En uso para accidente común . .

Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24
horas de ocurrido el accidente Profesional o accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de Salud, copia a: 1.- Empleador, 2.-
Superintendencia de Pensiones, 3.- Direcciones Departamentales y Regionales del Ministerio de Trabajo y Microempresa, 4.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional,
5.- Afiliado y la copia 6.- para la AFP, debe entregarse a los 5 días en área urbana y 10 días en área rural.
Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada Nombres NUA
Identificación
Trabajador Afiliado

Matricula del asegurado al Ente Gestor de salud E.G.S.

CI RUN PAS/C.E. SEXO M F . Fecha de nacimiento DD MM AAAA

Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente Nacionalidad:

Departamento Provincia Ciudad / Localidad Zona / Barrio / Urbanización Teléfono / otros
Dirección

Domicilio actual (Calle y Nro.)

Dependiente Independiente RUC/Afiliado independiente: __________________________ Fecha de inicio de relación laboral

Ocupación: DD MD AAAA

Nombre Razón Social Del Empleador: Teléfono Fax Otros

Información Laboral

Numero Patronal Ruc Empleador

Departamento Provincia Ciudad/Localidad Zona/Barrio/Urbanización

Domicilio actual (Calle y Nro.)

¿Recibió entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de Servicios en la Empresa ____________en la ocupación_______
¿Recibió instrucciones (cursos) sobre Seguridad e Higiene Industrial? SI NO Sección donde trabaja__________________________________________

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 Lugar donde ocurrió el accidente ___________________________________________________ Día ______ Mes ______________ Año ________ Hora __________

investigación de Medicina de Trabajo)

¿Cómo ocurrió el accidente? ______________________________________________________________________________________________________________

(Reporte de testigos presenciales o

______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Descríbanse las causas del accidente _______________________________________________________________________________________________________
(Descripción breve pero completa) __________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué labor realizaba el accidentado al momento de producirse el accidente? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________

Testigos 1.- __________________________ ___________________________ 2.- ______________________________ _______________________________

Nombre Firma Nombre Firma
El accidentado fue atendido en: El mismo lugar del accidente Posta Sanitaria: ____________________ No recibió atención .
(Reporte del Personal médico, Paramédico o

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia: Día ____ Mes _______________ Año _______________ Hora ______________
¿Quién prestó los primeros auxilios? ________________________________________________________________________________________________________
Descripción de partes corporales afectadas ___________________________________________________________________________________________________
de seguridad de la Empresa)

______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico presuntivo ___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Tratamiento efectuado ____________________________________________________
Fue trasladado a otro Centro Médico NO SI Nombre del Centro Médico: _________________________________________________

________________________________________________
Firma del Trabajador Afiliado ___________________________________________ _________________________________
Sello y Firma del Médico que atendió el caso Sello y Firma del Empleador
________________________________________________
Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento
Centro Médico u Hospital: ________________________________________ Ingreso: Día __________ Mes __________________ Año _________ Hora ________
Diagnóstico Médico Inicial: ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento efectuado: ___________________________________________________________________________________________________________________
el Ente Gestor de Salud
Para ser llenada por

______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo estimado de Incapacidad para el trabajo: ____________________ Internación: NO SI Transferido a otro centro: NO SI .
Centro al que fue transferido: _______________________________________________ Causa de la transferencia: ________________________________________
Falleció, fecha Día ________ Mes ________________ Año __________ Hora ___________

_________________________________________________________ _______________________________________________________
Fecha y hora del presente informe Sello y firma del Médico que atendió el caso

LUGAR Y FECHA DE RECEPCIÓN POR LA AFP NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE AFP

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