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PR LEILA NAMANE

SERVICE-C- EHS FRANTZ FANON


ANNEE 2019-2020

ASPECTS CLINIQUES DE LASCHIZOPHRENIE

PLAN/
I/Objectifs
II/Introduction-généralités
III/Jalons historiques
IV/Epidémiologie
V/Etiopathogénie
VI/Mécanismes
VII/Clinique
VIII/Formes cliniques
IX/diagnostic
X/Diagnostic différentiel
XI/Evolution
XII/Prise en charge
XIII/Conclusions
XIV/Bibliographie
I/OBJECTIFS/
La schizophrénie est une affection psychotique d’expression très variée. Elle
touche 1 % de la population mondiale.
Les troubles débutent entre 15 et 30 ans et évoluent sur la vie entière. De
nombreuses hypothèses existent sur ses causes, mais son origine reste inconnue.
Elle peut avoir un impact important sur l’adaptation sociale et entrainer une
grande souffrance chez la personne et ses proches. Sa répartition de la
schizophrénie dans le monde est homogène et n’épargne aucun lieu
géographique et aucune culture. La détection précoce et le traitement précoce
améliorent le fonctionnement à long terme.
QUELLES SONT SES MANIFESTATIONS CLINIQUES ?
QUELLES SONT SES FORMES CLINIQUES ?
LES SIGNES PRECURCEURS DE LA MALADIE ?
LES MODALTES THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIVES sont des questions
qui constituent l’objectif de cet exposé .la détection précoce et le traitement
précoce améliorent le fonctionnement à long terme.
----Savoir porter le diagnostic de maladie mentale chronique «
schizophrénie »
• Connaître les modalités évolutives de la psychose dissociative chronique
• Connaître, pour les mettre en œuvre, les mesures thérapeutiques
adéquates, à court et à long terme pour réserver le pronostic et favoriser la
réhabilitation psychosociale.

II/INTRODUCTION GENERALITES/
C'est une maladie complexe par le nombre de symptômes possiblement présents,
et par la variabilité interindividuelle de cette maladie. Il existe des méthodes
pour établir le diagnostic de manière rigoureuse, bien que, comme tout
diagnostic, il puisse y avoir dans de rares cas une incertitude sur le diagnostic.
Les causes de la schizophrénie et les facteurs provoquant ou précipitant les
phases aiguës restent mal compris. Une prédisposition génétique est
documentée, mais il est presque certain que d'autres facteurs doivent entrer en
interaction avec cette prédisposition pour faire éclore la maladie. Par exemple
nombreuses infections sont significativement plus présentes chez les patients
schizophrènes et d'autres dérèglements du système immunitaires comme un lien
avec des maladies auto-immunes laisse supposer que le système immunitaire et
peut être les infections ont un rôle dans la maladie.
De même une perturbation du développement fœtal au second trimestre de la
grossesse, qu'elle est victime d'une malnutrition ou vit un fort choc émotionnel
son futur enfant a un risque significativement accru de schizophrénie à l'âge
adulte. Chez le schizophrène, la consommation de drogues, d'alcool et
l'exposition à des stimulations sociales ou émotionnelles invasives précipitent
les phases aiguës de la maladie.
---Etymologiquement schizophrénie (grec) = Skhizein (fendre) + Phren (esprit)
Il a été proposé pour la première fois, en 1911, par Eugen Bleuler, un psychiatre
zurichois qui contestait le terme de « démence précoce » d’Emil Kraepelin
utilisé jusqu’alors.

Bleuler créa le mot exactement en 1908 à partir du grec sur le modèle des
schizopodes (1819), « terme de zoologie sorti d'usage, emprunté au grec
schizopous ».

Le mot « schizogenèse » emprunté au latin scientifique schizogenesis (1866) et


qui correspond à « variété de schizogamie de certains annélides et turbellariés »
a été repris en psychiatrie (1972) pour « genèse schizophrénique »
• La schizophrénie est définie par Bleuler en 1911 comme une dissociation des
fonctions psychiques avec perte de l’unité de la personnalité et sentiment de
perte de l’intégrité corporelle, rupture de contact avec la réalité (idées délirantes,
hallucinations) et tendance à s’enfermer dans un monde intérieur (repli
autistique)
La schizophrénie se traduit par des contours incertains de la personnalité, voire
une incertitude pour délimiter son corps physiquement. Il s'agit d'une
approximation dans le discernement des contours identitaires, cernés avec
difficulté, et non pas d'une dissociation de l'esprit en plusieurs parties.

Ainsi, la schizophrénie ne doit pas être confondue avec le phénomène de


personnalités multiples, qui peut concerner plutôt les troubles dissociatifs de
l'identité. L'amalgame est pourtant courant, et le terme schizophrénie (ou ses
dérivés) est souvent utilisé familièrement à tort, notamment dans les médias ou
le cinéma, pour désigner une entité aux facettes multiples, parfois antagonistes,
ou un tiraillement entre des propos contradictoires.

Ce mot schizophrène, créé en 1913 comme nom et adjectif, bien


qu’expressément scientifique, est entré dans le langage commun, et a été abrégé
péjorativement en « schizo », nom et adjectif, vers 1960
• Aujourd’hui, la pathologie schizophrénique se caractérise par :
➢ Son éclosion à l’adolescence

➢ Son polymorphisme symptomatique observé à la phase d’état et les


différentes dimensions qui s’installent au cours de la maladie :
▪ Syndrome de désorganisation, distorsion de la réalité (symptômes positifs)
▪ Apragmatisme et repli autistique (symptômes négatifs)
▪ Altérations des fonctions cognitives (syndrome déficitaire)
▪ Manifestations thymiques : à type d’excitation ou de dépression atypiques
Des symptômes invisibles, une absence de cause… mais une vulnérabilité
certaine de la personne : difficile souvent de détecter la schizophrénie pour
l'entourage ! Car l'expression "caricaturale" de la maladie, avec manifestations
délirantes et dissociation de la personnalité, est rare… Alors quels sont les
signes qui peuvent être révélateurs ?
Une maladie courante et invalidante peut-elle passer inaperçue si longtemps ?
La rareté des descriptions de cas cliniques facilement identifiables de
schizophrénie avant le XVIIIe siècle a fait dire que cette maladie serait devenue
plus fréquente récemment, avec l’industrialisation et l’urbanisation, voire même
qu’il s’agit d’un ensemble trop hétérogène qui n’est qu’une illusion scientifique.
La majorité des psychiatres reconnaissent une validité apparente au concept de
schizophrénie parce qu’il est utile pour comprendre la souffrance d’un grand
nombre de patients vus en pratique clinique. Cependant, les frontières
nosologiques avec d’autres affections sont floues et le diagnostic chez un patient
donné reste souvent longtemps incertain. Les équipes préparant le DSM-5
(Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’Association
américaine de psychiatrie) ont envisagé un temps de remanier profondément la
définition de la schizophrénie et de ne plus fonder la définition de la psychose
sur les deux grandes entités décrites par Kraepelin ; les propositions faites
actuellement pour le DSM-5 semblent toutefois plus conservatrices…
III/ Jalons historiques
• E.Kraepelin (1898), qui synthétise les travaux réalisés par :
➢ Morel (démence précoce)

