“Sprijin pentru persoanele vunerabile in contextul epidemiei COVID-19”, cod Mysmis 137872

ANEXA 2 - FIȘĂ DE EVALUARE INIȚIALĂ

1. Date de identificare beneficiar

Nume și prenume
Vârsta

Domiciliul

CNP

Starea civilă
󠅬căsătorit/ă 󠅬necăsătorit/ă 󠅬văduv/ă 󠅬altă situație:................................
Gradul de handicap 󠅬Nu e cazul 󠅬Mediu 󠅬Accentuat 󠅬Grav 󠅬Grav cu însoțitor
Medic de familie
Reprezentant legal
(daca e cazul)
Telefon

2. Estimarea riscului la care este expus beneficiarul

Riscuri la care este expus beneficiarul DA NU Observații

2.1. Persoana locuiește singur/ă în gospodărie

2.2. Toate persoanele din gospodărie au 65 de ani si peste

2.2. Persoana este imobilizată la pat

2.3. Violență în familie

2.4. Abuz

2.5.Neglijare

2.6. Locuința beneficiarului este izolată de comunitate

2.7. Alte riscuri

Gradul de risc estimat:1
󠅬Scăzut;
󠅬Mediu;
󠅬Ridicat.
1
Gradul de risc este estimat de specialist pe baza raționamentului său clinic, ținând cont de prezența / absența situațiilor enumerate și
gravitatea acestora.

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman
 “Sprijin pentru persoanele vunerabile in contextul epidemiei COVID-19”, cod Mysmis 137872

3. Rețeaua comunitară de suport imediat

Răspuns

3.1 Câte persoane mai locuiesc în gospodărie cu

…………………………….
beneficiarul?

3.2 Câte persoane dintre acestea au sub 65 ani sau

………………………………..
nu au o formă de dizabilitate?

󠅬Bună
3.3. Cum apreciază beneficiarul relația persoanele
cu care locuiește în aceeasi gospodărie? 󠅬Nici rea, nici bună
󠅬Rea

4. Persoana din proximitatea gospodăriei care poate fi anunțată în caz de urgență:

Nume și prenume: ……………………………………….…………………………………………………
Telefon: ………………………… Adresa: ……………………………………………………………………

5. Observații și recomandări:

Întocmit de: ……………………………………… Semnătură specialist:

Funcția:…………………………………………..

Data: ……………………………………… Semnătura beneficiar:

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman