal-
citriol(6); 4. creșterea activității enzimei 24-hidroxilază
renală, responsabilă de degradarea moleculei 1,25-dixi-
droxivitamina D3(7). Reducerea formei active a vitaminei
D (calcitriol) declanșează o serie de evenimente, printre
care se numără reducerea absorbției intestinale a calciu-
lui și a reabsorbției calciului de la nivel renal, soldate cu
hipocalcemie ușoară și hiperparatiroidism secundar(8).
În stadiile mai puțin avansate ale BRC, nivelul fosfa-
tului seric este menținut și printr-o creștere a excreției

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

37
 supliment
fracționate a fosfatului, însă, odată cu reducerea ra-
tei filtrării glomerulare sub 20 ml/min, s-au observat
depășirea mecanismelor de adaptare și creșterea nive-
lului fosfatului seric(9). Nivelul seric de FGF23 începe
să crească odată cu scăderea RFG sub 70 ml/min(10), în
timp ce parathormonul seric și fosfatul seric rămân încă
la valori normale(11).
Valorile serice ale calcitriolului încep să scadă la un
RFG sub 59 ml/min, cauzele fiind verosimil secundare
influenței FGF23, dar și creșterii progresive a fosfaților
serici. Totuși, hiperfosfatemia din cadrul BRC este
observată abia la valori ale RFG sub aproximativ 30
ml/min(12), acest aspect fiind probabil o consecință a
efortului FGF23 de a menține homeostazia fosfatului
seric prin mecanismele menționate. Așadar, în stadi-
ile incipiente ale BRC, FGF23 poate să reducă nivelul
fosfatului seric, sacrificând nivelul seric al 1,25-dixi-
droxivitaminei D3 și declanșând ulterior un hiperpa-
ratiroridism secundar(4). Hipocalcemia dezvoltată din
cauza reducerii calcitriolului, precum și hiperfosfate-
mia secundară BRC contribuie la creșterea excesivă a
secreției de parathormon în acest context(13).
În condiții fiziologice, glandele paratiroide prezintă
receptori sensibili la nivelul calciului seric, stimulând
producția și secreția de parathormon în prezența hipo-
calcemiei. Hiperfosfatemia și concentrațiile reduse de
calcitriol declanșează, de asemenea, secreția crescută de
parathormon, în timp ce hipercalcemia și concentrațiile
crescute de calcitriol și FGF23 scad sinteza parathormo-
nului. În condițiile BRC, se observă o reducere a expresiei
și a sensibilității receptorilor pentru calcitriol şi calciu
seric de la nivelul glandelor paratiroide. De asemenea,
se observă hiperplazia paratiroidiană atât sub influența
directă a hiperfosfatemiei, cât și prin lipsa unui feed-
back negativ al hipercalcemiei, din cauza desensibilizării
receptorilor paratiroidieni(12).
Așadar, în cadrul osteodistrofiei renale se observă un
hiperparatiroidism mai important decât în alte condiții
cu nivel comparativ al hipocalcemiei serice, din pricina
multitudinii factorilor determinați.
Importanța axei FGF23-Klotho este recent recunos-
cută, studiile clinice evidențiind o reducere a nivelului
seric de Klotho și o creștere a nivelului seric de FGF23
încă din fazele incipiente ale bolii renale cronice(13). La
pacienții dializați, la care s-au identificat valori crescute
ale FGF23, în contextul valorilor crescute ale parathor-
monului și fosfatului seric, s-a concluzionat că lipsa
eficienței FGF23 în a reduce hiperfosfatemia a fost o
NEFROLOGIE
consecință a deficitului de Klotho înregistrat(14).
Excreția fracționată a calciului la pacienții cu BRC
rămâne constantă, în condițiile în care RFG nu scade
sub 25 ml/min(15). Hiperparatiroidismul secundar con-
tribuie la acest aspect, în unele situaţii determinând şi
o hipocalciurie(16).
Diagnostic pozitiv
Clasificarea osteodistrofiei renale s-a bazat pe mo-
dificările observate cu ocazia histomorfometriei osoa-
se cu dublă fixare de tetraciclină. Histomorfometria
38
este una dintre metodele standard pentru studierea
activității diferitelor tipuri de celule, în condiții nor-
male, precum și patologice. Așadar, această metodă
oferă într-o oarecare măsură posibilitatea evaluării
activității osteoblastului și osteoclastului(17), stabilind
gradul de extindere a țesutului osos nemineralizat și a
turnoverului osos. Cu ajutorul acestei metode au fost
descrise patru tipuri de osteodistrofie renală: osteopa-
tie fibroasă, osteopatie cu formă mixtă, osteomalacia
și boala adinamică osoasă(18).
Forma mixtă de osteodistrofie renală este cea mai
frecventă, majoritatea pacienților cu BRC prezentând
deficit de un anumit grad al mineralizării osoase. Os-
teomalacia este caracterizată de un nivel crescut de os
nemineralizat drept consecință a supraîncărcării cu alu-
miniu și de depunerea la nivel osos a aluminiului. Este
rar întâlnită în momentul de față, deoarece chelatorii
de fosfat pe bază de aluminiu, principalii responsabili
pentru această formă, sunt extrem de rar utilizați în
context terapeutic. Osteopatia fibroasă este caracteri-
zată de un turnover osos crescut, iar boala adinamică
osoasă, de un turnover osos scăzut în lipsa unui defect de
mineralizare(18). Boala adinamică osoasă apare în urma
tratamentului îndelungat cu vitamină D în doze mari
și la utilizarea chelatorilor de fosfat care conțin calciu,
cu supresia secundară excesivă a parathormonului la
pacienții cu BRC avansată(19). Niveluri scăzute de pa-
rathormon, hipercalcemia și calcificări extrascheletale
pot fi identificate în această situație, deoarece este re-
dusă capacitatea osoasă de a fixa calciul.
Desigur, metoda histomorfometriei osoase are o
accesibilitate limitată, fiind și extrem de incomodă
pentru pacient. Ținând cont de acest aspect și recu-
noscând ne­voia utilizării unor markeri fiabili și acce-
sibili pentru turnoverul osos, ghidurile „Boala renală:
îmbunătățirea rezultatelor globale“ (KDIGO) au re-
comandat utilizarea ca markeri ai turnoverului osos
a parathormonului seric în combinație cu fosfataza
alcalină totală sau specifică osoasă(20). Eficiența de-
terminării valorilor serice ale calcitriolului și a FGF23
în evaluarea turnoverului osos nu a putut fi stabilită
din cauza numărului limitat de probe serice oferite
de studiile clinice(13).
Așadar, parathormonul este recunoscut drept un
marker esențial pentru monitorizarea activității os-
teodistrofiei renale, în condiţiile în care se efectuează
determinări repetate. În rândul pacienților cu BRC
dializați, care au suferit o paratiroidectomie, se ob-
servă o reducere a fracturilor cu aproximativ 32%(21),
aspect care vine în susținerea importanței parathor-
monului pentru evaluarea activității bolii. În anumite
situaţii, valorile serice ale parathormonului la pacien-
ţii cu osteodistrofie renală sunt neconcludente. Ghi-
durile revizuite (KDIGO, 2017) pentru diagnosticul,
evaluarea, prevenția și tratamentul afecțiunilor mine-
ral-osoase din boala renală cronică recomandă pentru
această categorie de pacienți luarea în considerare a
evaluării histomorfometriei osoase(22). De asemenea,
biopsia osoasă în scopul efectuării histomorfometriei
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
este recomandată a fi luată în considerare și înaintea
inițierii terapiei antiresorbtive la pacienții cu BRC în
stadiile G3a-G5D, cu mineralizare osoasă scăzută și/
sau fracturi de fragilitate și cu modificări serice su­
ge­sti­ve pentru osteodistrofie renală(22).
Fosfataza alcalină totală serică este de mult timp re-
cunoscută drept un marker al formării și mineralizării
osteoidelor. Deși fosfataza alcalină osoasă are o speci-
ficitate mai mare pentru formarea osoasă, există totuși
o corelație bună între fosfataza alcalină totală serică și
fosfataza alcalină specifică osoasă(23).
Determinarea mineralizării osoase cu ajutorul
absorbțiometriei duale cu raze X, în scopul stabilirii
oportunității intervenției terapeutice, este considerată
rezonabilă la pacienții cu afectarea metabolismului fos­
fo-calcic secundară BRC(22).
Tratament
Scopul principal al terapiei din osteodistrofia renală
este reprezentat de prevenția consecințelor hiperpara-
tiroidismului secundar. Până în momentul de față nu a
fost identificat un nivel optim al parathormonului seric
pentru pacienții cu BRC în stadiile G3a-G5. Așadar, se
recomandă tratarea hiperparatiroidismului secundar
în urma determinărilor în dinamică ale valorilor serice
ale acestui hormon, întrucât o singură valoare crescută
poate reprezenta un răspuns compensator la hiperfos-
fatemie și la creșterea rezistenței osoase la acțiunea
parathormonului(22,24). Utilizarea calcitriolului și a altor
analogi de vitamina D, în scopul stopării dezvoltării
hiperparatiroidismului secundar, este descurajată la
1. Dominguez JR, Shlipak MG, Whooley MA, Ix JH. Fractional excretion of
Bibliografie
phosphorus modifies the association between fibroblast growth factor-23
and outcomes. J Am Soc Nephrol. 2013;24:647-654.
2. Prie D, Friedlander G. Reciprocal control of 1,25-dihydroxyvitamin D and
FGF23 formation involving the FGF23/Klotho system. Clin J Am Soc Nephrol.
2010;5:1717-1722.
3. Kuro-o M. Overview of the FGF23-klotho axis. Pediatr Nephrol. 2010;25:583–
590.
4. Shimada T, Urakawa I, Yamazaki Y, Hasegawa H, Hino R, Yoneya T, Takeuchi
Y, Fujita T, Fukumoto S, Yamashita T. FGF-23 transgenic mice demonstrate
hypophosphatemic rickets with reduced expression of sodium phosphate
cotransporter type IIa. Biochem Biophys Res Commun. 2004;314:409-414.
5. Miyamoto K, Ito M, Kuwahata M, Kato S, Segawa H. Inhibition of intestinal
sodium-dependent inorganic phosphate transport by fibroblast growth
factor 23. Ther Apher Dial. 2005;9:331–335.
6. Zoppellaro G, Faggin E, Puato M, Pauletto P, Rattazzi M. Fibroblast growth
factor 23 and the bone-vascular axis: Lessons learned from animal studies.
Am J Kidney Dis. 2012;59:135-144.
7. Jones G, Prosser DE, Kaufmann M. 25-Hydroxyvitamin D-24-hydroxylase
(CYP24A1): its important role in the degradation of vitamin D. Arch Biochem
Biophys. 2012;523:9-18.
8. Danese MD, Kim J, Doan QV, Dylan M, Griffiths R, Chertow GM. PTH and the
risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J
Kidney Dis. 2006;47:149-156.
9. Slatopolsky E, Robson AM, Elkan I, Bricker NS. Control of phosphate
excretion in uremic man. J Clin Invest. 1968;47:1865-1874.
10. Prie D, Friedlander G. Reciprocal control of 1,25-dihydroxyvitamin D and
FGF23 formation involving the FGF23/Klotho system. Clin J Am Soc Nephrol.
2010;5:1717-1722.
11. Isakova T, Wahl P, Vargas GS, Gutiérrez OM, Scialla J, Xie H, Appleby D,
Nessel L, Bellovich K, Chen J, Hamm L, Gadegbeku C, Horwitz E, Townsend
RR, Anderson CA, Lash JP, Hsu CY, Leonard MB, Wolf M. Fibroblast growth
factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic
kidney disease. Kidney Int. 2011;79: 1370-1378.
12. Lewis R. Mineral and bone disorders in chronic kidney disease: new insights
into mechanism and management. Ann Clin Biochem. 2012;49:432-440.
13. Waziri B, Duarte R, Naicker S. Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone
Disorder (CKD-MBD): Current Perspectives. Int J Nephrol Renovasc Dis.
2019;12:263-276.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
pacienții cu BRC predializă, nefiind identificat niciun
beneficiu clinic în stadiile G3a-G5(25). Pentru pacienții
cu BRC stadiul G5 care necesită reducerea nivelului
de parathormon seric se poate apela la calcimimetice,
calcitriol, analogi de vitamină D sau la paratiroidec-
tomie, în condițiile lipsei de răspuns la tratamentul
medicamentos(24). Cinacalcet este un calcimimetic care
controlează eliberarea parathormonului prin creșterea
sensibilității receptorului pentru calciu față de ionii
de calciu extracelulari(26), având drept efect advers hi-
pocalcemia și necesitând monitorizarea periodică a
calciului seric.
Prevenirea hiperfosfatemiei include restricția dieteti-
că a fosfatului, utilizarea agenților chelatori ai fosfatului
și dializa pentru pacienții cu BRC în stadiul G5(13).
Eficiența tratamentului cu bisfosfonați pentru pa­cien­
ții cu BRC avansată și osteodistrofie renală cu turn­over
osos crescut este în continuare în cercetare, majori­tatea
studiilor cu loturi mari de subiecți excluzând pacienții
cu BRC avansată.
Deși în momentul de față datele din literatura de
specialitate prezintă un beneficiu în privința minerali-
zării osoase în urma utilizării anumitor bisfosfonați(27),
nu există deocamdată recomandări clare în această
privință. În condiţiile în care se ia în considere aceas-
tă conduită terapeutică la pacienţii cu BRC în stadiile
G31-G5D, este încurajată efectuarea unei biopsii osoase
înaintea administrării terapiei antiresorbtive(22). n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
14. Hu MC, Kuro-o M, Moe OW. Renal and extrarenal actions of klotho. Semin
Nephrol. 2013;33:118-129.
15. Hayslett JP. Functional adaptation to reduction in renal mass. Physiol Rev.
1979;59:137-164.
16. Better OS, Kleeman CR, Maxwell MH, Gonick H, Chapman L. The effect of
induced hypercalcemia on renal handling of divalent ions in patients with
renal disease. Isr J Med Sci. 1969;5:33-42.
17. van‘t Hof RJ, Rose L, Bassonga E, Daroszewska A. Open source software
for semi-automated histomorphometry of bone resorption and formation
parameters. Bone. 2017;99:69-79.
18. Salam SN, Eastell R, Khwaja A. Fragility fractures and osteoporosis in CKD:
pathophysiology and diagnostic methods. Am J Kidney Dis. 2014;63: 1049-
1059.
19. Nitta K, Yajima A, Tsuchiya K. Management of Osteoporosis in Chronic
Kidney Disease. Intern Med. 2017;56:3271-3276.
20. Souberbielle JC, Roth H, Fouque DP. Parathyroid hormone measurement in
CKD. Kidney Int. 2010;77:93-100.
21. Rudser KD, de Boer I, Dooley A, Young B, Kestenbaum B. Fracture risk after
parathyroidectomy among chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol.
2007;18:2401-2407.
22. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis,
Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral
and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1-59.
23. Seibel MJ. Biochemical markers of bone turnover: part I: biochemistry and
variability. Clin Biochem Rev. 2005;26:97-122.
24. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe
SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Executive
summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone
Disorder (CKD-MBD) guideline update: what’s changed and why it matters.
Kidney Int. 2017;92:26-36.
25. Wang AY, Fang F, Chan J, Wen YY, Qing S, Hiu-Shuen Chan I, Lo G, Lai KN, Lo
WK, Wai-Kei Lam C, Yu CM. Effect of paricalcitol on left ventricular mass and
function in CKD - the OPERA trial. J Am Soc Nephrol. 2014;25:175-186.
26. Tomasello S. Secondary hyperparathyroidism and chronic kidney disease.
Diabetes Spectr. 2008;21:19-25.
27. Ishida H, Komaba H, Hamano N, Yamato H, Sawada K, Wada T, Nakamura M,
Fukagawa M. Skeletal and mineral metabolic effects of risedronate in a rat
model of high-turnover renal osteodystrophy. J Bone Miner Metab. 2020.
39
 supliment