➢ Kahlbaum (catatonie)

➢ Mecker (hébéphrénie)

➢ Y associe la forme paranoïde


• Bleuler (schizophrénie)

Historiquement, Au XIXème siècle, les descriptions cliniques et les


classifications nosographiques de la folie et du trouble mental foisonnent,
inspirées par diverses conceptions théoriques qui se laissent réduire à une
opposition entre le 'somatisme' et le 'psychisme' d'une part, l'endogène et
l'exogène d'autre part. Durant la longue période - près d'un siècle - qui sépare
l'oeuvre nosographique de Pinel de la nosologie de Kraepelin, de nombreuses
entités cliniques sont décrites, comme la « folie circulaire » de Falret, la « folie à
double forme » de Baillarger, le délire chronique systématisé de Magnan, la
catatonie de Kahlbaum, l'hébéphrénie de Hecker.
Elles étaient le plus souvent caractérisées par leur symptomatologie (le tableau
clinique) et leur cours évolutif. Parallèlement à cet effort nosographique, marqué
de l'empreinte des traditions nationales, française et allemande avant tout, qui a
laissé un héritage durable et encore perceptible dans certains débats actuels, des
concepts plus globaux étaient proposés, dans l'espoir de fonder la classification
des maladies mentales non sur une symptomatologie incertaine et changeante,
mais sur une théorie véritablement étiologique. La notion de dégénérescence,
élaborée par Morel, a joué à cet égard un rôle unificateur important et maintenu
son influence jusqu'au début de notre siècle (Postel et Quetel, 1994).

Condamnés pour de longues années, souvent une vie entière, à la réclusion


asilaire, les malades faisaient l'objet d'observations minutieuses ; leur
comportement, leurs réactions et leurs propos ont donné matière à de riches
descriptions cliniques relevant du genre littéraire, à des spéculations théoriques
s'inspirant des philosophies du temps. Sans relâche on s'est efforcé de classer
cette matière clinique, dans l'espoir, demeuré vain, d'isoler une maladie ou une
nouvelle entité nosologique, de réitérer le succès obtenu par Bayle dans la
paralysie générale, en bref de confirmer le bien-fondé de la démarche anatomo-
clinique appliquée à la pathologie mentale.

Cet effort clinique et nosologique culmine avec l'oeuvre d'Emil Kraepelin,


qui à la fin du XIXème siècle a proposé un système de classification des
maladies mentales resté familier au psychiatre d'aujourd'hui. Kraepelin a subi
deux influences majeures au cours de sa formation, celle de Griesinger, qui a
toujours soutenu que l'origine des troubles mentaux réside dans un désordre
cérébral, aussi bien quand il défendait la théorie de la psychose unique
(Einheitspsychose) que dans ses derniers écrits où, ayant renoncé à cette
conception, il séparait les troubles affectifs des pathologies du jugement et de la
volonté (Berrios and Beer, 1994; Pichot, 1996; Strömgren, 1992), et celle de
Wundt, le créateur de la psychologie expérimentale, chez qui il était allé se
former à Leipzig après ses études de médecine.
Le psychiatre Emil Kraepelin est le premier, en 1898, à faire la distinction entre
la démence précoce décrite cinquante ans avant lui par Bénédict Augustin
Morel, et les autres formes de folie. En 1911, elle est renommée schizophrénie
par le psychiatre Eugen Bleuler, description plus adéquate de la maladie que la
désignation de Kraepelin.

Ainsi, en 1898, Emil Kraepelin, parlant de la démence précoce, l'ancêtre


théorique de la schizophrénie, lui trouve trois variations : la première est
l'hébéphrénie (hébé = adolescence, phrên = esprit) qui qualifie une intense
désagrégation de la personnalité ; la deuxième est la catatonie, la forme la plus
grave ; et la troisième et dernière est la forme paranoïde, la forme la moins
grave, s'appuyant sur des hallucinations.
En 1911, Eugen Bleuler utilise le terme de schizophrénie, et met en avant cinq
symptômes : le trouble de l'association des idées, le trouble de l'affectivité, la
perte de contact avec la réalité, l'autisme (mot créé par Bleuler pour désigner un
repli extrême sur soi-même) et le syndrome dissociatif.

Selon Roudinesco et Plon, Bleuler s'insurgea « contre le nihilisme thérapeutique


de l'école allemande, plus soucieuse de classer que de soigner » ; il créa « le mot
schizophrénie pour intégrer la pensée freudienne au savoir psychiatrique ».
Freud ne reprit pas la définition de Bleuler, « préférant penser le domaine de la
psychose sous la catégorie de la paranoïa » (cf. son étude sur Daniel Paul
Schreber).

En 1950 la psychanalyste suisse Marguerite Sechehaye est l'une des premières à


adapter la technique freudienne pour traiter une patiente schizophrène, Renée.
L’un des premiers traitements de la schizophrénie a été la lobotomie frontale
(isolation chirurgicale des lobes frontaux) qui permettait de réduire les
hallucinations et les délires mais au prix de lourds effets secondaires (graves
troubles cognitifs et du comportement). Elle a progressivement disparu avec
l'apparition des traitements médicamenteux.

