Din 2015 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019) • DOI: 10.26416/Med.131.5.2019

Cardiologie
pag. 31

EDITORIAL
Cealaltă victimă a erorii
medicale
pag. 3

SINTEZE CLINICE
Bacterii „superbug”
și impactul lor asupra
sănătăţii umane
pag. 16

CERCETARE ORIGINALĂ
Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea I)
pag. 20
FOTO: WIKIMEDIA COMMONS
 Nu e timp de scris frumos
când trebuie să salvezi vieţi
Știm cât de important e timpul unui medic.
Acum ai toate informaţiile necesare și calculator
pentru punctele EMC într-un singur loc.
Îţi venim în ajutor și îţi punem la dispoziţie tot ce ai nevoie, la un click distanţă:
informaţie de actualitate în timp real, resurse relevante pentru perfecţionarea
continuă, calculator de puncte EMC/EFC și aplicaţia de mobil utilă în orice
moment al zilei și în orice situaţie.

Te poţi înscrie online și vei fi

Acces la reviste și cursuri informat despre toate
medicale de specialitate evenimentele medicale
creditate cu puncte la care vrei să participi
EMC/EFC

Acces la aplicaţia de
mobil MedicHub
și la calculatorul
de puncte
EMC/EFC medichub.ro
Revistă de educaţie medicală continuă
Cealaltă victimă a erorii
medicale
Orice eroare medicală face două vic-
time: una este pacientul, cealaltă este
medicul. Eroarea este intrinsecă orică-
rei acțiuni umane. Odată ce oamenii au
inventat avionul, au inventat și acciden-
tul de avion. În mod ciudat, medicina
modernă nu pare să accepte greșeala
sau eroarea. Progresul tehnologic
excepțional din ultima sută de ani a creat
iluzia, atât pacienților, cât și medicilor,
că medicina este o activitate precisă și si-
gură. Testele de laborator care detectea-
ză cantități infinitezimale de substanțe,
testele genetice care-ți stabilesc trecutul
și viitorul, imaginile de mare rezoluție
care se rotesc în trei dimensiuni (vezi și
Galenus dice din acest număr), toate au
creat iluzia perfecțiunii și au ridicat până
la cer așteptările oamenilor.
Medicii au fost și ei luați de acest val
de entuziasm tehnologic. Prea puțini
mai pun la îndoială progresul și rezul-
tatele sale. Multe congrese medicale au
fost inundate de prezentări ținute de
reprezentanți, mai mult sau mai puțin
mascați, ai producătorilor de medica-
mente și echipamente medicale. Unii me-
dici vin la congrese pur și simplu ca să-și
confirme certitudinile și să primească
instrucțiuni de utilizare. Îndoiala sis-
tematică și argumentată a fost exilată
din agora medicală. Această atitudine
se datorează în parte și greșelilor din
educația medicală. Viitorii medici sunt
educați să fie proactivi și competitivi. In-
succesul este cel mai mare păcat medical,
iar îndoiala nu face decât să paralizeze
acțiunea. Diagnosticul diferențial, care
era regina raționamentului medical,
pur și simplu a dispărut din unele cărți.
Dr. Cristian Sever Oană
Rezultatele fals pozitive și fals negative Redactor-șef
ale testelor de laborator sunt exilate la
anexe sau în notițe de subsol. Rezultatul
acestor neglijențe în educație i-a făcut pe
cei mai slabi de înger să se creadă infaili-
bili. De aici numărul prea mare de semi-
zei medicali în viață. Este de înțeles că
pacientul își dorește un medic infailibil
care să-l salveze. Este însă inacceptabil
ca medicului însuși să i se urce la cap
infailibilitatea. Cum toate intervențiile
noastre au un grad mai mare sau mai
mic de probabilitate de reușită, inevi-
tabil apar și eșecurile. Atunci, semizeul
medical, dovedit calp, este răsturnat de
pe soclul său. Căderea îi poate fi fatală
profesional. Cu un pic de modestie și cu-
riozitate ar fi putut observa că Biserica,
cu experiența ei milenară, se ferește să
proclame sfinți persoane în viață. Ea știe
că natura umană este supusă greșelii.
Virtual, orice profesionist din dome-
niul medicinei știe ce chinuri îl așteaptă
dacă face o greșeală gravă. Te simți izolat
și expus. Pândești cu febrilitate să vezi
dacă cineva a observat greșeala. Agoni-
zezi pe tema mărturisirii și, dacă da, ce
și cui să spui? Derulezi în minte iar și
iar întregul eveniment. Te îndoiești grav
de capacitatea ta profesională. Încerci să
anticipezi furia pacientului și ce pedepse
vei primi. Te porți excesiv de atent cu
pacientul și familia lui și regreți că nu
te-ai purtat așa de la bun început. Te
întrebi obsesiv dacă și-au dat seama de
greșeală. Cultura medicală curentă pre-
supune că medicii nu trebuie să se critice
public între ei. De fapt, corolarul acestei Odată cu inventarea
atitudini colegiale, care este mult mai trenului, omul a inventat
important, spune că analiza critică și și accidentul de tren.
editorial
susținerea din partea colegilor sunt
esențiale în planul privat. Colegii își
pot aminti de erorile lor din trecut
și cu toții pot folosi acest prilej ca să
învețe ceva.
Problema specifică în România
este că trăim într-o cultură a pedep-
sei. Controalele, analizele, auditurile
și-au pierdut scopul inițial de a în-
drepta și ameliora lucrurile. Scopul
oricărui control este de a pedepsi pe
cineva. Începând cu polițistul de la
circulație și terminând cu inspecto-
rul fiscal, scopul controlorului este
să dea o amendă. Nu un sfat, nu o
îndrumare! Orice manager de spital
știe că, dacă se anunță un control în
unitatea lui, urmează să fie demis.
Nu tu planuri coerente de investiții,
de implementare sau de moderniza-
re. Vinovatul e decapitat, iar lucruri-
le continuă în același fel, dar cu alți
actori. Sistemul medical pur și sim-
plu nu are mecanisme proprii de vin-
decare. În primul rând, ne lipsește
cultura mărturisirii, a ispășirii și a
4 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
izbăvirii. Amenințarea cu procese,
frica de malpraxis (vezi și Busola
morală din acest număr) și blamarea
publică duc la reacții disfuncționale
din partea medicului. Izolarea de că-
tre colegi este cea mai dureroasă, ca
și cum ai fi un ciumat contagios. În
această situație, mulți medici buni și
reflexivi, cu standarde profesionale
înalte, cad pradă dezolării, suferă de
burnout sau caută alinare în alcool
și droguri.
Ce-am putea face? În primul rând,
să renunțăm la cultura pedepsei. Să
fim alături de colegii noștri, să ne
împărtășim unii altora greșelile și
îndoielile. Nu trebuie să minima-
lizăm erorile; în definitiv, un om
suferă inutil. Putem însă să le ana-
lizăm rațional și să punem la punct
proceduri și mecanisme care să le
evite pe viitor. Trebuie să cultivăm,
începând cu studenții și rezidenții,
practica mărturisirii greșelilor din
care cu toții avem de învățat. Toți
medicii avem obligația etică de a
mărturisi pacientului orice eroare
care-l privește și care-i poate face un
rău. Și cu toții avem obligația umană
de a ne cere iertare. Pacientul poate
fi în suferință și confuz, iar atunci
are cea mai mare nevoie de sprijinul
și îndrumarea medicului și a echipei
sale. Pacientul nu este un obiect și de
aceea trebuie inclus în echipă, ca să
participe la procesul propriei îngri-
jiri. Un pic de umilință din partea
medicului, dar și din partea pacien-
tului, față de complexitatea și incer-
titudinile medicinei va duce, cred, la
diminuarea numărului de victime.
Nu servește nimănui ca siguranța
pacientului să fie obținută cu prețul
sacrificării siguranței medicului.

l Cea mai citită și cunoscută
publicație medicală din România:
peste 1.500 de apariții în 30 de ani
l Acoperim spectrul complet
al subiectelor din zona sănătății:
de la cele mai recente informații
științifice până la cele mai stringente
probleme de politici de sănătate
l Analize detaliate pe subiecte
medicale de actualitate
Nr. 34 (1542), anul XXXI, 23 august 2019 l 12 pagini + 12 pagini anunţuri – 4 lei
Prof. dr. Șerban Bălănescu,
director medical la
Spitalul Universitar
de Urgenţă Elias,
vorbește deschis despre
l Relatări de la congresele și Cardiologia
conferințele medicale
viitorului
Medicina progresează foarte rapid,
iar cardiologia nu este un domeniu
care să facă excepţie. Se
dezvoltă subspecialităţi ale
subspecialităţilor pe măsură ce
revoluţia informaţională depășește
posibilităţile de cuprindere ale
unui singur medic. Progresul
l Prezentări de caz semnate
tehnologic va îmbunătăţi
capacitatea de diagnostic și
tratament. Se vor dezvolta
centre ultraspecializate în care abordarea
pluridisciplinară va reprezenta cheia succesului
terapeutic. Cercetarea medicală este un alt
de specialiști
domeniu ce ar trebui susţinut, ca argument
pentru progres și vizibilitate a colectivelor și
unităţilor medicale implicate. PAGINILE 6-7
Săpoca,
doar un
exemplu
Recentul eveniment tragic
de la Spitalul Săpoca a
l Echipă redacțională formată din
declanșat un lanţ întreg
de reacţii, soldate inclusiv
cu demisia managerului și
sancţionarea directorului
medical al unităţii sanitare
din judeţul Buzău.
Conducerea sindicatului
medici și jurnaliști specializați
Sanitas din acest spital și
reprezentanţii Asociaţiei
Române de Psihiatrie și
Psihoterapie au adus în
discuţie mai multe aspecte
care au contribuit la
această situaţie, printre
care faptul că personalul
medico-auxiliar este
insuficient în această
unitate, dar și neajunsurile
psihiatriei românești, care
o situează „într-o poziţie
vulnerabilă”.  PAGINA 3
l Avem alături colaboratori valoroși,
medici și cercetători din țară și din
străinătate
l Oferim lista completă
a posturilor scoase la concurs
redactia@viata-medicala.ro
www.viata-medicala.ro
Adresa: Green Gate, bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, sector 5,
București
Telefon redacție: 021.315.61.09
Abonamente: abonamente@viata-medicala.ro
Publicitate: sales@medichub.ro
”
Viitorul
medicinei și al
cardiologiei va fi
dominat de revoluţia
informaţională și de
progresul tehnologiei.
Moartea subită
cardiacă
A șa-numitul stop cardiac
(moartea subită cardiacă)
provoacă anual peste 4 milioane
de decese și afectează persoane
de toate vârstele, inclusiv tinerii.
Aproximativ jumătate dintre aces-
te evenimente apar la persoane fără
boală cardiacă cunoscută. Oprirea
inimii se produce ca urmare a unor
tulburări de ritm, precum fibrila-
www.viata-medicala.ro
ţia ventriculară sau tahicardiile
ventriculare. Riscul morţii subite
cardiace poate fi evaluat cu ajuto-
rul unor investigaţii specifice, care
permit adoptarea unor măsuri pre-
ventive. Implantarea transvenoasă
sau montarea subcutanată a unui
defibrilator a scăzut rata de deces
prin stop cardiac.
PAGINILE 8-9
„Pământul este o
"Pământul
singură esteiar
ţară o
singură ţară iar oamenii
oamenii
sunt cetăţenii ei."
sunt cetăţenii ei.”
Baha’u’llah
Baha,u,llah
Nr. 32 (1540), anul XXXI, 9 august 2019 l 16 pagini + 8 pagini anunţuri – 4 lei www.viata-medicala.ro
Internaţionale
Fumăm mai puţin,
Săptămâna dar suntem mai mulţi
Mondială a Alăptării
Raportul OMS privind
implementarea măsurilor de
Laptele
control al fumatului atrage
atenţia și asupra nevoii de
reglementare a ţigărilor
electronice. PAGINA 2
matern, Campanie
O abordare realistă
standardul
asupra vaccinării
Medicii pediatri vorbesc
despre necesitatea
comunicării între medic și
de aur în
familie înaintea vaccinării și
despre importanţa imunităţii
de comunitate. PAGINILE 4-5
alimentaţia
Opinii
Bateria înghiţită
de copil, o urgenţă
sugarului
Un pericol iminent omis
de medicii din spital,
identificat de cei de pe
reţelele de socializare,
dovedește superficialitate în
Cu cât bebelușul ajunge descoperirea unei posibile
complicaţii.
mai repede la sânul mamei, după
PAGINA 7
naștere, cu atât șansele de succes
pentru alăptare vor fi mai mari. Reuniuni
Laptele matern medicale
acoperă toate nevoile Noutăţi în tratamentul
nutritive pentru un start cancerului
bun în viaţă și ar trebui să fie În cadrul conferinţei Best
unicul aliment pentru primele of ASCO-Best of ASTRO au
fost prezentate rezultatele
6 luni, recomandă specialiștii.
celor mai recente studii
semnificative din punctul de
PAGINA 6 vedere al impactului clinic.
PAGINA 10
Intervenţiile chirurgicale „clasice“, Medic
în România
atuul chirurgilor din vechea gardă
Interviu cu prof. dr. Rainer Kotz, medic specialist
în ortopedie și tumori osoase
Î ntr-o lume în care cuvinte precum
„tehnologie” și „inovaţii” sunt tot mai
des întâlnite pe buzele specialiștilor din lu-
la copiii foarte mici la care nu se pot folosi
încă proteze. De altfel, specialistul este și
inventatorul primei proteze modulare de
mea medicală, prof. dr. Rainer Kotz, medic substituire a articulaţiilor și a oaselor lungi,
specialist în ortopedie, chirurgia tumori- aceasta purtându-i numele.
”
lor osoase și chirurgia coloanei vertebrale, De-a lungul carierei profesionale, a Obiectivul este de
continuă să folosească și intervenţii chi- efectuat numeroase intervenţii chi-
rurgicale „clasice”, de care tinerii medici, rurgicale în premieră, toate acestea a scurta latenţa
poate, nici nu au auzit. recomandându-l ca un bun sfătuitor și das- debut-diagnostic
Un exemplu este osteotomia pelvină căl pentru viitorii specialiști în chirurgie
„Pământul este o Chiari, o intervenţie chirurgicală foarte ortopedică. în boala celiacă.
"Pământul
singură esteiar
ţară o cunoscută, dar care astăzi este rar utiliza- Pasionat de oncologie, profesorul Kotz Dr. Alina Stănescu Popp
singură ţară iar oamenii tă. După Chiari, inventatorul metodei, pro- speră că, în viitor, cancerul osos va putea fi a participat la prima
oamenii
sunt cetăţenii ei."
fesorul Kotz este chirurgul care a făcut cele tratat cu ajutorul reconstrucţiei biologice,
caravană naţională
mai multe astfel de intervenţii. Nimeni iar tumorile vor putea fi combătute cu doze
sunt cetăţenii ei.”
Baha’u’llah nu mai cunoaște această procedură, dar el mici de anticorpi injectabili. „România fără gluten”.
continuă să o folosească măcar o dată pe an PAGINILE 8-9 PAGINA 15
Baha,u,llah
Internaţionale
Bullyingul în rândul
Documentar
Vindecarea
rezidenţilor
Acest fenomen afectează
la distanţă
Cercetătorii din domeniul
unul din șapte rezidenţi medical sunt tot mai interesaţi
pe parcursul stagiilor de
pregătire, microagresiunile
de tehnicile alternative de
vindecare. Numeroase studii
din mediul profesional fiind vorbesc despre efectele
frecvent tolerate. Drept benefice ale rugăciunii la
urmare, tinerii medici ajung să distanţă și ale meditaţiei
fie epuizaţi, uneori depresivi, în gestionarea mai multor
ceea ce duce la scăderea afecţiuni, precum depresia sau
performanţei. PAGINA 4 anxietatea. PAGINA 11
Opinii Medicina altfel
Pericolele unui sistem Terapie nouă
subfinanţat în TBC „Pământul este o
Deficienţele sistemului Pretomanidul, reprezentant
"Pământul
singură esteiar
ţară o
medical lasă medicul fără al unei noi clase de agenţi
singură ţară iar oamenii
apărare. Lipsurile persistente antibacterieni, în asociere oamenii
sunt cetăţenii ei."
au dus și la o schimbare de cu bedaquilină și linezolid, a
sunt cetăţenii ei.”
Baha’u’llah
mentalitate, rezumată prin fost aprobat în America
sintagma „se poate și așa”. În pentru tratamentul Baha,u,llah
această situaţie, poate
Nr. 37 că este anulformelor
(1545), XXXI, 13de tuberculoză
septembrie 2019 l 16 pagini + 4 pagini anunţuri – 4 lei www.viata-medicala.ro
BioMap,
de preferat orientarea către o pulmonară rezistente
zonă de responsabilitate la schemele uzuale de Opinii
minimă. PAGINA 5 tratament. PAGINA 12 Cum ne alegem
studenţii la Medicină
De multe ori, studenţii medi-
ciniști învaţă multă materie
medicină
irelevantă pentru cariera lor,
cu un cost de oportunitate
considerabil și cu o gravă
compromitere a relevanţei.
PAGINA 6
Sănătate publică
în 3D
În căutarea
marelui ucigaș
Experţii atrag atenţia că
produsele „sigure”, precum
ţigara electronică, încep
să își arate adevărata faţă.
PAGINA 11
O echipă formată din dr. Mihai Voinea și colegii
Ars medici
săi a creat un proiect ambiţios și unic, denumit PHP și afectarea
BioMap. Este o platformă care schimbă modul metabolismului
de învăţare pentru studenţii la Medicină fosfocalcic
din ţara noastră, mai ales că îi ajută să înţeleagă În PHP, tabloul clinic este
mult mai ușor anatomia corpului uman, dictat de rezistenţa la PTH.
Aceasta este o boală rară cu
cu ajutorul animaţiilor și prezentărilor interactive.
un mecanism etiopatogenic
Avantajul este că BioMap include un control
complex dictat de alterări
vizual 3D asupra corpului uman, care poate fi genetice. PAGINILE 12-13
astfel „disecat” virtual cu un singur clic.
Pe lângă anatomie, platforma include și secţiuni de
patologie, fiziologie și intervenţii.
Echipa fondatoare a primit feedback pozitiv
din partea comunităţii medicale și promite
îmbunătăţiri. PAGINILE 8-9
Ghiduri noi
în cardiologie
Î ntr-un interviu acordat în
exclusivitate ziarului nostru,
prof. dr. Dragoș Vinereanu ne
prezintă noutăţile din cardiologie.
De asemenea, ne expune succint
priorităţile sale ca președinte al
Societăţii Române de Cardiologie
și detalii despre desfășurarea
programului STEMI, respectiv
despre TAVI. PAGINA 7
Europenii, fruntași Medic în România
C
la consumul de alcool
onsumul de alcool a scăzut la
nivel european, însă rămâne
una dintre principalele cauze
ale deceselor evitabile, mai ales
sfert din decesele înregistrate în
rândul adolescenţilor și tinerilor
(15-24 de ani).
În România, adolescenţii și
”Nu
în fiecare
zi vezi
un medic
în rândul tinerilor, arată un ra- tinerii au consumat mai puţin al-
port al Organizaţiei Mondiale a cool per capita în 2016, compara-
Sănătăţii. tiv cu anul 2010, și au înregistrat
Astfel, alcoolul a provocat
moartea a 290.000 de persoane
mai puţine episoade de consum
excesiv, definit ca peste 60 g de
în scaun
în anul 2016, cu 76,4% dintre alcool pur în cel puţin ultimele
rulant.
decese survenind prin boli ne- 30 de zile.
transmisibile, precum cancerul, Consumul mediu de alcool
ciroza hepatică și bolile cardio- pe cap de locuitor în România se Andreea Nechita este medic rezident dermatovenerologie
vasculare, iar 18,3%, prin ac- menţine mai mare decât media la Spitalul „Sfântul Spiridon” din Iași și visează la ziua
cidente rutiere, sinucideri sau europeană, cu un îmbucurător în care va deveni medic specialist pentru a ajuta cât mai mulţi
omucideri. Alcoolul provoacă un trend descendent. PAGINA 4 oameni. PAGINA 15
sumar Anul XVI • Nr. 131 (5) octombrie 2019

8 ACTUALITATEA MEDICALĂ REDACTOR-ŞEF

Proiectul contractului-cadru pentru furnizarea serviciilor Dr. Cristian Sever OANĂ
REDACTORI-ȘEFI ADJUNCŢI
de sănătate 2020-2023 Dr. Dina MERGEANI; Dr. Rodica TĂNĂSESCU
SECRETAR GENERAL DE REDACŢIE
Premiul UE în domeniul sănătăţii 2019 Dr. Sergiu CHIRILĂ

Politici de sănătate discutate la Forumul European COMITET EDITORIAL

Prof. univ. dr. Mircea Ioan POPA
Prof. univ. dr. Evelina MORARU
pentru Sănătate Gastein Prof. univ. dr. Nicolae CALOMFIRESCU
Prof. univ. dr. Olga SIMIONESCU
Prof. univ. dr. Călin GIURCĂNEANU

10 GHIDURI CLINICE
Conf. univ. dr. Mădălina GEORGESCU
Șef lucrări dr. Irina STRÂMBU
Șef lucrări dr. Carmen Monica PREDA
Managementul pacienţilor cu gastropatie indusă de AINS – Șef lucrări dr. Loredana PILOFF
Asist. univ. dr. Mihaela Daniela BALTĂ
Asist. univ. dr. Bogdan STANA
scurte aprecieri pe baza Consensului internaţional de Asist. univ. dr. Natalia PĂTRAȘCU
Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA
recomandări privind gastropatia indusă de AINS Asist. univ. dr. Bogdan NOVAC
Dr. Sandra ALEXIU
Dr. Gindrovel DUMITRA

16 SINTEZE CLINICE
Dr. Andreea Ioana POPESCU
Dr. Raluca GREBLESCU
Dr. Loredana MITRAN
Dr. Vasilica UNGUREANU
Bacterii „superbug” și impactul lor asupra sănătăţii umane Dr. Liliana CATRINOIU
Dr. Marius MĂRGINEAN
Dr. Nicolae IORDACHE-IORDACHE

20 CERCETARE ORIGINALĂ
Dr. Raluca Dana ZOIŢANU
Dr. Geanina NOHIT
Dr. Daciana TOMA
Dr. Mihai-Sorin IACOB
Fenomenul malpraxisului medical în România – Dr. Anca BĂLAN
Dr. Carmen MOVILEANU
perspective etice (partea I) Dr. Monica RADU
Dr. Dorica SĂNDUŢU
Doctorand Roxana PLEAVĂ

25 GALENUS DICE REDACTOR

Ana-Maria DUMBĂRĂ
TEHNOREDACTARE
Inteligenţa artificială sau inteligenţa medicului? Ioana BACALU
CORECTURĂ
Viorica DUMITRENCO, Florentin CRISTIAN

26 CABINETUL DE CURIOZITĂŢI PROCESARE FOTO

Radu LEONTE

Medicina bazată pe… cost

CEO
Simona MELNIC
MANAGER EDITORIAL
Oana NEACȘU
MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR
MANAGER VÂNZĂRI
George PAVEL
MANAGER EVENIMENTE
Lavinia SIMION
MANAGER ADMINISTRATIV
Dana STUPARIU
MANAGER ABONAMENTE
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2019 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 25

FOTO: SHUTTERSTOCK
27 BURSA IDEILOR 26
Redevenind oameni

28 PAGINA REZIDENTULUI
Nu perturbaţi procesul de învăţare!

FOTO: SHUTTERSTOCK
30 CALENDAR
Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie
în anul 2019

Aspecte actuale în profilaxia primară

CARDIOLOGIE

a bolilor cardiovasculare 32

Malformaţii congenitale cardiace frecvent

întâlnite la copii 36

Dislipidemia la copil în asistenţa medicală

primară42

Complicaţiile cardiovasculare ale terapiilor

oncologice48
 actualitatea medicală
Flash
Proiectul contractului-cadru
pentru furnizarea serviciilor
de sănătate 2020-2023
FOTO: SHUTTERSTOCK
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
(CNAS) a publicat pe site-ul propriu, la sfâr­
șitul lunii septembrie, proiectul de ho­tărâre
de guvern pentru aprobarea pa­che­telor
de servicii medicale și a con­trac­tului-cadru
care reglementează condițiile acordării
asistenței medicale, medicamentelor și a
dispozitivelor medicale, tehnologiilor și
dispozitivelor asistive în cadrul sistemului
de asigurări sociale de sănătate pentru anii
2020-2023.
Proiectul se află în transparență decizională
con­form reglementărilor în vigoare, ob­­ser­­
vațiile și propunerile putând fi trans­­mise pe
adresa: contract_metod@casan.ro, persoană
de contact ing. Adriana Constantin, la nu­
mă­rul de telefon 0372.309.292.
CNAS a anunțat și calendarul întâlnirilor
pen­tru consultarea/negocierea cu orga­
ni­­­za­țiile prevăzute în Legea nr. 95/2006 în
ve­­de­­rea elaborării proiectului de contract-
ca­dru. Întâlnirile vor avea loc în perioada
FOTO: SHUTTERSTOCK
21-29 octombrie 2019 la sediul CNAS din
București. Calendarul poate fi consultat pe
site-ul CNAS.
Sursa: Casa Națională de Asigurări de Sănătate,
www.cnas.ro
8 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Premiul UE în domeniul
sănătăţii 2019
La 17 octombrie 2019, comisarul
european pentru sănătate și siguranță
alimentară, Vytenis Andriukaitis, va în-
mâna Premiul UE în domeniul sănătății
în cadrul reuniunii anuale a Platformei
pentru politica în domeniul sănătății
de la Bruxelles. Premiul din acest an
este acordat în semn de recunoaștere
a inițiativelor care îi ajută pe copii și
pe tineri să aibă un start bun în viață,
menținându-și o greutate corporală să-
nătoasă, consumând alimente nutritive
și fiind mai activi din punct de vedere
fizic.
În pofida măsurilor luate la nivel
european pentru a inversa tendințele
din ce în ce mai marcante, proporția
populației supraponderale sau obeze
rămâne la un nivel îngrijorător atât în
rândul adulților, cât și al copiilor și tine-
rilor. Este deosebit de alarmant faptul
că, în majoritatea țărilor europene, ti-
nerii cu vârste între 11 și 15 ani tind să
facă tot mai puțină activitate fizică. Pro-
blemele legate de excesul de greutate,
de obezitate și de lipsa activității fizice
încep de regulă în copilărie și afectează
adesea în mod disproporționat grupu-
rile dezavantajate din punct de vedere
socioeconomic.
Este nevoie urgentă de acțiuni am­
bi­țioa­se pentru a reduce nu numai su­
fe­r ința umană, ci și povara economică
ri­di­cată pe care o reprezintă obezitatea,
pen­tru a consolida sistemele naționale
de sănătate și de protecție socială și
pen­t ru a promova productivitatea și
creș­te­rea economică, inclusiv o viitoare
for­ț ă de muncă sănătoasă.
Pentru a preveni și reduce obezitatea
la copiii și tinerii adulți din Uniunea Eu-
ropeană, trebuie să colaborăm la diferite
niveluri. Rolul orașelor, al ONG-urilor
și al școlilor este de a reuni factorii de
decizie și cetățenii. Toate aceste entități
joacă un rol fundamental în educarea
copiilor cu privire la pericolele asociate
alimentelor nesănătoase și unui stil de
viață sedentar și în promovarea măsuri-
lor de prevenire care constituie cea mai
bună politică.
În acest context, orașele, ONG-urile
și școlile sunt invitate să acționeze și să
interacționeze cu alți actori implicați
în mediul copiilor, pentru a pune capăt
acestei tendințe îngrijorătoare.
Prin urmare, ediția din 2019 a Pre-
miului UE în domeniul sănătății aduce
în centrul atenției inițiativele orașelor,
ONG-urilor și școlilor care au contribuit
la asigurarea unor standarde ridicate de
sănătate publică în Uniunea Europeană
prin prevenirea și reducerea obezității
la copii și adulți tineri. „Juriul are sar-
cina dificilă de a selecta numai trei
inițiative câștigătoare, dar aș dori să
subliniez faptul că nu este important
cine câștigă – ceea ce contează este
că împreună facem eforturi pentru a
aborda problema obezității. Ca părinți,
dorim să ne știm copiii fericiți, sănătoși
și împliniți, însă ne revine și rolul de a
face cele mai potrivite alegeri pentru
ei ca să nu devină supraponderali sau
obezi. Ei merită din partea noastră un
angajament ferm și luarea unor măsuri
decisive. Să ieșim din cercul vicios al
obezității infantile, împreună și acum”,
a declarat comisarul european pentru
sănătate și siguranță alimentară, Vyte-
nis Andriukaitis.
Sursa: Comisia Europeană –
Sănătate Publică,
https://ec.europa.eu/health/home_en
Politici de sănătate discutate la Forumul
European pentru Sănătate Gastein
Perturbarea și impactul potențial al acesteia asupra
sănătății au reprezentat tema Forumului European
pentru Sănătate Gastein (EHFG) din acest an. În pe-
rioada 2-4 octombrie, părțile interesate din toate do-
meniile sănătății publice și asistenței medicale s-au
adunat la Bad Hofgastein, în Austria, pentru cea de-a
22-a ediție a EHFG.
Fondată în 1998, EHFG oferă o platformă pentru
discuții și promovarea politicilor de sănătate. Întâlni-
rea privește dincolo de sferele clasice ale politicii de să-
nătate, cu diverse trasee tematice care se concentrează
pe: perturbarea oferită de inovație, sisteme de schim-
bare, formule viitoare și societăți în transformare.
EHFG cuprinde factorii de decizie superiori ai
politicilor și deciziilor din Uniunea Europeană, în-
treprinderi și industrie, finanțatori și furnizori de
servicii medicale și societatea civilă. La conferință

participă, de asemenea, experți și cercetători din do-
meniul sănătății și al sănătății publice. Din România
au participat, în anul 2018, dr. Marius Ungureanu și,
în anul 2019, dr. Adrian Pană, experți în sănătate pu-
blică și foști secretari de stat în Ministerul Sănătății.
Tema perturbării – provocarea status-quo-ului și
abor­d ările transformatoare – afectează numeroase do­
me­n ii de sănătate: de la modul în care digitalizarea și
inteligența artificială ar putea influența viitorul asis­
ten­ței medicale până la abordarea concepțiilor greșite
care blo­c hează echitatea îmbunătățită a sănătății.
Biroul regional al Organizației Mondiale a Sănătății
(OMS) – Europa și-a acordat expertiza prin participare
și organizarea unor sesiuni, inclusiv:
nn Schimbarea jocului privind inegalitățile în ma-
terie de sănătate. În urma publicării Raportului
european privind starea de echitate în sănătate, această
sesiune a evidențiat și a propus modalități de a închide
lacunele existente în materie de sănătate și bunăstare
în regiunea europeană a OMS. Acestea amenință va-
lorile de bază ale solidarității și stabilității, care stau
la baza prosperității și păcii în regiune.
nn Își pot permite oamenii să plătească pentru în-
grijiri medicale? Protejarea oamenilor de greutățile
financiare, în special privind plățile proprii, este o
parte-cheie a acoperirii medicale universale. Această
sesiune a prezentat rezultatele noilor analize ale
OMS privind protecția financiară și s-a discutat
despre reformele întreprinse în țările din regiune.
nn Dimensiunea umană într-o lume digitală. Dr.
Hans Kluge, noul director regional al OMS pentru
Europa, care își va începe mandatul anul viitor, a
oferit observații-cheie la începutul sesiunii plena-
re. În cadrul sesiunii s-a discutat despre modul în
care îngrijirile de sănătate se bazează pe relațiile
FOTO: SHUTTERSTOCK
dintre persoane, cu intervenții din partea unor
reprezentanți ai pacienților, medicilor de familie,
autorităților și companiilor private.
nn Punctul de presă asupra schimbărilor clima-
tice. Directorul regional interimar al OMS pentru
Europa, dr. Piroska Ostlin, a participat la o discuție
cu presa asupra crizei climatice globale ca urgență
de sănătate publică.
nn Politici europene privind alcoolul. Într-o sesiune
interactivă, OMS a întrebat ce se poate face mai
mult pentru a îmbunătăți colaborarea transfron-
talieră, drepturile consumatorilor și acordurile
internaționale pentru a reduce daunele legate de
alcool și pentru a combate inegalitățile rezultate
din utilizarea nocivă a alcoolului.
nn Criza climatică globală: o situație de urgență
pentru sănătatea publică. Dr. Ostlin a participat,
alături de comisarul pentru sănătate și siguranță
alimentară al Uniunii Europene, Vytenis Andriukai-
tis, la o sesiu­ne de „discuții în jurul focului”, care
au evidențiat amenințarea schimbărilor climatice.
Ședințele plenare au putut fi urmărite prin trans-
misiune live pe site-ul EHFG, unde sunt disponibile
și înregistrările.
Sursa: EHFG, www.ehfg.org,
OMS – Regiunea Europa, www.euro.who.int

Pagini realizate de dr. Raluca Dana Zoițanu, medic primar Medicină de Familie

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

9
 ghiduri clinice
Managementul pacienţilor
cu gastropatie indusă de AINS –
scurte aprecieri pe baza
Consensului internaţional
de recomandări privind
gastropatia indusă de AINS
Conf. dr. Mircea Abstract
Mănuc
Institutul Clinic Fundeni,
Adverse reactions associated with chronic use of nonste­roi­dal
București anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are a frequent pro­blem in
the general practitioners office, as management can often be
difficult and may require a multidisciplinary ap­proach. In order
to support these patients, based on a multinational initiative
attended also by Romanian spe­cia­lists, a guide on gastropathy
induced by NSAID (GIN) consumption was developed. Assessing
risk factors in patients in order to administer prophylactic
pro­tein-pump inhibitors is just one of the strategies recom­
mended for reducing the risk of gastrointestinal com­pli­ca­
tions in­duced by NSAIDs. In the following scientific paper,
the main conclusions are presented and discussed.
Keywords: NSAIDs, NSAIDs-induced gastropathy, international
consensus on guiding recommendations, proton pomp
inhibitors
Submission date:
29.09.2019 Management of patients with NSAIDs-induced gastropathy –
Acceptance date:
11.10.2019 short assessments based on the International Consensus on Guiding
Recommendations on NSAIDs-induced Gastropathy
Suggested citation for this article: Mănuc M. Management of patients with NSAIDs-induced gastropathy – short assessments based on the International
Consensus on Guiding Recommendations on NSAIDs-induced Gastropathy. Medic.ro. 2019;131(5):10-14.
Introducere
Reacțiile adverse asociate consumului cronic de anti-
inflamatoare nesteroidiene (AINS) reprezintă o proble-
mă importantă în practica medicului de familie, întrucât
managementul poate fi de multe ori dificil și presupune o
colaborare strânsă pluridisciplinară (gastroenterolog, re-
umatolog, cardiolog, neurolog, oncolog). Un ghid de prac-
tică pe această temă reprezintă implicit un element care
poate facilita managementul optim al acestor pacienți. În
2016, în baza unei inițiative multinaționale, la care au par-
ticipat și specialiști români, a fost elaborat un scurt ghid
de practică referitor la managementul gastropatiei induse
de AINS (GIA). Lucrarea de față încearcă să sensibilizeze
medicii generaliști și specialiști față de diferite aspecte
10
Rezumat
Reacțiile adverse asociate consumului cronic de antiin­fla­ma­
toa­re nesteroidiene (AINS) reprezintă o problemă importantă
în practica medicului de familie, întrucât managementul
poate fi de multe ori dificil și poate presupune o colaborare
multidisciplinară. Pentru a veni în sprijinul acestor pacienţi,
în baza unei inițiative multinaționale la care au participat
şi medici specialiști români, a fost elaborat un ghid privind
gastropatia indusă de consumul de AINS (GIA). Stratificarea
pentru factori de risc a pacienţilor în vederea administrării
unui tratament profilactic cu inhibitori de pompă de protoni
este doar una dintre strategiile pentru reducerea riscului de
complicaţii gastrointestinale induse de AINS.
Cuvinte-cheie: AINS, gastropatie indusă de AINS, consens
internaţional de recomandări, inhibitori de pompă de protoni
legate de GIA pentru a îmbunătăți activitatea medicală a
acestora, oferind astfel date recente din literatură.
Consumul de AINS – o problemă majoră
de sănătate publică
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) reprezintă,
fără îndoială, clasa de medicamente cea mai utilizată în
practica clinică curentă, având multiple indicații în tera-
pia analgezică, antiinflamatorie, antipiretică(1), dar și în
afecțiunile ischemice cerebro-vasculare sau neoplazice.
Mecanismul de acțiune este legat în principal de inhi-
barea activității enzimatice a ciclooxigenazelor (COX 1
sau COX 2), care va duce la scăderea prostaglandinelor
(PGE) și a tromboxanilor(2).
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 Trebuie subliniat că gastropatia indusă de AINS (GIA)
apare la doze care inhibă producția de PGE și cresc per-
meabilitatea mucoasei. În consecință, consumul cronic
se asociază cu efecte adverse semnificative, printre care
și cele gastrointestinale – dispepsie, eroziuni de tract
gastrointestinal, ulcere cu localizări diverse, hemoragii
digestive, perforații, stenoze, cu implicare directă în scă-
derea calității vieții și creșterea mortalității(3).
Consecința logică este necesitatea identificării unor
strategii profilactice la consumatorii cronici de AINS, cu
scopul de a reduce reacțiile adverse gastrointestinale și
de a scădea mortalitatea asociată acestor evenimente.
Poate părea paradoxal, însă există relativ puține reco-
mandări în ghidurile societăților de specialitate care
să facă referire la acest subiect, mai ales în țările cu
resurse financiare limitate(4). Mai mult decât atât, se
consideră că lipsa de aderență la protocoalele existente
este semnificativă.
Elaborarea ghidului de practică medicală
Pornind de la premisa că medicii de familie sunt cei
care interacționează nemijlocit cu consumatorii cronici de
AINS, din dorința de a-i sprijini în deciziile legate de eva-
luarea, monitorizarea și managementul acestor pacienți,
un grup de 12 specialiști din 9 țări (Rusia, India, România,
Ucraina, Africa de Sud, Kazahstan, Belarus, Uzbekistan,
Myanmar), sub coordonarea prof. Richard Hunt (Canada),
a elaborat un ghid alcătuit din 15 recomandări și două lis-
te cu activități ce trebuie urmărite de medicul de familie în
managementul pacienților cu consum cronic de AINS, în
funcție de gradul de risc de gastropatie AINS (ICON-G)(5).
Recomandările au fost rezultatul unui proces bifazic.
Prima etapă a constat într-un amplu proces de cercetare a
evidențelor medicale legate de gastropatia AINS. În baza
acestor evidențe, au fost redactate recomandările care
în etapa a doua au fost supuse dezbaterii unui număr de
56 de specialiști din țările respective (8 români), în baza
unui proces Delphi modificat. După votarea fiecărei re-
comandări, s-a considerat că s-a obținut un consens dacă
peste 80% din votanți au răspuns „complet de acord”
(strongly agree) sau „de acord” (agree). Trebuie specificat
că 60% dintre participanți au fost gastroenterologi și
40% medici de familie.
Recomandările ghidului
RECOMANDAREA 1 – Prescrierea AINS se aso-
ciază cu un risc crescut de gastropatie indusă de
AINS, indiferent de durata consumului, de mole-
cula utilizată sau de calea de administrare.
Numeroase studii epidemiologice au arătat că riscul
de dezvoltare a leziunilor de tract digestiv este semni-
ficativ mai mare comparativ cu populația generală(6),
având o prevalență de circa 10% a ulcerelor și de circa
60% a leziunilor erozive de tract digestiv superior(7). Ast-
fel, este logic să se constate o creștere semnificativă a
hemoragiilor digestive superioare (OR: 1,68)(8).
RECOMANDAREA 2 – Toate AINS au risc de a
genera leziuni de gastropatie, indiferent de calea
de administrare.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Această recomandare are rolul de a le reaminti me-
dicilor de familie că, deși utilizarea AINS topice este
mai sigură decât administrarea orală, aceasta nu este
complet scutită de riscurile reacțiilor adverse și, implicit,
pacienții trebuie monitorizați pe baza aceleiași metodo-
logii ca și consumatorii de AINS orale(9).
RECOMANDAREA 3 – Cei mai frecvenți factori
de risc nemodificabili sunt: vârsta de peste 60 de
ani, istoricul personal de ulcer sau complicații de
tipul hemoragiei digestive superioare.
Există multiple argumente epidemiologice în favoarea
acestei aserțiuni, riscul cumulat de a dezvolta leziuni
gastroduodenale prin asocierea acestor factori putând
crește de 2-6 ori(10). În consecință, se va documenta is-
toricul complet al pacientului înainte de începerea tra-
tamentului cu AINS, indiferent de riscul de a dezvolta
gastropatie AINS.
RECOMANDAREA 4 – Principalii factori de risc
modificabili includ utilizarea concomitentă de
două sau mai multe AINS, asocierea de corticoizi,
anticoagulante, antiagregante plachetare, antide-
presive de tipul inhibitorilor selectivi ai recaptării
serotoninei.
Recunoașterea riscului adițional digestiv în cazul
asocierii acestor medicamente este definitorie în alege-
rea combinațiilor terapeutice prescrise acestor pacienți.
Este important de menționat riscul crescut de hemora-
gie digestivă în asocierea AINS cu anticoagulante sau
antiagregante. În mod particular, noile medicamente
utilizate (ex.: dabigatran) poartă un risc hemoragic su-
perior asocierii cu warfarină(11). Un alt aspect mai nou
observat în practica clinică curentă este reprezentat de
complicațiile hemoragice la pacienții care asociază AINS
cu antidepresivele de tipul inhibitorilor selectivi ai re-
captării serotoninei(12).
RECOMANDAREA 5 – Helicobacter pylori crește
riscul de complicații gastroduodenale. Este de pre-
ferat ca testarea H. pylori și tratamentul infecției
să se facă înaintea inițierii terapiei AINS.
Atât Helicobacter pylori, cât și AINS sunt factori de risc
independenți pentru apariția leziunilor erozive gastro-
duodenale, iar asocierea lor poate avea efect sinergic în
apariția complicațiilor de tip hemoragic, generând un risc
relativ de 6 (în timp ce riscul de sângerare gastrointestina-
lă a crescut cu 1,79 în cazul infecţiei cu H. pylori şi cu 4,85
în cazul consumului de AINS, asocierea acestora a dus la
o creştere a riscului la 6,13). Există discuții legate de va-
loarea practică a testării în ariile geografice cu prevalență
mică a Helicobacter pylori sau de beneficiul terapeutic al
eradicării după inițierea terapiei AINS. Eradicarea Heli-
cobacter pylori este similară indiferent de consumul AINS.
RECOMANDAREA 6 – Medicul curant trebuie să
recomande utilizarea AINS doar atunci când există
o indicație clară, având în vedere factorii de risc
descriși anterior.
Această recomandare pornește de la prescrierea exce-
sivă a AINS. Pentru aceste molecule, doza, tipul, durata
și eventuala asociere trebuie să fie justificate, în strictă
concordanță cu comorbiditățile pacientului.
11
ghiduri clinice
FOTO: SHUTTERSTOCK
Trebuie avută în vedere prescrierea unor doze cât
mai mici și cu durata cât mai scurtă de administrare
pentru bolile cu caracter intermitent precum cefalee,
dismenoree, durere postoperatorie etc. Pentru pacienții
cu risc moderat de gastropatie, se preferă administrarea
de AINS topic, dacă există durere localizată. În cazul
pacienților cu boli cronice se poate opta pentru efectu-
area unei pulsterapii intermitente cu AINS în doze mari.
Inhibitorii selectivi ai COX-2 sunt preferați AINS clasice.
În cazul pacienților cu risc crescut se preferă inhibi-
torii selectivi COX-2, cum ar fi coxibi sau medicamen-
te mai sigure, precum amtolmetin guacil peste AINS
convenționale. În cazul în care este posibil, se preferă
evitarea administrării AINS în favoarea altor terapii. Pot
fi utilizate strategii de management alternativ, cum ar fi
fizioterapia și/sau kinetoterapia pentru a ușura durerea
și inflamația (de exemplu, în osteoartrită).
RECOMANDAREA 7 – Medicul curant trebuie să
educe pacientul în legătură cu automedicația AINS
și cu necesitatea monitorizării periodice în cazul
utilizării acestora.
RECOMANDAREA 8 – Pacienții cu terapie AINS
pe termen lung trebuie monitorizați în funcție de
gradul de risc al complicațiilor gastroduodenale.
Pacienții trebuie instruiți împotriva autoadminis-
trării și trebuie monitorizați periodic, mai ales în cazul
consumului pe termen lung sau în cazul consumului de
doze crescute. Studii epidemiologice au arătat că, în
12
absența unui program educativ, pacienții au tendința de
a se „supratrata”(13). Multe clase de AINS sunt accesibile
fără prescripție medicală și evident că sunt utilizate
chiar în absența recomandărilor medicale, generând
iatrogenii importante. Anamneza exhaustivă, centrată
pe factorii de risc și în special pe comorbiditățile gastro-
intestinale sau cardiovasculare (cu risc hemoragic) și pe
consumul concomitent de alte medicamente, precum și
educația pacienților, în special a celor vârstnici, trebuie
să devină o practică de rutină în cabinetul medicului
de familie.
Medicația antiacidă poate fi adăugată pentru a ame-
liora rapid simptomele. Suplimentele probiotice pot fi
benefice prin menținerea echilibrului microbiotei. De
asemenea, suplimentarea vitaminică poate îmbunătăți
statusul digestiv. Pacienții trebuie educați cu privire la
simptomele gastropatiei, astfel încât intervenția medica-
lă să fie promptă. Reevaluarea periodică a tratamentului
cu AINS și evitarea combinațiilor cu produse naturiste
fără un consult de specialitate în prealabil sunt elemente
importante din managementul acestor pacienți.
RECOMANDAREA 9 – Utilizarea inhibitorilor de
pompă de protoni (IPP) este recomandată pentru
profilaxia gastropatiei induse de AINS. Alternativ,
se poate utiliza un H2-blocant sau misoprostol.
RECOMANDAREA 10 – Nu există diferențe între
diferitele IPP privind eficiența profilaxiei, orica-
re putând fi utilizată (omeprazol, esomeprazol,
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol), la doza
standard terapeutică.
IPP-urile s-au dovedit utile în prevenția com­pli­cațiilor
gastroduodenale la pacienții cu risc, fapt ce se traduce
prin scăderea numărului de spitalizări, dar cel mai impor-
tant, prin scăderea mortalității asociate com­plicațiilor(14).
În ciuda absenței studiilor comparative dintre IPP-uri,
datele susțin ideea echivalenței eficacității acestor me-
dicamente(15), iar în ceea ce privește celelalte alternative
terapeutice, s-a constatat o superioritate a IPP-urilor față
de H2-blocante și o echivalență a IPP-urilor cu misopros-
tolul(16). În plus, în cazul pacienților necesitând peste 30
de zile de tratament cu AINS se preferă administrarea
unei doze duble de IPP zilnic. În caz contrar (tratament
sub 30 de zile), se poate opta pentru doza standard de IPP.
RECOMANDAREA 11 – Medicul clinician trebuie
să ia în considerare profilaxia cu IPP pe toată pe-
rioada tratamentului cu AINS.
Administrarea concomitentă a inhibitorilor de pompă
de protoni este metoda preferată de prevenție a gastropa-
tiei induse de AINS. Este cunoscută rezerva clinicienilor
față de utilizarea pe termen lung a antisecretorilor din
cauza riscurilor de a dezvolta reacții adverse, în special
pentru subgrupele cu risc crescut (legate sau nu de supre-
sia acidă constantă): alergii, afecțiuni cerebro-vasculare,
colite, afecțiuni renale cronice, sindrom de hiperprolifera-
re bacteriană intestinală, deficite vitaminice sau minerale,
risc de cancer gastric sau colonic, infecție cu Clostridium
difficile etc.(17)
Însă, în cazul profilaxiei leziunilor induse de AINS, ris-
cul acestor complicații este surclasat de beneficiul obținut
în scăderea complicațiilor gastrointestinale, aşa că se poa-
te recomanda terapia cu IPP pe termen lung, desigur, cu
evaluarea atentă a tuturor comorbidităţilor pacienţilor
şi stricta monitorizare a evoluţiei clinice şi biologice(18).
RECOMANDAREA 12 – Următoarele semne și
simptome trebuie să ridice suspiciunea de gastro-
patie AINS: durerea abdominală, crampele, greaţa,
vărsăturile, fenomenele dispeptice. Medicul tre-
buie să ia în consideraţie acest diagnostic în cazul
simptomelor.
Este necesară monitorizarea periodică a pacienților
aflați în tratament pe termen lung cu AINS, în vederea iden-
tificării precoce a semnelor/simptomelor gastropatiei. Este
evident că prezenţa simptomelor dispeptice trebuie să ori-
enteze medicul către o posibilă patologie gastroduodenală.
Totuşi, această recomandare a generat controverse (18%
dintre respondenţi nu au fost de acord şi doar 43% au dat un
acord ferm), fiind cunoscut faptul că, frecvent, complicaţiile
serioase de tipul hemoragiei apar în absenţa simptomato-
logiei, tabloul algic putând fi modificat chiar de consumul
de AINS(19).
RECOMANDAREA 13 – Pentru determinarea
riscului de gastropatie AINS, medicul clinician
trebuie să evalueze istoricul pacientului, să rea-
lizeze examenul clinic și să efectueze o serie de
teste de laborator. În cazul suspiciunii clinice de
gastropatie AINS, este recomandată îndrumarea
pacientului către specialist.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
La debutul tratamentului cu AINS, pacienții trebuie să
fie investigați corespunzător atât clinic, cât și paraclinic.
Totuși, a fost o recomandare controversată, câtă vreme
practica curentă medicală înseamnă istoric, anamneză şi
examen clinic. În ceea ce privește laboratorul, nu sunt su-
ficiente date legate de un „pachet minimal” de investigații
– evident că o hemogramă și o coagulogramă vor fi ne-
cesare, iar testarea neinvazivă a Helicobacter pylori este
utilă în ariile geografice cu prevalență ridicată. Pe de altă
parte, îndrumarea către specialist ține de suspicionarea
unei patologii gastroduodenale, endoscopia digestivă su-
perioară fiind standardul de diagnostic al acestor leziuni.
RECOMANDAREA 14 – Utilizarea inhibitorilor
de pompă de protoni este recomandată pentru tra-
tamentul gastropatiei induse de AINS, însă pot fi
utilizate și alte alternative.
Dacă recomandările 9 şi 10 s-au referit la profilaxia
AINS, această recomandare se referă la tratamentul le-
ziunilor de gastropatie depistate. Prima opțiune este un
IPP, dar alternativ se poate utiliza un H2-blocant sau
misoprostol, decizia medicului curant ținând cont și de
eventualele contraindicaţii terapeutice ale acestora(20).
RECOMANDAREA 15 – Utilizarea unor preparate
având în compoziție asocieri de AINS cu medica-
mente gastroprotective nu poate fi recomandată
pacienților cu gastropatie AINS.
Până în prezent nu sunt suficiente evidențe medicale
care să susțină utilizarea unor astfel de medicamente,
deși, principial, există o aderență mai bună la tratamen-
tul cronic în cazul reducerii numărului de medicamente
administrate unui pacient(21).
Concluzii
Medicația AINS este prima linie de tratament antal-
gic și antiinflamator pe scară largă. Riscul de apariție
a reacțiilor adverse digestive nu este neglijabil și tre-
buie luat în considerare mai ales la anumite subgrupe
de pacienți. Prescrierea judicioasă a AINS și profilaxia
corespunzătoare a gastropatiei AINS pot minimiza ris-
cul complicațiilor digestive pe parcursul tratamentului.
Aspectele practice ce derivă din acest ghid pentru me-
dicii de familie sunt fezabile în practica clinică curentă,
nu trebuie decât să fie cunoscute și evident utilizate.
Stratificarea pacienților la inițierea terapiei cu AINS
cu monitorizare și tratament, diferențiate în funcție de
factorii de risc, comorbidități, comedicaţie, simptoma-
tologie și diagnostic lezional, reprezintă cheia succesului
în managementul acestor pacienți. n
Mulţumiri
Această recenzie a fost făcută pe baza articolului publicat
în ediţia online a Euroasian Journal of Hepato-Gastroen-
terology, July-December 2018: „International Consensus
on Guiding Recommendations for Management of Patients
with Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Induced Gas-
tropathy-ICON-G”. Conferinţa pentru elaborarea consen-
sului a fost organizată în cadrul unui grant educaţional fără
restricţii, cu sprijinul Dr. Reddy’s Laboratories Ltd., la
care a participat şi delegaţia din România.
13
ghiduri clinice

Tabelul 1 Participanți votanți

Numele participantului Țară Numele participantului Țară
Julia Gorgun Belarus Aleksandr Stepchenko Rusia
Jan Tack Belgia Oleg Mironchev Rusia
Richard Hunt Canada Alexey Okhlobystin Rusia
G. N. Ramesh India Tatiana Iankovaia Rusia
Almagul Kuzgibekova Kazahstan Elena Li Rusia
Yerlan Bazargaliyev Kazahstan Inna Putintseva Rusia
Gyuzel Jakupova Kazahstan Zarina Galeeva Rusia
Baurzhan Iskakov Samikovich Kazahstan Sergei Alekseenko Rusia
Thein Saw Myanmar Elena Miguskina Rusia
Win Phyu Phyu Myint Myanmar Emiliya Yakovenko Rusia
Khin San Aye Myanmar Elena Kashkina Rusia
Paul Jurgen Porr România Leonid Lazebnik Rusia
Elena-Tatiana Ivan România Natalia Bakulina Rusia
Radu-Bogdan Mateescu România Victor Pasechnikov Rusia
Cristina Daniela Bura România Dmitry Bordin Rusia
Ligia Ariana Bancu România Anell Meyer Africa de Sud
Victor-Cătălin Sfarti România Reidwaan Ally Africa de Sud
Mircea Manuc România Bilal Bobat Africa de Sud
Lucian Negreanu România Vasudevan Naidoo Africa de Sud
Elena Onuchina Rusia Fritz Potgieter Africa de Sud
Mikhail Sheviakov Rusia Monique Marais Africa de Sud
Tatiana Sviridova Rusia Hitendrakumar Bhaga Africa de Sud
Oksana Pozdniakova Rusia Sandie Thomson Africa de Sud
Elina Petrova Rusia Yurii Stepanov Ucraina
Svetlana Turkina Rusia Olha Bondarenko Ucraina
Elena Vyuchnova Rusia Andriy Dorofyeyev Ucraina
Aiman Sarsenbaeva Rusia Abror Khamraev Uzbekistan
Irina Kozlova Rusia Feruza Khamrabaeva Uzbekistan

1. Mulka-Gierek M, Foroncewicz B, Pączek L, Wawiórko E, Kamińska J, Kosieradzki 1):h1585-h1585.

Bibliografie

M, et al. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Analgesics Use by Kidney
Transplant Recipients. Ann Transplant [Internet]. 2018 Mar 2 [cited 2019 Oct
10];23:153-9.
2. DuBois RN, Smalley WE. Cyclooxygenase, NSAIDs, and colorectal cancer.
J Gastroenterol [Internet]. 1996 Dec [cited 2019 Oct 10];31(6):898-906.
3. Aalykke C, Lauritsen K. Epidemiology of NSAID-related gastroduodenal
mucosal injury. Best Pract Res Clin Gastroenterol [Internet]. 2001 Oct [cited 2019
Oct 10];15(5):705-22.
4. Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Guidelines for Prevention of NSAID-
Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol [Internet]. 2009 Mar 24 [cited
2019 Oct 10];104(3):728-38.
5. GN R, Hunt R, Lazebnik LB, Marakhouski YC, Manuc M, Aye KS, et al.
International Consensus on Guiding Recommendations for Management of
Patients with Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Induced Gastropathy-
ICON-G. Euroasian J Hepato-Gastroenterology [Internet]. 2018 Dec [cited 2019
Oct 10];8(2):148-60.
6. García Rodríguez LA, Barreales Tolosa L. Risk of Upper Gastrointestinal
Complications Among Users of Traditional NSAIDs and COXIBs in the General
Population. Gastroenterology [Internet]. 2007 Feb [cited 2019 Oct 10];132(2):498-
506.
7. Yeomans ND, Lanas AI, Talley NJ, Thomson ABR, Daneshjoo R, Eriksson B, et
al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with
vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2005 Nov
1 [cited 2019 Oct 10];22(9):795-801.
8. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term
use of aspirin: meta-analysis. BMJ [Internet]. 2000 Nov 11 [cited 2019 Oct
10];321(7270):1183-7.
9. Makris UE, Kohler MJ, Fraenkel L. Adverse effects of topical nonsteroidal
12. Anglin R, Yuan Y, Moayyedi P, Tse F, Armstrong D, Leontiadis GI. Risk of Upper
Gastrointestinal Bleeding with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors with
or without Concurrent NonSteroidal Anti-Inflammatory Use: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol [Internet]. 2014 Jun [cited 2019
Oct 11];109(6):811-9.
13. Koffeman AR, Valkhoff VE, Çelik S, Jong GW ’t, Sturkenboom MC, Bindels PJ, et
al. High-risk use of over-the-counter non-steroidal anti-inflammatory drugs: a
population-based cross-sectional study. Br J Gen Pract [Internet]. 2014 Apr [cited
2019 Oct 10];64(621):e191-8.
14. Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, Barton P, Delaney B, Howden CW,
et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness
of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health
Technol Assess [Internet]. 2007 Dec [cited 2019 Oct 10];11(51):iii–iv, 1-164.
15. Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump
inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic
ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2003 Sep 15 [cited 2019 Oct
10];18(6):559-68.
16. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL, et al.
Ulcer Prevention in Long-term Users of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs.
Arch Intern Med [Internet]. 2002 Jan 28 [cited 2019 Oct 10];162(2):169.
17. Kinoshita Y, Ishimura N, Ishihara S. Advantages and Disadvantages of Long-
term Proton Pump Inhibitor Use. J Neurogastroenterol Motil [Internet]. 2018 Apr
30 [cited 2019 Oct 10];24(2):182-96.
18. Scarpignato C, Gatta L, Zullo A, Blandizzi C, SIF-AIGO-FIMMG Group,
Italian Society of Pharmacology, the Italian Association of Hospital
Gastroenterologists, and the Italian Federation of General Practitioners.
Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases – A
position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression.
BMC Med [Internet]. 2016 Dec 9 [cited 2019 Oct 10];14(1):179.
Reclamă MED(131)0101

antiinflammatory drugs in older adults with osteoarthritis: a systematic
literature review. J Rheumatol [Internet]. 2010 Jun [cited 2019 Oct 10];37(6):1236-
43.
10. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso I. Prevention of nonsteroidal anti-
inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis
of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med [Internet]. 1996 Nov 11
[cited 2019 Oct 10];156(20):2321-32.
11. Chang H-Y, Zhou M, Tang W, Alexander GC, Singh S. Risk of gastrointestinal
bleeding associated with oral anticoagulants: population based retrospective
cohort study. BMJ [Internet]. 2015 Apr 24 [cited 2019 Oct 10];350(apr24
19. Armstrong CP, Blower AL. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life
threatening complications of peptic ulceration. Gut [Internet]. 1987 May 1 [cited
2019 Oct 10];28(5):527–32.
20. Hawkey CJ. Non-steroidal Anti-inflammatory Drug Gastropathy: Causes
and Treatment. Scand J Gastroenterol [Internet]. 1996 Jan 8 [cited 2019 Oct
10];31(sup220):124–7.
21. Sostek MB, Fort JG, Estborn L, Vikman K. Long-term safety of naproxen and
esomeprazole magnesium fixed-dose combination: phase III study in patients
at risk for NSAID-associated gastric ulcers. Curr Med Res Opin [Internet]. 2011 Apr
5 [cited 2019 Oct 10];27(4):847-54.