Boala polichistică renală

Annamária
Szánthó
Medic specialist nefrologie,
UMFST „George Emil Palade“
din Târgu-Mureş,
Compartimentul
de Nefrologie,
Spitalul Clinic Județean
de Urgență din Târgu-Mureş
autozomal-dominantă
Abstract
Autosomal dominant polycystic disease represents the
most commonly encountered nephrologic pathology
among genetic kidney disease. It is characterized by the
emergence and uncontrolled growth of renal cysts due
to a mutation occurring in one of the PKD1 and PKD2
genes. Often this nephrological pathology is ac­com­
panied by extrarenal manifestations, therefore these
patients’ ma­nage­ment requires a complex approach
from ne­phro­logist, cardiologist and general physician.
Keywords: polycystic kidney disease, renal cyst, treatment
Rezumat
Boala polichistică autozomal-dominantă reprezintă patologia
nefrologică cel mai frecvent întâlnită dintre bolile genetice
renale. Se caracterizează prin apariția și creșterea necontrolată
a chisturilor renale din cauza unei mutații survenite în una din­
tre genele PKD1 și PKD2. Deseori, această patologie ne­fro­logică
este însoțită de manifestări extrarenale, astfel încât ma­nage­
men­tul pacienților necesită o abordare complexă din partea
ne­fro­logului, cardiologului și a medicului de familie.
Cuvinte-cheie: boală polichistică renală, chisturi renale,
tratament