En 1952, la chlorpromazine est le premier médicament à agir efficacement sur


plusieurs des symptômes de la schizophrénie.
Découvert par Henri Laborit, Jean Delay et Pierre Deniker, il s'agit du premier
neuroleptique, ce qui marqua un tournant dans l'histoire du traitement de la
schizophrénie et des autres psychoses, comme premier succès de la
psychopharmacologie.
En 1958, l'halopéridol est inventé en Belgique. Il se montre plus efficace et
surtout moins sédatif que la chlorpromazine.
L'introduction des neuroleptiques s'est étalée sur plusieurs années - voire
décennies - car elle suscitait de nombreuses et farouches résistances chez
certains psychiatres, entre autres Henri Baruk et Henri Ey en France.
En 1956, Gregory Bateson, Donald D. Jackson, Jay Haley et John Weakland
publient leur article commun Vers une théorie de la schizophrénie qui introduit
le concept de « double contrainte » ou « injonction paradoxale » (double bind).
Le rôle du contexte dans l'apparition de la schizophrénie ne vient pas s'opposer
aux autres causes possibles : « Là où prédomine la double contrainte comme
modèle de communication, si l'attention diagnostique se concentre sur l'individu
ouvertement le plus malade, il est constaté que le comportement de cet individu
répond aux critères de la schizophrénie. C'est en ce sens seulement qui puisse
être accordé à la double contrainte une valeur étiologique. »
Les avatars, les transformations et les bouleversements qui n'ont cessé de
modifier la compréhension et l'extension du concept de schizophrénie, depuis sa
formulation par Bleuler en 1908, reflètent l'évolution générale des idées en
psychiatrie au cours du siècle écoulé et sont l'expression de ses conflits
idéologiques et de ses enjeux théoriques. Rappelons à ce propos la position des
antipsychiatres, qui déniaient toute validité scientifique à cette notion et la
considéraient comme un instrument utilisé, délibérément ou plus naïvement, à
des fins idéologiques et politiques (Szasz, 1976) ; rappelons également
l'embarras où s'est trouvé le mouvement psychanalytique, qui selon les époques
et les auteurs a oscillé entre le rejet de ce concept et sa dissolution dans la classe
plus générale des psychoses (Vincent, 1995).

Le rôle accordé aux facteurs biologiques dans l'étiopathogénie de la


schizophrénie dépend étroitement du sens que l'on donne à ce concept : entité
nosologique, maladie, syndrome ou « création commode donnant l'illusion d'un
fait précis ».
Le concept de schizophrénie est-il encore nécessaire à la psychiatrie
contemporaine ? Représente-t-il aujourd'hui un obstacle épistémologique,
destiné, comme d'autres concepts scientifiques dans le passé, à disparaître de nos
catégories intellectuelles ? Faut-il en précipiter activement l'abandon ou au
contraire préserver une construction théorique considérée comme indispensable
à l'organisation et à la synthèse des faits cliniques ?

La question est complexe et nous ne pouvons ici qu'esquisser une brève


réponse.

On a souvent déploré le caractère vague et imprécis, les limites floues de ce


concept. Loin d'en constituer la faiblesse, cet aspect en a fait la richesse et a
rendu possible le déploiement de son potentiel créatif. Le lexique courant de la
psychiatrie abonde en concepts flous : conscience, inconscient, émotions,
anxiété, personnalité, réalité (que ce soit dans l'expression « perte de contact
avec la réalité » ou dans le terme « déréalisation »), ces notions sont au cœur de
sa pratique et de son discours, et si le caractère flou d'un concept constituait une
faiblesse rédhibitoire, c'est le domaine entier du vocabulaire psychiatrique qu'il
faudrait réformer.

Destiné à donner sens à l'activité clinique, à organiser l'intervention


thérapeutique autant qu'à favoriser la recherche biologique, le concept de
schizophrénie s'est trouvé, du fait de ces exigences multiples et contradictoires,
au cœur de conflits féconds. Travaillé d'une tension permanente qui en fait la
richesse et en explique peut-être la pérennité, il paraît aujourd'hui encore
indépassable, nécessaire aussi bien à la clinique quotidienne qu'aux recherches
qui peut-être en précipiteront le recul ou la disparition.
IV/Epidémiologie
L'enquête épidémiologique dite « Enquête de Lausanne » de 1976, sur
l'évolution à long terme de la schizophrénie, a été une étude princeps et reste
souvent citée même si certains des résultats ont été affinés, modifiés voire
infirmés par des recherches plus récentes et plus modernes du point de vue
méthodologique.

L’incidence de la schizophrénie semble équivalente à travers le globe et ne


semble pas avoir évolué durant le dernier demi-siècle19. La schizophrénie
affecterait 0,3-0,7 % de la population, à un moment donné de la vie.
En 2011, elle touchait 24 millions de personnes à travers le monde.
Chaque année, une personne sur 10 000, âgée de 12 à 60 ans, développe cette
pathologie. Elle touche plus fréquemment les hommes que les femmes (1,4 fois
plus environ)

Le pic de déclaration de la maladie se situe entre 20 et 28 ans chez l’homme et


entre 26 et 32 ans chez la femme23.
Le développement d’une schizophrénie durant l’enfance est beaucoup plus rare
que durant la vie adulte. Paradoxalement, la schizophrénie semble avoir une
prévalence hétérogène au niveau des cultures, des pays, des régions et parfois
des villes. Néanmoins, il semble y avoir des variations d’estimation dues à la
subjectivité de sa définition et de son diagnostic.
En général, l’âge moyen d’une admission pour schizophrénie se situe entre 25 et
35 ans.
Des études ont montré que les personnes à faibles revenus avaient tendance à
être diagnostiquées plus tardivement que celles aux revenus plus élevés. Elles
sont donc plus susceptibles de vivre sans recevoir de traitement adapté.
V/ETIOPATHOGENIE/
Les causes précises de la schizophrénie ne sont pas encore complètement
élucidées mais son origine est définitivement organique (et non purement
psychologique). Les recherches scientifiques n'ont actuellement pas identifié de
cause unique mais ont identifié de nombreux facteurs de risque. De plus, la
grande variété de symptômes observés suggère qu'il pourrait y avoir différentes
causes — et donc différentes maladies — à l'origine de la schizophrénie.
L'hypothèse dominante propose que c'est une combinaison de facteurs
génétiques et environnementaux qui déclenche la maladie. Les gènes impliqués
sont notamment ceux liés aux systèmes immunitaire et nerveux. Il existe une
multitude de facteurs environnementaux capable d’interférer (épigénétiques,
infectieux, prénataux, obstétricaux et néonataux).

Génétique
L'hérédité : études familiales
Il est reconnu que l’hérédité joue un rôle prépondérant pour le développement
d'une schizophrénie. La part de l'hérédité varie selon les études et les patients.
Les études d'agrégation familiale, les études d’adoptions et les recherches sur les
jumeaux convergent pour montrer le rôle des facteurs génétiques dans
l’occurrence de la schizophrénie et des troubles de son spectre.

Les études d'agrégation familiale montrent que plus une personne est proche
héréditairement d'un parent malade, plus son risque de développer la même
maladie pendant sa vie est élevé. Alors que le risque de développer une
schizophrénie est de 1 % dans la population générale, il grimpe à près de 10 %
pour le frère ou la sœur d'une personne schizophrène. Pour les enfants d'un
parent schizophrène, le risque de développer la maladie est de 13 % et il grimpe
à 46 % si les deux parents sont atteints de la maladie. Les apparentés du second
degré (oncles et tantes, grands-parents) ont un risque évalué à 3 %.

Les études d'adoption, pour leur part, montrent que la probabilité d'éclosion de
la maladie chez un enfant devenu adulte est plus liée au tableau clinique de la
mère biologique qu'à celui de la mère adoptive.
Les études de jumeaux montrent que le risque pour un jumeau dizygote (ou «
faux-jumeau ») d'une personne schizophrène n'est pas significativement
supérieur à celui du reste de la fratrie. Dans le cas de jumeaux monozygotes (ou
« jumeaux identiques ») ce risque est multiplié par quatre. Cette différence
montre le rôle prépondérant de la vulnérabilité génétique. Cependant, tous les
jumeaux monozygotes ne développent pas forcément la maladie, ce qui suggère
que d'autres facteurs interviennent.

Une génétique complexe


La génétique de la schizophrénie est complexe et plurigénique avec
probablement différentes combinaisons de gènes impliqués pour chaque cas. En
effet, une étude d'association pangénomique (GWAS, pour genome-wide
association study) a montré qu'il y a 108 polymorphismes nucléotidiques
(variations dans la séquence du génome) qui sont significativement associés à la
schizophrénie. Parmi ces polymorphismes, nombreux étaient ceux liés aux gènes
du système immunitaire et aux neurotransmetteurs glutamatergiques. Parmi les
gènes impliqués, la majorité ont un effet faible à modéré sur le risque global.
Ainsi, les schizophrénies seraient dues à des gènes qui, pris de façon isolée, ne
sont pas morbides, mais posséder plusieurs de ces allèles accroît
significativement le risque de développer une schizophrénie. Comme le dit
l'association Mens-Sana : « les gènes altérés pouvant être responsables de
dysfonctionnements de notre système nerveux central sont multiples et non pas
isolés, ce sont des combinaisons de gènes qui peuvent, de concert, influencer
d'autres gènes et, ainsi, avoir des fonctions multiples dont celles qui sont
néfastes sont l'exception, tandis que toutes les autres sont indispensables, ont
leur utilité. » On ne sait pas encore quelles sont les associations de gènes
pathologiques.

Le score de risque polygénique de la schizophrénie représente le nombre totale


d'allèles à risque du porteur pondéré par la probabilité associée à chaques allèles
d'après les résultats de l'étude GWAS.
Selon une étude préliminaire de 2018, le score de risque polygénique pourrait
être un futur indicateur prédictif de la réponse aux neuroleptiques.
Génétique et environnement
Bien que l’hérédité puisse avoir un rôle relativement indépendant des facteurs
environnementaux, elle agirait le plus souvent en interaction avec ceux-ci pour
provoquer des altérations qui conduiraient au développement de la maladie. Il
n’est pas certain que la présence d’une vulnérabilité génétique soit une condition
indispensable à la survenue de la maladie. Il est cependant difficile de séparer
les effets de la génétique et de l'environnement.

Conservation des gènes impliqués


Dans une perspective évolutionniste et en supposant qu'il y ait une base
héréditaire à la maladie, se pose la question de savoir pourquoi des gènes qui
favorisent les schizophrénies ont été conservés alors qu'ils représentent a priori
un désavantage évolutif. Une des théories développées suggère un rôle de ces
gènes dans l'évolution du langage et de la nature humaine, néanmoins ces
théories restent très controversées et se basent sur très peu de faits.

Une étude des gènes prédisposant à la schizophrénie, impliqués dans des


périodes pendant lesquelles des changements évolutifs précis a été réalisée. Les
changements évolutifs suspectés s'étalent sur des périodes de développement de
groupes sociaux de grande taille avec une communication et un fonctionnement
social complexe, et mettent en avant une sélection positive de certains gènes liés
au développement de comportements schizotypiques.

Les gènes en question concernent la créativité, l'ouverture aux expériences


nouvelles, la pensée divergente, et seraient impliqués dans la sélection sexuelle,
la résolution de problèmes ainsi que les talents artistiques et artisanaux. La
schizophrénie consisterait en une évolution maladaptative de ces évolutions
originairement adaptatives, avec ultérieurement la présence d'allèles associés à
des troubles cognitifs.
Gènes impliqués
La piste des Rétrovirus endogènes humains (HERV) de type W : il ne s'agit pas
de virus en tant que tel mais d'une séquence du génome humain, léguée par
recombinaisons génétiques lors d'infections virales ancestrales de cellules
germinales. L'expression de cette séquence d'ADN peut produire des protéines
d'enveloppe cellulaires aux propriétés inflammatoires. Certaines infections
(herpes, influenza, protozoaires) et certaines conditions environnementales (par
effets épigénétiques) sont capables d'activer ce fragment d'ADN HERV-W.
Le gène C4 (en) : c'est un gène spécifique situé sur le chromosome 6 et plus
particulièrement sur le locus responsable du Complexe Majeur
d'Histocompatibilité CMH (un ensemble de protéines qui se lient aux antigènes
étrangers et les présentent au système immunitaire). Ce gène code une protéine
appelé le C4 du complément. Lors d'une étude portant sur 65 000 personnes
(dont 29 000 atteints de schizophrénie) des chercheurs ont mis en évidence son
implication dans le processus d'élagage synaptique, un processus durant lequel
les synapses superflues sont éliminées, entraînant un raffinement des réseaux
neuronaux qui intervient majoritairement durant l'enfance et le début de la vie
adulte. Certaine variante de ce gène serait surexprimée et induirait une perte trop
importante de synapses. Ce qui pourrait engendrer les désordres observés dans la
schizophrénie.
Cela expliquerait également le déclenchement des schizophrénies à
l'adolescence, période où l'élagage est particulièrement important52. Toutefois
selon Steven McCarroll, co-auteur de cette étude, ce dysfonctionnement ne suffit
pas à lui seul pour expliquer la schizophrénie.
Le gène Arp2/3 (Actin related protein) : ce gène localisé sur le chromosome 2
(2p14) est connu pour être impliqué dans la formation des synapses. Une étude
réussit à reproduire des symptômes schizophréniques chez la souris en inactivant
ce gène. Une rémission partielle a lieu par l'adjonction de médicament anti-
psychotique. De plus, comme pour les humains, trois anomalies anatomo-
physiologiques ont pu être observées dans le cerveau de ces souris.
Le syndrome de délétion 22q11.2 (anomalie chromosomique congénitale), inclut
généralement la schizophrénie aux nombreux autres symptômes de
malformation dont il est responsable. Le lien de cette délétion de 1,5 à 3 millions
de bases sur le chromosome 22 avec la maladie reste encore non élucidé.
Des mutations de novo chez le père : un certain nombre d'études mettent en
perspective l'effet de l'âge du père comme facteur de risque de la schizophrénie.
Cet effet serait directement lié à l'apparition de mutations génétiques
héréditaires, soit d'origine aléatoire, soit causées par l'environnement. Ces
mutations apparaîtraient lors de la spermatogenèse, en raison d'un nombre de
divisions cellulaires plus important déjà subi par les spermatogonies (cellules
germinales) avec l'âge avancé du père. Cela expliquerait l’apparition de
schizophrénie sans antécédents familiaux.
108 loci probables : une combinaison de multiples études en génome entier
(Étude d'association pangénomique ou GWAS) sur 36 989 sujets et 113 075
personnes non atteintes (contrôles) a montré l'implication très probable de 108
loci.
Des associations avec des gènes impliqués dans la neurotransmission
glutamatergique et le système immunitaire ont été retrouvées. Pour des raisons
de puissance statistique l'étude d'association pangénomique présentée ci-dessus
est très probablement plus fiable que les études précédentes qui étaient des
résultats isolés : en effet dans l'étude d’association pangénomique un locus était
significativement associé à la schizophrénie si p était inférieur à 5 × 108, tandis
que dans les précédentes études (indiquées ci-dessous) un locus était
significativement associé à la schizophrénie si p était inférieur à 0,05 ou 0,01
généralement.
Cela a pu mener à des faux positifs étant donné le nombre élevé d'études de ce
genre et le nombre relativement faible de loci impliqués dans la schizophrénie
(environ une centaine), comparé au nombre de loci possiblement a priori
responsables de la maladie dans le génome humain.
Certains anciens résultats paraissent cependant corrects aux yeux de la récente
étude pangénomique (2014). Ainsi, parmi les 108 loci découverts, 83 étaient
nouveaux et 25 avaient déjà été rapportés par des études précédentes.
Les gènes NOTCH4, NRG1 ou DTNBP126 : le gène DTNBP1 est un des gènes
les plus susceptibles d'expliquer des cas de schizophrénies avec des résultats
concordants plusieurs fois répliqués.
Les changements d'allèles de deux marqueurs de polymorphisme nucléotidique
simple Rs1018381 et Rs2619522 sur le gène DTNBP1 impactent tous deux le
volume de matière grise dans des régions du cerveau bien spécifiques.
On a pu révéler par IRM que les porteurs de l'allèle G sur rs2619522 exhibaient
un volume plus élevé de matière grise dans l'hippocampe, le cortex frontal et
pariétal. Les porteurs de l'allèle T de rs1018381 possédaient une augmentation
de volume dans les régions du lobule lingual et du thalamus. Les auteurs ont
noté l'effet contre-intuitif de l'augmentation du volume de l'hippocampe,
contraire à la réduction habituellement observée pour d'autres cas de
schizophrénies.
Environ 25 % des Européens possèdent l'allèle G du marqueur rs2619522 et
environ 5 % sont homozygotes GG. Quant à Rs1018381, environ 15 % des
Européens possèdent l'allèle T et moins d'1 % sont homozygotes TT, ce qui
prouve une faible sélection naturelle de ces génotypes dans cette population.
Les individus portant un seul allèle à risque à la fois sur Rs1018381 et
Rs2619522 posséderaient un endophénotype cérébral compromis
particulièrement vulnérable pour développer un plus grand risque de
schizophrénie.
Les protéines à doigts de zinc de type 804A : certaines familles de protéines,
comme les « protéines à doigts de zinc de type 804A », ont été associées à la
schizophrénie. De nombreux autres facteurs génétiques ont également été
proposés, incluant des variations du nombre de copies de certains gènes ou des
sites de l'histone sur l'ADN. Les recherches s'orientent vers la compréhension
des interactions entre les gènes de vulnérabilité et les facteurs non génétiques.
Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux associés au développement d'une schizophrénie
comprennent entre autres les conditions de vie, la prise de drogue et les stress
prénataux.
Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle à la fois dans
l'établissement de la vulnérabilité à la maladie durant la petite enfance, et
comme facteur de déclenchement ou de rechute durant l'adolescence et l'âge
adulte.

Microbiote
Compte tenu de l'importante quantité de microbes (1012 à 1014 de virus,
bactéries, champignons, parasites) qui colonisent les êtres humains après leur
naissance, les scientifiques se penchent sur l'interaction qu'ils jouent dans
l'apparition des maladies mentales comme la schizophrénie.
La flore intestinale est prépondérante : 1 à 1,5 kg. Des études mettent en avant la
possibilité d'un rôle clé de ces micro-organismes dans la pathogénie. Une
mauvaise flore endommagerait la muqueuse intestinale et nuirait à sa
perméabilité laissant passer dans le sang des molécules indésirables. Une étude a
en effet constaté un microbiote altéré chez les malades. Par accumulation, cet
infiltrat déclencherait des inflammations intestinales et dans d'autres organes, en
l’occurrence le cerveau.

Épigénétique
De nouvelles études épigénétiques ont montré que des facteurs
environnementaux pouvaient activer ou inhiber l'expression de gènes impliqués
dans la schizophrénie et le trouble bipolaire. Les gènes appelés GR24, lié au
trouble bipolaire, et le gène ZNF659, lié à la schizophrénie, pourraient être
modifiés par méthylation (ou déméthylation) sous l'influence de facteurs
environnementaux comme le stress.
Ces groupements chimiques fixés sur les nucléotides de l'ADN vont moduler la
transcription des gènes proches.
Les gènes sont ainsi plus ou moins exprimé selon leurs degrés de méthylation.
Dans le cas de la schizophrénie, il y aurait une modification des régions
activatrices de gènes impliqués dans la réponse inflammatoire, le stress oxydatif
et le guidage axonal.

Prénataux
Malnutrition sévère et violent stress psychologique (deuil, détresse, grossesse
non désirée) : survenant au second trimestre de la grossesse elles peuvent aussi
être des causes pathogènes. Par exemple, des études ont comparé des mères
finnoises ayant appris la mort de leur mari à la Guerre d'Hiver de 1939-1940,
alors qu'elles étaient enceintes, à des mères ayant appris la mort de leur mari
après la grossesse.
Les résultats ont montré, pour les premières, un risque fortement accru pour
l'enfant de développer la maladie à l'âge adulte, ce qui suggère que même un
traumatisme psychologique chez la mère peut avoir un effet néfaste. Par contre,
ces résultats ne permettent pas de départager l'interaction de ces facteurs entre
eux et avec la réponse immunitaire de la mère. Ce que tous ces facteurs ont en
commun, cependant, c’est de mettre en cause le second trimestre du
développement fœtal.
Cette convergence invite certains auteurs à penser que le second trimestre est
une période de vulnérabilité critique pour la survenue ultérieure de la
schizophrénie chez les personnes génétiquement prédisposées à développer la
maladie.
Réaction immunitaire du fœtus : les cytokines émises par le système
immunitaire pourraient être en cause, car à des taux élevés, elles empêchent le
développement normal des neurones.
Quand la mère subit une infection grippale, le placenta induirait le fœtus à
produire ses propres cytokines, même si ce dernier n'est pas lui-même en contact
avec le virus. Ainsi, des études ont montré que l'interleukine 8 a notablement
augmenté dans le sang de mères ayant donné naissance à des enfants qui ont
développé la schizophrénie. Deux gènes qui semblent associés au risque de
schizophrénie, sont également impliqués dans la production de cytokines.
Cet effet de la réponse immunitaire et non de l'infection a été observée
également lors d'expérience chez l'animal, par injection d'ADN viral
(déclencheur de réponse immunitaire)87. Paradoxalement, ces résultats posent
aussi la question de la recommandation des CDC américains de vacciner les
femmes enceintes (car la vaccination provoque une réaction immunitaire, qui
pourrait parfois aussi durablement agir sur le cerveau du fœtus) et les
précautions à prendre en cas de pandémie grippale.
Incompatibilité Rhésus : à la suite d'une primo sensibilisation de la mère lors
d'une précédente grossesse (IVG, grossesse extra-utérine), les globules rouges
du fœtus sont attaqués par les anticorps maternels qui traversent le placenta.
Cela entraine une anémie hémolytique aux conséquences graves pour le fœtus.
Ce trouble est reconnu comme potentiellement schizogène.
Les études d'adoption montrent également que l'environnement familial
d'adoption n'efface pas les risques associés aux incidents et traumatismes
survenus durant la grossesse, l'accouchement ou immédiatement après la
naissance.

Obstétricaux
Les études longitudinales et rétrospectives sont les premières à avoir montré les
liens entre la schizophrénie et les difficultés survenant pendant l’accouchement.
Ce genre de recherche ne permet cependant pas de départager les liens entre les
incidents obstétricaux et les facteurs héréditaires tant et si bien qu'on ne peut pas
clairement établir si les problèmes survenant à l'accouchement participent
activement à l'augmentation du risque (sont une des causes de la schizophrénie)
ou simplement s'ils sont les témoins précoces de facteurs héréditaires qui
provoquent à la fois l'un et l'autre.
On retrouve parmi ces facteurs : les hémorragies, le diabète maternel, la
prématurité, le retard de croissance intra-utérin, l'incompatibilité Rhésus, la pré-
éclampsie et les malformations fœtales.
L'asphyxie périnatale est susceptible d'augmenter le risque de schizophrénie
avant l'âge de 22 ans (césarienne, mauvaise présentation du bébé, malformation
cardiaque, tétralogie de Fallot…).

Sociologiques
L’instabilité familiale : des recherches longitudinales ont mis en évidence le rôle
pathogène de l'instabilité familiale (séparation mère-enfant ou père-enfant de
plus de 1 ½ an ; une institutionnalisation de plus de 1 ½ an ; expérience d’au
moins deux déménagements de foyer). Elles ont montré qu'une « sévère
instabilité dans l'environnement éducatif familial précoce » multipliait de 5 à 8
fois le risque de développer une schizophrénie à prédominance de symptômes
positifs chez les sujets présentant un risque génétique. De manière coïncidente,
l’effet pathogène de la séparation avec les parents semble cependant pouvoir
être neutralisé par des mesures d'atténuation telles que le placement de l'enfant
au sein de la famille élargie.
Les recherches comparatives entre sujets vulnérables génétiquement ayant et
n'ayant pas développé la schizophrénie à l'âge adulte et les études d’adoptions96
montrent que les enfants, génétiquement à risque, se développant dans des
familles fonctionnelles ont un bien moindre risque de développer la maladie à
l'âge adulte que les enfants à risque se développant au sein de familles «
perturbées ».
En ce qui regarde le déclenchement de la maladie, des recherches étiologiques
ont montré que le manque de capacité des parents à établir et maintenir une
complicité avec leurs adolescents, ainsi qu'une attitude affective négative,
critique, intrusive et culpabilisante étaient des facteurs associés à un plus grand
risque de développer la maladie.
En ce qui concerne les facteurs de rechute, les recherches de Vaugh & Leff ont
montré que la qualité de la communication dans une famille, mesurée par une
échelle de qualité des émotions exprimées (EE), était un facteur de rechute pour
les sujets ayant la maladie.
Un grand nombre d'études internationales font ressortir une étroite relation entre
le débordement émotionnel chez les membres d'une famille et l'augmentation du
taux de récidive chez les patients qui vivent avec eux. En modifiant l'atmosphère
émotionnelle du foyer, ce taux peut être réduit (Leff & Gamble, 1995 ; Dixon et
al., 2000).
Le milieu urbain : par ailleurs, le risque de schizophrénie semble être plus élevé
en vivant en milieu urbain durant l'enfance ou l'âge adulte (augmentation d'un
facteur 2 environ).
Cette différence se retrouve indépendamment de la prise de drogue, du groupe
ethnique et de la taille du cercle social.
Les origines ethniques : l'immigration et l'isolement social jouent également un
rôle prépondérant et peuvent être la conséquence de difficultés sociales, de
discriminations raciales, de dysfonctionnements familiaux, d'une absence
d'emploi ou encore de basses conditions de vie ou d'hébergement.
Les traumatismes : enfin, des expériences traumatisantes et des abus subis
durant l'enfance sont des facteurs de risques d'un diagnostic de schizophrénie
plus tard durant la vie de l'individu.
Infectieux
L'hypothèse d'une cause infectieuse : peut expliquer que de nombreux gènes de
la schizophrénie soient liés au système immunitaire, soit parce que ces gènes
facilitent l'infection, soit qu'ils engendrent une intolérance de la réaction de
l'hôte à l'agent infectieux. Elle permet également d'expliquer l'effet de
l’évolution. C'est-à-dire pourquoi des gènes en apparence désavantageux ont été
conservés (inadaptation sociale et sélection sexuelle désavantageuse).
Les agents infectieux provoquant la schizophrénie auraient été moins présents
dans les populations précédentes ou ne s'attaquaient pas aux personnes ayant les
mêmes susceptibilités génétiques.
Virus : tous virus susceptibles d’interférer dans le développement cérébral du
fœtus ou la migration neuronale embryonnaire est un facteur de risque «
schizogène ».
Les soupçons relatifs à la période prénatale sont en grande partie tributaires des
recherches épidémiologiques qui ont montré que les schizophrènes nés à la fin
ou durant la saison hivernale étaient significativement plus nombreux que ceux
nés à d’autres périodes, et ce, particulièrement dans l’hémisphère nord.
En 1997, une revue chapeautée par le Stanley Medical Research Institute
dénombrait déjà plus de 250 études à travers le monde portant sur cette seule
question.
Ce phénomène saisonnier orientait tout naturellement les chercheurs vers
l'exploration du rôle pathogène d'agents infectieux et de leur interaction sur le
développement fœtal.
Des chercheurs ont ensuite très tôt mis en évidence le lien entre l’exposition de
la mère à un virus (Influenza) durant le second trimestre de sa grossesse et le
risque que son enfant développe une schizophrénie à l’âge adulte.
Jusqu'à un cinquième des cas de schizophrénie pourrait avoir pour cause une
infection prénatale, ce qui laisse entrevoir une possibilité de prévention de ce
type d'apparition de la schizophrénie.
Depuis, d'autres agents infectieux comme l’herpès de type et les bornavirus ont
montré la même coïncidence avec la schizophrénie. Bien que le rôle direct des
agents infectieux ait été soulevé, d'autres recherches ont plutôt orienté les
soupçons du côté de la réponse immunitaire de la mère à ces agents infectieux.
Les données expérimentales montrent, en effet, que d'autres réponses
immunitaires de la mère, telle que l'incompatibilité sanguine entre la mère et son
fœtus lors de grossesses successives, ont une incidence sur le risque de
schizophrénie chez l'enfant.
Toxoplasmose : une forte incidence du parasite Toxoplasma gondii
(responsable de la toxoplasmose) chez les personnes atteintes de schizophrénie
le rend suspect au moins au titre de facteur environnemental. En effet, la
prévalence de la toxoplasmose est de 60 à 90 % chez les schizophrènes ou les
bipolaires, contre 40 % dans la population générale.
De plus, l'implication du parasite dans le processus schizophrène est confortée
par une amélioration sensible des symptômes lors de traitement avec des
médicaments anti-toxoplasmique comme le valproate.
Le mécanisme supposé serait la présence d’inflammations chroniques
entretenues par des kystes que disséminent le parasite dans certaines zones du
système nerveux central, notamment ceux producteurs de dopamine. Le contrôle
du parasite sur les cellules humaines ainsi que sa persistance commencent de
mieux en mieux à être connus.
Le parasite affecterait le comportement des grands singes et des souris en
faveur de leurs prédateurs naturels : les félins. L’évolution a sélectionné cette
stratégie car le parasite y achève son cycle de reproduction dans leurs intestins.
Toutefois, l'infection serait associée exclusivement à l'éclosion des symptômes
positifs excédentaires de la maladie et pas aux symptômes négatifs déficitaires.
On estime que l'éradication de T. gondii éviterait 20 % des cas de
schizophrénie.
Autres : dans une méta-analyse, de nombreux autres agents infectieux ont été
découverts comme significativement associés à la schizophrénie.
Intoxication et drogues/
Ina Weiner étudie si des neuroleptiques peuvent prévenir des schizophrénies
d'origine environnementale de ce type.
Des souris exposées in utero à un agent toxique chimique qui conduit beaucoup
d'entre elles à développer des symptômes et des anomalies cérébrales équivalant
à la schizophrénie chez l'homme (avec des premiers signes de déclin cognitif à
la puberté, avant un développement de symptômes proches d'une schizophrénie)
ont été traitées par des neuroleptiques dès les premiers symptômes. Ce
traitement les a protégées des symptômes de type schizophrénique et de
modifications cérébrales associées (ex. : diminution du poids de l'hippocampe),
qui accompagnent la schizophrénie.