14 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI: Omez 10 mg capsule gastrorezistente; Omez 20 mg capsule gastrorezistente; Omez 40 mg capsule gastrorezistente Indicaţii
terapeutice doze şi mod de administrare: Tratamentul ulcerelor duodenale: 20 mg Omez o dată pe zi. În cazul pacienţilor care s-au vindecat complet după tratamentul iniţial de
2 saptamani, vindecarea apare de obicei în următoarele 2 săptămâni. La pacienţii cu ulcer duodenal şi răspuns terapeutic slab, 40 mg Omez o dată pe zi, iar vindecarea se obţine de
obicei în 4 săptămâni. Prevenirea recăderii ulcerelor duodenale la pacienţi cu H. pylori negativ, 20 mg Omez o dată pe zi. La unii pacienţi, o doză zilnică de 10 mg poate fi suficientă.
În caz de eşec terapeutic, doza poate fi crescută la 40 mg. Tratamentul ulcerelor gastrice : 20 mg Omez o dată pe zi. La pacienţii care nu s-au vindecat complet după tratamentul
iniţial de 4 saptamani, vindecarea apare de obicei după încă 4 săptămâni de tratament. La pacienţii cu ulcer gastric şi răspuns terapeutic slab, se recomandă 40 mg Omez o dată pe
zi, iar vindecarea se obţine de obicei în interval de 8 săptămâni. Prevenirea recăderii ulcerelor gastrice 20 mg Omez o dată pe zi. Dacă este necesar, doza poate fi crescută la 40 mg
Omez o dată pe zi. Eradicarea H. pylori în ulcerul peptic: 20 mg Omez + claritromicină 500 mg + amoxicilină 1000 mg de două ori pe zi timp de o săptămână sau 20 mg Omez +
claritromicină 250 mg (alternativ 500 mg) + metronidazol 400 mg (sau 500 mg sau tinidazol 500 mg), fiecare de două ori pe zi, timp de o săptămână sau 40 mg Omez o dată pe zi cu
amoxicilină 500 mg şi metronidazol 400 mg (sau 500 mg sau tinidazol 500 mg), ambele de trei ori pe zi, timp de o săptămână. Tratamentul ulcerelor gastrice şi duodenale asociate
AINS: 20 mg Omez o dată pe zi. La pacienţii care nu s-au vindecat complet după tratamentul iniţial de 4 saptamani, vindecarea apare de obicei după încă 4 săptămâni de tratament.
Prevenirea apariţiei ulcerelor gastrice şi duodenale asociate tratamentului cu AINS la pacienţii cu factori de risc crescut (vârsta > 60 ani, istoric de ulcere gastrice şi duodenale,
istoric de hemoragie digestivă superioară) doza recomandată este de 20 mg Omez o dată pe zi. Tratamentul esofagitei de reflux: 20 mg Omez o dată pe zi. La pacienţii care nu s-au
vindecat complet după tratamentul iniţial de 4 saptamani, vindecarea apare de obicei după încă 4 săptămâni de tratament. La pacienţii cu esofagită severă se recomandă 40 mg
Omez o dată pe zi, iar vindecarea este de obicei obţinută în 8 săptămâni. Tratamentul de lungă durată al pacienţilor cu esofagită de reflux vindecată: 10 mg Omez o dată pe zi.
Dacă este necesar, doza poate fi crescută la 20 – 40 mg Omez o dată pe zi.Tratamentul simptomatic al bolii de reflux gastro-esofagian: 20 mg Omez pe zi. Pacienţii pot răspunde
adecvat la 10 mg pe zi şi de aceea trebuie luată în considerare ajustarea individuală a dozei. Dacă nu s-a obţinut controlul simptomelor după 4 săptămâni de tratament cu 20 mg
Omez pe zi, se recomandă investigaţii suplimentare. Tratamentul sindromului Zollinger-Ellison: 60 mg Omez pe zi. Toţi pacienţii cu boală severă şi răspuns inadecvat la alte terapii
au fost controlaţi eficient şi peste 90% dintre pacienţi au fost menţinuţi pe doze de 20 – 120 mg Omez pe zi. Copii cu vârsta peste 1 an şi greutate corporală ≥ 10 kg, Tratamentul
esofagitei de reflux; Tratamentul simptomatic al pirozisului şi regurgitării acide în boala de reflux gastro-esofagian: ≥ 1 an, 10 – 20 kg: 10 mg o dată pe zi. Dacă este necesar,
doza poate fi crescută până la 20 mg o dată pe zi, ≥ 2 ani, > 20 kg: 20 mg o dată pe zi. Dacă este necesar, doza poate fi crescută până la 40 mg o dată pe zi; Copii cu vârsta peste 4
ani şi adolescenţi: Tratamentul ulcerului duodenal determinat de H. Pylori: 15 – 30 kg: În asociere cu două antibiotice: 10 mg Omez, amoxicilină 25 mg/kg greutate corporală şi
claritromicină 7,5 mg/kg greutate corporală, administrate împreună de două ori pe zi timp de 1 săptămână; 31 – 40 kg: În asociere cu două antibiotice: 20 mg Omez, amoxicilină 750
mg şi claritromicină 7,5 mg/kg greutate corporală, administrate împreună de două ori pe zi timp de 1 săptămână; > 40 kg: În asociere cu două antibiotice: 20 mg Omez, amoxicilină 1
g şi claritromicină 500 mg, administrate împreună de două ori pe zi timp de 1 săptămână. Contraindicaţii: Hipersensibilitate la substanţa(ele) activă(e) la benzimidazoli substituiţi sau
la oricare dintre excipienţii; Similar altor inhibitori ai pompei de protoni (IPP), omeprazolul nu trebuie administrat concomitent cu nelfinavir. Reactii adverse frecvente: cefalee, durere
abdominală, constipaţie, diaree, flatulenţă, greaţă/vărsături DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: Dr. Reddy’s Laboratories România SRL, Str. Nicolae Caramfil nr.
71-73, etaj 5, spaţiul 10, sector 1, Bucureşti, România. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Septembrie 2014 DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Septembrie 2017
Acest medicament se elibereaza pe baza de prescriptie medicala P6L; Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul sănătăţii.
 sinteze clinice
Bacterii „superbug”
și impactul lor asupra sănătăţii
umane
Vasilica Abstract
Ungureanu
Medic primar microbiolog,
“Superbug” bacteria are microorganisms with multiple
Doctor în Științe Medicale anti­bio­tic resistance. They can cause severe infections for
which antibiotics are less efficient or even inefficient, lead­ing
frequently to death. Due to excessive and often un­con­trol­
led use of antibiotics, without following ele­men­ta­ry hygiene
measurements for the prevention and con­trol of infections,
in ambulatory and hospital alike, bac­te­rial microorganisms
suffer mutations that can lead to resistance, by multiple
mechanisms, to certain types of drugs, ensuring in this way
their survival. Among the most com­mon “superbugs”, there are
Gram-negative bacteria (e.g., germs from Enterobacteriaceae
family – resistant to carbapenem, Acinetobacter baumanni,
Pseudomonas aeru­ginosa, Neisseria gonorrhoeae)
and Gram-positive bac­teria (e.g., methicillin-resistant
Staphylococcus aureus, Clos­tri­dium difficile, Enterococcus
– resistant to vancomycin). The impact on human health
is severe, millions of cases with severe infections and
hundreds of thousands of deaths being recorded at a global
level. Health organizations through­out the world raised
awareness on this serious me­nace and proposed strategies
for preventing and re­du­cing to a minimum this major danger
of morbidity and mor­ta­lity. Thus, we could go back to times
when organ trans­plan­ta­tion or routine surgeries were not
possible or, even worse, women could die again at birth.
Keywords: superbug bacteria, multiple antibiotic resistance,
mechanism of resistance
Submission date:
21.08.2019 “Superbug” bacteria and their impact on human health
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ungureanu V. “Superbug” bacteria and their impact on human health. Medic.ro. 2019;131(5):16-19.
28.09.2019
Ce sunt bacteriile „superbug”?
„Superbug” este un termen utilizat pentru a descrie tul-
pini bacteriene care au devenit rezistente la majoritatea
antibioticelor utilizate în mod obișnuit pentru tratarea
infecțiilor cauzate de aceasta, numite și bacterii cu rezistență
multiplă la antibiotice (multidrug resistance = MDR), bacterii
care prezintă rezistență la trei sau mai multe antibiotice/
clase de antibiotice. Aceste bacterii pot cauza infecții bac-
teriene severe, extrem de greu de tratat. Rezistența la an-
tibiotice este un fenomen natural, în continuă creștere pe
întreg globul, fenomen care poate fi încetinit, dar nu oprit.
Evoluția bacteriilor „superbug”
Tot mai des este tras semnalul de alarmă privind
evoluția și răspândirea acestor bacterii care prezintă
rezistență multiplă la medicamentele antibacteriene.
16
Rezumat
Bacteriile „superbug” sunt acele bacterii cu rezistență mul­
ti­plă la antibiotice. Ele pot cauza infecții severe, pentru care
antibioticele au devenit mai puțin eficiente sau chiar ine­fi­cien­te,
evoluția fiind de multe ori spre deces. Prin utilizarea în exces și
deseori necontrolată a antibioticelor, nerespectarea mă­su­rilor
elementare de igienă, de prevenire și control al in­fec­țiilor, atât în
ambulatoriu, cât și în spitale, bacteriile su­fe­ră mutații, căpătând
rezistență, prin diverse mecanisme, față de anumite tipuri de
medicamente, asigurându-și su­pra­vie­țui­rea. Printre cele mai
comune bacterii „superbug” sunt amin­tite bacteriile Gram-
negative (ex.: germeni din familia En­te­ro­­bacteriaceae – rezistenți
la carbapenem, Acinetobacter bau­mannii, Pseudomonas
aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae), bac­te­riile Gram-pozitive (ex.:
Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, Clostridium difficile,
Enterococcus rezistent la vancomicină). Impactul asupra sănătății
umane este deosebit de sever, anual înregistrându-se, la nivel
global, milioane de cazuri cu infecții severe cauzate de bacterii
„superbug” și sute de mii de decese. Organizații de sănătate din
întreaga lume au avertizat asupra acestei serioase amenințări
și au formulat strategii de prevenire și reducere la minimum a
acestui pericol major de îmbolnăvire și mortalitate. Altfel, ne-am
putea în­toar­ce la vremurile în care transplanturile de organe sau
chirurgiile de rutină nu erau posibile sau, chiar mai mult, femeile
ar putea muri din nou la naștere.
Cuvinte-cheie: bacterii superbug, rezistență multiplă la
antibiotice, mecanisme de rezistență
Există miliarde de bacterii care trăiesc în organismele
umane și animale, precum și în mediul înconjurător.
Bacteriile și ciupercile patogene, potențial mortale, tră-
iesc inofensiv pe pielea și în organismul nostru, însă de
cele mai multe ori nu provoacă nicio problemă. Acești
microbi sunt și în casele noastre, chiar și în magazinele
alimentare, dar mai ales în spitale.
Antibioticele au salvat sute de milioane de vieți, însă
de-a lungul timpului – prin utilizarea lor continuă, pe
scară largă și, de cele mai multe ori, necontrolată – bac-
teriile se adaptează, suferind mutații pentru a-și asigura
supraviețuirea. Astfel, rezistența antimicrobiană apare
atunci când un agent patogen dobândește un mecanism
sau mecanisme care împiedică medicamentul antimi-
crobian să-l omoare sau să controleze eficient creșterea
acestuia.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 Apariția și răspândirea bacteriilor rezistente la anti-
biotice pot fi favorizate de:
nn utilizarea necorespunzătoare sau abuzul de antibio-
tice (până la 50% din totalul antibioticelor prescrise
pentru oameni nu sunt necesare sau nu sunt eficiente
în mod optim);
nn nerespectarea măsurilor elementare de igienă;
nn practici slabe de prevenire și control al infecțiilor;
nn diverse aspecte, insuficient controlate, din spitale, pre-
cum: transfuzii de sânge, contactul cu lichide corporale
de la diverși pacienți, chiar contactul piele-piele etc.;
nn nivel socioeconomic și, implicit, cultural scăzut.
Bacteriile „superbug” pot evolua în câteva moduri:
nn când bacteriile cresc și se răspândesc, pot dezvolta
mutații în ADN-ul lor, căpătând rezistență, prin mai
multe mecanisme, față de anumite tipuri de medi-
camente;
nn bacteriile pot împrumuta, de asemenea, anumite me-
canisme de rezistență altor bacterii printr-un proces
numit transfer orizontal de gene, ceea ce crește viteza
cu care bacteriile pot evolua spre „superbug”.
Mecanismele de rezistență ale bacteriilor „superbug”
iau diverse forme:
nn unele bacterii acționează asemănător camuflajului,
ascunzând peretele celular bacterian vulnerabil în
fața antibioticului;
nn alți germeni acționează ca niște scuturi împotriva
antibioticelor;
nn un alt mecanism de rezistență este reprezentat de o
pompă biologică de eflux, care scoate în mod activ FOTO: SHUTTERSTOCK
antibioticul din bacterie;
nn unele bacterii posedă enzime care degradează antibio­
ticele înainte ca acestea să le facă vreun prejudiciu.
O cauză importantă a dezvoltării rezistenței la anti- alte bacterii și este izolată frecvent în spitale, fiind
biotice este utilizarea excesivă a acestor medicamente una din cauzele infecțiilor nosocomiale.
în agricultură și, în special, în ferme, pentru a grăbi Neisseria gonorrhoeae: această specie bacteriană deter-
nn
creșterea animalelor. În aceste situații apar și se dezvoltă mină gonoreea (boală transmisă sexual), care anterior
în intestinul animalelor bacterii rezistente la substanțele era tratată ușor cu antibiotice, în speță penicilină,
antimicrobiene, iar aceste bacterii rezistente ajung la om dar azi este din ce în ce mai rezistentă la numeroase
prin diverse moduri (contactul cu mediul, solul, aerul sau antibiotice.
contactul direct al fermierilor cu animalele, alimentația Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA)
nn
etc.). este o specie bacteriană ce poate cauza infecții severe
Deoarece aceste mecanisme de rezistență continuă să greu de tratat. Deși MRSA este rezistent la antibiotice,
se schimbe și să se răspândească printre bacterii, anti- există încă unele antibiotice la care este susceptibil,
bioticele pot deveni ineficiente, putându-ne confrunta astfel încât riscul unei evoluții fatale a infecției sta-
cu infecții fatale, amenințarea rezistenței la antibiotice filococice poate scădea.
devenind mai serioasă ca niciodată. Clostridium difficile este o bacterie care se găsește în
nn
tractul intestinal și care se poate dezvolta și poate
Cele mai comune bacterii „superbug” provoca diaree severă. Adesea, infecțiile cu C. diffi-
Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem (CRE):
nn cile apar la pacienții internați sau recent spitalizați,
sunt o familie de bacterii Gram-negative care se găsesc reprezentând 15% până la 25% din toate cazurile de
de obicei în tractul gastrointestinal al omului; unele diaree asociată cu antibiotice. Poate fi transmis de
dintre aceste bacterii pot cauza infecții sangvine care la indivd la individ, în băi și pe haine, iar terapia cu
pot pune viața în pericol și sunt rezistente la aproape antibiotice nu este întotdeauna eficientă, infecția cu
toate antibioticele (ex.: Klebsiella spp. și E. coli – rezis- C. difficile putând fi fatală.
tente la carbapeneme). Enterococcus rezistent la vancomicină (VRE) este o
nn
Acinetobacter baumannii este o bacterie „superbug” și
nn cauză importantă a infecțiilor nosocomiale, de infecții
poate fi găsită în sol, apă și pe pielea noastră. Aceasta ale tractului urinar și infecții ale fluxului sangvin.
dezvoltă o rezistență la antibiotice mai rapid decât Datele CDC (Centers for Disease Control and Preven-

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

17
sinteze clinice
tion) din 2006-2007 evidențiau faptul că enterococul
a provocat una din opt infecții din spitale, din care
30% au fost VRE. Majoritatea enterococilor rezistenți
la vancomicină aparțin speciei Enterococcus faecium, în
timp ce germenii din specia Enterococcus faecalis sunt
susceptibili la vancomicină.
nn Pseudomonas aeruginosa – frecvent rezistent la o varie-
tate de antibiotice. Reprezintă 10% din toate infecțiile
nosocomiale. Poate cauza pneumonie, infecții ale
tractului urinar și infecții ale fluxului sanguin.
ECDC (European Centre for Disease Prevention and
Control) și EFSA (European Food Safety Authority)
au analizat datele privind rezistența antimicrobiană,
obținute în 2017 din 28 de state și au prezentat un ra-
port pe această temă. Astfel, în unele țări, rezistența la
fluorochinolone (ex.: ciprofloxacină) este foarte mare; de
exemplu, în cazul bacteriilor care aparțin genului Cam-
pylobacter, aceste antibiotice nu mai sunt eficiente pen-
tru tratamentul cazurilor severe de campilobacterioză.
Speciile din genul Campylobacter (C. jejuni și C. coli) sunt
larg răspândite în natură, fiind prezente în intestinul
a numeroase specii de mamifere: porci, vaci, capre, oi,
câini, pisici, rozătoare, precum şi păsări, dar şi în apa
contaminată cu materii fecale, transmițându-se la om
prin consumul de alimente, lapte sau apă contaminată.
De asemenea, majoritatea țărilor europene au raportat
că bacteriile din genul Salmonella, în special S. typhimu-
rium, sunt din ce în ce mai rezistente la fluorochinolo-
ne. Una dintre cele mai remarcate bacterii cu rezistență
multiplă la antibiotice este MRSA. Acest raport confirmă
creșterea rezistenței la antibiotice, deja identificată încă
din anii trecuți.
Bacteriile „superbug”, în spitale
Numeroase lucrări semnalează apariția și dezvol-
tarea bacteriilor „superbug” în spitale, cu un impact
deosebit asupra sănătății bolnavilor. Un studiu al
CDC, principalul institut național de sănătate publi-
că din SUA, a constatat că, chiar și după utilizarea
dezinfectanților, mai mult de jumătate din spațiile de
spital încă conțin o bacterie „superbug”. Aproximativ
5% dintre lucrătorii din domeniul sănătății (asistente,
medici etc.) sunt colonizați cu MRSA, o bacterie care
ucide mii de oameni în SUA în fiecare an. De aseme-
nea, s-a constatat că 10% dintre pacienții care au intrat
într-un spital au avut pe mâini o specie bacteriană cu
rezistență multiplă. De cele mai multe ori, spitalele
ascund aceste aspecte, din mai multe cauze, printre
care și faptul că pierd încrederea pacienților. Spitalele în
care se izolează majoritatea bacteriilor „superbug” sunt
adesea cele mai bune din SUA, pentru simplul motiv
că au cele mai sofisticate platforme de diagnosticare,
cele mai puternice antibiotice, dar și experții care le
administrează.
Și în statele din Uniunea Europeană spitalele sunt în-
sărcinate cu efectuarea de investigații epidemiologice, în
vederea prevenirii/izolării și tratării agenților bacterieni
„superbug”, dar nu întotdeauna sunt raportate rezulta-
tele la centrele pentru controlul și prevenirea bolilor.
18
Impactul asupra sănătății umane
este considerabil
Sunt afectate, în general, persoanele de toate vârstele;
nn
totuși, cele mai afectate sunt cele din grupele de vârstă
cu risc crescut (copii și vârstnici), cele cu boli cronice,
terapie imunosupresantă, persoanele care suferă de
diferite intervenții chirurgicale etc.
În fiecare an, în Statele Unite: i) cel puțin două mili-
nn
oane de persoane contractează infecții grave cu agenți
patogeni cu multiplă rezistență la antibiotice și din
această cauză se înregistrează aproximativ 23.000
de decese anual; ii) 14.000 de pacienți mor din cauza
infecției cu Clostridium difficile, costurile medicale
depășind 1 miliard de dolari; iii) peste 800.000 de
infecții cu Neisseria gonorrhoeae apar în fiecare an,
dintre care 246.000 sunt rezistente la medicamente,
conform estimărilor CDC; iv) aproape jumătate din
toate cazurile de septicemie au o evoluție fatală, în
special septicemia cauzată de bacterii din familia
Enterobacteriaceae rezistente la carbapenem.
În Europa se produc peste 400.000 de infecții, cauzate
nn
de șase dintre cele mai frecvente bacterii cu multiplă
rezistență, din care mor anual aproximativ 25.000 de
pacienți. S-a estimat că, în Anglia, 5.000 de decese/an
sunt cauzate de infecții pentru care antibioticele nu
mai sunt eficiente.
La nivel global, aceste bacterii rezistente la antibiotice
nn
ucid până la 700.000 de persoane pe an. Experții prevăd
că, peste numai 30 de ani, până în jurul anului 2050,
rezistența la antibiotice va ucide mai multe persoane
decât cancerul și diabetul împreună. Aceasta înseam-
nă o creștere la 10 milioane de decese/an cauzate de
bacteriile „superbug”.
Tratamentul infecțiilor determinate
de bacteriile „superbug”
Există o lipsă importantă de noi agenți antibacterieni
nn
cu noi mecanisme de acțiune împotriva bacteriilor cu
multiplă rezistență, în special bacteriile Gram-negative.
Atunci când opțiunile de tratament cu antibiotice
nn
de primă linie și apoi de a doua linie sunt limitate
de rezistența antibacteriană sau de indisponibilita-
tea antibioticelor, medicii sunt nevoiți să folosească
antibiotice care pot fi mai toxice pentru pacient și
frecvent mai scumpe.
Atunci când există tratamente alternative, cercetările
nn
au arătat că pacienții cu infecții cauzate de bacterii
rezistente la antibiotice sunt deseori mult mai suscep-
tibili să moară, iar supraviețuitorii necesită perioade
de îngrijire în spital și de recuperare semnificativ mai
lungi, implicit incapacitate de muncă pe termen lung.
Apariția și răspândirea îngrijorătoare a bacteriilor
nn
„superbug” impun găsirea de noi arme pentru a le
trata. La peste un secol de la debutul său, terapia cu
fagi – virusuri care omoară bacteriile – a apărut ca
un potențial instrument în această luptă împotriva
bacteriilor „superbug”, iar cercetătorii speră ca instru-
mentul să dureze suficient de mult pentru ca acest
lucru să devină nu doar o armă de încredere în războiul
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 nostru împotriva acestor germeni „superbug”, ci și un
instrument ce ar putea face orice, de la furnizarea
medicamentelor pentru cancer până la asigurarea în
siguranță a alimentației noastre.
Măsuri de prevenire
Ca urmare a situației alarmante privind emergența
rezistenței la antibiotice, raportată de ECDC/EFSA, Co-
misia Europeană a adoptat Planul UE de acțiune împo-
triva rezistenței antimicrobiene, care solicită luarea de
măsuri eficiente împotriva acestei amenințări, atât în
ceea ce privește sănătatea umană și sănătatea anima-
lelor, cât și mediul. Eforturile pentru prevenirea unor
astfel de amenințări se bazează pe fundamentul unor
strategii dovedite de sănătate publică, care pot să reducă
la minimum riscul de îmbolnăvire:
nn imunizarea populației conform planurilor naționale
de vaccinare;
nn controlul infecțiilor, prin utilizarea prudentă a an-
tibioticelor (administrarea antibioticelor conform
instrucțiunilor, și numai atunci când este necesar,
precum și realizarea completă a tratamentului, chiar
dacă starea generală s-a îmbunătățit);
nn reducerea răspândirii de la o persoană la alta a agenților
patogeni prin limitarea contactului cu sângele sau
fluidele corporale ale unei alte persoane;
nn educația medicală a pacienților, dar și a personalului
medical;
nn spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun sau
utilizarea unui dezinfectant pentru mâini;
nn un mod de viață sănătos, cum ar fi manevrarea corectă
a alimentelor și o alimentație adecvată, exerciții fizice
și stabilirea unui program de somn sănătos;
nn reducerea cantității de antibiotice utilizate de către
fermieri pentru a grăbi creșterea animalelor;
nn cercetări pentru dezvoltarea de noi agenți antibacte-
rieni, cu noi mecanisme de acțiune asupra bacteriilor
„superbug”;
nn în spitale contează nu atât microbii care sunt izolați de
la bolnavi sau din mediul spitalicesc, cât respectarea
strictă a protocoalelor care împiedică răspândirea
acestora. De exemplu, MRSA izolat din exsudatul
nazal nu prezintă o importanță deosebită, dar odată
ajuns în sânge, acesta poate fi mortal. De aceea, este
necesară instituirea măsurilor adecvate pentru a
proteja pacienții și personalul:
1. ***Antibiotic Resistance: Implications for global Health and Novel
Bibliografie
Intervention Strategies. Washington DC. The National academies Press.
2010 (Source ECDC/EMEA 2009).
2. ***CDC. Antibiotic Resistance Threats in United State. 2013.
3. Chang HT et al. Infect Control. Hosp. Epidemiol. 2007, 28; 926-951.
4. ***ECDC/EFSA Report. Zoonoses: antimicrobial resistance shows no signs
of slowing down. Rise of Drug-Resistant Superbugs Rings Alarm Bells in
Europe – Medscape – Feb 26, 2019.
5. ***ECDC/EMEA (European Medicines Agency). Technical Report. The
bacterial challenge: time to react. Stockholm, September 2009.
6. ***EFSA/ECDC. Scientific report. The European Union summary report on
antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans,
animals and food in 2017. Approved: 31 January 2019.
7. ***ENVI. European Report on patient safety, 2013-04-10.
8. ***European Commission - Press release. Action Plan against antimicrobial
resistance: Commission unveils 12 concrete actions for the next five years.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Curățarea și dezinfectarea mediului și a zonelor de
✔✔
îngrijire a bolnavului.
Monitorizarea de către epidemiologi a focarelor
✔✔
infecțioase, implementarea protocoalelor și strate-
giilor adecvate de izolare și identificare a agenților
patogeni „superbug”.
Administrarea controlată a antibioticelor, sub stricta
✔✔
supraveghere a medicilor curanți sau experți.
În concluzie
nn Rezistența antimicrobiană (RA), numită de unii au-
tori un „tsunami tăcut”, este o amenințare din ce în
ce mai gravă pentru sănătatea publică globală, care
necesită acțiuni în toate sectoarele guvernamentale
și în societate.
nn RA: i) afectează pe oricine, de orice vârstă, în orice
țară; ii) se produce în mod natural; iii) utilizarea
greșită a antibioticelor la oameni și animale accele-
rează procesul; iv) alți factori care pot contribui la RA:
calitatea serviciilor de sănătate, practicile incorecte
de tratament antimicrobian etc.
nn Un număr tot mai mare de infecții sunt din ce în ce
mai greu de tratat, putând conduce la: i) prelungirea
perioadei de spitalizare; ii) costuri medicale mai mari
și iii) mortalitate crescută.
nn Se impune creșterea gradului de conștientizare a
populației cu privire la importanța administrării
antibioticelor – numai cu prescripție și sub strictă
supraveghere medicală.
nn Înțelegerea modului în care se dezvoltă aceste bacterii,
care sunt mecanismele lor de rezistență și impactul
pe care îl au asupra sănătății umane sunt esențiale
pentru prevenirea și combaterea acestei amenințări.
Astfel, se desfășoară cercetări în vederea dezvoltării
de noi agenți antibacterieni, cu noi mecanisme de
acțiune împotriva bacteriilor cu multiplă rezistență.
Amenințarea este reală și, așa cum am amintit,
bacteriile sunt peste tot în jurul nostru. Dacă nu vor
fi implementate măsurile pentru prevenirea și combate-
rea rezistenței antimicrobiene, ne-am putea întoarce
la vremurile în care transplanturile de organe sau
chirurgia de rutină nu erau posibile sau, chiar mai
mult, femeile ar putea muri din nou la naștere. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Brussels, 17 November 2011.
9. Fourtané S. Antibiotic-Resistant Superbugs Are Winning the Fight,
How Can Science Fight Back? March 25th, 2019. Avaiable at: https://
interestingengineering.com/antibiotic-resistant-superbugs-are-winning-
the-fight-how-can-science-fight-back.
10. Matt McCarthy. What Superbug Hunters Know That We Don’t. May 20,
2019. Available at: https://www.nytimes.com/2019/05/20/opinion/
hospitals-antibiotic-resistant-bacteria-superbugs.html
11. ***U.S. Food and Drug Administration (FDA). Available at: http://www.
fda.gov/downloads/AnimalVeterinary/GuidanceComplanceEnforcement/
GuidanceforIndustry/UCM299624.pdf
12. Zarley BD. These superbug-fighting viruses are making a comeback. A
broad-spectrum look at the future of phages. Medscape, Jul 5, 2019.
13. ***WHO. Antimicrobial resistance. 15 February 2018.
19
 cercetare originală