Submission date:
23.02.2020 Autosomal dominant polycystic kidney disease
Acceptance date: Suggested citation for this article: Szánthó A. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Medic.ro. 2020;133(1):40-44.
12.03.2020

Boala polichistică renală autozomal-dominantă n proliferare celulară necontrolată la nivelul epiteliului

(ADPKD) este cea mai frecventă boală genetică dintre
afecțiunile nefrologice. La nivel global afectează între 4 și
7 milioane de pacienți, fiind întâlnită în 7-15% dintre ca-
zurile pacienților ce necesită hemodializă. Prevalența bolii
în Europa este de 2,7:10.000, conform unei metaanalize
recent publicate, afectând ambele sexe în egală măsură(1).
1. Etiopatogenie
ADPKD este o afecțiune caracterizată în primul rând
de apariția și creșterea necontrolată a unor chisturi la
nivel renal, bilateral, la care se asociază într-o rată va-
riabilă diferite manifestări extrarenale.
Apariția acestor chisturi are la bază mutații suferite
la nivel genetic:
n la nivelul genei PKD1, localizată pe brațul scurt al
cromozomului 16, care codifică proteina policistina
1 (80-85% dintre cazuri);
n la nivelul genei PKD2, localizată pe brațul lung al
cromozomului 4, care codifică proteina policistina 2
(10-15% dintre cazuri);
n la nivelul altor gene (GANAB, PMM2), importanța
NEFROLOGIE
tubular şi apoptoza celulară;
n modificarea polarităţii celulare;
n transport transmembranar anormal de Ca2+ și lichide,
cu acumulare de lichid intracelular.
Degenerescența chistică apare în aproximativ 5% din-
tre nefroni, însă, odată cu creșterea chisturilor, acestea
comprimă țesutul interstițial, rezultând ischemia și fi-
broza la nivelul interstițiului renal, iar în final, scăderea
funcției renale(4).
2. Tabloul clinic
Deși ADPKD este o boală multisistemică, deseori este
asimptomatică (mai ales în stadiile incipiente) și se de-
pistează accidental în urma unor investigații imagisti-
ce (ecografie abdominală, CT abdominal), efectuate de
rutină sau cu ocazia explorărilor efectuate pentru alte
afecțiuni.
2.1 Manifestări renale
Caracteristica de bază a acestei afecțiuni este prezența
chisturilor renale bilaterale.
Apariția chisturilor este diferită, în funcție de gena

acestora fiind în curs de cercetare(2-3).
Proteina policistina 1 și policistina 2 formează comple-
xul de policistine situat la nivelul cililor epiteliului tubular
distal al nefronului (în principiu, la nivelul tubului colec-
tor), având rol în joncțiunea intercelulară și în joncțiunea
celulară – matrice extracelulară, respectiv în transportul
transmembranar al electroliților (Ca2+).
Mutația care interesează una dintre cele două gene
(PKD1 sau PKD2) produce disfuncția acestui complex
de policistine, având ca efect apariția chisturilor prin
următoarele mecanisme:
implicată. Astfel, la cei cu mutația PKD1, chisturile
apar mai devreme (până la vârsta de 30 de ani), compa-
rativ cu cei cu mutația PKD2 (până la vârsta de 50-60
de ani).
Creșterea chisturilor se face progresiv, în cazuri ex-
treme, rinichii ajungând la dimensiuni impresionante
(4.000 g față de greutatea normală de 120-140 g).
Prezența chisturilor, în special a celor voluminoase,
poate genera multiple complicații:
n durere lombară, în flancuri – de obicei cu intensitate
mică, asociată sau nu cu masă abdominală palpabilă

40 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

n hematurie macroscopică
✔  40-50% dintre pacienți prezintă cel puțin un episod;
✔  o durată de 2-7 zile, care, de obicei, cedează spontan;
n ruptură de chist
✔  durere abdominală intensă, asociată cu hematurie
macroscopică;
n suprainfecția chisturilor
✔  semne de infecție urinară înaltă (febră, durere
lombară, stare generală alterată);
✔  este dificil de diagnosticat (deseori urocultura este
negativă), fiind necesare efectuarea de hemocultură
și/sau investigații imagistice pentru a confirma
diagnosticul;
n litiaza renală
✔  este frecventă la pacienții cu ADPKD (poate interesa
până la 25-30% dintre pacienți);
✔  prin prezența acesteia, crește numărul episoadelor
de hematurie și de durere colicativă;
✔  diagnosticul necesită, deseori, explorare CT sau
RMN deoarece este dificil de diferențiat ecografic
de chisturile cu pereți calcificați;
n scăderea funcției renale
✔  alterarea funcției renale apare în decada a 4-a sau a
5-a de viață (în principiu, la cei cu mutația PKD1);
✔  degradarea renală este mai rapidă decât în alte
etiologii, fiind în corelație cu creșterea volumului
renal;
✔  progresia este spre boală renală cronică, în stadiul
final fiind necesar tratament substitutiv renal (cel
mai frecvent hemodializă)(5).
2.2. Manifestările extrarenale pot fi clasificate
în două mari categorii: chisturi prezente la nivelul altor
organe decât rinichii, respectiv modificări cardiovascu-
lare (CV) și cerebrovasculare.
În afară de rinichi, chisturile pot apărea și în alte
organe:
n chisturile hepatice
✔  sunt prezente în 75-80% din cazuri, iar de obicei
nu cauzează disfuncție hepatică;
✔  apar mai târziu decât chisturile renale (la vârsta de
peste 60 de ani);
✔  sunt mai frecvent întâlnite la femeile multipare,
ridicând suspiciunea de implicare hormonală în
dezvoltarea acestora;
✔  similar chisturilor renale, se pot suprainfecta; în
asemenea cazuri, tratamentul antibiotic nu este
suficient, necesitând drenaj chirurgical;
Tabelul 1 Criteriile de screening pentru anevrisme cerebrale la pacienții cu ADPKD
Antecedente heredocolaterale de ruptură de anevrism cerebral sau moarte subită
Modificări neurologice recent instalate (cefalee, fotofobie, letargie, AIT, vărsături)
Anterior intervențiilor chirurgicale majore sau introducerii tratamentului anticoagulant
Ocupație cu risc înalt: de exemplu, pilot de avion
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
n chisturi pancreatice, splenice (10%)
n chisturi tiroidiene (10-15%)
n chisturi la nivelul veziculelor seminale și al prostatei
(10%)
n chisturi arahnoidiene (5-8%).
Spectrul bolilor cardiovasculare la pacienții cu
ADPKD este unul divers. Aceștia pot prezenta diferite
valvulopatii (prolaps de valvă mitrală, insuficiență mi-
trală), hipertrofie ventriculară stângă sau anevrisme
vasculare (de aortă, coronare, iliace). Totuși, afecțiunea
cea mai importantă din această categorie este hiper-
tensiunea arterială (HTA). HTA este prezentă la 75-
80% dintre pacienți în momentul depistării ADPKD, iar
la restul apare odată cu instalarea bolii renale cronice.
Mecanismul patogenic al HTA la pacienții cu ADPKD este
multifactorial. Un rol important îl are ischemia locală
produsă de chisturile voluminoase, care duc la activarea
sistemului renină-angiotensină-aldosteron, însă cerce-
tările experimentale recente au identificat policistine
și la nivelul peretelui arterial, remodelarea vasculară
în urma defectului genetic fiind un alt factor major în
dezvoltarea HTA(5-6).
Manifestările cerebrovasculare, în special ane-
vrismele cerebrale, sunt prezente în 20-30% dintre ca-
zuri și reprezintă cele mai de temut boli asociate, deoare-
ce ruptura acestora se asociază cu o mortalitate de peste
50%. Anevrismele cerebrale sunt de 5 ori mai frecvente
la pacienții cu ADPKD decât la populația generală și pre-
zintă agregare familială.
Odată cu apariția posibilității folosirii metodelor
imagistice pe scară largă, se recomandă un screening
riguros al anevrismelor cerebrale ale pacienților cu risc(7).
Criteriile de screening sunt redate în tabelul 1.
3. Diagnostic
Deși ADPKD este o boală al cărei substrat genetic a
fost elucidat, diagnosticul molecular nu este de rutină
din cauza costurilor ridicate și a heterogenității geneti-
ce. Se recomandă efectuarea testărilor genetice în cazul
pacienților donatori de rinichi asimptomatici, dar cu
istoric familial de boală polichistică renală.
Stabilirea diagnosticului de ADPKD la un pacient cu
o simptomatologie renală sugestivă și/sau manifestări
extrarenale cu istoric familial pozitiv are la bază mo-
dificările decelate prin ecografie renală. Criteriile de
diagnostic ultrasonografic al ADPKD, ajustate în funcție
de vârstă, au suferit anumite modificări pe parcursul
anilor și sunt prezentate în tabelul 2(8).
41
 supliment

Tabelul 2 Criteriile de diagnostic ecografic al ADPKD

Criterii de diagnostic (Ravine)
Vârsta
15-29 ani >2 chisturi unilateral sau bilateral
30-39 ani >2 chisturi în fiecare rinichi
40-59 ani >2 chisturi în fiecare rinichi
>60 ani >4 chisturi în fiecare rinichi
Criterii de diagnostic revizuite
Vârsta
15-29 ani >3 chisturi unilateral sau bilateral
30-39 ani >3 chisturi unilateral sau bilateral
40-59 ani >2 chisturi în fiecare rinichi
>60 ani > 4 chisturi în fiecare rinichi

4. Evoluție Folosirea acestui sistem de clasificare este foarte

ADPKD este o boală cu evoluție progresivă spre boala
renală cronică în stadiu final. Odată cu creșterea chis-
turilor, apare și o degradare a funcției renale, scăderea
eGFR-ului corelându-se cu creșterea volumului renal.
Deși au fost identificați mai mulți factori prognostici
negativi (sexul masculin, diagnostic la vârsta sub 35 de
ani, genotipul PKD1, prezența HTA la debut, chisturi
suprainfectate, episoade de hematurie macroscopică),
care contribuie la o creștere rapidă a volumului renal și
implicit la dezvoltarea și agravarea bolii renale cronice,
doar în ultimii 5 ani s-au dezvoltat diferite scoruri care
stratifică pacienții în diferite grupuri de risc(9).
A. Clasificarea Mayo se bazează pe determina-
rea volumului renal prin metode imagistice de mare
performanță (de preferat, RMN). În funcție de vârsta pa-
cientului, respectiv volumul renal ajustat la înălțime, se
descriu 5 subcategorii (1A-1E), prezentate în tabelul 3(10).
ușoară, fiind disponibile mai multe calculatoare online
pentru stratificarea bolii. De exemplu, un pacient de 40
de ani, cu înălțimea de 1,70 m și cu un volum renal de
1000 ml, se încadrează în subcategoria 1C conform unei
simulări efectuate cu calculatorul online disponibil pe
site-ul www.adpkdsim.org (figura 1).
B. Scorul PROPKD reprezintă un alt sistem de strati-
ficare a pacienților în funcție de grupuri de risc. Această
clasificare nu necesită investigații imagistice, însă se
bazează pe determinări genetice. Factorii incluși în de-
terminarea scorului PROPKD sunt redați în tabelul 4(11).
C. Lungimea renală >16,5 cm, măsurată ultrasono-
grafic la pacienții sub 45 de ani, s-a dovedit a fi un factor
predictiv pentru o evoluție rapid progresivă. Deși este cea
mai ușoară metodă de aplicat în practica medicală, are
acuratețea cea mai mică, fiind dependentă de evaluator,
de experiența acestuia(12).

Tabelul 3 Cele 5 subcategorii de pacienți conform clasificării Mayo

Creșterea anuală a volumului Scăderea anuală a eGFR-ului Incidența bolii renale cronice
renal (ml/min/1,73m2) în stadiu final la 10 ani
NEFROLOGIE

1A <1,5% -0,1 2,4%

1B 1,5-3% -1,2 11%

1C – rapid progresiv >3-4,5% -2,5 37,8%

1D – rapid progresiv >4,5-6% -3,4 47,1%

1E – rapid progresiv >6% -4,6 66,9%

42 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

 Figura 1. Clasificare
Mayo – simulare de caz

5. Tratament minând o îmbunătățire a calității vieții. Tratamentul

Managementul pacientului cu ADPKD necesită o
abordare complexă.
Tratamentul conservator cuprinde recomandări
igieno-dietetice, astfel:
n regim hiposodat, hipocaloric, cu obținerea/menținerea
unui indice de masă corporală de 25;
n aport proteic de 0,8-1g/kgc/zi;
n evitarea traumatismelor zonei lombare, în special în
cazurile cu chisturi mari.
Tratamentul complicațiilor este diferit, în funcție
n
de manifestările clinice:
n hematuria macroscopicănu necesită, de obicei, trata-
ment specific, este autolimitată și cedează în 2-5 zile,
rareori producând anemie;
n suprainfecția chisturilor necesită tratament antibiotic
prompt, de preferat un antibiotic lipofil (fluorochino-
lone, trimetoprim);
n tratamentul durerii rămâne un element-cheie în mana-
gementul acestor pacienți, ameliorarea acesteia deter-
medicamentos (antialgic, AINS) este controversat,
fiind necesară administrarea unei medicații potențial
nefrotoxice pe termen lung la un pacient cu funcție
renală fragilă. Tratamentul chirurgical/urologic, fie
prin intervenții minim-invazive (abordarea percutană
ecoghidată a chisturilor cu evacuare și sclerozare,
decorticarea laparoscopică a chisturilor), fie prin
nefrectomie uni- sau bilaterală, reprezintă o opțiune
terapeutică în cazul chisturilor voluminoase;
terapia antihipertensivă este un alt element important,
75-80% dintre pacienți necesitând administrarea de
antihipertensive. Având în vedere implicarea sistemului
renină-angiotensină-aldosteron în dezvoltarea HTA la
pacienții cu ADPKD, se recomandă administrarea de IEC
sau sartani în prima linie, însă combinația celor două
clase nu aduce beneficii suplimentare. Deși dovezile nu
sunt ferme, se recomandă evitarea utilizării de blocan-
te de calciu și/sau diuretice. Au fost demarate puține
studii randomizate privind valorile-țintă ale tensiunii

Tabelul 4 Scorul PROPKD

Factor Punctaj Interpretare
Sex masculin 1
0-3 puncte: risc redus
HTA la <35 ani 2
Hematurie macroscopică,
2
suprainfecție sub 35 de ani 4-6 puncte: risc mediu
Modificări genetice
Mutația PKD2 0
7-9 puncte: risc crescut pentru progresie rapidă
Mutația non-trunchieră PKD1 2 (vârsta medie pentru boală renală cronică
în stadiul final – 49 de ani)
Mutația trunchieră PKD1 4

Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

43
 supliment
Tabelul 5 Efectele adverse și contraindicațiile tratamentului cu Jinarc®
Efecte adverse
Hepatotoxicitate
n necesită monitorizarea transaminazelor
Poliurie, polidipsie
n necesită aport lichidian (în cazuri extreme, până la 5 l/zi)
Senzație de sete
Xerostomie
arteriale la acești pacienți, Totuși, pe baza rezultatelor
existente, societățile de specialitate din SUA recomandă
controlul HTA în funcție de diferiți factori:
✔  Control intensiv al TA≤110/75 mmHg la pacienții
• cu vârsta de 18-50 de ani
• eGFR >60 ml/min/1,73 m2
• cu anevrism cerebral, afectare cardiovasculară
• clasa de risc Mayo 1C-E (rapid progresiv)
✔  Control standard al TA≤ 130/85 mmHg(13-14).
Tratamentul patogenic al ADPKD cuprinde
medicația care vizează încetinirea creșterii volumului
renal prin inhibarea diferitelor căi de semnalizare intra-
celulare. În ultimii 10 ani au fost publicate numeroase
cercetări cu diferite substanțe active: inhibitorii mTOR
(rapamicină, everolimus), analogi de somatostatină cu
rezultate parțial favorabile(15-16).
Un impact semnificativ privind tratamentul patogenic
îl prezintă utilizarea antagonistului receptorului de tip 2
al vasopresinei (tolvaptan). Două mari studii randomiza-
te, controlate, dublu-orb, cu două brațe (placebo versus
1. Solazzo A, Testa F, Giovanella S, Busutti M, Furci L, Carrera P, Ferrari M, Ligabue G,
Bibliografie
Mori G, Leonelli M, Cappelli G, Magistroni R. The prevalence of autosomal dominant
polycystic kidney disease (ADPKD): A meta-analysis of European literature and
prevalence evaluation in the Italian province of Modena suggest that ADPKD is a
rare and underdiagnosed condition. PloS One. 2018; 13(1), e0190430.
2. Porath B, Gainullin VG, Cornec-Le Gall E, Dillinger EK, Heyer CM, Hopp K. Mutations
in GANAB, Encoding the Glucosidase IIalpha Subunit, Cause Autosomal-Dominant
Polycystic Kidney and Liver Disease. Am J Hum Genet. 2016;98(6):1193-207.
3. Cabezas OR, Flanagan SE, Stanescu H, Garcia-Martinez E, Caswell R, Lango-Allen
H. Polycystic Kidney Disease with Hyperinsulinemic Hypoglycemia Caused by a
Promoter Mutation in Phosphomannomutase 2. J Am Soc Nephrol. 2017; doi:10.1681/
ASN.2016121312.
4. Halvorson CR, Bremmer MS, Jacobs SC. Polycystic kidney disease: inheritance,
pathophysiology, prognosis, and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2010;3:69-83.
5. Mititiuc I, Dominte A, Gorduza V, Segal L. Bolile genetice renale. In Adrian Covic
NEFROLOGIE
ed. Nefrologie. principii teoretice și practice, Casa editoriala Demiurg, Iași, 2011,
453-466.
6. Luciano RL, Dahl NK. Extra-renal manifestations of autosomal dominant polycystic
kidney disease (ADPKD): considerations for routine screening and management.
Nephrol Dial Transplant. 2014;29(2):247-54.
7. Flahault A, Joly D. Screening for Intracranial Aneurysms in Patients with Autosomal
Dominant Polycystic Kidney Disease. CJASN. August 2019; 14 (8) 1242-1244.
8. Gradzik M, Niemczyk M, Gołębiowski M, Pączek L. Diagnostic Imaging of Autosomal
Dominant Polycystic Kidney Disease. Pol J Radiol. 2016 Sep 17;81:441-453.
9. Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, Torres VE. Volume progression in polycystic
kidney disease. N Engl J Med. 2006; 18;354(20):2122-2130.
10. Irazabal MV, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Osborn SL, Harmon AJ, Sundsbak JL, Bae KT,
Chapman AB, Grantham JJ, Mrug M, Hogan MC, El-Zoghby ZM, Harris PC, Erickson
BJ, King BF, Torres VE; CRISP Investigators. Imaging classification of autosomal
dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for
clinical trials. J Am Soc Nephrol. 2015;26:160-172.
44
Contraindicații
Afectare hepatică severă
Hipernatremie
Patologii urologice obstructive, anurie
Pacienți care nu pot consuma lichide
Sarcină, lăuzie
tolvaptan), au inclus numeroşi pacienți (1.445 de pacienți
– studiul TEMPO 3:4; 1.370 de pacienți – studiul REPRISE)
cu risc de progresie rapidă, conform criteriilor Mayo, fiind
monitorizați timp de trei, respectiv un an. Rezultatele au
fost net în favoarea brațului intervențional: pacienții care
au beneficiat de administrare de tolvaptan au prezentat o
rată de creștere a volumului renal statistic semnificativ mai
mică decât brațul placebo(17-18). Astfel, în 2015, atât FDA,
cât și EMEA a aprobat utilizarea tolvaptanului (Jinarc®)
la pacienții cu ADPKD, cu vârsta sub 50 de ani, cu boală
rapid progresivă, cu eGFR ≥30 ml/min/1,73m2, cu titrarea
dozelor conform următoarei scheme:
n Săptămâna 1: 45 mg à jeun + 15 mg seara
n Săptămâna 2: 60 mg à jeun + 30 mg seara
n Dacă tolerează à la longue: 90 mg à jeun + 30 mg seara.
Efectele adverse și contraindicațiile sunt redate în
tabelul 5. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
11. Cornec-Le Gall E, Frouget T, Vigneau C, Potier J, Jousset P, Guillodo MP, Siohan P,
Terki N, Sawadogo T, Legrand D, Menoyo-Calonge V, Benarbia S, Besnier D, Longuet
H, Férec C, Le Meur Y. The PROPKD score: a new algorithm to predict renal survival
in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2016;27(3):942-
951.
12. Bhutani H, Smith V, Rahbari-Oskoui F, Mittal A, Grantham JJ, Torres VE, Mrug M, Bae
KT, Wu Z, Ge Y, Landslittel D, Gibbs P, O’Neill WC, Chapman AB; CRISP Investigators
A comparison of ultrasound and magnetic resonance imaging shows that kidney
length predicts chronic kidney disease in autosomal dominant polycystic kidney
disease. Kidney Int. 2015;88:146-151.
13. Chebib FT, Torres VE. Recent Advances in the Management of Autosomal Dominant
Polycystic Kidney Disease. CJASN. Nov. 2018; 13 (11) 1765-1776.
14. Helal I. Treatment and Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney
Disease. In: Li X, editor. Polycystic Kidney Disease [Internet]. Brisbane (AU): Codon
Publications; 2015 Nov. Chapter 3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK373382/doi: 10.15586/codon.pkd.2015.ch3.
15. Walz G, Budde K, Mannaa M, Nürnberger J, Wanner C, Sommerer C. Everolimus in
Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. N Engl J Med. 2010;
363:830-840.
16. Griffiths J, Mills MT, Ong AC. Long-acting somatostatin analogue treatments in
autosomal dominant polycystic kidney disease and polycystic liver disease: a
systematic review and meta-analysis, BMJ Open. 2020 Jan 9;10(1):e032620.
17. Torres VE, Higashihara E, Devuyst O, Chapman AB, Gansevoort RT, Grantham JJ,
Perrone RD, Ouyang J, Blais JD, Czerwiec FS; TEMPO 3:4 Trial Investigators.Effect of
Tolvaptan in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease by CKD Stage: Results
from the TEMPO 3:4 Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 May 6;11(5):803-11.
18. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Perrone RD, Koch G, Ouyang
J, McQuade RD, Blais JD, Czerwiec FS, Sergeyeva O; REPRISE Trial Investigators.
Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. N Engl J
Med. 2017 Nov 16;377(20):1930-1942.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
ABONARE
2020
Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici și

5 EMC
pentru asistenți medicali

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Medic.ro Digital 6 numere format digital 89 lei
Medic.ro Tipărit 6 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei
Prețuri reduse pentru membrii SNMF
Medic.ro Digital (-20%) 6 numere format digital 71 lei
Medic.ro Tipărit (-20%) 6 numere format tipărit 95 lei
Pentru restul revistelor MedicHub, respectiv Pediatru.ro, ORL.ro, Ginecologia.ro, Oncolog-
Hematolog.ro, Farmacist.ro, Psihiatru.ro și Alergologia, membrii SNMF beneficiază de o reducere
de 10%, prețul abonamentului Tipărit fiind de 107 lei, iar al celui Digital, de 80 de lei.
Membrii SNMF au acces gratuit la conferințele Medic.ro.

