LA MALADIE D'ALZHEIMER

I - INTRODUCTION

Cette forme particulière de démence fut décrite par H. Alzheimer en

1906 à partir de critères histopathologiques surtout vérifiables par des
examens post mortum. Elle fut reconnue comme entité par Kraepelin en
1910.
Comme toutes les démences, il s'agit d'un affaiblissement psychique
global, acquis et progressif qui altère les fonctions intellectuelles basales et
désintègre les conduites sociales.
Drame familial et véritable fait de société, la démence dégénérative
d'Alzheimer semble être le tribut payé par les pays industrialisés à
l'augmentation de l'espérance de vie. Elle représente selon les auteurs, 40 à
49% de l'ensemble des démences.
Dans notre pays, cette affection ne pose pas de véritable problème de
santé publique; la pyramide des âges étant en faveur des moins âgés et la
tolérance familiale est bonne. Elle représente moins de 1% des
hospitalisations en psychiatrie et ce malgré l'absence de service de gériatrie.
Il existe de nombreuses hypothèses relatives aux mécanismes sous-
tendant cette pathologie. Plusieurs auteurs ont découvert une diminution
significative de l'enzyme de synthèse de l'acétyl choline (la choline acétyl
transférase). Ce déficit est proportionnel à la sévérité de la démence.
On peut estimer que les traitements disponibles dans les dix
prochaines années concernerait le déficit du système cholinegique et
pourrait avoir comme objectif la stabilisation de la détérioration. Ces
traitements seront plus efficaces dans les formes légères de la maladie, d'où
l'importance d'un diagnostic très précoce.
Autre perspective d'avenir, les gangliosides et la greffe de cellules
synthétisant spécifiquement la choline acétyl transférase.

II - EPIDEMIOLOGIE

La prévalence de cette maladie est de :

 1 - 6 % avant 65 ans
 15 % après 65 ans
L'incidence augmente avec l'âge.
La maladie d'Alzheimer est plus fréquente chez les femmes.

III - FACTEURS DE RISQUE

 l'âge : est le facteur le plus important.

 les antécédents familiaux de démence;
 ATCD de traumatisme crânien;
 ATCD familiaux de trisomie 21;
 Dysthyroïdies et maladies auto-immunes.

1
 IV - DIAGNOSTIC POSITIF

Parmi les critères diagnostiques les plus fréquemment utilisés, ceux

de la classification internationale des maladies mentales, DSM-IV.
L'objectif de tels critères est de fournir une définition la plus homogène
possible de la pathologie afin de faciliter l'évaluation de l'efficacité
thérapeutique. Le diagnostic de maladie d'Alzheimer est posé devant un
trouble ayant débuté de manière insidieuse, avec une évolution progressive
vers un déclin cognitif continu, en l'absence d'autre pathologie qui pourrait
expliquer les différents déficits (démence avec infarctus multiples, démence
sous-corticale, hématome sous-dural, tumeurs cérébrales, maladie de
Parkinson, maladie de Huntington, hypothyroïdie, neurosyphilis, infection
par le VIH) ou une prise d'alcool ou de toxiques.
Le sujet doit présenter une altération de la mémoire (antérograde) et
des perturbations des autres fonctions cognitives comme l'aphasie, l'apraxie,
l'agnosie ou les fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner
son temps, avoir une pensée abstraite).
Ces perturbations entraînent une altération de l'autonomie et du
fonctionnement social ou professionnel aboutissant à un déclin significatif
par rapport au niveau du fonctionnement antérieur.
L'intensité de l'altération du fonctionnement cognitif global peut être
établie par des échelles d'intensité globale comme le Mini Mental Test de
Folstein.

A - PHASE DE DEBUT

Le début est souvent insidieux marqué par :

 des troubles mnésiques
 une DTS
 des modifications du caractère
 des troubles du comportement

B - PHASE D'ETAT

La phase d'état s'installe en 2 - 4 ans.

1 - syndrome aphaso-agnoso-apraxique
 agraphie - aphasie de Wernicke : écholalie, palilalie,
logorrhée, jargonaphasie, mutisme complet. Les logoclonies sont
considérées classiquement comme "pathognomoniques" de cette affection.
 agnosie des physionomies, des couleurs
 apraxie idéatoire et idéomotrice. Le malade ne sait
plus s'habiller ni se déshabiller. On note surtout des activités
persévératrices improductives.

2 - DTS

2
 3 - idées délirantes de préjudice et de jalousie. Le thème
hypocondriaque est également fréquent.

4 - syndrome neurologique
 crises d'épilepsie
 myoclonies
 troubles de la marche
 astéréognosie
 signes extra-pyramidaux et pyramidaux
 réflexes archaïques

V - DIAGNOSTIC ANATOMO-PATHOLOGIQUE

La maladie d'Alzheimer se caractérise anatomiquement par la

prédominance postérieure des lésions, dans les régions pariéto-occipitales
avec extension vers les zones frontales et temporales.
Sur le plan macroscopique, la maladie se traduit par une atrophie
corticale généralisée avec dilatation ventriculaire globale.
Histologiquement, la déperdition neuronale est diffuse dans les zones
atrophiées et s'accompagne d'une spongiose qui lui est proportionnelle.
On retrouve des plaques séniles, surtout dans les couches
superficielles du cortex et une dégénérescence neurofibrillaire dans toutes
les couches.
Ces lésions ne sont pas spécifiques, c'est l'importance de leur
diffusion qui caractérise la maladie.