Radu Mihai
Dumitrescu
Doctorand în Sociologie –
Universitatea București,
Medic Primar ATI –
Spitalul Medicover
Corespondență:
Radu Mihai Dumitrescu
E-mail: dum_mihu@yahoo.com
Fenomenul malpraxisului
medical în România –
perspective etice
(partea I)
Abstract
A whole series of problems, structural or functional, of
the health system have accompanied the evolution of
Romania in the last almost three decades that followed
the fall of communism. Among the various crises that
our health system has experienced (discontinuities in
supplies of medicines and sanitary materials, closure
of hospitals, lack of personnel and others debated in
media), a whole series of data come to suggest the
possibility of confronting, in the near future, with a
form of crisis related to medical malpractice; the form
that this crisis will take is itself an interesting subject
for analysis. The sanitary systems that underwent such
a crisis (the American one in the 70s and 80s) were
forced to undergo a legislative reform regarding this
phenomenon. Discussions on the economic impact
of medical errors or negligence are all the more
sensitive given the social values protected by these
regulations: life and health. The analysis based on ethical
considerations can be a fundamental starting point.
Keywords: medical malpractice, ethical issues, social
values
Rezumat
O serie întreagă de probleme, structurale sau funcționale,
ale sistemului de sănătate au însoțit evoluția României
în ultimele aproape trei decade care au urmat căderii
co­mu­nismului. Printre diversele crize pe care le-a trăit sis­
te­mul nostru de să­nă­tate (discontinuități în aprovizionări
cu me­di­camente și ma­te­­ria­le sanitare, închiderea de
spi­ta­le, lipsa de personal și al­te­le dezbătute în presă), o
serie întreagă de date vin să su­gere­ze posibilitatea de a
ne con­frun­ta, într-un viitor apropiat, cu o formă de criză
a mal­praxisului; forma pe care o va îmbrăca această
criză re­pre­zintă în sine un subiect interesant de ana­li­ză.
Sistemele sa­ni­tare care au trecut printr-o astfel de criză
(edificator fiind cel ame­rican, în anii ’70-’80) au fost
nevoite să treacă printr-o re­for­mă legislativă în privința
acestui fenomen. Discuțiile pri­­vind impactul economic
al erorilor sau neglijențelor me­di­cale sunt cu atât mai
sensibile, având în vedere valorile so­ciale protejate de
aceste reglementări: viața și sănătatea. Ana­liza pornind
de la considerații etice poate reprezenta un punct de
plecare fundamental.
Cuvinte-cheie: malpraxis, aspecte etice, valori sociale

Submission date:
3.09.2019 The phenomenon of medical malpractice in Romania –
Acceptance date:
26.09.2019 ethical perspectives
Suggested citation for this article: Dumitrescu RM. The phenomenon of medical malpractice in Romania – ethical perspectives.
Medic.ro. 2019;131(5):20-24.

Introducere numeroase situații la controverse; reprezentanții sau

Literatura consemnează o serie de controverse în
privința diverselor reforme ale malpraxisului; aces-
te reforme au cuprins în cele din urmă reforme de
ordin legislativ, prin modificări aduse cadrului civil
delictual general față de care s-a raportat inițial fe-
nomenul. Codurile civile au ca fundament necesitatea
reparării unui prejudiciu adus persoanei. Prejudiciul
poate fi atât unul material, cât și unul moral, iar în-
tinderea unui astfel de prejudiciu este stabilită de
către o instanță. Avem din acest punct de vedere o
conexiune între sistemul medical și cel juridic. Contro-
lul social adus de practica medicală se întrepătrunde
cu un control social pe care îl exercită legea asupra
practicii medicale(1). Punctele de vedere ale celor două
componente (cea medicală și cea juridică) conduc în
asociațiile aparținând uneia dintre părțile aflate în
acest „conflict” este posibil să aibă agende diferite,
iar punctele lor de vedere prezentate unilateral pot
conduce la o anumită concluzie prestabilită, puterni-
că, dar oarecum antagonică față de opinia celeilalte
părți. În cazul „crizei malpraxisului” din sistemul de
sănătate american au putut fi identificate cel puțin
două direcții în opoziție exprimate de American Tort
Reform Association, care considera că modificările
legislative au luat o direcție greșită, în timp ce Ame-
rican Bar Association vede o influență pozitivă adusă
de litigiile cu privire la procedurile medicale: sporirea
calității serviciilor medicale oferite(2).
În societatea românească este dificil să identifi-
căm opinii clare și susținute puternic atât din partea

20 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)


asociațiilor profesionale medicale, cât și din partea
celor ale avocaților. Pe viitor, luarea deciziilor finale
ar trebui să ia în considerare, într-un mod rațional,
ambele puncte de vedere care vor fi formulate. Este
necesară o modulare în funcție de situația locală a
sistemului de sănătate.
Plecând de la o definiție limitată și destul de im-
precisă a malpraxisului – și, anume, abaterea de la un
standard de practică acceptat de comunitatea medi-
cală și, din ce în ce mai frecvent, un standard statuat
formal prin ghiduri de practică sau chiar documente
cu forță juridică aprobate de instituții de reglemen-
tare cum este Ministerul Sănătății – s-a conturat o
jurisprudență prin care instanțele judecătorești ar
trebui să analizeze performanța medicului inculpat
comparativ, în mod rezonabil, cu ceea ce ar face un alt
profesionist într-o situație similară. Această abordare
conduce la o situație paradoxală, cu un potențial de
progresie continuă: malpraxis poate deveni „tot ce
face un doctor care este mai puțin decât perfect” față
de standardele actuale(3).
Domeniul medical este unul dintre cele mai dinami-
ce, mijloacele de diagnostic și tratament devin rapid
din ce în ce mai performante, iar accesul la informație
al pacienților a cunoscut o creștere fără precedent
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
FOTO: SHUTTERSTOCK
odată cu evoluția tehnologiei informației din ultimii
ani. În situația unei societăți care nu poate susține
economic o dezvoltare uniformă a sistemului de să-
nătate, este foarte ușor să observăm că standardele
de practică actuale nu pot fi atinse în aceeași măsură
în tot sistemul.
Alte fenomene nu pot rămâne ignorate și intră în
domeniile de studiu ale sociologiei medicale. Cu cât
calitatea intervențiilor medicale devine mai mare și
acestea devin mult mai accesibile, cu atât mai mult
se poate observa o creștere a așteptărilor din partea
beneficiarilor.
Așteptările au crescut și prin modificarea paradig-
mei în care funcționează relația medic-pacient și cea
privind accesarea serviciilor medicale. Transforma-
rea relației către una cu multiple valenţe comercia-
le, precum și „marketizarea” medicinei au condus la
creșterea și mai amplă a așteptărilor; cu cât așteptările
au crescut, cu atât consumatorul este mai dispus să
dea în judecată medicul sau instituția medicală atunci
când performanța se abate de la așteptări. Prin urma-
re, îmbunătățirea calității în sistemul medical poate
conduce la creșterea riscului litigios în legătură cu
malpraxisul și poate promova creșterea costurilor cu
procesele, despăgubirile și asigurările de răspundere
21
cercetare originală
profesională. Aceste modificări au fost observate și
incluse în rapoarte ale Colegiului Medicilor din Româ-
nia, precum Raportul Comisiei Superioare de Discipli-
nă pe anul 2016: „Rezumând, cu toată protecția oferită
actului medical de către aportul tehnologic, conjugat cu
protecția asigurărilor și instruirea obligatorie pe parcursul
vieții profesionale, asistăm la o creștere a nemulțumirilor
legate de practica medicală. De aici, o modificare radicală
a raportului medic-pacient, a percepției publice asupra
lumii medicale. Cu toate că, zi de zi, calitatea actului me-
dical a crescut și rezultatele mai bune sunt de necontestat,
percepția publică asupra medicului s-a deteriorat în mod
evident. Percepția publică de misiune umanitară, care era
acordată medicului de acum 50 de ani, s-a transformat
într-o relație medic-pacient percepută de cele mai multe
ori ca o banală prestație de servicii, și acestea de calitate
mediocră sau îndoielnică”(4).
Există diferențe semnificative între diversele sis-
teme statale de sănătate în ceea ce privește nivelul
global al despăgubirilor acordate în urma unor pro-
cese de malpraxis. Este de notorietate riscul litigios
al profesiei medicale din SUA. Camera de Comerț din
SUA estimează costurile de răspundere profesională
medicală pentru SUA ca fiind de 20 de ori mai mari de-
cât în Europa și de 15 ori mai mari decât în Japonia(5).
Pentru România nu există publicate date concludente,
însă se poate aprecia că riscul litigios este în creștere,
iar nivelul despăgubirilor poate atinge valori foarte
mari pentru sistemul nostru social și economic. Alte
fenomene sunt similare și, de aceea, studierea modu-
lui în care a evoluat fenomenul malpraxisului în alte
sisteme și mai ales studierea modurilor în care s-a
încercat îmbunătățirea legislației au o mare utilitate.
Deși definiția malpraxisului face apel la aspecte care
țin de neglijență și eroare în timpul exercitării profe-
siei de medic, răspunderea profesională este judecată
având la bază aspectele generale ale răspunderii civile
delictuale. Compensarea și repararea prejudiciului se
fac având în vedere gradul de vătămare, amploarea
„rănilor fizice și psihice”, gradul de invaliditate, numă-
rul de zile de îngrijire medicală necesare recuperării;
se face mult mai puțin apel la gradul de neglijență
care a contribuit la prejudiciu. Această perspectivă
poate fi clarificată printr-o profundă discuție de or-
din etic și moral, iar abordarea propusă necesită o
intervenție ulterioară de ordin educațional la nivelul
întregii societăți.
Costul cu asigurările de malpraxis –
asigurările de răspundere profesională
În SUA s-a analizat cu atenție tendința crescătoare
a prețului asigurărilor de malpraxis; tocmai aceste
creșteri au reprezentat una dintre problemele care au
afectat funcționarea sistemului de sănătate american
în perioada 1970-1980, denumită generic „criză a mal-
praxisului”. Datele privind aceste creșteri au fost ra-
portate la nivelul inflației generale, care în anul 2002
a atins valori de 3,6%. Față de această creștere s-a ob-
servat o majorare a costului asigurărilor de malpraxis
22
cu 30-40% pe an(6). Aceste creșteri au cunoscut însă
variații mari, în funcție de stat sau de specialitatea
medicală.
De notorietate rămâne costul enorm cu asigurările
pentru obstetrică, pentru care creșterea a fost de 60-
100%(7); acest aspect a condus către disfuncționalități
severe în acordarea îngrijirilor specifice în SUA în pe-
rioada decadei de „criză a malpraxisului”. Creșterea
nu a fost una proporțională cu parametrul economic
luat drept etalon, nivelul inflației. Unele dintre cauze
ar putea fi presiunea și atenția oarecum exagerată din
partea mass-mediei și a organismelor de reglementare
din sistem.
Există mai multe aspecte referitoare la costurile
legate de asigurările de răspundere profesională cu-
noscute în România ca asigurări de malpraxis. Pe de
o parte, se poate vorbi despre costul unei astfel de
polițe pe tip de categorie profesională; privind global,
se poate ajunge la determinarea volumului global sau a
ceea ce putem numi piață a asigurărilor de malpraxis.
Dintr-o altă perspectivă, se poate discuta despre
costurile suportate de sistemul de sănătate (instituții
medicale, spitale, asigurători și medici sau alți
profesioniști din domeniul medical) în urma despă-
gubirilor plătite ca urmare a constatării unui caz de
malpraxis. În acest caz, vorbim despre latura civilă a
fenomenului, care presupune repararea unui prejudi-
ciu adus unei persoane, iar în situația în care suma
depășește suma pe care o plătește asigurătorul sau
acesta este insolvabil, unitatea sanitară va fi executată
în solidar cu angajatul care a provocat actul medical
litigios(8). Această situație poate aduce o încărcare di-
rectă a cheltuielilor legate de activitatea medicală. Cel
mai important aspect de ordin financiar nu este însă
cel legat de costurile directe cu asigurările, ci de unele
costuri indirecte, unele mult mai mari și dificil de eva-
luat. Acestea vin din modificări profunde ale practicii
medicale cauzate de riscul litigios și reunite într-un
tip particular de practică, numit medicină defensivă.
Costul direct al asigurărilor poate fi văzut doar ca
vârf al aisbergului, în timp ce baza este reprezentată
de medicina defensivă și care are un volum enorm și
imersat într-o mare enormă a practicii curente.
Critici solide ale industriei de asigurări de mal-
praxis sunt dificil de găsit în societatea noastră,
chiar dacă acest tip de poliță nu mai este chiar la
început. În sistemul american, cele mai vehemente
critici susțineau că a existat o creștere rapidă a cos-
tului acestor polițe din cauza unor fenomene interne
ale acestei industrii (strategii și investiții proaste) și
nu din cauza litigiilor în creștere sau mai costisitoa-
re. O analiză reală a pieței autohtone ar putea oferi
răspunsuri privind utilizarea acestor fonduri și cum
pot fi ele judicios folosite pentru a răspunde nevo-
ilor pentru care au fost create. O serie întreagă de
indicatori sunt recunoscuți drept utili în analiză, dar
aceștia nu privesc lumea medicală, ci o altă piață cu
care aceasta este conectată prin intermediul asigură-
rilor: rate scăzute și menținute artificial de-a lungul
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
anilor, investiții financiare cu randament mic sau cu
pierderi, calcularea greșită a costurilor și, implicit,
a primelor de asigurare, evaluarea eronată sau chiar
absentă a riscului etc.
În România este dificil să estimăm câte dintre pro-
cesele de malpraxis se finalizează, de fapt, cu res-
pingerea malpraxisului și exonerarea medicului de
plata unor despăgubiri. Un astfel de indicator ar fi
extrem de util în calcularea unui risc adecvat și diferit
de riscul litigios, care poate fi identificat în sistemul
nostru (chiar dacă această evaluare ar fi fără mare
acuratețe). Unele cercetări au arătat că 70% dintre
litigiile de malpraxis sunt câștigate de către medici,
sunt respinse sau abandonate(9).
Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că actul de
justiție aduce alte costuri prin simpla lui derulare; cos-
turi cu avocații, costul expertizelor și alte costuri indi-
recte care se întind pe durate de mai mulți ani. Aceste
costuri sunt din ce în ce mai mari și recuperate doar în
parte de medicii care trebuie să se apere în fața unei
acuzații de malpraxis. Evaluarea riscului litigios este
esențială pentru stabilirea primelor plătite pentru
a încheia asigurarea de răspundere profesională; un
calcul de risc se realizează înaintea semnării oricărei
polițe de asigurare și reprezintă un aspect fundamen-
tal în industria asigurărilor. Riscul litigios cuantifică
fenomenul malpraxisului doar într-o mică măsură, iar
prevalența reală rămâne necunoscută din nenumărate
motive: o mare parte dintre actele medicale eronate
sau neglijente probabil rămân nereclamate sau sunt
ascunse, mascate de sistem printr-o reacție care nu
este necesar să fie una concertată, instituțională, ci
poate fi privită și ca una instinctuală, a unei persoane
sau a unui grup restrâns și solidar, cum este cel pro-
fesional medical. O astfel de reacție este suspectată
de multe ori în presă cum că ar fi un mod de operare
chiar la nivelul organizației profesionale a medicilor;
reacția poate fi una justificată, având în vedere modul
în care sunt gestionate investigațiile. Medici care fac
parte dintr-un colegiu teritorial al medicului intimat
judecă aspecte diferite ale unei reclamații în cadrul co-
misiilor de jurisdicție profesională sau sunt chemați,
în calitate de experți, în anumite stagii procesuale
(de exemplu, în investigațiile derulate de comisiile
de monitorizare a cazurilor de malpraxis de pe lângă
autoritățile de sănătate publică). Acești medici sunt
aleși prin vot exprimat la nivelul colegiului teritorial
de către medicii membri și au un mandat limitat în
timp; interesul medicilor de a face parte din astfel de
structuri este limitat. Participarea medicilor la adu-
nările generale ale colegiului, precum și la procesul
electoral din cadrul acestor structuri, este una limita-
tă și poate fi analizată sociologic într-un mod similar
interesului electoral manifestat la nivelul populației
generale. Modul în care se desfășoară procedura de
analiză a cazului suspicionat ca unul eronat este de
multe ori considerat lipsit de transparență și prelun-
git în timp, speculându-se, cel puțin în presă, că este
o procedură voluntar anevoioasă pentru a fi, în cele
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
din urmă, abandonată de pacientul sau familia care
reclamă un act medical suspect.
Medicina defensivă
Medicul defensiv este medicul care recomandă
teste, intervenții sau tratamente nu pentru că sunt
justificate din punct de vedere medical, ci mai de-
grabă pentru a se proteja în cazul unui litigiu viitor;
este un fenomen care derivă dintr-o prudență exage-
rată, dintr-o nevoie de siguranță sau dintr-o cerere
explicită a pacientului. Conflictul etic apare atât la
nivelul practicii curente, imediate, care nu mai este
în acord cu principiile profesionale ale medicului, ci
apare și ca urmare a irosirii unor fonduri ce reprezintă
resurse ale unui întreg sistem de sănătate și care nu
sunt urmate de obținerea unui beneficiu terapeutic în
folosul pacientului(10).
Medicina defensivă nu este un concept nou, dar
informații privind amploarea fenomenului în sistemul
nostru de sănătate nu se regăsesc în statistici oficia­
le. Informații privind costurile globale ale acestui
tip de practică sunt cu atât mai greu de identificat.
Fenomenul este recunoscut de oficialități, dar mă-
suri instituționale sau juridice rămân doar la nivel
de deziderat. O declarație a actualului președinte al
Colegiului Medicilor din România, Gheorghe Borcean,
a fost preluată de Agenția Națională de Presă și de o
serie de portaluri cu tematică medicală: „Constatăm
azi că apare o medicină defensivă, bazată pe protocoale
de diagnostic, pe ghiduri terapeutice, nu atât în interesul
pacientului, cât pentru siguranța juridică a medicului.
Fiecare medic, în spiritul acestei medicine defensive, este
tentat să producă toate mijloacele tehnice obiectivate prin
documente, înscrisuri, cu care să justifice un diagnostic și
alegerea unei terapii. (…) (Medicina defensivă, n.r.) induce
costuri și duce – de spaimă – la frânarea progresului me-
dicinei. În felul acesta, nimeni nu va mai face nimic din ce
nu s-a făcut până acum”(11). În această declarație se fac
referiri la o serie de alte aspecte care necesită atenție
în cazul unei analize privind funcționarea sistemului
sanitar: costurile serviciilor medicale și cele aduse de
practica defensivă, dovedirea diligențelor făcute de
medic în beneficiul pacientului.
Centrarea îngrijirii medicale pe principiile evi­den­
țelor statistice este o tendință de evoluție a practicii
medicale influențată și de riscul litigios, dar care
scoate pacientul din centrul procesului de îngrijire;
din punctul de vedere al eticii tradiționale hipocrati-
ce, pacientul se află în centrul demersului terapeutic,
iar fundamentul este o etică individualistă. Medici-
na bazată pe dovezi este una a loturilor mari, care,
deși este fundamentată solid științific, conduce de
multe ori către evaluări ale costurilor; din această
perspectivă, accentul se pune pe o etică utilitaristă,
una de grup.
„Marketizarea” medicinei nu este doar un fenomen
care afectează indivizii și percepția publică, ci chiar
politicile publice din sănătate și practica medicală în
straturile ei cele mai profunde. Declarația amintită
23
cercetare originală
cuprinde aprecieri cu multiple aspecte etice și morale,
care merg până la fundamentele deontologice ale pro-
fesiei medicale: „Medicina trebuie făcută «după nevoie,
nu după buget», deoarece medicina «după buget» înseam-
nă marketing, iar sănătatea nu este un produs vandabil.
Există o piață de servicii medicale, cum se vorbește astăzi.
Piața impune două noțiuni: cererea și oferta. Nu există
cerere de sânge, de moarte și de suferință, ca tu să poți să
vii cu oferte de servicii. Există boală și sănătate. Noi am
lucrat într-un spirit clar, de ani buni, așa am învățat și așa
îi învățăm pe colegii noștri mai tineri (…) după principiile:
necesar și suficient în tratamente, fără să scoatem din
mintea noastră (…) și latura economică”(11).
Date oficiale privind medicina defensivă sunt dificil
de găsit. Putem însă observa în cadrul rapoartelor
de activitate anuale ale Casei Naționale de Asigurări
creșterea numărului de servicii decontate. Se poate
observa că numărul total de cazuri externate prin
spitalizare de tip continuu a scăzut de la 5.066.950
în anul 2004 (13) la 3.570.612 în anul 2017(14), fiind
o tendință care face parte din Politica Națională de
Sănătate privind reducerea cazurilor rezolvate prin
spitalizare, reducerea numărului de paturi și creșterea
serviciilor ambulatorii și a celor gestionate prin medi-
cina primară. Creșteri semnificative s-au înregistrat
la serviciile paraclinice și la cele din ambulatoriu care
în anul 2010 au atins valori de 11.062.148, respectiv
19.128.880 (15).
Dacă raportăm numărul total de servicii la populația
rezidentă, așa cum este ea evaluată de către Institutul
Național de Statistică, se poate observa că numărul
de servicii medicale per capita a crescut progresiv de
la aproximativ 2,64 în 2004 la 4,17 în 2017. Populația
rezidentă a înregistrat o scădere progresivă, de la 21,41
milioane la 19,63 milioane de locuitori în aceeași pe-
rioadă (http://www.insse.ro/cms/). În cadrul acestei
evaluări au fost luate în considerare servicii precum:
numărul de cazuri externate prin spitalizare continuă
sau de zi, servicii paraclinice recomandate de către me-
dicii de familie sau de către alți specialiști, număr de
consultații și servicii ambulatorii; cifrele sunt probabil
subevaluate prin excluderea serviciilor stomatologi-
ce, paliative, la domiciliu sau a celor nedecontate de
sistemul public de asigurări. Diverse date statistice
tind să constate o îmbunătățire a stării de sănătate la
nivelul populației, iar creșterea numărului de servicii
medicale acordate, deși poate avea o multitudine de
determinanți, precum creșterea accesibilității, poate fi
influențată și de modificări de practică și cultură me-
dicală, cum este medicina de tip defensiv. De exemplu,
în Raportul Național al Stării de Sănătate a Populației
2017 se precizează că „morbiditatea spitalizată pe total
țară a scăzut în perioada 2007-2016 de la 21469,8% ooo
în 2007 la 17488,5% ooo locuitori în 2016. Valoarea ratei
morbidității spitalizate a fost cea mai crescută în perioada
2008-2010, după care, cu mici oscilații, a scăzut continuu,
ajungând la cea mai mică valoare a intervalului înregistrată
în anul 2016 (17488,5% ooo locuitori). Pe lângă numărul
bolnavilor spitalizați și morbiditatea spitalizată în perioada
24
2007-2016, au scăzut și numărul de zile de spitalizare și
durata medie de spitalizare (ajungând de la 7,8 zile în 2007
la 7,5 zile în 2016)(16).
Legislația privind malpraxisul
Reprezentanți ai forurilor legislative au ridicat
problema schimbării legislative în multe aspecte ale
funcționării sistemului sanitar. Deși se pot găsi în pre-
să declarații ale unor oficiali, realitatea legislativă este
diferită; practic, legea care guvernează acest sistem
este din anul 2006 și a suferit numeroase modificări
și republicări, însă modificări semnificative în ceea ce
privește răspunderea profesională și limitarea prac-
ticii defensive întârzie să apară. Efectuând o căutare
pe portalul legislativ, o pagină oficială disponibilă la
adresa http://legislatie.just.ro/Public/Acasa, se poate
constata că Legea nr. 95 din 2006 privind reforma
în sănătate a suferit un număr mare de modificări;
există 119 modificări prin ordonanțe simple sau de
urgență ale Guvernului și ordine ale unor ministere
transpuse apoi într-un număr de 37 de legi trecute prin
Parlament. Toate aceste modificări au privit o serie
întreagă de situații, cum au fost armonizarea legislației
cu cea comunitară, funcționarea Casei Naționale de
Asigurări și modul în care se face decontarea servici-
ilor sau reglementarea asigurării serviciilor medicale
din străinătate pentru cetățenii români. Modificări
semnificative privind malpraxisul medical sau, în
particular, privind medicina defensivă nu au apărut,
contrar declarațiilor publice făcute de diverși ofi­c iali.
Într-un interviu acordat în urmă cu un an de către
vicepreședintele Comisiei pentru Sănătate din Senat
sunt enumerate o serie de acte normative care urmează
să îmbunătățească funcționarea sistemului sanitar;
sunt enumerate și acte care privesc atât malpraxisul,
cât și limitarea medicinei defensive: „Important de
menţionat este iniţiativa legislativă care permite medici-
lor specialişti din cadrul sistemului privat de sănătate să
poată elibera reţete compensate şi certificate medicale.
Este o iniţiativă care trebuie gândită în ansamblu, pentru
a nu genera haos în sistem, mai ales în cazul sistemului de
eliberare a reţetelor din cadrul programului de sănătate.
De asemenea, se mai regăsesc, dar în stadiul de pregătire,
legea sănătăţii mintale, legea prevenţiei, legea malpra-
xisului, legea urgenţelor medicale în bolile cardiologice şi
neurovasculare. În gândirea medicilor din cadrul Comisiei
de Sănătate a Senatului nu este necesară elaborarea Legii
Sănătăţii, pentru ca ulterior să fie modificată, din varii
interese, ci trebuie alcătuit un «Cod de Legi al Sănătăţii».
Asta ar duce la transformarea acestui Cod într-o lege orga-
nică, astfel încât să mai poată fi modificată doar cu acor-
dul a două treimi din numărul parlamentarilor, şi nu prin
ordonanţe de urgenţă”(12). Mai mult decât atât, se ridică
necesitatea constituirii unui pachet legislativ privind
sistemul sanitar, cu rang de lege organică, pentru a
limita modificările frecvente de legislație. n
(Continuarea în numărul viitor. Bibliografia se va re-
găsi în finalul lucrării.)
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Galenus dice

„Dacă toți cei care predau sau scriu despre medicină

și-ar dovedi spusele cu fapte, una peste alta
mai puține lucruri false se vor spune.”
De methodo medendi,
Galenus din Pergam (129-216),
probabil cel mai mare clinician al Antichității

Inteligenţa artificială sau inteligenţa

medicului?
(Liu X, et al. A comparison of deep learning performance against health care professionals
in detecting diseases from medical imaging: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Digital Health. 2019. https://doi.org/10.1016/S2589-7500(19)30123-2)

Autorii au dorit să verifice în ce măsură sunt justi- Cristian

ficate anunțurile din presă conform cărora inteligența Sever Oană
artificială (IA) a întrecut judecata medicilor. Din cele SNMF
20.000 de rezumate unice publicate, mai puțin de
100 au îndeplinit criteriile de evaluare sistematică și
doar 25 criteriile de includere în metaanaliză. Aces-
te 25 de studii au comparat performanța soluțiilor
de deep learning cu cea a medicilor în 13 domenii.
În doar două cazuri, cancerul de sân și cancerul de
piele, existau mai mult de trei studii. Metaanaliza
sugerează o performanță egală a algoritmilor de deep
learning cu cea a medicilor în 14 studii care au fo-
losit același sistem de validare cu o sensibilitate de
87% (IC 95%:83-90,2) pentru algoritm și 86,4% (IC
95%:79,9-91) pentru medici și o specificitate de 92,5%
(85,1-96,4) pentru algoritm și 90,5% (80,6-95,7) pen-
tru medici. Autorii evidențiază faptul că evaluarea

FOTO: SHUTTERSTOCK
acurateței diagnostice presupune existența unui ade-
văr fundamental sau standard de aur fără de care este
inevitabil să apară erori sistematice în studiu. Acest
adevăr fundamental este, de cele mai multe ori, sta-
bilit prin consensul experților, care este inconsistent
sau imperfect științific și de aceea este o greșeală să
construiești un algoritm de IA pornind de la el.