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
 supliment

Factori de risc implicaţi

în apariţia nefropatiei induse
Andreea Varga1,3,
Dorina Nastasia
Petra2,3,
Dragoș-Gabriel
Iancu3,
Ioan Țilea3,4
1. Șef de Lucrări,
Disciplina Medicină
de Familie,
Departamentul ME2,
Facultatea de Medicină
în Limba Engleză,
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe
și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
2. Asistent universitar,
Disciplina Medicină
de Familie,
Departamentul M4,
Facultatea de Medicină,
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe
și Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș
3. Clinica Medicală II –
Cardiologie,
Spitalul Clinic Județean
de Urgență Târgu-Mureș
4. Conferenţiar,
Disciplina Medicină
de Familie,
Facultatea de Medicină,
Departamentul M4,
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Ştiinţe
şi Tehnologie
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureş
Autor pentru corespondență:
Dragoș-Gabriel Iancu
E-mail: i.dragosg@gmail.com
NEFROLOGIE
de materialele de contrast
Abstract
Invasive cardiovascular procedures represent a group of
diagnostic and therapeutic medical manoeuvres which
evolved from the first venous catheterism (Forssman, 1929)
to the intravascular ultrasonography (IVUS) and optical
coherence tomography (OCT). Angiographic techniques
with radiocontrast pharmaceuticals have kept their place
on top and have evolved in time. The use of non-ionic iodine
contrast agents is indisputable, being used at the same
time during vascular or computed-tomograhy diagnosis,
as well as in endovascular therapeutic procedures (PCI,
PTA and carotid stenting, TAVI etc.). Contrast associated
nephropathy (con­trast-induced nephropathy) represents
a distinctive en­ti­ty, evolving from restitutio ad integrum
or different sce­na­rios depending on patient renal function
status, all radiocontrast agents being nephrotoxic in dif­
ferent de­grees. Generally, contrast-induced nephropathy
can be assumed when there is a rise in the serum creatinine
with 0.5 mg/dl (44 µmol/L) or a 25% increase from baseline,
in the following 24-72 hours after the administration of
con­trast materials. In renal disease patients, the risk of
kid­ney injury after contrast administration is increased,
pre­sen­ting the risk of acute kidney injury or developing
chro­nic kidney disease. From a pathogenic point of view,
there are possible mechanisms of contrast-induced
ne­phro­pathy which can trigger acute renal failure.
Keywords: radiocontrast agents, renal function, contrast-
induced nephropathy.
Submission date:
27.02.2020 Risk factors related to the occurrence of contrast-induced nephropathy
Acceptance date: Suggested citation for this article: Varga A, Petra DN, Iancu DG, Țilea I. Risk factors related to the occurrence of contrast-induced nephropathy.
15.03.2020 Medic.ro. 2020;133(1):46-50.
Rezumat
Explorările invazive cardiovasculare reprezintă un grup de
pro­ce­duri care au evoluat de la primul cateterism venos
(Forssman, 1929) până la ultrasonografia intravasculară (IVUS)
și tomografia optică de coerență intracoronariană (OCT). Teh­
ni­ci­le angiografice cu materiale de contrast radioabsorbante îşi
men­ţin locul şi evoluează în timp. În explorarea angiografică
sau computer-tomografică, substanţele de contrast iodate
non­io­ni­ce sunt de elecție, fiind utilizate totodată şi în tim­pul
procedurilor terapeutice endovasculare (angioplastii co­ro­
na­rie­ne, arteriale periferice, carotidiene, implante de pro­­te­ze
valvulare și vasculare etc.). Nefropatia indusă de ma­te­ria­
le­le de contrast (NIC) reprezintă o entitate patologică de
sine stătătoare, care poate evolua benign spre restitutio ad
in­te­grum sau diferit, în funcţie de statusul funcțional renal al
pacientului, nefrotoxicitatea putând fi de diferite grade, in­di­fe­
rent de materialele de contrast utilizate. Nefropatia indusă de
ma­te­ria­le­le de contrast este asociată cu mortalitate crescută pe
ter­men scurt și lung, fiind a treia cauză de insuficiență renală
acu­tă la pacienții spitalizați. Nefropatia indusă de materialele
de contrast este definită ca o creştere (de obicei temporară)
a concentraţiei creatininei serice cu 0,5 mg/dl (44 µmol/L)
sau o creștere cu 25% a valorii creatininei față de valoarea de
referință, în primele 24-72 de ore după administrarea ma­te­
ria­lu­lui de contrast. În cazul pacienților cu boli renale cro­ni­ce,
riscul afectării funcției renale secundar administrării sub­
stan­ţei de contrast (intraarterial sau intravenos) este foarte
ri­di­cat, provocând insuficienţă renală acută temporară sau
cro­ni­că. Discutând patogenetic, există posibile mecanisme ale
nefrotoxicităţii materialelor de contrast care pot declanşa in­su­
fi­cien­ţa renală acută.
Cuvinte-cheie: materiale de contrast, funcţie renală,
nefropatie indusă de materiale de contrast

Cardiologia şi radiologia intervenţională reprezintă
domenii în permanentă evoluţie, atât datorită tehnicizării
continue, cât şi pregătirii şi creativităţii medicilor care îşi
desfăşoară activitatea în aceste domenii. Obţinerea de
imagini diagnostice, respectiv efectuarea procedurilor
intervenţionale, a fost posibilă odată cu apariţia şi dez-
voltarea materialelor de contrast. Dacă în 1896 s-a folosit
pentru prima dată sulfatul de bariu pentru investigarea
peristaltismului intestinal, iodul a fost demonstrat ca un
absorbant de raze X în acelaşi an (Haschek şi Lindenthal),
implicaţiile acestuia nefiind recunoscute imediat. Sub-
stanţele de contrast iodate s-au utilizat pentru prima dată
sub formă de soluţii liposolubile (Lipiodol), în 1921, de
către Sicard, pentru efectuarea de mielografii și ventricu-
lografii (Sicard şi Jacobaeus). Numeroasele complicaţii au
restrâns foarte mult sfera de utilizare a acestor substanţe
de contrast iodate liposolubile.
Actualmente, în explorarea angiografică bazată pe
raze X a patologiei cardiovasculare sunt utilizate aproape
în exclusivitate materiale de contrast (MC) hidrosolubile.

46 Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)

