CONDUITE A TENIR DEVANT LES INSOMNIES

I - EXAMEN DE L'INSOMNIAQUE

1 - recherche des antécédents:

- ATCD de TC, d'infection cérébro-méningée;
- Affection somatique chronique
- ATCD psychiatriques.

2 - Etude des caractères de l'insomnie:

Préciser la durée auto-estimée du temps de sommeil.
Apprécier la qualité du sommeil, léger ou profond, marqué ou non par des rêves;
Préciser le moment de survenue de l'insomnie.
Analyse de phénomènes accompagnateurs physiques ou psychiques (paresthésies,
mouvements divers, cauchemars, terreurs nocturnes, ruminations mentales, anxiété,…).
Interroger le conjoint est primordial;
Evaluer le retentissement de l'insomnie sur la vigilance et l'activité diurne (qualité du
réveil, fatigue diurne, plaintes somatiques (courbatures, céphalées, lombalgies), besoin de
faire la sieste.

3 - Etude de l'histoire de l'insomnie:

préciser le caractère récent ou ancien;
Début brutal ou progressif;
Circonstances déclenchantes;
Etude du CPT vis-à-vis des hypnotiques;
Préciser les habitudes du patient concernant le sommeil

4 - Recherche des causes de l'insomnie ou des facteurs pouvant influencer

le sommeil:
- affections somatiques douloureuses ou provoquant une gêne fonctionnelle
importante;
- troubles psychiatriques récents ou anciens;
- prise de médicament
- prise de toxiques;
- explorer l'environnement affectif, social et professionnel;
- stimulation exagérée du système de veille par des facteurs somatiques ou
psychologiques
- apprécier l'hygiène de vie

5 - Etude de la personnalité:
Le plus souvent, des traits névrotiques sont évidents. L'anxiété est rarement absente.
Il est cependant nécessaire d'analyser plus finement la biographie, le mode d'existence,
le mode de réaction aux difficultés socio-professionnelles.
C'est la personnalité de l'insomniaque qui va conférer sa signification profonde à
l'insomnie or, donc, indiquer, et souvent limiter les possibilités d'action à son égard.
L'insomnie aura souvent pour l'insomniaque, une valeur économique et /ou défensive non
négligeable.

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 Pour certains, l'insomnie apparaîtra comme le moyen de se protéger des fantasmes +/-
angoissants. Pour les uns, elle permettra de contrôler des désirs et fantasmes œdipiens et
constitue alors une véritable conduite d'évitement phobique vis-à-vis du sommeil. Pour
d'autres, elle est le moyen de garder la maîtrise de pulsions agressives.
Le médecin doit donc respecter la valeur défensive du symptôme insomnie tout en
essayant d'approcher sa signification profonde.

6 - Examen physique:
Neurologique, cardiaque, endocrinien,….

II - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

On les réservera aux insomnies graves dont l'étiologie ne fait pas sa preuve ou à
certaines causes particulières mais rares.
Ces examens seront réalisés en laboratoire de sommeil :
- EEG
- EMG
- EOG
- Fonction respiratoire, oxymétrie, analyseur de CO2
- Enregistrement continu de la température
- Courbe de sécrétion nycthémérale des hormones à régulation circadienne : cortisol
et prolactine

III - LES CAUSES DES INSOMNIES

A - Insomnies rattachables à une cause précise:

 insomnies associées :
- aux apnées
- aux anomalies du réflexe de déglutition
- aux myoclonies périodiques
- au syndrome de jambe sans repos
 insomnies secondaires:
- affections organiques
- troubles psychiatriques
- prises médicamenteuses et toxiques
 insomnies socio-environnementales

B - Insomnies essentielles:
- forme récente
- forme ancienne non traitée
- forme récente déjà traitée

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 IV - TRAITEMENT DES INSOMNIES

A - ARMES THERAPEUTIQUES

1 - Traitement étiologique

Lorsqu'une cause organique à l'insomnie est reconnue, son traitement permet de

retrouver le sommeil.
En cas de tableau psychiatrique, un traitement psychotrope spécifique (neuroleptiques,
antidépresseurs, anxiolytiques,…) normalise le sommeil.

2 - Les thérapeutiques non médicamenteuses

a. L'hygiène du sommeil
Il faut élaborer des règles de comportement simple pour faciliter le sommeil:
- pratiquer régulièrement des exercices physiques dans l'après-midi pour favoriser
l'endormissement (mais pas le soir);
- éviter un excès d'activité intellectuelle en fin de journée qui stimule l'activité de
veille;
- éviter la consommation de boissons stimulantes;
- éviter les diners trop copieux;
- avoir des horaires de lever réguliers;
- la protection contre les bruits;
- éviter les températures trop élevées ou trop basses;
- essayer de garder toujours le même environnement;
- accorder l'heure du coucher au désir de dormir : ne se mettre au lit que pour
dormir;
- lors d'un réveil nocturne, manger légèrement et pratiquer une activité jusqu'à
réapparition du besoin de dormir (télé, radio, …) : ne se remettre au lit que pour
dormir;
- éviter les siestes trop longues ou tardives.

b. Les thérapeutiques comportementales

Elles tendent principalement à retarder l'heure du coucher en imposant des horaires de
lever très réguliers et en ne permettant la récupération de la dette de sommeil que pendant les
heures habituelles du sommeil.
Apprendre au patient à éliminer tous les stimulus s'opposant au sommeil.

c. Les plantes
Certaines plantes ont un effet hypnogène : fleur d'oranger, tilleul, passiflore, valériane,
…
d. Les techniques de relaxation:
Elles peuvent se révéler très utile et très efficaces, surtout dans les insomnies
d'endormissement dans lesquelles participe souvent l'anxiété. On préconise la relaxation dans
la journée par les méthodes de Jacobson, le training autogène de Schultz.
Elles nécessitent cependant un long entraînement et il est donc important de préciser
au patient que le résultat n'est pas immédiat.

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 3 - La place des médicaments : les hypnotiques

a. les classes thérapeutiques

En pratique, on distingue:
- hypnotiques barbituriques
- hypnotiques non barbituriques
- psychotropes hypnotiques.

Plusieurs familles de psychotropes sont proposées: barbituriques, neuroleptiques

sédatifs, antihistaminiques, Benzodiazépines et plus récemment les nouveaux hypnotiques:
Zolpidem et la Zopiclone.
Les barbituriques, dont le chef de fil est le Gardénal, ne devraient plus être utilisés
dans cette indication. Le risque d'intoxication est important; le SP est perturbé; le danger
d'accoutumance est grand; les interactions médicamenteuses sont fréquentes (CO++) et
l'association aux boissons alcoolisées est interdite.
 Les neuroleptiques sédatifs, bien qu'ils n'entraînent pas d'accoutumance, peuvent
induire un syndrome extra-pyramidal et des dyskinésies tardives.
 Certains antidépresseurs, comme la Miansérine (Athymil*) sont sédatifs et dénués
d'EI anticholinergiques. Donnés à doses inférieures aux doses antidépressives, ils sont en
général bien tolérés, respectent le SL profond et gardent leur efficacité plusieurs mois.
 Les BDZ remplacent de plus en plus les barbituriques. Elles perturbent moins le
rythme du sommeil et les risques d'intoxication sont moindres. L'accoutumance et la
dépendance restent leurs principaux inconvénients, en plus de la torpeur du lendemain matin
avec somnolence diurne. A noter que leur effet s'épuise à long terme.
Parmi les BDZ utilisées comme hypnotiques, on trouve en fonction de leur demi-vie :
- les BDZ de demi-vie inférieure à 30 heures mais supérieure à 5 heures:
Rohypnol*, Mogadon*,…
- les BDZ à demi-vie courte : Havlane* (4 - 8 heures), Halcion* (2 à 5 heures).
 association méprobamate et phénothiazines (Equanil)

b. règles de prescription des hypnotiques

Respecter les règles de prescription des hypnotiques est impératif:
- limiter le traitement dans le temps, à 3 ou 4 semaines maximum;
- expliquer au patient les risques d'une prolongation abusive de l'utilisation des
hypnotiques;
- choisir l'hypnotique le plus adapté au type d'insomnie
- choisir le médicament faisant courir le moins de risque de tolérance et
d'instauration de dépendance;
- insister sur la nécessité de se coucher et surtout de se lever à heure fixe;
- prévenir le patient de la possibilité d'une détérioration passagère de son sommeil à
l'arrêt du traitement, inconvénient en partie évitable par une diminution
progressive des doses.
- Enfin, comme pour tout autre médicaments, respecter les contre-indications et les
incompatibilités d'association avec d'autres médicaments.

c. l'efficacité
Les barbituriques restent les plus efficaces des hypnotiques, mais cet avantage doit être
nuancé car ils inhibent en fait l'ensemble des structures cérébrales et induisent plus une
narcose qu'un sommeil.

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 d. la qualité du sommeil induit
Tous les médicaments hypnotiques provoquent des modifications dans l'organisation
du sommeil. Les stades les plus touchés sont le SL profond (stade IV) et surtout le SP avec,
souvent, phénomène de rebond lors de sevrage.
Les barbituriques semblent induire les modifications les plus importantes et les plus
rapides.
e. rapidité et durée d'action
Ces deux critères permettent de distinguer:
- les hypnotiques d'action et d'élimination rapides, plus indiqués dans les insomnies
d'endormissement;
- et les hypnotiques d'élimination moyenne ou lente, efficaces dans les insomnies du
milieu de la nuit ou du petit matin.
Mais surtout, ils vont déterminer la qualité du réveil. Etre en bonne forme physique et
intellectuelle au réveil implique que l'élimination de l'hypnotique ne soit pas trop longue.
Il est important de préciser qu'un hypnotique de durée d'action très brève peut parfois
provoquer un réveil prématuré et qu'il induit plus facilement des phénomènes de tolérance et
de dépendance.

f. risque de tolérance et de dépendance

Le danger d'accoutumance aux hypnotiques est réel et ne se limite pas aux seuls
barbituriques.
A l'arrêt du produit, les manifestations de sevrage ne sont pas rares : troubles du
sommeil, vertiges, vomissements, crampe d'estomac, angoisse, cauchemars, troubles de la
miction, etc.
L'arrêt des hypnotiques doit donc être très progressif pour éviter ces conséquences.
Enfin, ces risques paraissent exclus pour la plupart des neuroleptiques.

g. marge entre dose thérapeutique et dose toxique

Elle pose le problème du danger des surdosages, accidentels ou volontaires. Ce risque
est majeurs avec les barbituriques. Il n'est pas négligeable avec les carbamates.
En revanche, les risque est moins important avec les neuroleptiques et les BDZ.

B - INDICATIONS

1 - L'insomnie récente:
C'est dans ce type de situation que l'efficacité d'un hypnotique est maximale.
Il va permettre au sujet d'échapper au conditionnement provoqué par une succession
de mauvaises nuits, et d'interrompre l'enchaînement "insomnie - crainte de l'insomnie".
Un traitement court est le plus souvent justifié, n'excédant pas 3 - 4 semaines.
L'hygiène de vie et la relaxation suffisent parfois.
Quand l'angoisse et l'anxiété prédominent les BDZ seront préférées.

2 - L'insomnie ancienne:
a. insomnie ancienne non traitée
La prescription d'hypnotique ne doit pas dépasser 2 à 3 semaines et on essaye d'éviter
la prise d'une dose pleine chaque soir. L'essentiel est de préserver l'efficacité du médicament
et d'éviter ainsi les augmentations de doses et les associations.

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 La technique séquentielle est souvent utilisée:
 J1 et J2 : 1cp
 J3 et J4 : 1/2 cp
 J5 et J6 : 1/4 cp
 J7 et J8 : pas de cp
 9e jour : reprise de la séquence.

Les thérapeutiques non pharmacologiques sont souvent d'un apport appréciable.

b. insomnie ancienne déjà traitée

la prescription d'un autre hypnotique est à éviter.
Le traitement de l'insomnie passe par le sevrage des hypnotiques, les thérapies
comportementales, les anxiolytiques donnés dans la journée et les antidépresseurs sédatifs
donnés le soir.
Une technique de sevrage propose de supprimer brutalement tous les hypnotiques
pendant une dizaine de jours. Le patient ne dormirait certes pas, mais e sommeil naturel ne
tardera pas à revenir.