Galenus dice:
IA nu poate încă reproduce procesul de gândire al medicului. În procesul de diagnostic intră date diverse
la momente diferite. Istoricul și examenul fizic determină ce analize trebuie cerute. În plus, rezultatul unei
investigații îl poate determina pe medic să ceară o nouă analiză diferită. Pe baza acesteia, el construiește
o nouă ipoteză de diagnostic. Diagnosticul diferențial rămâne regina judecății clinice. Algoritmul IA, fiind
construit retroactiv, urmărește să ajungă la un diagnostic unic, și nu la un spectru de diagnostice diferențiale
cu diferite probabilități de a exista. Algoritmul de fapt nu diagnostichează, ci doar detectează o anomalie.
Nu poți evalua performanța medicului doar pe baza unei singure informații (imagistice în cazul nostru),
când în mod uzual el folosește o mulțime de informații clinice și paraclinice ca să stabilească un diagnostic
cu probabilitate rezonabilă. Deci, sunt prea puține cunoștințe solide disponibile ca să putem compara IA
cu medicii în privința diagnosticului. Deocamdată, tot ce putem spune este că IA nu este inferioară. n

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

25
 cabinetul de curiozităţi
Medicina bazată pe… cost
Sergiu Chirilă În ultimii ani, termenul de medicină
Medic specialist
Medicină de Familie;
Șef Lucrări bazată pe dovezi a influențat sem­
Facultatea de Medicină,
Universitatea „Ovidius”
din Constanța ni­fi­cativ practica medicală. Principiul
conform căruia utilizarea celor mai
bune resurse de informare privind
dovezile existente și cuantificate în
urma analizelor realizate prin res­
pec­tarea cu rigurozitate a celor mai
înalte standarde, cu scopul de a lua
deciziile medicale optime, a modelat
practica medicală prezentă.
Utilizarea intervențiilor de tip placebo reprezintă
o practică des utilizată, în special în cadrul studiilor
intervenționale unde se dorește evaluarea efectului unui
anumit produs. Efectul observat în cazul pacienților care
primesc placebo (de obicei, brațul de studiu utilizat pentru
comparație) poartă denumirea de efectul placebo.
Efectul placebo reprezintă o temă de cercetare impor-
tantă, existând numeroase studii ce au urmărit apariția
acestuia. Mai mult, există analize sistematice(1) care au
investigat rezultatele intervențiilor medicale de tip pla-
cebo. Hróbjartsson și colegii au analizat mai mult de 200
de studii care au comparat intervenția medicală ce a uti-
lizat placebo cu lipsa unei intervenții medicale, acoperind
mai mult de 60 de afecțiuni. Concluzia a fost că un efect
modest a fost observat la pacienți, în special pe reducerea
durerii, dar cu un răspuns extrem de variabil, în funcție
de modul în care au fost conduse cercetarea, informarea
pacienților și tipul de placebo utilizat.
Într-un studiu publicat în JAMA (The Journal of the
American Medical Association)(2), autorii au investigat
efectul pe care prețul îl poate avea în răspunsul terape-
utic. Astfel, în urma anunțului făcut, 82 de participanți
(subiecți sănătoși) au fost incluși în studiu, în vederea
testării unui nou opioid analgezic. Tratamentul utilizat a
fost, de fapt, placebo. Totuși, diferența între grupuri a fost
dată de informația conform căreia produsul are un preț de
2,5 dolari/unitate terapeutică (un grup), iar al doilea grup
a primit informația conform căreia prețul a fost scăzut la
10 cenți/unitate terapeutică.
În momentul în care rezultatele au fost compara­te, 85%
dintre pacienții care au crezut că primesc me­di­camentul
26
FOTO: SHUTTERSTOCK
mai scump au raportat o reducere a du­re­rii, comparativ
cu 61% în cazul celor care au primit me­di­camentul con-
siderat mai ieftin.
Un alt studiu, asemănător, a fost publicat în anul 2015
în Neurology(3). De această dată, pacienții suferinzi de boa-
la Parkinson au primit soluție salină sub forma unui „nou
agonist de dopamină injectabil”, prezentat ca fiind foarte
scump pentru unul dintre brațe sau foarte ieftin pentru
celălalt braț. Autorii au constatat faptul că soluția salină
„mai scumpă” a îmbunătățit semnificativ funcțiile motorii
și a scăzut activitatea cerebrală, rezultatul fiind apropiat
de efectele observate în cazul administrării de levodopă.
Rezultatele studiilor prezentate ar putea explica, cel
puțin în parte, popularitatea crescută a medicamentelor
scumpe în comparație cu cele ieftine sau chiar motivul
pentru care unii pacienți care trec de la utilizarea unui
produs original la utilizarea unui produs generic se plâng
de o reducere a eficacității tratamentului.
În concluzie, utilizarea argumentelor legate de prețul
medicamentelor, atunci când acestea sunt prescrise sau
atunci când acestea sunt eliberate de către farmacie, prin
evidențierea costurilor, poate influența semnificativ răs-
punsul la tratament al unor pacienți. n
Bibliografie
1. Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(1).
2. Waber RL, Shiv B, Carmon Z, Ariely D. Commercial features of placebo and
therapeutic efficacy. JAMA. 2008 Mar 5;299(9):1016-7.
3. Espay AJ, Norris MM, Eliassen JC, Dwivedi A, Smith MS, Banks C, et al. Placebo
effect of medication cost in Parkinson disease. A randomized double-blind
study. Neurology. 2015;84(8):794-802.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
bursa ideilor

Redevenind oameni
Este o certitudine faptul că tehnologia prezentului modifică în mod constant Sergiu Chirilă
Medic specialist
psihologia umană, cercetătorii afirmând că modul actual de gândire al seco­ Medicină de Familie;
Șef Lucrări
Facultatea de Medicină,

lu­lui XXI este diferit față de cel din secolele anterioare. Apariția internetului a Universitatea „Ovidius”
din Constanța

bul­versat fața lumii, dând peste cap orice predictibilitate și producând, me­
ta­foric, calamități comparabile cu cele produse de cele două războaie mon­
diale. Cantitatea enormă de cunoștințe a dat buzna în viața noastră, timpul
cău­tării informațiilor s-a redus la un clic, iar impactul a fost vizi­bil și ne­cru­
țător, înaintând ca un tsunami nimicitor.

Deciziile vieții se iau la foc automat, fiindcă interne-
tul reduce totul la algoritmi a căror succesiune produce
rezultatele dorite. Nu mai este nevoie de prudență, de
așezare pe subiect, de meditare, cu alte cuvinte, de uma-
nitate. Este, fără îndoială, o evoluție a omenirii legată
de progresul tehnologic și informatic, fiindcă dorința de
a găsi soluții pentru împlinirea nevoii de confort a dus
la necesitatea de comunicare a acestor soluții în diferite
părți ale globului pământesc. Acesta este internetul: cu
ajutorul lui se pot face intervenții chirurgicale complica-
te, se pot organiza conferințe de la distanță sau înlesni
afaceri de succes.
Nu se pot nega efectele pozitive ale internetului nici
asupra minții noastre, când este văzut ca o unealtă cu
scop de căutare facilă a informației, iar totul se reorga-
nizează renunțând la detalii, învățând numai ce este
esențial din problemele existențiale ale vieții, iar acel
„surplus cognitiv” să fie dedicat obiectivelor spre care
aspirăm.
Sau acesta ar fi trebuit să fie idealul? Fiindcă se pare că
totul are un preț, iar când informația ți se oferă pe tavă,
memoria este într-un proces acut de regresie.
Cercetări în domeniul psihologiei, neurologiei și fizio­
logiei arată că impactul creșterii nivelului informației
asupra ființei umane este cât se poate de radical datori-
tă unei particularități a creierului nostru, numită neu-
roplasticitate, care în urma unor experiențe îi permite
adaptarea, ulterior influențându-ne fiziologia. Rețelele
de socializare au redus capacitatea de concentrare pe
termen lung, astfel că, în loc de a citi o carte câteva ore,
se preferă citirea unor ştiri online, și nici măcar acelea
de la început până la sfârșit, iar această superficialitate
se va reflecta și la nivelul creierului care se adaptează,
iar capacitatea de concentrare va avea de suferit. Pe de
altă parte, internetul ne invadează spațiul personal, ne
și de creativitate. Mă alătur și eu celor care spun că până
și caracterul nostru este deformat de mânie, iuțime,
nerăbdare și impulsivitate, fiindcă multe din jocurile
pe calculator sunt violente, dar și pentru că am deve-
nit dependenți de semnale GPS, fără de care a conduce
într-un oraș ne face să ne simțim vulnerabili, stresați
și anxioși.
Internetul va continua să transforme și poate chiar
să dicteze modul de funcționare al sferelor vieții, obli-
gându-ne să ne adaptăm percepțiile, crezurile și viziu-
nea asupra lumii față de ritmul extrem de rapid cu care
totul se modifică în jur. Dar în fața acestei revoluții a
informației în care internetul transferă cunoaștere
din mâna unor elite în mâinile tuturor celor interesați,
acum când suntem mai conectați ca oricând la realitățile
internaționale, iar informațiile ajung la noi cu o viteză și
o succesiune incredibile, este important să ne păstrăm
capacitatea de a evada din acest tumult pentru a nu uita
să redevenim oameni. n
UTTERSTO
CK
FOTO: SH

ține ocupați cu noutăți de duzină, știri false și cazuri

scandaloase, reducându-ne capacitatea de concentrare

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

27
 pagina rezidentului
Nu perturbaţi
procesul de învăţare!
Mihaela Am văzut că în procesul învățării există mai mulți determinanți de ordin
Daniela Baltă
Șef Lucrări
UMF „Carol Davila”
intern, ierarhizați în cadrul piramidei lui Maslow, extrapolată de către
București,
Catedra Medicină de Familie Neghbour în domeniul medicinei. Există însă și o multitudine de factori
Doctor în Științe Medicale
Medic primar externi care pot influența un sens pozitiv sau negativ procesul de acumulare
Medicină de Familie
(membră a grupului
CardioMF al SNMF) și fixare a cunoștințelor.
Starea de sănătate fizică și psihică influențează în mod
esențial capacitatea de concentrare a individului. O bună
stare de sănătate permite concentrarea eforturilor indivi-
dului către acumulare de cunoștințe și performanță. Pen-
tru menținerea sănătății există o multitudine de factori de
risc pe care îi putem controla: alimentația, activitatea fizi-
că, fumatul, consumul de alcool, consumul de substanțe
psihostimulante sau euforizante. Adoptarea unei diete
sănătoase de tip mediteranean, încurajarea consumu-
lui de legume și fructe, evitarea consumului de dulciuri,
sare și grăsimi saturate și limitarea consumului de alcool
constituie fundamentul unei bune stări de sănătate. La
aceasta se adaugă evitarea consumului și expunerii la tu-
tun sau la alte substanțe nocive inhalatorii, atât activ, cât
și pasiv. Activitatea fizică are efecte benefice atât asupra
stării de sănătate fizice, cât și psihice. Exercițiile fizice
efectuate zilnic, chiar sub forma unor plimbări în parc,
care să echilibreze orele petrecute în fața calculatorului,
în biblioteci, la biroul de lucru, reprezintă probabil cea mai
utilă activitate extrașcolară a oricărui student, cu efecte
extrem de benefice asupra randamentului de învățare. Nu
în ultimul rând, ar trebui să vorbim despre somn, deoarece
beneficiile somnului sunt nenumărate: creșterea celulelor,
relaxarea mușchilor, activarea atenției şi a capacității de
concentrare. În timpul somnului se produc conexiuni între
neuroni, îmbunătățindu-se capacitatea de concentrare,
memoria și abilitatea de a învăța. Somnul REM, în acea
perioadă caracterizată prin somn profund și vise, ajută la
stocarea informațiilor acumulate în timpul zilei, pentru ca
apoi să poată fi folosite atunci când va fi necesar. Durata
normală a somnului variază între șapte și opt ore pentru
un adult și este necesară pentru buna funcționare a apa-
ratelor și sistemelor. Deprivarea de somn, ca și alterarea
calității somnului, cu scurtarea perioadelor de somn pro-
fund, așa cum se întâmplă frecvent în cazul studenților la
Medicină obișnuiți să învețe intensiv înaintea examenelor
și în sesiuni, determină modificări la nivelul întregului
organism, favorizează apariția bolilor cardiovasculare
și a diabetului zaharat și determină în timp modificări
psihologice și anxioase, ce au ca efect reducerea atenției
28
și a capacității de învățare. Igiena somnului, prin sta-
bilirea unui program de somn adecvat, organizarea ca-
merei de dormit din punctul de vedere al temperaturii,
luminozității și zgomotului și efectuarea unei activități
relaxante înainte de a merge la culcare, reprezintă câteva
elemente de care ar trebui să ținem seama.
Un alt factor extern care influențează procesul de
învățare este reprezentat de modul de organizare a
activității și de rutina zilnică. Planificarea activității nu
este un lucru ușor de făcut, mai ales în cazul unui student
sau rezident la Medicină, unde, de cele mai multe ori,
timpul ne este inamic. Găsirea echilibrului între viața
personală și cea profesională, între relaxare, învățare și
activitățile din cabinet sau spital, rămâne probabil un
deziderat în viața oricărui medic. De aceea, pentru a atinge
niveluri ridicate de performanță personală, este necesar
ca fiecare să își creeze propriul program și propria rutină
adaptate personalității lui. Unele persoane sunt deose-
bit de active în cursul dimineții, iar randamentul pentru
învățare va fi maxim în prima parte a zilei, alții, din con-
tră, sunt mult mai activi și mai atenți în a doua jumătate
a zilei și spre seară, când se liniștesc zgomotele de peste zi.
Până la urmă, ceea ce contează sunt organizarea activității
și existența unei rutine minime care să ne ajute să punem
un pic de ordine în haosul zilelor supraîncărcate. Existența
unei minime rutine zilnice, a activităților cotidiene, este
considerată că ar putea reduce oboseala cognitivă cauzată
de luarea deciziilor; dușul matinal sau vesperal, cafeaua
obișnuită, momentul ascultării știrilor, micile plăceri pe
care ni le permitem zilnic ne ajută să ne eliberăm de stre-
sul cotidian, ca apoi să putem să ne planificăm cu grijă
ziua. Ideal ar fi să poți să îți planifici activitatea pe termen
scurt, mediu și lung; dacă nu îți organizezi activitatea de
învățare, poți ajunge înainte de un examen cu mare parte
din materie neparcursă, se instalează panica pe parcursul
învățării, iar randamentul tinde spre minim. Planificările
trebuie să fie însă realiste, nu îți propune lucruri ireali-
zabile, consideră mai bine timp în plus pentru o anumită
activitate, pentru ca apoi să îți poți oferi o mică pauză de
relaxare. Dacă poți, planifică-ți cu o zi înainte ce vei face
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

mâine, cel mai bine ar fi de făcut în scris, cu menționarea
clară a intervalului orar dedicat fiecărei activități.
În afară de timpul dedicat procesului de învățare, o
influență importantă o are și locul în care îți alegi să se
desfășoare acest proces. Și în acest caz intervin variații
individuale în funcție de personalitatea fiecăruia. Sunt
persoane care învață mai bine într-o bibliotecă, unde
simpla prezență a altor colegi care învață are un efect
stimulativ. Alții, dimpotrivă, vor avea randament mai
bun într-o cameră liniștită, așezați la birou, cu lucruri
familiare în jur și cu toate materialele de care au nevoie
la îndemână. Sunt persoane care învață mai bine sin-
gure, pe care ritmul prea lent sau prea rapid al altora de
învățare i-ar deranja, alții învață cu randament mai mare
în grup restrâns de 2-3 prieteni, considerând că fixarea
cunoștințelor se face mai bine dacă există comentarii
legate de subiectul învățat. Învățatul în pat, pe cana-
pea, în parc, în cafenea sau în alte locuri asemănătoare
nu este considerat extrem de productiv. De asemenea,
existența unor factori perturbatori, cum ar fi ascultatul
muzicii, vorbitul la telefon, cititul mesajelor, urmărirea
unui film sau alte astfel de activități desfășurate în para-
lel cu învățatul, scade atenția și capacitatea de învățare,
creierul fiind dirijat către prea multe activități în mod
simultan.
Se consideră că vremea ne influențează activitățile și
starea de spirit. Este adevărat că o vreme mohorâtă, ca și
iluminatul prost pot să determine o stare de somnolență și
încetinire a gândirii, în timp ce climatul însorit determină
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
FOTO: SHUTTERSTOCK
o excitabilitate crescută a sistemului nervos și, de cele mai
multe ori, o atenție mărită. Dar temperaturile extreme
(prea frig sau excesiv de cald) sunt la fel de neconfortabile
și nu creează un climat propice pentru învățare. Căldu-
ra excesivă, lipsa aerisirii camerei determină hipoxie, cu
afectarea consecutivă a procesului de gândire și atenție. Pe
de altă parte, există studii, cum sunt cele ale psihologului
Uri Simonsohn din SUA, care au demonstrat faptul că
studenții preferă să își facă temele când afară este vreme
urâtă și că ei asociază vremea ploioasă cu învățatul.
Familia, prietenii, colegii sau profesorii pot influența
procesul de învățare atât pozitiv, cât și negativ.
Susținerea, încurajările și aprecierile primite din par-
tea familiei, a prietenilor sau a profesorilor constituie
o motivație puternică pentru a dori să acumulezi cât
mai multe cunoștințe, să fii tot mai bun în ceea ce faci.
O atmosferă calmă și prietenoasă acasă sau la școală și
la locul de muncă este elementul care creează liniștea
necesară și măreşte randamentul studiului. Anturajul
are un rol important în viața fiecăruia, iar dacă dome-
niul de interes și activitățile sunt comune, este cu atât
mai constructiv. Rezidenții și studenții la Medicină nu
au foarte mult timp liber, de aceea este ideal să poată
să-l eficientizeze la maximum, pentru a putea avea și
momente de relaxare, pentru a merge mai departe pe
drumul ales. Acestea sunt doar câteva elemente pe care
trebuie să încercăm a le depăși în activitatea cotidiană și
să îndepărtăm lucruri care sunt consumatoare de ener-
gie, timp sau care ar perturba activitatea de învățare. n
29
 calendar

Manifestări ale organizaţiilor

medicilor de familie în anul 2019
FOTO: SHUTTERSTOCK

OCTOMBRIE NOIEMBRIE
Medical Forum Conferința Medic.ro
15-16.10.2019, Sibiu 7-8.11.2019, Târgu-Mureș
SNMF şi Pharmabusiness SNMF și Medic Hub
Rodica Tănăsescu, Anca Radosu Rodica Tănăsescu, Corina Giuvelea

Curs preconferință
23.10.2019, Pitești
Conferința națională
„Colaborare interdisciplinară
pentru viitorul sănătos
al populației. 20 de ani
de reformă sanitară”
24-27.10.2019, Pitești
SNMF și AMF Argeș
Dina Mergeani, Mariana Boșneag
DECEMBRIE
Conferința regională
„Zilele medicale Dr. Mircia Iorga”
Medicul de familie – practician și manager,
ediția a X-a
6-8.12.2019, București
AMF București-Ilfov
Sandra Alexiu, Daniela Ștefănescu, Marina Pîrcălabu,
Cristian Oană n

30 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

Cardiologie

Aspecte actuale
în profilaxia primară
a bolilor cardiovasculare

Malformaţii congenitale
cardiace frecvent întâlnite
la copii

Dislipidemia la copil
în asistenţa medicală
primară

Complicaţiile
cardiovasculare
ale terapiilor oncologice
FOTO: SHUTTERSTOCK
 supliment
Aspecte actuale
în profilaxia primară a bolilor
cardiovasculare
Loredana Piloff Abstract
Facultatea de Medicină Sibiu –
ULB Sibiu Social determinants are the most important markers of
Corespondență: health. Identifying risk factors and standardized inter­
Loredana Piloff ven­tion on them are the main ways to prevent disease.
E-mail: piloffloredana@yahoo.com
Primary prevention of cardiovascular disease is an area as
present, as it is necessary for an effective health system. The
current concept of primary prevention of cardiovascular
disease also includes action on risk factors and the need
for action in a multidisciplinary care team with active
involvement of the patient in the therapeutic act.
Keywords: prevention, prevention of cardiovascular
diseases, cardiovascular risk factors
Submission date:
10.07.2019 Actual aspects in the primary prevention of cardiovascular diseases
Acceptance date: Suggested citation for this article: Piloff L. Actual aspects in the primary prevention of cardiovascular diseases. Medic.ro. 2019;131(5):32-35.
11.08.2019
Starea de sănătate are drept factori determinanți:
stilul de viaţă (40%), factori biologici (30%), factori de
mediu (20%), calitatea asistenței medicale (10%). Orien-
tarea măsurilor de prevenție trebuie să fie în principal
spre stilul de viață, factorii biologici și cei de mediu.
Bolile cardiovasculare pot fi prevenite în proporție
de până la 80% prin optimizarea stilului de viață și prin
medicație. Patologia cardiovasculară, atât de înalt pre-
valentă, este principala cauză de mortalitate și necesită
o intervenție intensă pe toate tipurile de prevenție (pri-
mară, secundară, terțiară și cuaternară).
Profilaxia primară a bolilor cardiovasculare este un
domeniu central al acțiunilor de prevenție în medicina
de familie.
Intervenția profilactică va fi orientată de indicațiile de
ghid, dar necesită a fi particularizată pentru fiecare caz.
CARDIOLOGIE
Obiectivele profilaxiei primare sunt un stil de viață
sănătos și tratamentul intensiv al factorilor de risc.
Intervenția în profilaxia primară este bazată pe riscul
global, este personalizată și va fi realizată de o echipă
de îngrijire multidisciplinară, în care implicarea paci-
entului în actul terapeutic și instruirea acestuia pentru
autoîngrijire vor juca un rol important.
Cel mai recent ghid de prevenție primară a bolilor
cardiovasculare (publicat în 2019) este cel oferit de Ame-
rican College of Cardiology (ACC) și American Heart
Association (AHA) și aduce noi coordonate de abordare
a intervențiilor.
32
Rezumat
Determinanții sociali sunt cei mai importanți markeri ai stă­rii
de sănătate. Identificarea factorilor de risc și intervenția stan­
dar­dizată asupra acestora constituie principala moda­li­ta­te de
prevenire a bolilor. Prevenția primară a bolilor car­dio­vas­cu­
lare este un domeniu pe cât de actual, pe atât de necesar unui
sistem de sănătate eficient. Conceptul actual asupra prevenției
primare a bolilor cardiovasculare cuprinde, alături de acțiunea
asupra factorilor de risc, și necesitatea acțiunii într-o echipă
multidisciplinară de îngrijire, cu implicarea activă a pacientului
în actul terapeutic.
Cuvinte-cheie: prevenție, prevenție în bolile cardiovasculare,
factori de risc cardiovascular
Prima etapă este evaluarea indexului de risc pen-
tru boala cardiovasculară. Estimarea riscului în ra-
port cu factorii de risc este premisa de la care se inițiază
intervenția profilactică.
Pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de
ani, se recomandă evaluarea pentru estimarea riscului
la 10 ani de boală aterosclerotică. Cea mai utilizată
este diagrama de risc SCORE (cu două variante: „risc
scăzut – model european” și „risc crescut – model eu-
ropean”) sau HeartScore (varianta electronică SCO-
RE). Încadrarea în clasele de risc arată: risc scăzut la
pacienții cu SCORE <1%, risc moderat – pacienții cu
SCORE 1-5%, risc înalt – SCORE între 5% şi 10% și
risc foarte înalt la SCORE ≥10%.
La tineri între 20 și 39 de ani, deși nu poate fi calculat
riscul cardiovascular la 10 ani, se recomandă evaluarea
regulată la 4-6 ani a factorilor de risc.
Pentru o evaluare mai extinsă a unor factori de
risc asociați, se poate folosi determinarea scorului de
calciu (scanarea arterelor coronare pentru detectarea
calcificărilor).
Factorii de risc ce trebuie identificați pentru orien-
tarea profilaxiei primare sunt:
1. Istoric familial de boală cardiovasculară prematură
(sub 55 de ani la bărbați, sub 65 de ani la femei).
2. Hipercolesterolemia primară (LDL-C 160-189 mg/dL
[4,1-4,8 mmol/L]; non–HDL-C 190-219 mg/dL [4,9-5,6
mmol/L]).
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