VI - ETIOPATHOGENIES

Les hypothèses étiopathogéniques sont multiples mais aucune n'est

certaine.
A - Hypothèse neurochimique
En faveur de cette hypothèse, la découverte du déficit en l'enzyme de
synthèse de l'acétyl choline (la choline acétyl transférase).

B - Hypothèse toxique
Des quantités anormales d'aluminium ont étés retrouvées dans les
plaques séniles.
Par ailleurs, les dialysés chroniques peuvent présenter un syndrome
pseudo-démentiel en rapport avec une surcharge en aluminium.

C - Hypothèse virale
Certains auteurs ont cru pouvoir transmettre la maladie à partir
d'extraits de cerveaux de personnes malades.
Il s'agissait cependant d'une erreur de contamination par l'agent de la
maladie de Creutzfeld Jacob.

D - Hypothèse génétique:
La maladie serait due à l'expression anormale d'un gène responsable
de l'accumulation de protéines anormales. Celles-ci seraient à l'origine de la
formation de plaques séniles et d'une dégénérescence des neurones.

3
 Le chromosome 21 a été impliqué. Les patients atteints de trisomie
21 développent précocement des lésions cérébrales comparables à celles de
la maladie d'Alzheimer.

VII - DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

1 - Maladie de Creutzfeld Jacob

Dans cette démence, l'évolution est rapide, vers la mort en 4 à 5
mois. Cette maladie débute vers la cinquantaine par un syndrome extra-
pyramidal et des troubles psychiques évoluant rapidement vers un état
démentiel profond.

2 - Maladie de Pick
Sur le plan anatomo-pathologique, l'atrophie est localisée (fronto-
temporale) et nettement délimitée par rapport au reste du cortex, contrastant
ainsi avec l'atrophie globale de la maladie d'Alzheimer.
Les troubles les plus caractéristiques sont les troubles du
comportement (bizarrerie), de l'affectivité (apathie, indifférence) et des
fonctions symboliques.

3 - Les démences vasculaires

En faveur de cette étiologie, l'existence de facteurs de risque cardio-
vasculaires, l'évolution par à-coups et l'existence de signes neurologiques
focalisés.

VIII - EVOLUTION

L'évolution se fait en 6 ou 7 ans vers la mort. Elle se caractérise par

la perte progressive de l'autonomie et l'incontinence sphinctérienne. Le
patient est de plus en plus confus et souvent agité.

IX - PRISE EN CHARGE

Le traitement de la maladie d'Alzheimer reste décevant, purement

symptomatique.
1 - chimiothérapie
Les neuroleptiques sédatifs à faibles doses sont indiqués en cas
d'agitation ou d'idées délirantes. En cas d'angoisse, d'onirisme ou de troubles
du sommeil, on prescrira des anxiolytiques non barbituriques.
Un traitement antidépresseur sera instauré en cas d'existence
d'éléments dépressifs.
Il faut éviter certaines associations médicamenteuses et certains
médicaments comme les barbituriques et la L-Dopa.
Certains auteurs ont récemment rapporté des améliorations
symptomatiques dans la maladie d'Alzheimer par l'association de lécithine
(précurseur de l'acétylcholine) et de physostigmine (inhibiteur de
l'acétylcholinestérase). Cependant, ce type de traitement n'a pas entraîné
jusqu'à présent de résultats suffisamment réguliers pour que l'on puisse en
proposer l'utilisation dans la pratique courante.
2 - L'hospitalisation:

4
 L'assistance à domicile par une famille non rejetante permet le
souvent de retarder la réinsertion.
L'hospitalisation sera retardée le plus souvent car elle implique la
perte des derniers points de repère. Lorsqu'elle devient indispensable,
l'importance des conditions de vie dans l'institution et la qualité des soins ne
doit pas être sous-estimée. Il faut avoir recours à diverses mesures qui
favorisent une certaine réadaptation sociale.
3 - La rééducation
Elle est basée sur les thérapies cognitivo-comportementales. Certains
services spécialisés ont une incontestable valeur thérapeutique par la
diversification des mesures destinées à lutter contre le déficit cognitif
(nursing, réapprentissage des conduites alimentaires et de la continence
sphinctérienne, rééducation de la mémoire et de l'orientation temporo-
spatiale) et contre la désocialisation.

X - ASPECT MEDICO-LEGAL

Le dément est exposé à commettre des actes nuisibles à sa propre

conservation (fugues, suicides, dilapidation) et à être la proie de personnes
sans scrupules (captations d'héritage). Sa protection peut être assurée
légalement pour ses biens par les mesures de sauvegarde, de curatelle, de
tutelle, et pour sa personne par l'hospitalisation.
L'annulation des actes qu'il a pu souscrire à son préjudice peut être
prononcée par jugement du tribunal civil en apportant la preuve de son état
mental lors de la réalisation de ces actes (Capacité civile).
Les actes tombant sous le coup de la juridiction pénale (incendie,
vol, exhibitionnisme,etc.) sont considérés comme inexistants mais ils
peuvent obliger à réparation civile les personnes préposées à la garde du
dément.
Le praticien s'attachera dans son examen à mettre en évidence
l'insuffisance intellectuelle en ne négligeant pas dans les cas limites ou
douteux les tests psychométriques.