Evoluţia farmacologiei a permis trecerea de la combina-
ţiile ionice de iod către combinaţiile nonionice iodate,
cum ar fi iopamidol (Iopamiro®), iopromid (Ultravist®),
iohexol (Omnipaque®) sau iodixanol (Visipaque®). Studii
clinice comparative au demonstrat efectele secundare
mult mai reduse ale agenților de contrast nonionici com-
parativ cu cei ionici.
Administrarea de substanţă de contrast prezintă par-
ticularităţi legate de evaluarea inițială a pacientului, de
principiile de administrare a materialelor de contrast, de
reacţiile la administrarea intravasculară, precum şi un
capitol într-o permanentă evoluţie, care este reprezentat
de nefropatia secundară administrării de substanţă de
contrast.
Nefropatia indusă de materialele de contrast (NIC)
reprezintă o entitate patologică iatrogenă aparte, de o
importanţă deosebită. Este definită ca o creştere (de
obicei temporară) a concentraţiei creatininei serice cu
0,5 mg/dl (44 µmol/l) sau o creștere cu 25% a valorii
creatininei față de valoarea de referință, în primele 24-
72 de ore după administrarea materialului de contrast
pentru procedura imagistică sau terapeutică, putând
apărea indiferent de calea de administrare (intraarteri-
ală sau intravenoasă); scăderea volumului urinar sub 0,5
mL/kgc/h peste 6 ore după administrarea MC este, de
asemenea, considerată în definiția NIC(1). În majoritatea
cazurilor, valorile creatininei serice revin la normal după
aproximativ 10-14 zile(2).
Patogeneza NIC este complexă, nefiind complet defi-
nită. Factorii importanţi implicaţi în mecanismele de-
clanşării nefropatiei sunt reprezentaţi de:
1. modificări la nivelul microcirculaţiei glomerulare
(variaţia pH-ului, modificări electrice, de osmolalitate
serică, inclusiv chemotoxicitatea materialelor de con-
trast, aglutinarea eritrocitară, efectul negativ asupra
coeficientului glomerular de ultrafiltrare etc.);
2. alterări duale, bifazice ale hemodinamicii renale
(reducerea vasodilataţiei, asociată cu vasoconstricţie
Tabelul 1 Principalele studii legate de patogeneza nefropatiei induse de materialele de contrast
Autori Anul publicării Design studiu
Sendeski MM(3) 2011 Review
Seeliger E et al. (4)
2012 Review
Solomon R et al.(5) 2010 Review
Au TH et al.(6) 2014 Review
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
endotelin-dependentă, reducerea ratei de filtrare glo-
merulară, activarea intrarenală a sistemului renină-an-
giotensină etc.);
3. modificări ale perfuziei medulare (șunturi
corticomedulare);
4. efecte toxice tubulare directe:
a. formarea de vacuole intracitoplasmatice
b. modificarea sau reducerea reabsorbţiei de Na+ în
tubul proximal
c. acumularea intracelulară de Ca++
d. generarea de specii reactive de oxigen (ROS).
Studii analitice legate de patogeneza NIC sunt pre-
zentate în tabelul 1.
Succint, factorii de risc cel mai frecvenți implicați în
apariția NIC sunt următorii(7,8,9,10,11):
n Boala renală cronică (BRC) preexistentă (cel puțin
stadiul 3a, clasificare KDIGO)
n Diabetul zaharat
n Vârsta
n Hipovolemia
n Administrare intraarterială, volumul crescut de ma-
terial de contrast și utilizarea de material de contrast
cu osmolaritate ridicată
n Anemia
n Sepsisul
n Medicație preexistentă
✔  Diuretice
✔  Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei
✔  Antibiotice: aminoglicozide (gentamicină, tobrami-
cină, amikacină), glicopeptide (vancomicină)
✔  Metformin
✔  Inhibitori de calciuneurină (tacrolimus, ciclospo-
rina A)
✔  Antifungice: amfotericina B
✔  Chimioterapice: cisplatin.
Incidenţa insuficienţei renale acute apărute după admi-
nistrarea substanţei de contrast este dificil de evaluat, fiind
raportată între 1% și 5% la pacienții spitalizați, respectiv la
Concluzii
n Stresul oxidativ cauzează direct alterarea membranei celulare
n Osmolaritatea crescută a MC exacerbează alterarea celulară
n Concentrația de MC crește în tubii renali
n Concentrația de MC determină reducerea fluxului urinar
n Reducerea fluxului urinar crește perioada de expunere la MC
n Hidratarea corespunzătoare asigură fluxul renal și previne NIC
n Factorii de risc includ diabetul zaharat, insuficiența cardiacă congestivă,
hipotensiunea acută, STEMI și hipovolemia
n Asocierea în NIC cu prognostic defavorabil pe termen scurt și lung
n Studi clinice insuficiente care să evalueze strategiile de prevenție a NIC
n Cele mai multe date susțin hidratarea preprocedurală adecvată cu ser
fiziologic
47
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
cei din ambulatoriu cu eGFR >45 ml/min/1,73 m2, ajungând
până la 25% la pacienții cu risc preexistent crescut(12,13,14).
Incidenţa nefropatiei induse de materialele de contrast este
dependentă de o serie de variabile care cuprind şi statusul
clinic al pacientului.
La pacienţii cu funcţie renală normală, NIC are o in-
cidenţă variabilă, foarte redusă după unele proceduri
(aproximativ 0,6% după urografia intravenoasă), aceasta
crescând chiar până la 5,8% după angiografiile abdomi-
nale, sau nesemnificativă, în urma examinărilor compu-
ter-tomografice la pacienții cu eGFR >30 ml/min/1,73
m2 la care s-au administrat doze relativ reduse de mate-
rial de contrast iodat nonionic(15,16). Rata de filtrare de
60 ml/min/1,73 m2 reprezintă valoarea de referință în
identificarea pacienților care prezintă un risc crescut de
apariție a NIC(17).
Insuficiența renală acută dezvoltată după administra-
rea de materiale de contrast este asociată cu creșterea
NEFROLOGIE
efectelor adverse apărute tardiv (deces, accident vas-
cular cerebral, infarct miocardic, sângerări), în special
în prima lună după administrare, dar și la un an de la
expunere(18,19).
Studii recente evidenţiază faptul că există o proporție
de până la 10% din pacienţi cu boală renală preexistentă
care vor necesita hemodializă cronică după administra-
rea de material de contrast în efectuarea coronarogra-
fiei(20). Este important de reţinut faptul că, la pacienţii
dializaţi peritoneal sau hemodializaţi, NIC nu poate fi
luată în considerare.
48
Pacienţii diabetici reprezintă o categorie aparte în ceea
ce priveşte apariţia NIC. Indiferent de valoarea inițială a
ratei de filtrare glomerulare, prezența diabetului zaharat
dublează riscul de apariție a NIC(21). Prezența hipercoles-
terolemiei la acești pacienți este cel mai important factor
predictor al apariției nefropatiei induse de contrast(22). Un
risc crescut de apariție a NIC îl prezintă în special pacienții
diabetici cu boală renală cronică avansată (creatinină seri-
că >3,5 mg/dl)(7). O categorie aparte o reprezintă pacienţii
diabetici insulino-independenţi cu necesar de metformin.
La pacienții diabetici cu GFR >60 ml/min./1,73 m2 care
urmează a fi investigați coronarografic, continuarea trata-
mentului cu metformin nu crește riscul acidozei metaboli-
ce(23). De asemenea, la pacienții cu disfuncție renală ușoară
sau moderată, menținerea tratamentului cu metformin
sau alte hipoglicemiante orale și explorarea computer-
tomografică cu materiale de contrast nu au indus acidoză
metabolică, prezența acesteia fiind asociată cu alți factori
de risc (malignități, hipoalbuminemie, microalbuminurie,
hiperuricemie) preprocedurali(24,25).
Unul dintre cei mai importanți factori de risc în
apariția NIC este reprezentat de vârstă, în special cea de
Reclamă MED(133)0106
peste 65 de ani(26). Morcos și colab. evidențiază faptul că
modificările fiziologiei renale produse de înaintarea în
vârstă (care determină scăderea inerentă a funcției renale)
și comorbiditățile existente la vârstnici pot explica de ce
vârsta este un factor de risc important în apariția NIC(27).
Hipovolemia și hiponatremia, secundare pierderilor
gastrointestinale, renale sau cutanate, asociate cu un
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
49
 supliment
aport insuficient de clorură de sodiu, reprezintă, de ase-
menea, un factor de risc în apariția nefropatiei induse
de materialele de contrast(28).
Volumul de material de contrast administrat este con-
siderat un factor de risc al apariției NIC, riscul crescând
și la administrarea repetată de MC într-un interval de
72 de ore(29). Administrarea intravenoasă de material
de contrast prezintă riscuri mai reduse comparativ cu
administrarea intraarterială(30). O metaanaliză publi-
cată de Dong și colaboratorii a comparat diferite MC
și calea de administrare în ceea ce privește siguranța
renală, indicând faptul că administrarea intraarterială
de iodixanol este asociată cu un risc mai scăzut de NIC
comparativ cu administrarea intravenoasă(31).
Condiția preexistentă de anemie reprezintă un factor
de risc al apariției NIC, contribuind la ischemia renală.
Corecția anemiei înainte de angioplastia percutanată
poate reduce incidența injuriei renale acute, așa cum
sugerează Nikolsky și colab.(32)
Studii actuale ridică ipoteza că modificările la ni-
vel tubular și injuria renală asociate administrării de