3. Sindromul metabolic (definit prin prezența a trei
elemente dintre următoarele: obezitate abdominală, hi-
pertensiune arterială, hipertrigliceridemie (>150 mg/dL),
HDL-colesterol scăzut (<40 mg/dL la bărbați; <50 mg/dL
la femei), valori crescute ale glicemiei.
4. Boală cronică renală (eGFR 15-59 mL/min/1,73 m2
cu sau fără albuminurie).
5. Boli cronice inflamatorii (artrită reumatoidă, pso-
riazis, lupus, HIV/SIDA).
6. Istoric de menopauză prematură (sub 40 de ani),
istoric de preeclampsie/eclampsie.
7. Rasă/etnie (de exemplu, Asia de Sud).
8. Valori crescute ale proteinei C reactive – sensibili-
tate mare (≥2 mg/L).
9. Hipertrigliceridemia primară (≥175 mg/dL).
10. Indice gleznă-braț (ABI) <0,9.
11. Indicatori semnificativi în condiții particulare:
nn Valori crescute ale lipoproteinei a – Lp(a) ≥50 mg/dL
sau ≥125 nmol/L – dacă se asociază istoric familial
de boală cardiovasculară prematură
nn Valori crescute ale apoproteinei B – apoB ≥130 mg/dL – dacă
se asociază hipertrigliceridemie (≥200 mg/dL) și valori
crescute ale LDL-colesterolului (LDL-C >160 mg/dL).
Obiectivele principale ale profilaxiei primare,
care au făcut obiectul unei reevaluări actuale ale ghi­
du­r i­lor de prevenție, sunt: recomandarea aspirinei,
nu­t ri­ț ia și dieta, exercițiul fizic, greutatea corporală
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
FOTO: SHUTTERSTOCK
– su­pra­pon­dere – obezitatea, dislipidemia, diabetul za­
ha­rat, hipertensiunea arterială și fumatul(1,2).
Aspirina, în doză antiagregant plachetară, trebuie
indicată rareori, de rutină în profilaxia primară(1,3).
Această nouă orientare este consecutivă dovezilor de
absență a unui beneficiu net și chiar a unui risc superior
beneficiului (rezultate din trialurile ARRIVE, ASCEND
și ASPREE). La pacienții între 40 și 70 de ani, cu risc
crescut de afectare aterosclerotică și fără risc mare de
sângerare, aspirina poate fi recomandată. Adminis-
trarea de rutină a aspirinei la pacienții de peste 70 de
ani, sau la orice vârstă cu risc hemoragic crescut, nu
este recomandată(4).
Nutriția și dieta sunt puncte centrale printre obiec-
tivele profilaxiei primare. Recomandarea unei nutriții
sănătoase este bazată pe aportul de fructe, legume, alu-
ne, nuci, cereale, proteine animale și pește.
Este vizat, cu indicația de restricționare, consumul
de: carne procesată, carbohidrați rafinați, sare și bău-
turi îndulcite. Date din NHANES (National Health and
Nutrition Examination Surveys)(5) arată asocierea unui
risc crescut de mortalitate cardiovasculară în cazul unui
consum de sodiu de peste 2000 mg pe zi, carne roșie mai
mult de 14 g/zi și băuturi îndulcite. Băuturile îndulci-
te, precum și îndulcitorii artificiali sunt un risc crescut
pentru patologia cardiovasculară și pentru diabetul
zaharat. Înlocuirea grăsimilor saturate cu cele poli- și
33
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
mononesaturate și evitarea consumului de grăsimi trans
reprezintă o indicație explicit formulată(1). Grăsimile
saturate și cele trans sunt încadrate la o clasă de reco-
mandare III (dăunătoare), fiind asociate cu risc crescut
de mortalitate generală și specifică(6).
Exercițiul fizic este o componentă importantă a unui
stil de viață sănătos. Recomandarea pentru exercițiul
fizic – în mod regulat, cel puțin 150 de minute pe săp-
tămână de activitate fizică de intensitate moderată sau
75 de minute pe săptămână de activitate fizică intensă
– este cotată cu cea mai puternică clasă de recomandare,
I(1). Efectele benefice ale exercițiului fizic sunt regăsite și
la cei care nu reușesc să atingă standardul menționat(7).
Cuantificarea intensității evidențiază patru niveluri(1,7):
sedentarism (1-1,5 METs – șezut, privit la televizor), ușor
(1,6-2,9 METs – mers lent, treburi casnice), moderat (3-
5,9 METs – mers susținut, ciclism, dans, înot) și viguros
(peste 6 METs – jogging, ciclism, yoga, înot).
Greutatea corporală este un indicator important,
CARDIOLOGIE
strâns legat de dietă și exercițiul fizic. Supraponderea
și obezitatea, fiind factori de risc cardiovascular cu me-
canisme complexe, reprezintă un obiectiv al măsurilor
de profilaxie.
Recomandarea generală este pentru calcularea cel
puțin o dată pe an a indicelui de masă corporală (IMC)
și a circumferinței abdominale. Un IMC optimal este
considerat între 20 și 25. Valori ale circumferinței abdo-
minale mai mari de 102 la bărbați și 88 la femei indică
un risc metabolic crescut(8).
Formule de dietă precum dieta mediteraneană sau
dieta DASH au adus beneficii atât în controlul greutății,
34
cât și al altor factori de risc cardiovascular (exemplu: con-
trol glicemic în diabetul zaharat de tip 2), influențând
morbiditatea și mortalitatea prin boli cardiovasculare.
Consilierea în vederea scăderii în greutate trebuie să
includă și evaluarea factorilor psihosociali de stres și
igiena somnului(1).
Scăderea în greutate cu peste 5% față de valoarea
inițială influențează pozitiv tensiunea arterială, con-
trolul nivelului LDL-colesterolului, controlul glicemic
și riscul dezvoltării unui diabet zaharat(8).
Colesterolul seric este un parametru cardinal în
prevenția cardiovasculară. Recomandările cele mai re-
cente sunt oferite de ghidul american publicat în 2018
– Cholesterol Clinical Practice Guidelines(9).
Tratamentul constă în optimizarea stilului de viață
și terapie farmacologică în formule indicate de nivelul
de risc și de vârstă.
Statinele sunt prima linie de terapie la pacienții cu
LDL ≥190 mg/dL, la diabetici și la pacienții cu vârste în-
tre 40 și 75 de ani, cu risc crescut de boală aterosclerotică.
Inițierea tratamentului farmacologic se face cu stati-
ne în regim intensiv sau moderat, în funcție de nivelul
de risc. La pacienții cu risc intermediar (7,5-20%) se re-
comandă un regim moderat cu statine pentru obținerea
unei scăderi a valorilor cu 30% față de cele inițiale, iar
la cei cu risc înalt (peste 20%) obiectivul este scăderea
cu 50% raportată la valorile de inițiere a terapiei(9).
Pacienților cu valori ale LDL-colesterolul ≥190 mg/dL,
diabeticilor sau pacienților cu factori multipli de risc
le este recomandat un regim intensiv cu statine, doza
maximă de statină tolerabilă, pentru atingerea țintei
de reducere cu 50% raportată la valorile inițiale. Decizia
inițierii terapiei cu statine la cei cu risc borderline (5-
7,5%) este uneori necesar a fi luată în raport de valoarea
scorului de calciu(9).
Beneficiul terapiei cu statine este demonstrat și pen-
tru pacienții cu risc scăzut(10).
Diabetul zaharat, din cauza implicațiilor multiple
în patogeneza bolilor cardiovasculare, este conside-
rat un factor de risc major și chiar asimilat unei boli
cardiovasculare.
Diabeticii necesită, alături de controlul glicemi-
ei, prevenție cardiovasculară globală. Aceasta vizea-
ză: recomandări de nutriție și dietă, activitate fizică,
controlul greutății, al tensiunii arteriale, al nivelului
colesterolului.
Tratamentul nefarmacologic este orientat spre opti-
mizarea stilului de viață.
Tratamentul farmacologic este complex, incluzând
terapia cu antidiabetice orale și cea cu insulină. Prima
linie de tratament este reprezentată de metformin. Efec-
tele benefice ale metforminului ca primă linie terapeu-
tică sunt legate de scăderea HbA1c, scăderea greutății
și ameliorarea efectelor aterosclerozei, la care se adaugă
profilul bun de siguranță și costul redus(11). Ca linie a
doua sunt actualmente recomandați inhibitorii cotrans-
portorului sodiu-glucoză 2 (SGLT2) sau antagoniștii re-
ceptorului peptidului 1 glucagon-like (GLP1). Aceștia au
efect simultan hipoglicemiant și de reducere a riscului
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
de evenimente aterosclerotice. Aceste dovezi au dus la
indicația de a recomanda aceste două clase terapeutice
ca primă intervenție farmacologică la pacienții cu diabet
zaharat de tip 2 și cu factori de risc adiționali(12).
Monitorizarea necesarului de intervenție se ghidează
în funcție de valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c).
Valori sub 6,5% orientează spre tratamentul agresiv al
tuturor factorilor de risc (dietă, exercițiu fizic, scăderea
în greutate și alți factori de risc asociat) și, în cazuri
selecționate, tratament cu metformin pentru ameliora-
rea controlului glicemic, dar și pentru reducerea riscului
cardiovascular.
Hipertensiunea arterială, prin înalta prevalență,
complicațiile și interferențele cu alte boli, reprezintă
cel mai redutabil dintre factorii de risc cardiovascular.
Tratamentul, atât la nivel de profilaxie primară, dar și
secundară și terțiară, are o componentă nefarmacologică
și una farmacologică.
Tratamentul nefarmacologic vizează: scădere ponde-
rală, dietă (DASH sau dieta mediteraneană), reducerea
aportului de sodiu, suplimentare cu potasiu, activitate
fizică structurată, limitarea alcoolului (sub 2 băuturi/zi
la bărbați, sub o băutură/zi la femei).
Tratamentul farmacologic va fi individualizat
în funcție de gradul tensiunii arteriale, factorii de
risc asociați, afectarea asimptomatică a organelor-
țintă, prezența bolilor cardiovasculare manifeste,
comorbidități, vârstă și de particularitățile pacientului.
Controlul terapeutic presupune atingerea valorilor-
țintă de sub 130/80 mmHg pentru majoritatea hiper-
tensivilor, inclusiv ale celor care asociază diabet zaharat
sau boală cronică renală(13).
Fumatul este un important factor de risc modificabil,
reprezentând o cauză de morbiditate și mortalitate car-
diovasculară (infarct miocardic acut, accident vascular
cerebral etc.) și de mortalitate generală. O treime din
cazurile de mortalitate de cauză cardiovasculară sunt
legate de fumat sau fumatul pasiv(14). Riscul cardiovascu-
lar și pulmonar este, deopotrivă, și pentru cei care sunt
1. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.
Bibliografie
Journal of the American College of Cardiology. March 2019;DOI:10.1016/j.
jacc.2019.03.010.
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention
in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited
experts). Developed with the special contribution of the European Association for
Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37:2315-81.
3. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA, et al. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2016;164:804-13.
4. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and
bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018;379:1509-18.
5. Micha R, Peñalvo JL, Cudhea F, et al. Association between dietary factors and
mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States. JAMA.
2017;317:912-24.
6. Wang DD, Li Y, Chiuve SE, et al. Association of specific dietary fats with total and
cause-specific mortality. JAMA Intern Med. 2016;176:1134-45.
7. Chastin SFM, De Craemer M, De Cocker K, et al. How does light-intensity physical
activity associate with adult cardiometabolic health and mortality? Systematic
review with meta-analysis of experimental and observational studies. Br J Sports
Med. 2018 Apr 25
8. LeBlanc EL, Patnode CD, Webber EM, et al. Draft evidence review for weight loss to
prevent obesity related morbidity and mortality in adults: behavioral interventions.
Kaiser Permanente Research Affiliates Evidence-based Practice Center, Kaiser
Permanente Center for Health Research: Portland, OR; 2018. AHRQ Publication No.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
fumători pasivi, și pentru cei care fumează în cantități
reduse, și pentru cei care utilizează țigări electronice
(Electronic Nicotine Delivery Systems – ENDS). Gazele
toxice generate de ENDS pot induce hipertensiune arte-
rială, aritmii, stimulare simpatică și creșterea stresului
oxidativ(15).
Evaluarea fumatului și intervenția intensivă pentru
renunțarea la fumat reprezintă o intervenție absolut
necesară în profilaxia cardiovasculară.
Intervenția aceasta se poate realiza printr-o com­bi­na­
ție de terapie comportamentală alături de unul din cele
șapte tratamente farmacologice aprobate (vareniclina
sau bupropionul aduce beneficii suplimentare). Suportul
comunității este un element eficient de intervenție.
Prevenția primară pentru patologia cardiovascula-
ră, în afară de identificarea factorilor de risc și trata-
rea intensivă a acestora, necesită o abordare eficientă
care trebuie realizată de echipa multidisciplinară
de îngrijire. Controlul factorilor de risc cardiovascu-
lar prin decizii luate în cadrul unei echipe multidisci-
plinare este cotat cu cea mai înaltă clasă de recoman-
dare – IA(1). Această abordare oferă nu doar o calitate
superioară, ci și o mai bună aderență și persistență
la tratament.
Este, de asemenea, necesară și deosebit de efici-
entă implicarea pacientului în actul terapeutic.
Acest tip de abordare permite ameliorarea problemelor
comunicaționale, a barierelor socioeconomice, instrui-
rea pacientului pentru autoîngrijire și, ca efect final, o
mai bună aderență și persistență la recomandările de
îngrijire.
Prevenția primară a bolilor cardiovasculare, datorită
înaltei prevalențe a acestei patologii, severității mani-
festărilor și costurilor pe care le implică, reprezintă o
necesitate, și nu doar un deziderat în sistemul actual de
îngrijiri medicale. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
18-05239-EF-1.
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/
ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood
cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online ahead of
print November 10, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.
10. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, et al.
The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of
vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet.
2012;380:581-90.
11. Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease:
a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes.
Diabetologia. 2017;60:1620-9.
12. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary
prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic
review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2018; doi:10.1016/
S0140-6736(18)32590-X.
13. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European
Heart Journal. 1 September 2018, Volume 39, Issue 33,Pages 30213104,https://doi.
org/10.1093/eurheartj/ehy339.
14. Mons U, Müezzinler A, Gellert C, et al. Impact of smoking and smoking cessation on
cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual
participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ.
2015;350:h1551.
15. Moheimani RS, Bhetraratana M, Yin F, et al. Increased cardiac sympathetic activity
and oxidative stress in habitual electronic cigarette users: implications for
cardiovascular risk. JAMA Cardiol. 2017;2:278-84.
35
 supliment
Malformaţii congenitale
cardiace frecvent întâlnite
la copii
Adina Abstract
Ungureanu1,
Corina Frecuș2, Congenital heart defects represent the largest group
of congenital malformations, being, at the same
Sergiu Chirilă3 time, a major cause of infant mortality. The study was
1. Șef Lucrări, performed for a two-year period, 74 cases of patients
Facultatea de Medicină,
Universitatea „Ovidius” with congenital cardiac malformations being analyzed.
din Constanța, The main types of malformations observed were atrial
medic specialist Pediatrie
sept defect, ventricular sept defect, pulmonary stenosis,
2. Șef Lucrări, and Fallot tetralogy. Based on the analyzed aspects, we
Facultatea de Medicină,
Universitatea „Ovidius” concluded that the main reasons for requiring medical
din Constanța, consult were respiratory infections, associated with
medic primar Pediatrie acute respiratory insufficiency. Also, a large proportion
3. Șef Lucrări, of the patients had a certain degree of prematurity.
Facultatea de Medicină,
Universitatea „Ovidius”
Keywords: congenital heart defect, atrial septal defect,
din Constanța, ventricular septal defect, pulmonary stenosis, Fallot tetralogy
medic specialist
Medicină de Familie
Corespondență:
Corina Frecuș
Submission date:
21.09.2019 Congenital heart defects frequently found in children
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ungureanu A, Frecuș C, Chirilă S. Congenital heart defects frequently found in children. Medic.ro. 2019;131(5):36-40.
E-mail: frecuscorina@yahoo.com 6.10.2019
Introducere
Malformațiile cardiace congenitale reprezintă o grupă
de afecțiuni datorate defectelor ce apar la nivelul struc-
turii inimii și al vaselor mari. Acestea sunt prezente de
la naștere, reprezentând cele mai frecvente malformații
congenitale și, totodată, principala cauză a mortalității
infantile(1-3), fiind responsabile de aproximativ jumătate
din decesele prin malformații congenitale din primul an
de viață. Incidența reală este considerată a fi aproximativ
1% din nou-născuții vii, dar este dificil de apreciat, ca
urmare a modului în care acestea evoluează. Astfel, în
diverse situații, unele malformații pot să dispară spon-
tan (persistența canalului arterial, defectul septal ven-
tricular, defectul septal atrial), altele se pot manifesta
clinic la vârste mai mari sau originea congenitală nu
CARDIOLOGIE
este confirmată (cardiomiopatia hipertrofică obstruc-
tivă). De asemenea, aceste cifre nu iau în considerare
cele mai frecvente două malformații cardiace ușoare:
valva aortică bicuspidă congenitală (cu o incidență de
1-2% în populație(4)) și anomalia valvulară asociată cu
prolapsul de valvă mitrală și nu includ nici nou-născuții
subponderali prematuri, cu toate că majoritatea au canal
arterial permeabil.
Incidența pe sexe este de 1/1, cu mici excepții: canalul
arterial persistent este mai frecvent la fete, în timp ce
stenoza aortică congenitală și defectul septal atrial sunt
mai des întâlnite la băieți.
36
Rezumat
Malformațiile congenitale cardiace reprezintă cele mai frecvente
anomalii congenitale, fiind în același timp o cauză majoră de
mortalitate infantilă. Studiul s-a desfășurat pe o perioadă de
doi ani, fiind analizate 74 de cazuri de pacienți diagnosticați
cu malformații congenitale cardiace. Principalele malformații
observate au fost defectul septal atrial, defectul septal ventricular,
stenoza pulmonară și tetralogia Fallot. Din aspectele analizate
a reieșit faptul că principalele motive de prezentare în vederea
consultului medical au fost infecțiile respiratorii, asociate cu
insuficiența respiratorie acută. De asemenea, o proporție mare
dintre pacienți au prezentat un anumit grad de prematuritate.
Cuvinte-cheie: malformații congenitale cardiace, defect septal
atrial, defect septal ventricular, stenoză pulmonară, tetralogia
Fallot
Clasificare
În vederea clasificării acestora, pot fi utilizate mai
multe criterii, pornind de la cele simple, precum clasifi-
carea în ordine alfabetică, în funcție de prezența ciano-
zei (cianogene și necianogene), în funcție de localizarea
defectului (vene, atrii, ventricule, sept, artere mari),
clasificare patofiziologică (în funcție de modul în care
fiziologia circulației sângelui este influențată) etc.(5)
În practică, cel mai adesea este utilizată clasificarea
bazată doar pe criterii clinice.
Materiale și metodă
Studiul s-a desfășurat pe o perioadă de doi ani, în
cadrul Secției de pediatrie a Spitalului Clinic Județean
de Urgență „Sfântul Andrei” din Constanța. Au fost ana-
lizate cazurile internate care au prezentat diagnostic de
malformație congenitală de cord. Au fost identificați
74 de pacienți cu diagnostic de malformații cardiace
congenitale.
Lotul pacienților a fost format din 20 de pacienți
cu malformații cianogene, reprezentând 27%, restul
de 73% prezentând malformații cardiace congenitale
necianogene.
Aproape 60% dintre pacienți au prezentat un grad
de prematuritate, iar aproximativ 19% dismaturitate.
În ceea ce privește vârsta la care s-a stabilit diagnosti-
cul malformațiilor cardiace congenitale, 17 (23%) au fost
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 Tabelul 1 Clasificare clinică în malformații cardiace congenitale
Necianogene
Cianogene
Cianogene complexe
Obstructive
diagnosticați în maternitate, 38 (51%) până la vârsta de
un an, iar 19 (26%) după vârsta de un an.
Studiul pacienților cu defect septal atrial
Au fost înregistrate 20 de cazuri de pacienți cu defect
septal atrial (DSA). Proporția în funcție de sex a fost de
50% pentru cele două sexe. Diagnosticul de DSA a fost
pus până la împlinirea vârstei de un an în 90% din cazuri.
Motivele internării au fost reprezentate în principal de
infecțiile respiratorii, urmate de dispnee și inapetență.
Din punctul de vedere al examinării clinice și paraclinice,
stetacustic s-a decelat suflu sistolic de grad II-III/VI în
spațiul II-III intercostal stâng (focar pulmonar) dat de
creșterea fluxului prin valva pulmonară și zgomotul 2
cardiac accentuat și dedublat.
La examenul radiologic s-a observat aspectul nor-
mal al siluetei cardiace și al circulației pulmonare în pri-
mii ani de viață, în cazul în care șuntul este mic. Dacă
șuntul a fost mai mare, s-a observat silueta cardiacă cu
bombarea arcului inferior drept (ventriculul drept) și
a trunchiului arterei pulmonare și hipervascularizație
pulmonară (inițial debit crescut și ulterior rezistențe
pulmonare crescute).
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Persistența de canal arterial (PCA)
Defect septal atrial (DSA)
Defect septal ventricular (DSV)
Canal atrioventricular comun parțial
Canal atrioventricular comun complet
Tetralogia Fallot
Atrezie pulmonară cu DSV
Atrezie pulmonară cu sept intact
Atrezie tricuspidiană
Anomalia Ebstein
Ventricul drept cu dublă cale de ejecție
Ventricul unic
Transpoziție de vase mari (TVM)
Drenaj venos pulmonar aberant parțial/total
Trunchi arterial comun
Stenoza valvulară pulmonară
Stenoza valvulară mitrală
Stenoze aortice (supra-, sub- și valvulare)
Coarctația de aortă
Arc aortic întrerupt
Din punct de vedere electrocardiografic, în DSA cu
șunt mic, traseul a fost în general normal. În DSA cu șunt
mare se evidențiază hipertrofia ventriculară dreaptă,
bloc de ramură dreaptă (complet/incomplet) și deviație
axială dreaptă cel mai frecvent, deviația axială stângă
fiind sugestivă pentru DSA de tip ostium primum.
Examinarea cea mai importantă, simplă și sigură
pentru diagnostic este reprezentată de ecocardiogra-
fie, care arată: mărirea atriului și a ventriculului drept,
absența ecourilor la nivelul septului, cuantifică debitul
de șunt și debitul valvular (Doppler). Ea poate preciza:
localizarea, dimensiunile, direcția șuntului, implicațiile
hemodinamice ale ventriculului drept, valva tricuspidă
și aprecierea funcției ventriculului stâng. De asemenea,
exclude alte anomalii asociate, precum regurgitarea
mitrală, boala Ebstein și DSV. Ecocardiografia a fost
efectuată tuturor pacienților cu DSA.
Angiocardiografia și cateterismul cardiac nu se uti-
lizează decât în anumite situații: atunci când după exa-
minarea ecografică există dubii în legătură cu o posibilă
anomalie a drenajului venos sau există hipertensiune
pulmonară importantă. Cateterismul cardiac drept con-
firmă DSA prin trecerea sondei în AS. Se pot evidenția
37
 supliment
Figura 1. Defect septal atrial cu șunt moderat
stânga-dreapta
oximetrii crescute în atriul drept și se poate aprecia mă-
rimea debitului de șunt.
Toate cazurile de DSA au prezentat complicații la un
moment dat: infecții frecvente ale tractului respirator,
insuficiență cardiacă, endocardită bacteriană, hiperten-
siune pulmonară de rezistență cu inversarea șuntului
și cianoză.
În funcție de dimensiunea defectului de tip ostium
secundum prezent de la naștere, evoluția naturală poate
fi spre închiderea spontană a defectului.
În ceea ce privește tratamentul, formele ușoare cu
șunt mic sau șunt trivial sunt inițial puse sub observație,
recomandându-se a fi luate în evidență de către un me-
dic cardiolog și urmărite periodic, toți pacienții cu DSA
aflându-se și sub observația medicului de familie.
Tratamentul medicamentos este utilizat doar în ca-
zul complicațiilor și în profilaxia endocarditei în cazul
DSA de tip ostium primum. Tratamentul chirurgical este
Probabilitatea de închidere a unui DSA în funcție de dimensiune și vârstă la momentul
Tabelul 2
diagnosticului(6)
CARDIOLOGIE
Mărimea DSA (mm) Vârsta medie la diagnostic
4 1 lună
5-6
7-8
>8
38
recomandat în toate cazurile necomplicate, cu șunt im-
portant stânga-dreapta, cu raport al fluxului pulmonar-
sistemic (Qp/Qs) de peste 1,5. Vârsta ideală de efectuare
a intervenției este de 2-4 ani.
Studiul pacienţilor cu defect septal
ventricular
Din studiul foilor de observație reiese că au fost
internați 18 pacienți cu defect septal ventricular (DSV).
Dintre aceștia, 10 (56%) au fost băieți și 8 (44%) fete.
Motivele de internare cele mai frecvente au fost re-
prezentate de: infecții respiratorii, febră, dispnee cu
tahipnee, cianoză și fatigabilitate.
Din punctul de vedere al evaluării clinice și paracli-
nice, stetacustic se evidențiază suflu sistolic de ejecție,
caracteristic, „în spiță de roată”, de grad III-IV/VI, în
spațiul III-IV intercostal stâng, cu iradiere precordială
și interscapulovertebrală stângă și zgomot II accentuat
în focarul pulmonar de auscultație.
Radiografia toraco-pulmonară are aspect normal în
DSV mici, iar în DSV largi s-a observat cardiomegalie,
cu bombarea arcului inferior stâng, iar în unele cazuri și
a arcului inferior drept, și a trunchiului arterei pulmo-
nare; hipertensiune pulmonară, de debit și respectiv de
rezistență, în funcție de severitate și durata evoluției bolii.
Electrocardiograma în cazul DSV cu debit mic cu as-
pect normal, iar în DSV largi se observă aspectul de hi-
pertrofie ventriculară stângă, hipertrofie biventriculară,
semne de încărcare a atriului drept și bloc incomplet de
ramură dreaptă.
Ecocardiografia (examinarea cea mai importantă pen-
tru diagnostic) bidimensională și Doppler color arată în
general: absența ecourilor la nivelul septului interven-
tricular, mărirea cavităților ventriculare și a atriului
drept, cuantifică debitul de șunt și debitul de la nivelul
orificiului pulmonar.
Cateterismul cardiac și angiocardiografia evidențiază
comunicarea interventriculară, oximetrii crescute în
ventriculul drept, presiuni crescute în artera pulmo-
nară, gradient sistolic la orificiul arterei pulmonare
(semnificație de stenoză relativă valvulară pulmona-
ră). Poate depista DSV mici musculare sau alte anomalii
care au scăpat examenului ecocardiografic. Se practică în
Probabilitatea de a-și reduce
dimensiunile sau de a se închide spontan
94%
3 luni 89%
5-6 luni 62,5%
14 luni 8%
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 Figura 3. Aspect ecocardiografic al defectului septal
ventricular

Figura 2. Defect septal ventricular

cazul unei hipertensiuni pulmonare mari, DSV multiple

sau al unor imagini ecografice nesatisfăcătoare.
Complicațiile frecvent întâlnite în cazurile de DSV
sunt: infecții pulmonare repetate (cauza cel mai des în-
tâlnită pentru internările multiple), insuficiență cardia-
că, hipertensiune pulmonară de rezistență, cu inversarea
șuntului, cianoză, aritmii și endocardită bacteriană.
O complicație aparte este reprezentată de sindromul
Eisenmenger: în situația în care un defect septal ventricu-
lar mare este netratat, fluxul crescut de sânge la plămâni
determină creșterea tensiunii în arterele pulmonare în
timp, deteriorarea arterelor pulmonare și hipertensiunea Figura 4. Degete hipocratice – membrul superior
pulmonară devenind ireversibile. Sindromul Eisenmen-
ger poate să apară în copilărie sau se poate dezvolta pro-
gresiv, timp de mulți ani. Cea mai mare parte din fluxul
sanguin trece din ventriculul drept prin defectul septal
interventricular în ventriculul stâng (șunt dreapta-stân-
ga), ceea ce va duce la apariția cianozei și la hipocratism
digital. Dacă pacientul dezvoltă sindrom Eisenmenger,
se contraindică intervenția chirurgicală, din cauza de-
teriorării ireversibile a arterelor pulmonare.
Factorul determinant al evoluției naturale este mă-
rimea DSV. DSV mici musculare se pot închide spon-
tan în primele luni de viață. DSV largi duc la instalarea
insuficienței cardiace congestive, necesitând închiderea
chirurgicală în primul an de viață. Copiii cu DSV largi
și rezistențe vasculare pulmonare crescute cu sindrom
Eisenmenger nu mai pot fi operați. Cei care au rezistențe
moderat crescute și șuntul este încă stânga-dreapta mai
pot beneficia de tratamentul chirurgical.
Tratamentul medicamentos este recomandat în cazul
complicațiilor și în profilaxia endocarditei bacteriene
sau vizează ameliorarea simptomatologiei. Închiderea Figura 5. Degete hipocratice – membrul inferior

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

39
 supliment
intervențională se recomandă în cazurile de DSV mici
în zona musculară, unice sau multiple, unde riscul chi-
rurgical este mai mare.
Indicația chirurgicală depinde de mai mulți factori: vâr-
stă, dimensiunea defectului, localizare, direcția și magni-
tudinea șuntului, rezistențele vasculare pulmonare. Tre-
buie mereu avută în vedere cântărirea riscului operator în
balanță cu beneficiul postchirurgical. 30% din nou-născuții
cu DSV și simptome severe necesită închiderea în primul
an de viață, iar cei cu risc crescut de a dezvolta boală vas-
culară pulmonară, chiar în primele 6 luni. Dintre copiii
diagnosticați cu DSV larg în jurul vârstei de 4-6 săptămâni,
80% își vor reduce dimensiunea defectului sau acesta se va
închide spontan. După vârsta de un an, doar la o treime
dintre pacienți se mai poate produce închiderea spontană.
Din totalul de 38 de cazuri de DSA și DSV, studiul a
evidențiat o asociere a acestor două malformații conge-
nitale la 16 dintre pacienți.
Studiul pacienților cu stenoză pulmonară
și al celor cu tetralogie Fallot
Stenoza pulmonară este o malformație cardiacă ce se
poate întâlni atât izolat, cât și în cazul tetralogiei Fallot,
când se asociază cu defect septal ventricular, hipertrofie
ventriculară dreaptă și dextropoziția aortei.
În perioada analizată au fost internați 7 pacienți cu
stenoză pulmonară izolată, dintre aceștia 4 fiind băieți
și 3 fete. În ceea ce privește tetralogia Fallot, au fost iden-
tificate 13 cazuri, 7 de sex masculin și 6 de sex feminin.
Motivele de internare ale pacienților cu stenoză pul-
monară au fost (în ordinea descrescătoare a frecvenței):
cianoză, dispnee cu tahipnee, infecții respiratorii, angi-
nă pectorală, lipotimie.
În ceea ce privește motivele de internare ale pacienților
cu tetralogie Fallot, cel mai frecvent a fost cianoza apă-
rută în timpul plânsului copilului sau la baie, alte cauze
fiind dispneea, infecțiile respiratorii și convulsiile.
În ceea ce privește vârsta de stabilire a diagnosticu-
lui, toți pacienții au fost diagnosticați înaintea vârstei
de un an.
Din studiul foilor de observație ale pacienților cu te-
tralogie Fallot, un lucru foarte important care a reieșit a
fost faptul că, din cele 13 cazuri, 3 proveneau din mame
cu rubeolă, unul provenea din mamă cu sifilis, iar în alte
4 cazuri existau antecedente de malformații cardiace
congenitale în familie. De asemenea, am mai observat
că, din cei 13 pacienți cu tetralogie Fallot, 9 prezentau
CARDIOLOGIE
hipotrofie staturo-ponderală.
În ceea ce privește examinarea clinică și paraclinică,
stetacustic, la pacienții cu tetralogie Fallot, se decelează
un șoc apexian crescut pe baza hipertrofiei ventricula-
re drepte și un suflu sistolic intens, de grad IV-V/VI, în
aria arterei pulmonare, care traduce stenoză pulmonară.
Examenul radiologic evidențiază la mai mult de 50% din
pacienți imaginea clasică de „cord în sabot”, prin hiper-
trofia ventriculară dreaptă, care mărește arcul drept și
șterge arcul stâng mijlociu, umbra arterei pulmonare fiind
de asemenea redusă; ariile pulmonare sunt hipertranspa-
rente, din cauza circulației pulmonare sărace.
40
Electrocardiograma evidențiază semnele electrice
specifice ale hipertrofiei ventriculare drepte, bloc in-
complet de ramură dreaptă și aritmii.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe tabloul clinic de
„boală albastră”, cu circulație pulmonară normală sau
diminuată, accesele hipoxice și squattingul (poziția
genu-pectorală pentru a ameliora hipoxia) făcând dia-
gnosticul foarte probabil; acesta va fi confirmat prin eco-
cardiografie, unde se vor evidenția prezența defectului
septal ventricular și direcția de șunt (prin Doppler color),
gradul de stenoză pulmonară, hipertrofia ventriculară
dreaptă și dextropoziția aortei; metoda examinează și
integritatea septului interatrial și aparatul valvular.
În lipsa unui tratament intensiv și specializat, evoluția
naturală a nou-născuților cu forme severe de tetralogie
Fallot este spre deces(7). Cel mai frecvent, forma clasică
de tetralogie Fallot devine simptomatică în jurul vârstei
de 3-6 luni, agravându-se progresiv.
Tratamentul medical se instaurează în crizele de hi-
poxie, când copilul stă în poziția de squatting, cu ad-
ministrare de oxigenoterapie și beta-blocanți, acesta
fiind util și ca tratament preventiv al crizelor hipoxice
și pentru corectarea acidozei; prevenirea endocarditei
bacteriene este și ea esențială. Administrarea tonicar-
diacelor și a diureticelor nu este indicată.
Tratamentul chirurgical depinde de modificările
anatomice, simptomatologie, de greutate, făcându-se o
intervenție paliativă sau corectivă.
Concluzii
Din aspectele analizate a reieșit faptul că printre
cele mai dese motive de prezentare pentru internare
ale pacienților cu malformații cardiace congenitale au
fost infecțiile căilor respiratorii, asociate cu insuficiența
respiratorie acută.
Majoritatea pacienților au prezentat la naștere un
anumit grad de prematuritate.
Diagnosticul afecțiunii a fost stabilit prin interme-
diul examenului clinic și radiologic, fiind confirmat prin
ecocardiografie. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Petrini J, Damus K, Johnston RB, Jr. An overview of infant mortality and birth
defects in the United States. Teratology. 1997 Jul-Aug;56(1-2):8-10.
2. Yang Q, Khoury MJ, Mannino D. Trends and patterns of mortality associated with
birth defects and genetic diseases in the United States, 1979-1992: an analysis of
multiple-cause mortality data. Genet Epidemiol. 1997;14(5):493-505.
3. Gilboa SM, Salemi JL, Nembhard WN, Fixler DE, Correa A. Mortality resulting
from congenital heart disease among children and adults in the United States,
1999 to 2006. Circulation. 2010;122(22):2254-63.
Reclamă MED(131)0102
4. Fedak PW, Verma S, David TE, Leask RL, Weisel RD, Butany J. Clinical and
pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation. 2002 Aug
20;106(8):900-4.
5. Thiene G, Frescura C. Anatomical and pathophysiological classification of
congenital heart disease. Cardiovasc Pathol. 2010 Sep-Oct;19(5):259-74.
6. Helgason H, Jonsdottir G. Spontaneous closure of atrial septal defects. Pediatr
Cardiol. 1999 May-Jun;20(3):195-9.
7. Bertranou EG, Blackstone EH, Hazelrig JB, Turner ME, Kirklin JW. Life expectancy
without surgery in tetralogy of Fallot. Am J Cardiol. 1978 Sep;42(3):458-66.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 supliment
Dislipidemia la copil
în asistenţa medicală primară
Mihaela Daniela Abstract
Baltă
Șef Lucrări, UMF „Carol Davila”
Child dyslipidemia is often considered a secondary pe­dia­tric
București; problem, although its consequences over time are extremely
Grupul CardioMF al SNMF important. Dyslipidemia often begins in child­hood and
adolescence and contributes to early athe­ro­scle­ro­sis and
to premature cardiovascular disease. In children with high
cardiovascular risk with severe dys­li­pi­de­mia, the treatment
reduces the risk of cardiovascular events. The screening for
lipid disorders in children at high risk be­gins from the age of
2 years old, and in the case of children with­out risk factors,
two determinations of the lipid profile are necessary: in
the pre-adolescence period, respectively bet­ween 16-19
years old. The management of dyslipidemia in chil­dren
in­cludes heart-healthy lifestyle changes, dietary mo­di­
fi­­ca­­tion, physical activity, weight loss for obese children
and only in certain situations drug therapy is required.
Keywords: lipids, cardiovascular risk, statins
Submission date:
27.08.2019 Child dyslipidemia în primary medical care
Acceptance date: Suggested citation for this article: Baltă MD. Child dyslipidemia în primary medical care. Medic.ro. 2019;131(5):42-47.
18.09.2019
Dislipidemia cuprinde totalitatea dezechilibrelor care
pot apărea în cadrul metabolismului lipoproteinelor (co-
lesterol total crescut, LDL crescut, non-HDL crescut,
trigliceride crescute, HDL scăzut) și reprezintă un factor
de risc cardiovascular major. Tulburările la nivelul meta-
bolismului încep adesea încă din copilărie și adolescență,
iar identificarea acestora timpurie contribuie la redu-
cerea riscului de evenimente cardiovasculare la vârsta
adultă. Procesul de ateroscleroză începe în copilărie și se
caracterizează prin acumularea macrofagelor încărcate
cu lipide în interiorul intimei arteriale și proliferarea
celulelor musculare netede, proces ce continuă pe par-
cursul întregii vieți, având ca rezultat formarea plăcilor
de aterom(1); acestea se pot tromboza sau rupe, deter-
minând producerea unor evenimente cardiovasculare
CARDIOLOGIE
acute. Studiile au demonstrat faptul că prezența facto-
rilor de risc cardiovascular în copilărie – și în special a
anormalităților profilului lipidic – este corelată direct cu
riscul de evenimente cardiovasculare majore ca adult(2).
De aceea, identificarea copiilor și adolescenților cu dis-
lipidemie și aplicarea unor măsuri de prevenție cât mai
precoce ar putea întârzia apariția bolilor cardiovasculare
timpurii la adulți. Deși reprezintă o problemă importan-
tă la vârsta pediatrică, tulburările lipidelor sunt lăsate
pe plan secundar, iar consecințele pe termen lung pot fi
grave, determinând apariția evenimentelor coronariene
sau cerebrovasculare majore la vârste din ce în ce mai
42
Rezumat
Dislipidemia la copil reprezintă o problemă care este adesea
trecută pe un plan secundar, deși consecințele ei în timp sunt
extrem de importante. Depistarea timpurie a dezordinilor
me­ta­bo­lismului lipidic și a altor factori de risc cardiovascular
și tratarea lor întârzie progresia aterosclerozei și a bolilor
car­dio­vasculare și cerebrovasculare. Este necesară efectuarea
screeningului profilului lipidic la copiii aflați la risc încă de la
vârsta de 2 ani, iar în cazul copiilor fără factori de risc se indică
două determinări ale profilului lipidic: prima în perioada de
pre-adolescență, respectiv a doua, între 16 și 19 ani. Terapia
constă în primul rând în recomandarea unui stil de viaţă
sănătos, modificarea dietei, exerciţii fizice, scădere în greutate
la copiii obezi şi doar în anumite situaţii este necesară terapia
medicamentoasă.
Cuvinte-cheie: lipide, risc cardiovascular, statine
tinere, apariția patologiei cardiovasculare (boala corona-
riană, boala cerebrovasculară, boala arterială periferică,
ateroscleroza sistemică), cu afectarea calității vieții și
reducerea speranței de viață.
Valorile normale ale profilului lipidic variază cu vâr-
sta și sexul(1). Lipoproteinele au un nivel foarte scăzut
de sânge în cordonul ombilical la naștere, iar nivelul lor
crește lent în primii doi ani de viață. Au fost observate
niveluri mai ridicate de colesterol la bebelușii hrăniți cu
lapte matern cu conținut de grăsimi saturate mai mare.
Nivelul de lipoproteine este relativ stabil, cu creșteri
nesemnificative între vârsta de 2 ani și adolescență (în
condițiile unei diete echilibrate). În perioada pubertății,
nivelul de colesterol total și cel de LDLc scad ușor, pen-
tru ca apoi să înceapă să crească după vârsta de 16-18
ani. Pentru copii și adolescenți se consideră ca valori
acceptabile colesterol total sub 170 mg/dL și LDLc sub
110 mg/dL. Nivelul colesterolului între 170 şi 199 mg/dL
şi cel al LDLc între 110 şi 129 mg/dL sunt considerate
valori la limită, iar nivelul seric de colesterol de peste
200 mg/dL, respectiv LDLc>130 mg/dL sunt considerate
valori crescute (tabelul 1)(1). Băieții prezintă o scădere a
nivelului de HDLc în perioada pubertății târzii, în timp
ce HDLc rămâne stabil la femei până la menopauză. De
asemenea, s-au observat variații ale lipoproteinelor și
în funcție de rasă, copiii afro-americani prezentând, se
pare, un nivel mai ridicat de colesterol și de LDLc, fără
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
a fi asociate cu diferențe de ateroscleroză preclinică în
copilărie(1). Niveluri mai înalte de colesterol și LDLc au
fost identificate la copiii obezi (IMC >percentila 95) sau
supraponderali (IMC între percentilele 85 și 95).
Dacă nu se identifică niciun factor de risc cardiovas-
cular, se va face screeningul pentru dislipidemie conform
vârstei; de obicei, sub 9 ani nu se indică screening dacă
nu se identifică factori de risc. Între 9 și 11 ani se indică
un prim examen de măsurare a profilului lipidic, care ar
trebui efectuat tuturor copiilor. Între 12 și 16 ani nu este
necesară măsurarea nivelului seric al lipoproteinelor,
întrucât specificitatea și sensibilitatea testelor de scree-
ning sunt reduse din cauza modificărilor fiziologice din
această perioadă. Între 16 și 21 de ani, toți adolescenții
trebuie să efectueze al doilea examen de screening pen-
tru determinarea profilului lipidic(4). La copiii cu istoric
familial de dislipidemie, istoric de boli cardiovascula-
re premature, hipertensiune arterială, diabet zaharat,
obezitate sau la care se identifică cel puțin un factor de
risc cardiovascular (tabelul 2)(5) se recomandă screening
pentru profilul lipidic imediat ce factorul de risc a fost
identificat. În cazul antecedentelor colaterale de dislipi-
demie familială sau de boală cardiovasculară prematură,
screeningul pentru lipide se face începând cu vârsta de 2
ani, monitorizarea făcându-se apoi la un interval de 1-3
ani, în funcție de persistența factorului de risc(6).
Dislipidemia la copii poate fi ereditară (hipercoles-
terolemia familială, hipertrigliceridemia familială,
dislipidemia mixtă, defecte ale ApoB sau receptorului
de PCSK9, defecte monogenice sau poligenice) sau se-
cundară (dobândită). Dislipidemia ereditară era adesea
considerată un diagnostic de excludere la copil sau se
pot efectua teste genetice ADN pentru identificarea
mutațiilor la nivelul genelor care codifică receptorii pen-
tru LDL, ApoB și PCSK9 la copiii cu istoric familial de
dislipidemie ereditară, xantoame tuberoase și prezența
arcului cornean, identificate la examenul fizic. După
diagnosticarea unei dislipidemii familiale se poate face
încadrarea în unul dintre fenotipurile de dislipidemie
ereditare: hipercolesterolemie familială (hetero-/ho-
mozigot), deficit familial de ApoB, hipercolesterolemie
poligenică, hipertrigliceridemie familială, hiperlipemie
combinată, disbetalipoproteinemie. Cauzele secundare
de dislipidemie la copil pot fi multiple (tabelul 3).
Screeningul pentru profilul lipidic se recomandă la toți
copiii la care se identifică istoric familial de dislipidemie

Tabelul 1 Niveluri ale lipoproteinelor plasmatice la copil(3)

Normal (mg/dL) Borderline (mg/dL) Crescute (mg/dL)
Colesterol total <170 170-199 ≥200
LDLc <110 110-129 ≥130
Non-HDL <120 120-144 ≥145
ApoB <90 90-109 ≥110
Trigliceride
0-9 ani <75 75-99 ≥100
10-19 ani <90 90-129 ≥130
HDLc >45 40-45 <40
ApoA >120 115-120 <115

Tabelul 2 Factori de risc cardiovascular la copil

Factori de risc tradiționali Alți factori de risc

n Dislipidemia n Dislipidemia familială

n Obezitatea n Boala cronică de rinichi
n Diabet zaharat de tip 1 sau 2 n Boala Kawasaki cu afectare coronariană
n Hipertensiune arterială n Neoplasme în copilărie, iradiate sau chimiotratate
n Istoric familial de boală cardiovasculară prematură (boală coro­na­ria­ n Boli congenitale cardiace, transpoziția de vase mari
nă, moartea subită cardiacă, accident vascular cerebral, identificate n Cardiomiopatia
la părinți sau frați înainte de 55 de ani pentru bărbați, respectiv 65 de n Boli inflamatorii cronice (lupus eritematos sistemic, artrita juvenilă)
ani pentru femei) n Infecția cu HIV
n Expunere la fumat (activ sau pasiv) n Boli depresive și tulburări bipolare la adolescenți
n Sedentarism

Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

43
 supliment

Tabelul 3 Cauze de dislipidemie secundară la copil(2,7)

n Obezitate (IMC >percentila 95)
n Obiceiuri alimentare nesănătoase, tradiții regionale
n Diabet zaharat de tip 1 sau 2, insulinorezistență
n Afecțiuni hepatice (hepatite, atrezie biliară, ciroză biliară, sindroame colestatice)
n Afecțiuni renale (sindrom nefrotic, boala cronică de rinichi, sindrom hemolitic uremic)
n Afecțiune endocrine (hipotiroidie, sindrom de ovar polichistic, hipopituitarism)
n Lipodistrofie
n Porfirie acută intermitentă
n Tezaurismoze (boala depozitelor de glicogen, boala Niemann-Pick, boala Gaucher, boala depozitelor de cistină)
n Sindroame genetice (Klinefelter, progeria)
n Lupus eritematos sistemic, artrita juvenilă
n Terapie cu glucocorticoizi, steroizi anabolizanți, contraceptive orale, antiepileptice, beta-blocante, agenți antiretrovirali, chimioterapice,
isotretinoin
n Consum excesiv de alcool
n Sarcina
n Hipercalcemia idiopatică
n Bulimia nervoasă
n Boala Kawasaki cu afectare coronariană
n Status posttransplant
n Infecția cu HIV

sau istoric familial de boală cardiovasculară sau cerebro-
vasculară prematură, la copiii obezi sau supraponderali
sau cu alte condiții asociate considerate ca posibile cauze
de dislipidemie secundară (tabelul 3). Bilanțul de evalu-
are cuprinde notarea antecedentelor heredocolaterale și
personale, identificarea factorilor de risc cardiovascular
și a condițiilor clinice asociate, precum și a medicației sau
suplimentelor utilizate (tabelul 3) și menționarea datelor
referitoare la stilul de viață (dietă, obiceiuri alimentare,
practicarea exercițiului fizic). Examenul clinic al copilu-
lui cuprinde măsurători antropometrice (greutate, talie,
IMC, măsurarea circumferinței abdominale și raportul
dintre aceasta și circumferința șoldurilor, măsurarea
pliului abdominal) și măsurarea tensiunii arteriale. Iden-
tificarea inelului cornean sau a xantoamelor tuberoase,
rar întâlnite la copiii sub vârsta de 10 ani (în decada a
doua de viață pot apărea la 10-15% dintre copii xantoame
la nivelul tendonului lui Ahile sau al tendonului extensor
al mâinii), impune screening pentru dislipidemia famili-
ală. La examenul clinic se vor urmări semnele sindroa-
melor ce pot fi asociate dislipidemiilor: ovar polichistic
(amenoree, hirsutism), hipotiroidie (afectarea procesului
CARDIOLOGIE
de învățare, tegumente uscate, intoleranță la frig) sau
a altor sindroame genetice. Investigațiile de laborator
(tabelul 4) care se efectuează la copiii cu antecedente
sau semne de dislipidemie primară sau secundară sunt
reprezentate de determinarea profilului metabolic, dar
și a funcției hepatice, renale, ionogramei și calcemiei,
a hormonilor tiroidieni, iar în cazul dislipidemiilor fa-
miliale sunt utile efectuarea testelor genetice ADN și
măsurarea lipoproteinei A (Lpa crescută >180 mg/dl
echivalează cu riscul cardiovascular al unui heterozigot
pentru dislipidemia familială)(8).
Identificarea unui profil lipidic modificat și a unui
risc cardiovascular crescut impune măsuri terapeutice,
începând cu schimbarea stilului de viață. Terapia far-
macologică de regulă nu este indicată dacă riscul cardio-
vascular nu este înalt sau foarte înalt sau dacă nu există
alte comorbidități. Dacă LDLc are valori sub 110 mg/dL
sau între 110 mg/dL și 129 mg/dL, se impun măsuri de
promovare a unui stilul de viață sănătos și monitorizarea
la un an dacă nu există alt factor de risc; dacă valoarea
LDLc depășeste 129 mg/dL, se monitorizează la un an
și se instituie măsuri nefarmacologice. Dacă însă LDLc

Tabelul 4 Investigații recomandate pentru investigarea dislipidemiei la copil

n Determinarea profilului lipidic: trigliceride și colesterol total; în cazul în care acesta este crescut peste percentila 95, se determină LDLc și HDLc.
n Investigații mai detaliate (non-HDL, LpB, LpA se efectuează în cazuri selecționate, în care se identifică un risc foarte crescut sau posibil
dislipidemie familială).
n Glicemie, test de încărcare cu glucoză, nivel insulinic (la copiii obezi, supraponderali).
n Ionograma sanguină.
n Teste renale (creatinină, eRFG, uree, acid uric).
n Teste hepatice (enzime de citoliză, identificarea unei colestaze, steatozei hepatice).
n Măsurarea tensiunii arteriale, ecocardiografie, ECG, examen eco-Doppler arterial pentru identificarea plăcilor de aterom.

44 Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)