1. Isaka Y, Hayashi H, Aonuma K, Horio M, Terada Y, Doi K, Fujigaki Y, Yasuda H, Sato
Bibliografie
T, Fujikura T, Kuwatsuru R, Toei H, Murakami R, Saito Y, Hirayama A, Murohara
T, Sato A, Ishii H, Takayama T, Watanabe M, Awai K, Oda S, Murakami T, Yagyu Y,
Joki N, Komatsu Y, Miyauchi T, Ito Y, Miyazawa R, Kanno Y, Ogawa T, Hayashi H,
Koshi E, Kosugi T, Yasuda Y; Japanese Society of Nephrology, Japan Radiological
Society, and Japanese Circulation Society Joint Working Group. Guideline on
the use of iodinated contrast media in patients with kidney disease 2018. Circ J.
2019;83(12):2572-2607. DOI: 10.1253/circj.CJ-19-0783.
2. Andreucci M, Solomon R, Tasanarong A. Side effects of radiographic contrast
media: pathogenesis, risk factors, and prevention. BioMed Research International.
2014;2014 DOI: 10.1155/2014/741018.741018.
3. Sendeski MM. Pathophysiology of renal tissue damage by iodinated contrast
media. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011;38(5):292-299. DOI: 10.1111/j.1440-
1681.2011.05503.x.
4. Seeliger E, Sendeski M, Rihal CS, Persson PB. Contrast-induced kidney injury:
mechanisms, risk factors, and prevention. Eur Heart J. 2012;33(16):2007-2015. DOI:
10.1093/eurheartj/ehr494.
5. Solomon R, Dauerman HL. Contrast-induced acute kidney injury. Circulation.
2010;122(23):2451-2455. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.953851.
6. Au TH, Bruckner A, Mohiuddin SM, Hilleman DE. The prevention of contrast-
induced nephropathy. Ann Pharmacother. 2014;48(10):1332-1342. DOI:
10.1177/1060028014541996.
7. Hossain MA, Costanzo E, Cosentino J, Patel C, Qaisar H, Singh V, Khan T, Cheng
JS, Asif A, Vachharajani TJ. Contrast-induced nephropathy: Pathophysiology, risk
factors, and prevention. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018;29(1):1-9. DOI: 10.4103/1319-
2442.225199.
8. Pistolesi V, Regolisti G, Morabito S, Gandolfini I, Corrado S, Piotti G, Fiaccadori
E. Contrast medium induced acute kidney injury: a narrative review. J Nephrol.
2018;31(6):797-812. DOI: 10.1007/s40620-018-0498-y.
9. Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous contrast medium-induced
nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe?
Radiology. 2010; 256(1):21–28. DOI: 10.1148/radiol.10092000.
10. Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH, Bakal CW, Haramati N, Friedman AC,
Lautin JL, Braha S, Kadish EG, et al. Radiocontrast-associated renal dysfunction: a
comparison of lower-osmolality and conventional high-osmolality contrast media.
AJR Am J Roentgenol. 1991;157(1):59-65.
11. Sendur MA, Aksoy S, Yaman S, Arik Z, Tugba Kos F, Akinci MB, Civelek B, Yildirim
Ozdemir N, Uncu D, Zengin N. Administration of contrast media just before
NEFROLOGIE
cisplatin-based chemotherapy increases cisplatin-induced nephrotoxicity. J BUON.
2013;18(1):274-280.
12. Curtis LM, Agarwal A. HOpe for contrast-induced acute kidney injury. Kidney
International. 2007;72(8):907–909. DOI: 10.1038/sj.ki.5002530.
13. Weisbord SD, Palevsky PM. Prevention of contrast-induced nephropathy with
volume expansion. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):273-280. DOI: 10.2215/
CJN.02580607.
14. Bailey SR. Past and present attempts to prevent radiocontrast nephropathy. Rev
Cardiovasc Med. 2001;2 Suppl 1:S14-18.
15. Berkseth RO, Kjellstrand CM. Radiologic contrast-induced nephropathy. Med Clin
North Am. 1984;68(2):351-370.
16. Heras Benito M, Garrido Blázquez M, Gómez Sanz Y, Bernardez Mardomingo M,
Ruiz Cacho J, Rodríguez Recio FJ, Fernández-Reyes Luis MJ. Factors affecting the
incidence of contrast-induced nephropathy in patients undergoing computed
tomography. Radiologia. 2018;60(4):326-331. DOI: 10.1016/j.rx.2018.03.003.
17. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology,
and patients at risk. Kidney Int Suppl. 2006;(100):S11-5. DOI: 10.1038/sj.ki.5000368.
50
substanţe de contrast pot fi evaluate prin determinarea
neutrofil-gelatinazei-asociate lipocalinei (NGAL), mole-
culei-1 de injurie renală (KIM-1), interleukinei-18 (IL-
18), proteinei-1 chemoatractante monocitare și protei-
nei chitinase-3-like (YKL-40) în condiții bazale și după
expunerea la materiale de contrast.
În concluzie, nefropatia indusă de substanțele de
contrast reprezintă o problemă importantă în practica
medicilor de familie, clinicienilor și radiologilor. NIC este
asociată cu evenimente clinice adverse majore și cu rate
crescute de deces pe diferite termene.
Strategiile preventive vizează evaluarea extensivă
a pacienților înainte de efectuarea unei proceduri dia-
gnostice sau terapeutice cu materiale de contrast pe bază
de iod. Reducerea volumului de material de contrast și
hidratarea corectă sunt cele mai importante strategii
preventive, la ora actuală neexistând un consens în ceea
ce privește tratamentele profilactice. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
18. Valle JA, McCoy LA, Maddox TM, Rumsfeld JS, Ho PM, Casserly IP, Nallamothu BK,
Roe MT, Tsai TT, Messenger JC. Longitudinal Risk of Adverse Events in Patients
With Acute Kidney Injury After Percutaneous Coronary Intervention: Insights From
the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(4). pii:
e004439. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004439.
19. Chen SQ, Liu Y, Smyth B, Li HL, Sun GL, Chen ZJ, Zhou YL. Clinical Implications of
Contrast-Induced Nephropathy in Patients Without Baseline Renal Dysfunction
Undergoing Coronary Angiography. Heart Lung Circ. 2019;28(6):866-873. DOI:
10.1016/j.hlc.2018.04.291.
20. Scanlon PJ, Faxon DP, Audet AM, Carabello B, Dehmer GJ, Eagle KA, Legako RD,
Leon DF, Murray JA, Nissen SE, Pepine CJ, Watson RM, Ritchie JL, Gibbons RJ,
Cheitlin MD, Gardner TJ, Garson A, Jr, Russell RO, Jr., Ryan TJ, Smith SC, Jr. ACC/
AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines
(Committee on Coronary Angiography). Developed in collaboration with the
Society for Cardiac Angiography and Interventions. Circulation. 1999;33(6):1756-
1824.
21. Thomson K, Varma DK. Safe use of radiographic contrast media. Australian
Prescriber. 2010;33(1):19-22.
22. Pakfetrat M, Nikoo MH, Malekmakan L, Tabande M, Roozbeh J, Ganbar Ali RJ,
Khajehdehi P. Comparison of risk factors for contrast-induced acute kidney injury
between patients with and without diabetes. Hemodial Int. 2010;14(4):387-92. DOI:
10.1111/j.1542-4758.2010.00469.x.
23. Namazi MH, Alipour Parsa S, Roohigilani K, Safi M, Vakili H, Khaheshi I, Abdi F, Zare
A, Esmaeeli S. Is it necessary to discontinue metformin in diabetic patients with
GFR > 60 ml/min per 1.73 m2 undergoing coronary angiography: A controversy still
exists? Acta Biomed. 2018;89(2):227-232. DOI: 10.23750/abm.v89i2.5446.
24. Jung J, Cho YY, Jung JH, Kim KY, Kim HS, Baek JH, Hahm JR, Cho HS, Kim SK. Are
patients with mild to moderate renal impairment on metformin or other oral anti-
hyperglycaemic agents at increased risk of contrast-induced nephropathy and
metabolic acidosis after radiocontrast exposure? Clin Radiol. 2019;74(8):651.e1-651.
e6. DOI: 10.1016/j.crad.2019.05.011.
25. Ünal HU, Başaran Y, Akoğlu H. Contrast-induced acute kidney injury/ contrast-
induced nephropathy may be related to additional risk factors. Anatol J Cardiol.
2018;19(2):155. DOI: 10.14744/AnatolJCardiol.2017.66915.
26. O’Sullivan ED, Hughes J, Ferenbach DA. Renal aging: causes and consequences.
J Am Soc Nephrol. 2017;28:407-420. doi: 10.1681/ASN.2015121308.
27. Morcos R, Kucharik M, Bansal P, Al Taii H, Manam R, Casale J, Khalili H, Maini B.
Contrast-Induced Acute Kidney Injury: Review and Practical Update. Clin Med
Insights Cardiol. 2019;13:1179546819878680. DOI: 10.1177/1179546819878680.
28. Andreucci M, Federico S, Andreucci VE. Edema and acute renal failure. Semin
Nephrol. 2001;21(3):251-256. DOI: 10.1053/snep.2001.21652.
29. McCullough P. Outcomes of contrast-induced nephropathy: experience in patients
Reclamă MED(133)0107  
undergoing cardiovascular intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;67(3):335-
343. DOI: 10.1002/ccd.20658.
30. Andreucci M, Faga T, Pisani A, Sabbatini M, Michael A. Acute kidney injury by
radiographic contrast media: pathogenesis and prevention. Biomed Res Int.
2014;2014:362725. DOI: 10.1155/2014/362725.
31. Dong M, Jiao Z, Liu T, Guo F, Li G. Effect of administration route on the renal safety
of contrast agents: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Nephrol.
2012;25(3):290-301. DOI: 10.5301/jn.5000067.
32. Nikolsky E, Mehran R, Lasic Z, Mintz GS, Lansky AJ, Na Y, Pocock S, Negoita M,
Moussa I, Stone GW, Moses JW, Leon MB, Dangas G. Low hematocrit predicts
contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary interventions. Kidney
Int. 2005; 67(2):706-713. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.67131.x.
Anul XVII • Nr. 133 (1/2020)
 #DinRecunostinta

UN SIMPLU MESAJ DE RECUNOȘTINȚĂ SPUS DIN SUFLET

POATE FACE ACEASTĂ PERIOADĂ MAI UȘOR DE TRECUT.