determinat a doua oară la un interval cuprins între două
săptămâni și trei luni este menținut peste 130 mg/dL,
copilul ar trebui investigat pentru a exclude o eventuală
dislipidemie secundară. În absența unei cauze secundare
a dislipidemiei, copiii care prezintă niveluri crescute de
LDLc au probabilitate mare de a avea dislipidemie fami-
lială. Menținerea unui LDLc peste 160 mg/dL în ciuda
unei diete și a unui stil de viață corect impune trimite-
rea copilului la un specialist pediatru lipidolog pentru
investigarea unei probabile dislipidemii familiale. Se va
revizui istoricul familial, se va determina profilul lipidic
al membrilor familiei și, în caz de necesitate, se pot reali-
za testele genetice. Și în aceste cazuri modificările dietei
(tabelul 5) și ale stilului de viață se impun, dar de multe
ori poate fi necesară terapia medicamentoasă. Sterolii
și stanolii vegetali reprezintă suplimente alimentare ce
pot fi utilizate la copii în vederea scăderii LDLc. Dacă
nivelul LDLc determinat inițial depășește valoarea de
250 mg/dL, copilul va fi referit direct medicului lipido-
log, întrucât probabilitatea unei dislipidemii familiale
este foarte ridicată.
După determinarea nivelului seric al lipidelor și inven-
tarierea tuturor factorilor de risc și a condițiilor clinice
asociate, ar trebui evaluat riscul cardiovascular. La adulți
se folosesc diverse scoruri de risc pentru estimarea ris-
cului cardiovascular în următorii 10 ani (Framingham,
SCORE, ASCVD etc.), care însă nu pot fi utilizate în ca-
zul copiilor, deoarece riscul la 10 ani ar fi foarte mic și
subevaluat. Pe de altă parte, riscurile de evaluare nu se
aplică persoanelor cu dislipidemie familială care sunt
Tabelul 5 Recomandări de modificare a stilului de viață în vederea scăderii riscului cardiovascular
n Evitarea alimentelor bogate în acizi grași trans (uleiuri tropicale, grăsimi sau carne procesată, dulciuri, smântână sau brânzeturi grase), astfel încât
aportul de grăsimi saturate să nu depășească 10% din aportul total.
n Creșterea aportului de legume, fructe, cereale integrale, nuci, pește.
n Utilizarea fierberii, pregătirii la abur, coacerii pe grătar ca metode de preparare a hranei.
n Limitarea aportului de sare.
n Evitarea consumului de alcool.
n Practicarea activității fizice regulat.
n Scăderea în greutate în cazul copiilor obezi sau supraponderali, dietă hipocalorică, fără a depăși valori minime ale aportului caloric pe vârste
(tabelul 6).
n Descurajarea expunerii la fumat (activ sau pasiv).
n Evitarea folosirii suplimentelor alimentare de tipul hormonilor androgeni și contraceptivelor orale.
Tabelul 6 Aport caloric pe vârste
Vârsta
0-6 luni
6-12 luni
Preșcolar, școlar sub 12 ani
Adolescent
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
considerate la risc înalt sau foarte înalt. Abordarea ris-
cului cardiovascular pe viață este considerată a fi mai
relevantă în cazul copiilor. Sunt considerați la risc foarte
înalt de eveniment cardiovascular copiii care prezintă:
nn Dislipidemie familială (homozigot).
nn Diabet zaharat (tip 1 sau 2).
nn Boală renală în stadiu final.
nn Boala Kawasaki cu anevrisme coronariene persistente.
nn Vasculopatie cu transplant de organe solide.
nn Supraviețuitor de cancer la copil în urma transplan-
tului de celule stem.
nn Comorbidități multiple.
Risc moderat cardiovascular au copiii care prezintă:
nn Obezitate severă (IMC ≥ percentila 99 sau IMC ≥35
kg/m2).
nn Hipertensiune arterială confirmată (TA >percentile 95
sau TA ≥130/80 mmHg la trei determinări ocazionale).
nn Dislipidemie familială (heterozigot).
nn Boală renală cronică.
nn Stenoză aortică sau coarctație de aortă.
nn Supraviețuitor de cancer la copil și expunere la ira-
diere toracică.
nn Cel puțin trei factori de risc prezenți.
Determinarea unui profil lipidic la risc, a dislipidemiei
secundare sau familiale sau a unui risc crescut de ate-
roscleroză precoce reprezintă motivul pentru inițierea
terapiei, întrucât există dovezi care au demonstrat efi-
cacitatea pe termen lung a intervențiilor de scădere a
lipidelor la copii, în special în cadrul studiilor efectuate
la copiii cu hipercolesterolemie familială.
Aport caloric zilnic minim
110 cal/kg/zi
90 cal/kg/zi
60 cal/kg/zi
850 cal/zi în perioada de slăbire, apoi 1000 cal/zi
45
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
Întrucât dislipidemia la copil este frecvent asociată cu
excesul ponderal și cu obiceiuri alimentare nesănătoase,
se indică frecvent o dietă hipocalorică, în general fiind
suficientă o reducere cu 30% a aportului caloric zilnic. Nu
se va scădea aportul caloric sub un anumit nivel considerat
minim, în funcție de vârstă (tabelul 6). Se recomandă ad-
ministrarea a 5-6 mese, caloriile fiind repartizate astfel:
20% la micul dejun, 30% la prânz, 20% la cină și câte 15%
la două gustări în varianta cu 5 mese/zi sau câte 10% la
trei gustări, în varianta cu 6 mese/zi. Se recomandă un
aport în principii nutritive echilibrat, cu mai puțin de 30%
lipide, dintre care sub 10% acizi grași saturați; ingestia de
colesterol trebuie redusă sub 300 mg/zi și, de asemenea,
este importantă respectarea unor indicații generale ale
modului de preparare a hranei (tabelul 5). Sunt necesare
stabilirea deficitelor nutriționale care ar putea fi mascate
la copilul supraponderal sau obez și corectarea acestor
deficite (micro- sau macronutrienți). Restricționarea
în exces a lipidelor poate determina un consum crescut
compensator de glucide și implicit va determina creșterea
nivelului de trigliceride. În cazurile deosebite de dislipi-
demie cu valori mari ale LDLc se recomandă o dietă cu
restricție a aportului de lipide sub 7% din totalul calori-
ilor și scăderea ingestiei de colesterol sub 200 mg pe zi,
eventual suplimentare cu acizi grași nesaturați și fibre
a dietei. În cazul copiilor cu trigliceride sever crescute
(peste 1000 mg/dL), la care există risc de pancreatită, se
CARDIOLOGIE
impun restricția severă a aportului de lipide la 10-15g/zi
și practicarea exercițiului fizic constant.
Terapia medicamentoasă le este indicată copiilor cu
vârsta de peste 10 ani și hipercolesterolemie severă, re-
fractară la dietă și la schimbarea stilului de viață timp
de 6-12 luni, după ce au fost eliminate cauzele de disli-
pidemie secundară. Dacă valorile LDLc se mențin mai
mari de 190 mg/dL în absența altui factor de risc sau la
valori ale LDLc mai mari de 160 mg/dL în prezența altor
factori de risc, se poate indica terapie medicamentoasă
cu monitorizarea tratamentului după 6 săptămâni de la
inițiere, ulterior la fiecare 3 luni.
46
Se pot utiliza rășini chelatoare de acizi biliari, sta-
tine sau acid nicotinic (rar folosit la copiii la care per-
sistă valori crescute ale colesterolului, în ciuda dietei
și a terapiei cu chelatori de acizi biliari) (tabelul 7).
Rășinile chelatoare de acizi biliari folosite în doză de
4 g/zi, doză unică sau multiplă administrată la mese,
prezintă avantajul că nu se absorb sistemic, leagă acizii
biliari din lumenul intestinal și întrerup astfel circuitul
hepato-entero-hepatic al lipidelor. Interferează însă cu
absorbția vitaminelor liposolubile și a acidului folic,
determinând semne ale carenței acestor elemente la
copil (anemie megaloblastică, rahitism, tulburări de
coagulare), iar toleranța gastrointestinală este destul
de scăzută. Sechestranții de acizi biliari nu sunt la fel
de eficienți ca statinele în scăderea LDLc și prezintă
reacții adverse (constipație, balonări), complianța fiind
redusă din aceste motive. Se pot utiliza la pacienții la
care se preferă evitarea statinelor.
Se pot administra statine atunci când există indicație
clară la copilul mai mare de 10 ani în cazul băieților, iar
la fete se indică în principal după menarhă(5). Și în cazul
copiilor trebuie puse în balanță beneficiile potențiale ale
reducerii riscului de boli cardiovasculare pe termen scurt
și lung sub terapia cu statine și posibilele efecte adverse
ale acestora. Efectele secundare ale statinelor sunt rare:
miopatia, creșterea enzimelor hepatice și apariția unui
diabet zaharat la copiii cu predispoziție (copii obezi, cu
sindrom metabolic, cu intoleranță crescută la insulină).
Fibrații sunt indicați pentru cazul hipertrigliceridemii-
lor severe pentru a reduce pericolul unei pancreatite; con-
form ghidului european de dislipidemii din anul 2019,
prima treaptă de tratament în hipertrigliceridemie este
reprezentată de statine(8). În cazul copiilor, de obicei se
indică administrarea unui singur agent hipolipemiant,
doar în situații rare în care trigliceridele rămân crescute
sub tratament cu statine în doză maximă tolerată s-ar
putea face asociere de statine cu fibrat pentru o perioa-
dă scurtă, însă doar sub atenta urmărire a unui medic
lipidolog pediatru. Ghidul actual de dislipidemie reco-
mandă, în cazul în care trigliceridele se mențin crescute
în ciuda tratamentului cu statine în doză maximă tole-
rată, să se asocieze statina cu acizi omega 3 (2-4 g/zi)(8),
indicația de fenofibrat fiind rezervată cazurilor speciale
(TG 600-1000 mg/dL), deoarece asocierea statinei și a
fenofibratului crește riscul reacțiilor adverse. Efectele
adverse ale statinelor sunt rar întâlnite la copii, mai ales
când sunt utilizate în doze mari sau în asociere cu alte
medicamente (ciclosporine antifungice) sau cu alimente
cum ar fi sucul de grepfrut. Monitorizarea terapiei cu
statine se indică la începutul tratamentului; control la
4-12 săptămâni de la inițierea tratamentului, respectiv
control la 4-12 săptămâni de la fiecare schimbare a dozei
de statină(8). Se monitorizează profilul lipidic, transami-
nazele, creatinkinaza, în cazul existenței simptomelor
musculare, nivelul glicemiei și al HbA1c.
Țintele urmărite sunt atingerea unui nivel seric de
LDLc sub 100 mg/dl pentru copiii cu risc înalt, respec-
tiv LDLc sub 130 mg/dl pentru copiii cu risc moderat
sau redus. Dozele agenților hipolipemianți, respectiv
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
 Tabelul 7 Clase de medicamente care se pot administra în dislipidemia la copil(2)
Statine Atorvastatina
Rosuvastatina
Simvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Inhibitori ai absorbției de
Ezetimibe
colesterol
Fibrați Fenofibrat
Gemfibrozil
Sechestranți de acizi biliari Colestiramina
Colestipol
Colesevelam
Omega 3 Omega 3
statinele, vor fi crescute treptat (up-titrare) până la doza
maximă admisă sau doza maximă tolerată, la care nu
apar efecte adverse. Dacă nu se ating țintele utilizând
statinele, se poate adăuga un inhibitor al absorbției in-
testinale a colesterolului (ezetimibe 10 mg/zi) sub supra-
vegherea medicului pediatru lipidolog. În cazul apariției
reacțiilor adverse clinice sau a modificărilor de laborator
(creșterea transaminazelor de peste patru ori normalul
sau creșterea creatinkinazei de cel puțin patru ori nor-
malul) se impun oprirea terapiei medicamentoase și că-
utarea unor comorbidități sau asocieri medicamentoase
care au contribuit la apariția reacțiilor adverse, iar după
normalizarea constantelor paraclinice se poate încerca
reînceperea terapiei cu aceeași statină în doză mică sau
schimbarea terapiei cu altă statină.
Inhibitorii de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) au
obținut aprobarea pentru a fi utilizați în Europa doar
la adolescenți ≥12 ani cu dislipidemie familială homo-
zigotă testați genetic; nu prezintă aprobare pentru uti-
lizare la copii în SUA. Medicamentele noi inhibitoare
ale producției de apolipoproteină B (mipomersen) sau
lomitapide sunt destinate cazurilor de dislipidemie fa-
milială rezistente la alți agenți terapeutici, fiind necesare
studii suplimentare pentru utilizarea lor la copii. În ca-
zurile severe de dislipidemie familială forma homozigo-
tă, la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt se poate
apela la LDL afereză pentru reducerea nivelului de LDLc.
În concluzie, dislipidemia este o problemă importan-
tă în practica pediatrică, iar identificarea unui profil
lipidic la risc și abordarea factorilor de risc cardiovas-
cular încă din copilărie determină creșterea vârstei
de apariție a evenimentelor coronariene, vasculare și
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
Doza inițială Doza utilizată
5-10 mg/zi 20 mg/zi
5 mg/zi 20 mg/zi
10 mg/zi 40 mg/zi
10 mg/zi 40 mg/zi
20 mg/zi 40 mg/zi
10 mg/zi 10 mg/zi
40 mg/zi
600-1200 mg/zi
2-4 g/zi
8 g/zi
(240 mg/kg/zi)
2,5-5 g/zi 12 g/zi
1,25 g/zi 3,75 g/zi
1 g/zi
cerebrale la adult, crescând speranța de viață și calita-
tea vieții. La copil, pe lângă factorii de risc clasici, pot
fi identificate și alte condiții clinice asociate care să de-
termine creșterea riscului cardiovascular. Screeningul
pentru profilul lipidic se va face de două ori în copilărie
(înainte de pubertate, între 9 și 11 ani, respectiv după
pubertate, între 16 și 19 ani) la copiii fără risc cardi-
ovascular identificat. La cei care prezintă factori de
risc, screeningul lipidic se începe de la vârsta de 2 ani
și se va efectua la fiecare 1-3 ani, în funcție de riscul
la care este expus copilul. Tratamentul cuprinde mă-
suri de schimbare a stilului de viață și doar în cazurile
selecționate, considerate la risc înalt sau foarte înalt,
se indică și terapie medicamentoasă. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Stephen RD, Frank RG, et al. Lipid Screening and Cardiovascular Health in
Childhood. American Academy of Pediatrics. 2008 July; 122(1): 198-208.
2. Daniels S, Benuck I, Christakis D, et al. Expert panel on integrated guidelines for
cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. Full report,
2011. National Heart Lung and Blood Institute. Pediatrics. 2011 Dec; 128(Suppl
5): S213–S256.
3. Cook WB. High Cholesterol in Childhood. Pediatrics. 2009 March; 18.
4. Perak AM, Ning H, Kit BK, et al. Trends in Levels of Lipidis and Apolipoptrotein B
in US Youths Aged 6 to 16 Yares, 1999-2016. JAMA. 2019; 321(19):1895.
5. de Ferranti FS, Steinberger J, Ameduri R, et al. Cardiovascular Risk Reduction in
High-Risk Pediatric Patients: A Scientific Statement From the American Heart
Association. Circulation. 2019 Mar 26; 139(13):e603-e634.
6. Bruce MP, Frederick PR. Universal Screening and Drug Treatment of
Dyslipidemia in Children and Adolescents. JAMA. 2012 Jan; 307(3): 257-258.
7. Sarah DF, Jane W. Dyslipidemia in children: Management. [Online]. 2019.
8. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the
Management of Dyslipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular
Risk. Eur Heart J. 2019 Aug 31. pii: ehz455.
47
 supliment
Complicaţiile cardiovasculare
ale terapiilor oncologice
Rodica Tănăsescu Abstract
Medic primar
Medicină de Familie, Cardiovascular diseases and oncological pathology
Doctor în Științe Medicale,
formator Medicină de Familie are, unfortunately, the main causes of mortality and
disability in the world. Fortunately, prevention through
serious programs, but also the early detection and new
therapies already have exceptional results in many forms
of neoplasms. It is not less true that pharmaceutical
research and improvement of the equipment intended for
diagnosis and radiotherapy have led to the categorical
modification of the chances of the oncological pa­
tients. The prognosis in the medium and long term is
in­com­pa­ra­bly better for many of these patients, the
sur­vi­val being frequent and lasting. With this reality
of survival of the majority of patients, there arose the
need to recognize the late cardiac complications of
oncological therapy. Good oncological survival on the
one hand, but also the risk of late complications of the
specific therapy oblige us to suspect and recognize the
remote complications of the oncological treatment. The
family doctor, who coordinates the care of his patients,
is the one who must know these risks, to suspect and
to monitor the possible complications. Oncological
patients who have undergone radiation or chemotherapy
(with potential cardiotoxicity), or both, should be
actively monitored oncologically and cardiologically
for many years. The cardiovascular complications of
oncology therapy may be silent and serious, but they
may benefit from effective treatment if detected early.
Keywords: neoplasia, radiotherapy, chemotherapy,
cardiovascular complications
Submission date:
23.09.2019 Cardiovascular complications of oncological therapies
Acceptance date: Suggested citation for this article: Tănăsescu R. Cardiovascular complications of oncological therapies. Medic.ro. 2019;131(5):48-50.
8.10.2019
Bolile neoplazice sunt o cauză majoră de mortalitate.
Progresele terapeutice au dus la îmbunătăţirea netă a
supravieţuirii pacienţilor cu cancer, însă au crescut,
CARDIOLOGIE
de asemenea, morbiditatea şi mortalitatea din cauza
efectelor adverse ale tratamentului oncologic. Bolile
cardiovasculare constituie unele dintre cele mai frec-
vente efecte adverse, existând în acest sens preocupări
importante, deoarece aceste complicaţii pot determina
morbiditate şi deces prematur în rândul pacienţilor
bolnavi de cancer. Afectarea cardiovasculară poate fi
atât rezultatul direct al toxicităţii cardiovasculare, care
implică efecte specifice ale tratamentului cancerului
asupra inimii, sau se poate datora dezvoltării prema-
ture a bolilor cardiovasculare, în special în prezenţa
factorilor de risc preexistenţi.
48
Rezumat
Bolile cardiovasculare şi patologia oncologică rămân, din
păcate, cauze importante de mortalitate şi invaliditate
în lume. Din fericire, prevenţia prin programe adecvate,
dar şi depistarea precoce şi terapiile noi au deja re­zul­ta­te
excepţionale pentru multe forme de neoplazii. Nu mai
puţin adevărat este faptul că cercetarea farmaceutică
şi perfecţionarea aparaturii destinate diagnosticării
sau ra­dio­te­rapiei au dus la modificarea categorică a
şanselor pa­cien­ţilor oncologici. Prognosticul pe termen
mediu şi lung este incomparabil mai bun pentru mulţi
dintre aceşti pa­cienţi, supravieţuirea fiind frecventă
şi durabilă. Odată cu această realitate a supravieţuirii
majorităţii pacienţilor, a apă­rut nevoia recunoaşterii
complicaţiilor cardiace tardive ale terapiei oncologice.
Buna supravieţuire oncologică, pe de o parte, dar şi riscul
complicaţiilor tardive ale terapiei spe­ci­f ice ne obligă să
suspicionăm şi să recunoaştem com­pli­­ca­ţiile la distanţă
ale tratamentului oncologic. Medicul de fa­mi­lie, care
coordonează îngrijirile pacienţilor săi, este cel care trebuie
să cunoască aceste riscuri, să sus­picioneze şi să ur­mă­
reas­că posibilele complicaţii. Pa­cienţii oncologici care au
trecut prin radioterapie sau chi­mio­te­rapie (cu potenţial
car­dio­toxic), sau ambele, trebuie mo­ni­torizaţi activ
oncologic şi cardiologic timp de mulţi ani. Complicaţiile
cardiovasculare ale terapiei oncologice pot fi silenţioase şi
grave, dar pot be­ne­f i­cia de tratamente eficiente dacă sunt
depistate la timp.
Cuvinte-cheie: neoplazie, radioterapie, chimioterapie,
complicaţii cardiovasculare
Încă sunt multe aspecte incomplet elucidate ale bo-
lilor cardiovasculare induse atât de radioterapie, cât
şi de chimioterapie. Deoarece nu există un consens
bine stabilit în acest domeniu, apare o incapacitate
de a anticipa consecinţele pe termen lung ale trata-
mentului cancerului. Aceste neclarităţi duc uneori la
sub- sau supradiagnosticarea bolilor cardiovasculare.
În acelaşi timp, apare şi riscul de a întrerupe inadec-
vat tratamentul oncologic, ceea ce scade şansele de
supravieţuire ale bolnavului.
Trebuie găsit echilibrul necesar pentru a urmări aces-
te posibile efecte, fără a priva pacienţii cu neoplazii de
tratamente eficiente.
Documentul de poziţie al Societății Europene de Car-
diologie (ESC) cu privire la tratamentul cancerului şi al
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
toxicităţii cardiovasculare a acestuia defineşte nouă ti-
puri principale de complicaţii cardiovasculare secundare
tratamentului oncologic:
nn Disfuncţie miocardică şi insuficienţă cardiacă (IC).
nn Boala arterelor coronare (BAC).
nn Valvulopatii.
nn Aritmii, în special cele induse de medicamente care
prelungesc intervalul QT.
nn Hipertensiune arterială.
nn Boala tromboembolică.
nn Boala vasculară periferică şi accidentul vascular ce-
rebral.
nn Hipertensiunea pulmonară.
nn Complicaţiile pericardice.
Chimioterapia poate avea complicaţii grave, de tipul
disfuncţiei miocardice, iar radioterapia afectează toate
structurile cardiace (pericard, coronare, endocard), cu
complicaţii grave, care vizează cel mai frecvent boala
coronariană indusă de radiaţii.
Chimioterapia
Foarte multe grupe de chimioterapice au efecte cardioto-
xice. Antraciclinele (doxorubicina, idarubicina, epirubicina,
mitoxantrone), agenții alchilanți (ciclofosfamida, ifosfa-
mida), antimetaboliții (clofarabina), agenții microtubule
(docetaxel, paclitaxel), anticorpii monoclonali (trastuzu-
mab, bevacizumab), inhibitorii de tirozinkinază (sunitinib,
pertuzumab), inhibitorii de proteazomi (carfilzomib), toate
pot avea răsunet asupra sistemului cardiovascular.
Disfuncţia miocardică şi insuficiența cardiacă sunt
cele mai îngrijorătoare complicaţii cardiovasculare ale
terapiilor chimioterapice şi pot cauza creşterea morbi-
dităţii şi a mortalităţii.
Momentul în care toxicitatea cardiovasculară se mani-
festă din punct de vedere clinic variază substanţial; unele
tratamente pentru cancer induc efecte secundare ce apar
precoce după expunere şi, prin urmare, pot afecta negativ
menţinerea terapiei oncologice, iar altele generează leziuni
cardiace care se manifestă clinic după câţiva ani.
O parte din medicația chimioterapică, în special antra-
ciclinele, poate induce remodelare cardiacă progresivă, ca
o consecinţă tardivă a lezării miocitelor, ceea ce conduce
cu timpul la cardiomiopatie, în timp ce altele cauzează dis-
funcţie cardiacă tranzitorie fără consecinţe pe termen lung.
Aprecierea riscului cardiovascular pe termen lung este
greu de evaluat, deoarece pacienţii neoplazici primesc
de obicei mai multe medicamente oncologice şi, uneori,
radioterapie, cu potenţiale efecte cardiotoxice cumulate.
Antraciclinele, o grupă importantă de chimiotera-
pice, au o bună eficacitate în terapia tumorilor solide şi
hematologice. Renunțarea la această grupă de medica-
mente (din cauza efectelor cardiotoxice) ar putea avea
un impact negativ în evoluția bolii maligne.
Pe de altă parte, antraciclinele pot cauza leziuni cardiace
ireversibile, care pot influența prognosticul pacienților.
Toxicitatea cardiovasculară cauzată de antracicline poate fi
acută, precoce sau tardivă. Este cunoscută și incidența mare
a insuficienței cardiace la pacienții tratați cu doze mari de
doxorubicină. Dozele mari cresc exponențial riscul, fără
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
să omitem importanța reactivității individuale, căci exis-
tă pacienți care tolerează fără probleme ulterioare dozele
terapeutice standard, pe când alți pacienți pot dezvolta
efecte secundare cardiotoxicității încă de la primele doze.
Copiii şi adolescenţii care au suferit o neoplazie și
care au fost trataţi cu antracicline şi/sau radioterapie
mediastinală au un risc de 15 ori mai mare de a dezvolta
insuficiență cardiacă (IC) față de grupul-martor.
Pe de altă parte, pacienţii vârstnici cu factori de risc
cardiovascular preexistenţi au risc crescut de a dezvol-
ta IC în viitorul apropiat. De exemplu, supravieţuitorii
limfomului non-Hodgkin agresiv au o incidenţă de 17%
de a dezvolta IC manifestă după 5 ani.
Există și alte categorii de terapii antineoplazice cu
efecte cardiotoxice.
Imunoterapia şi terapia ţintită au dus la o creştere
substanţială a supraviețuirii pacienților cu cancer. Inhi-
barea receptorului 2 al factorului uman de creştere epi-
dermal (HER-2) cu anticorpi [trastuzumab, pertuzumab,
trastuzumabemtansine (T-DM1)] sau TKIs (lapatinib) a
îmbunătăţit rezultatele la pacienţii cu cancer de sân HER-
2-pozitiv, atunci când este utilizat împreună cu chimio-
terapia. Dar cardiotoxicitatea există și în aceste cazuri.
Se cunoaște, de asemenea, riscul apariţiei disfuncţiei
de ventricul stâng sau a insuficienței cardiace cauzate
de inhibitori ai tirozin-kinazei (TKIs), în special la
pacienţii cu cancer şi cu factori de risc cardiovascular
preexistenţi.
Toxicitatea cardiovasculară precoce se concretizea-
ză prin aritmii supraventriculare, disfuncţie tranzitorie
de VS şi modificări de ECG. Ea apare uneori imediat după
perfuzie şi este, de obicei, reversibilă. Disfuncţia cardiacă
acută tranzitorie poate reflecta o leziune miocitară care
poate conduce ulterior la toxicitate cardiovasculară.
Efectele adverse precoce apar în cursul primului an de
tratament, în timp ce efectele secundare tardive se
manifestă după mai mulţi ani – în medie, după 7 ani de
la inițierea tratamentului. Valvulopatiile şi boala coro-
nariană indusă de tratamentul chimioterapic pot apărea
şi evolua după ani de la debutul tratamentului.
Radioterapia
Efectele secundare ale radioterapiei sunt cauzate de
afectarea țesuturilor sănătoase aflate în vecinătatea
tumorii tratate. Deși în prezent aparatura modernă
permite reducerea afectării regionale, totuși există și
efecte secundare, de obicei temporare, ale radioterapi-
ei. După radioterapia toracică aplicată pentru procese
neoplazice ale regiunii toracice (cancer de sân, limfom
neopulmonar), manifestarile cardiace pot apărea precoce
după administrarea radioterapiei, dar cel mai frecvent
apar complicațiile tardive, cu manifestări clinice abia la
câțiva ani după iradiere. Manifestările clinice sunt dife-
rite și se extind la cord, artere coronare, valve, pericard,
fără să omitem tulburările de ritm și de conducere. Cea
mai gravă complicație tardivă a radioterapiei este boala
coronariană indusă de radiații.
Desigur, vom suspecta și alte complicații posibi-
le ale radioterapiei și vom îndruma pacienții pentru
49
 supliment
FOTO: SHUTTERSTOCK
minimizarea lor. În afară de efectele adverse uzuale ale
radioterapiei, cum ar fi oboseala, manifestările cutanate,
greața, diareea, polakiuria, alopecia, în cazul tratării tu-
morilor din zona capului sau a toracelui superior apar în
plus inflamarea cavității bucale, a gâtului și, din păcate,
posibila afectare cardiacă.
Tehnicile de radioterapie cardioprotectivă trebuie să
țintească reducerea dozei de radiaţii şi a volumului car-
diac expus prin țintirea cât mai exactă a tumorii sau a
ganglionilor afectați. Tehnicile moderne permit aceste
deziderate, prin delimitarea cu precizie a contururilor
tumorale.
Incidenţa reală a cardiotoxicităţii induse de radio-
terapie este destul de greu de evaluat, din pricina tim-
pului îndelungat dintre administrarea radioterapiei și
manifestarea complicației cardiace, dar și pentru că se
administrează de obicei și chimioterapie combinată, cu
potențial cardiotoxic important.
Disfuncţia sistolică, de exemplu, este observată mai
ales atunci când radioterapia este combinată cu antra-
cicline. Insuficienţa cardiacă secundară chimioterapiei
poate fi agravată de radioterapie.
Soluția corectă este cea a evaluării cardiovas-
culare înaintea inițierii tratamentului, prin scre-
ening și stratificarea riscului, urmată de monito-
rizarea postterapie, timp de 7-10 ani.
Primul pas pentru a identifica pacienţii cu risc crescut
de cardiotoxicitate constă într-o evaluare iniţială atentă
CARDIOLOGIE
a factorilor de risc cardiovascular. Evaluarea riscurilor
ar trebui să includă istoricul, examinarea clinică şi eva-
luarea iniţială a funcţiei cardiace. Biomarkerii cardiaci
reprezentaţi de peptidele natriuretice sau de troponine
sunt un punct de plecare util.
Este de dorit să se realizeze și detectarea unor pro-
bleme cardiace subclinice care pot influenţa deciziile
clinice cu privire la alegerea chimioterapiei, recoman-
darea tratamentului pentru cardioprotecţie sau rata de
monitorizare a pacientului.
Evaluarea iniţială a factorilor de risc cardiovascular
permite interpretarea corespunzătoare a rezultatelor
50
ulterioare şi identificarea unor anomalii apărute în cur-
sul sau după tratamentul oncologic.
Concluzii
Riscurile de complicații cardiovasculare ale tera-
piei oncologice există, după cum există și nevoia de
tratament al neoplaziilor. Cunoașterea și urmărirea
potențialelor efecte secundare sunt o dovadă de bună
practică. Dilemele stabilirii atitudinii terapeutice sunt
multe. Medicațiile oncologice eficiente și utile au totuși
riscuri relativ importante de a cauza patologii cardio-
vasculare grave.
Cardiooncologia este un domeniu cu multiple cerinţe
încă nerezolvate. Pacienţii oncologici nu au nevoie nu-
mai de rezolvarea patologiei maligne. Supravieţuirea pe
termen lung este în creştere, așadar preocuparea pentru
sănătatea cardiacă este firească.
Sunt necesare creşterea gradului de conştientizare
a posibilităţii existenţei patologiei cardiace în rândul
supravieţuitorilor de cancer şi asigurarea unei dispen-
sarizări corespunzătoare a acestor pacienţi în practica
clinică. Pacienţii ar trebui să fie informaţi cu privire la
riscul crescut de boli cardiovasculare la începutul chimio­
terapiei, să fie sfătuiţi şi sprijiniţi în vederea adoptării
unui stil de viaţă adecvat, dar trebuie să existe și o grijă
specială pentru a învăța pacienții să comunice medicului
eventuale semne sau simptome cardiace.
Dacă ne referim la îngrijorarea legată de efectele cardio-
toxice ale terapiei oncologice, nu putem omite nici greșeala
de a evita tratarea patologiei neoplazice cu medicații efi-
ciente, de teama efectelor secundare cardiovasculare.
Aceasta ar însemna lipsirea pacientului de o șansă și nu
este un model de bună practică medicală. O colaborare
strânsă între oncologi şi cardiologi, dar și suspicionarea
acestor complicații de către medicii de familie pentru a
îndruma corect acești pacienți devin prioritare. Există res-
ponsabilităţi şi provocări interdisciplinare care presupun
o evaluare inițială înaintea introducerii unui tratament
cu potențial cardiotoxic sau a radioterapiei, dar și o mo-
nitorizare ulterioară. Este nevoie de controlul atent al
factorilor de risc cardiovascular preexistenți și, ulterior,
de o monitorizare activă pentru a depista precoce și a trata
eventualele complicații cardiovasculare. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Documentul de poziție al Societății Europene de Cardiologie (ESC) cu privire
la tratamentul cancerului şi al toxicităţii cardiovasculare. Romanian Journal of
Cardiology. 2017; Vol. 27, No. 3.
2. Lenihan D, Suter T, Brammer M, Neate C, Ross G, Baselga J. Pooled analysis of
cardiac safety in patients with cancer treated with pertuzumab. Ann Oncol. 2012;
23:791-800.
3. Ruiz CR, Mesa-Pabon M, Soto K, et al. Radiation-induced coronary artery disease
in young patients. Heart Views. 2018 Jan-Mar; 19(1):23-26.
4. Borges N, Kapadia SR. Radiation-induced CAD: incidence, diagnosis and
managemaent outcomes. Available at: https:/medpagetoday.com/clinical-
connetion/cardiooncology/73833. 2019.
5. Dede SI, Ceck C, Zarma L, Popescu BA, Jurcuţ R. Radioterapia toracică în limfom
– când inima plătește prețul remisiei oncologice. Articol apărut în publicația
Congresului Național de Cardiologie 2019.
Anul XVI • Nr. 131 (5/2019)
ABONARE
2019
Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici și

5 EMC
pentru asistenți medicali

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Medic.ro Digital 6 numere format digital 89 lei
Medic.ro Tipărit 6 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei
Prețuri reduse pentru membrii SNMF
Medic.ro Digital (-20%) 6 numere format digital 71 lei
Medic.ro Tipărit (-20%) 6 numere format tipărit 95 lei
Pentru restul revistelor MedicHub, respectiv Pediatru.ro, ORL.ro, Ginecologia.ro, Oncolog-
Hematolog.ro, Farmacist.ro, Psihiatru.ro și Alergologia, membrii SNMF beneficiază de o reducere
de 10%, prețul abonamentului Tipărit fiind de 107 lei, iar al celui Digital, de 80 de lei.
Membrii SNMF au acces gratuit la conferințele Medic.ro.

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
 Vocea comunităţii medicale

redactia@viata-medicala.ro, abonamente@viata-medicala.ro, anunturi@viata-medicala.ro

021.315.60.60

www.viata-medicala.ro

Green Gate, Bvd. Tudor Vladimirescu 22, etj. 11, Sector 5, București