Le perchloroéthylène, substance toxique utilisée dans le nettoyage à sec,


augmenterait de 3,5 fois le risque de développer des symptômes
schizophréniques.
L'intoxication au manganèse, un oligo-élément nécessaire à l'homme, toxique
quand il est présent en excès, peut se manifester dans un premier temps par des
symptômes évoquant la schizophrénie.
Beaucoup de drogues ont été associées au développement de la schizophrénie :
notamment l'alcool, le cannabis, la cocaïne et les amphétamines. La moitié
environ des personnes qui souffrent de schizophrénies ont recours à l'usage de
drogue ou à la consommation excessive d'alcool. Le rôle du cannabis pourrait
être déclencheur, mais les autres drogues pourraient principalement être utilisées
pour gérer la dépression, l'anxiété, l'ennui et la solitude que peuvent éprouver
certains schizophrènes. Elles ne seraient qu'une conséquence de la schizophrénie
et de ses comorbidités et pas une cause.
En 2019, il est établi que fumer du cannabis augmente très significativement le
risque de psychose ultérieure.
Le risque relatif de développer une schizophrénie est multiplié par quatre chez
les consommateurs réguliers de cannabis.
Il est possible que les métaux lourds contenus dans le cannabis - issus de la terre
dans laquelle il a poussé - jouent un rôle dans cette corrélation.
En 2017, des chercheurs se sont intéressés aux effets relaxants de la nicotine
consommée en excès et comme automédication chez les schizophrènes. Utilisant
un modèle animal, l'étude suggère que la nicotine administrée de manière
chronique rétablit certains aspects du fonctionnement normal du cortex
préfrontal.
VI/MECANISMES/
Mécanismes
L'un des objectifs majeurs des études portant sur la schizophrénie a été de
trouver le lien entre le diagnostic de schizophrénie, établi par une observation du
comportement, et des altérations du fonctionnement de certaines aires
cérébrales. Pendant longtemps, l’hypothèse la plus couramment acceptée a été
l'implication du système dopaminergique, attribuant l'apparition des psychoses à
une activité excessive des neurones dopaminergiques (ainsi que des neurones
sérotoninergiques).
Mais en réalité la schizophrénie est, d'un point de vue neurologique, une maladie
extrêmement complexe, qui ne se limite pas à un simple déséquilibre de la
dopamine et de la sérotonine : de très nombreux neurotransmetteurs et de
nombreuses régions du cerveau y sont impliqués.
Neurobiologiques
La tomographie à émission de positron (TEP) lors d'une tâche de mémoire de
travail indique que moins les lobes frontaux (en rouge) sont activés, plus on
observe une augmentation anormale d'activité dopaminergique dans le striatum
(en vert), qui serait liée aux déficits cognitifs chez le patient atteint de
schizophrénie.
Gènes impliqués
Le premier modèle animal reproduisant la schizophrénie, à savoir une souris
avec un gène DISC1 incomplet, a été créé.
Modèle dopaminergique
Les troubles schizophréniques ont souvent été rattachés à un dysfonctionnement
de la voie dopaminergique mésolimbique. Cette théorie, dite « hypothèse
dopaminergique de la schizophrénie » se fonde sur le fait que la plupart des
neuroleptiques agissent sur le système de la dopamine. Les phénothiazines ont
été fortuitement découverte, suivies d'autres médicaments antipsychotiques ou
neuroleptiques qui agissaient - entre autres - sur le système dopaminergique ; et
ils restent un traitement courant de première indication.

Cette théorie a ensuite été jugée simplificatrice et incomplète. En effet, de


nouveaux médicaments (les neuroleptiques atypiques), comme la clozapine se
sont montrés aussi efficaces que les médicaments plus anciens (ou
neuroleptiques typiques), comme l'halopéridol. Or cette nouvelle classe de
molécules agit aussi sur le système de la sérotonine, et pourrait être un bloquant
un peu moins efficace des récepteurs à la dopamine. Ainsi, sur le plan
neurochimique, bien d'autres neuromédiateurs pourraient jouer des rôles dans la
schizophrénie. Chaque fois qu'un nouvel éclairage est apporté sur l'un d'entre
eux, son implication dans la vie psychique est fortement explorée par des
chercheurs de tous les champs de la psychopathologie. Le psychiatre David
Healy pense que des compagnies pharmaceutiques auraient encouragé des
théories biologiques simplistes pour promouvoir les traitements qu'elles
proposaient.

Rôle du glutamate et des récepteurs NMDA


L'intérêt s'est également porté sur un autre neurotransmetteur, le glutamate, et
sur la fonction diminuée d'un type particulier de récepteur au glutamate, le
récepteur NMDA. Cette théorie a pour origine l'observation de niveaux
anormalement bas de récepteurs de type NMDA dans le cerveau de patients
atteints de schizophrénie examinés post-mortem, et la découverte que des
substances bloquant ce récepteur, comme la phencyclidine ou la kétamine,
peuvent mimer chez le sujet sain des symptômes et des troubles cognitifs
associés à la maladie. De même, les sujets atteints d'encéphalite à anticorps
ciblés contre les récepteurs NMDA présentent au stade initial de cette maladie
divers symptômes associés à la schizophrénie.

L’hypothèse glutamatergique de la schizophrénie devient actuellement de plus


en plus populaire, en particulier du fait de deux observations : d'une part, le
système glutamatergique peut agir sur le système dopaminergique, et d'autre
part, une fonction glutamatergique réduite a pu être associée à un faible niveau
de performance à des tests qui nécessitent le fonctionnement de l'hippocampe et
du lobe frontal, structures potentiellement impliquées dans la schizophrénie.
Cette théorie est également étayée par des essais cliniques montrant que des
molécules qui sont des coagonistes du récepteur NMDA sont efficaces pour
réduire les symptômes schizophréniques. Ainsi, les acides aminés D-sérine,
glycine et D-cyclosérine facilitent la fonction du récepteur NMDA grâce à leur
action sur le site coagoniste recevant la glycine. Plusieurs essais cliniques
contrôlés par placebo, et visant à augmenter la concentration de glycine dans le
cerveau, ont montré une réduction des symptômes négatifs.
Données neurophysiologiques obtenues par imagerie cérébrale
L'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), ainsi que d'autres
techniques d'imagerie cérébrale, permet désormais d'étudier les différences
d'activité cérébrale chez les patients schizophrènes. Cette image présente deux
niveaux du cerveau où sont observées des zones plus activées chez les personnes
schizophrènes que chez les témoins non schizophrènes (en rouge), durant une
étude sur la mémoire de travail par IRMf.
Avec le développement récent des techniques d'imagerie médicale, beaucoup de
travaux sont consacrés à l'étude de différences structurelles ou fonctionnelles
dans certaines régions cérébrales chez des personnes schizophrènes par rapport
aux individus non schizophrènes.

Le cerveau des personnes avec schizophrénie serait d'apparence globalement


normale et seules des techniques récentes d'imagerie cérébrale, utilisées lors
d'étude sur des cohortes de patients, ont pu mettre en évidence certaines
différences. La première différence structurelle observée fut la découverte d'un
élargissement des ventricules cérébraux chez des patients dont les symptômes
négatifs étaient particulièrement marqués. Toutefois, ce résultat ne s'avère guère
utilisable au niveau individuel, du fait de la grande variabilité observée entre les
patients. Un lien entre l'élargissement ventriculaire et une exposition aux
médicaments neuroleptiques a cependant été suggéré. Des études plus récentes
ont par la suite montré qu'il existe de nombreuses différences dans la structure
cérébrale selon que les personnes présentent ou non un diagnostic de
schizophrénie. Toutefois, comme dans le cas des études antérieures, la plupart
de ces différences ne sont détectables que lorsque des groupes, et non des
individus, sont comparés, et ne sont conséquemment pas utilisables pour établir
le diagnostic de schizophrénie.

Des études mettant en œuvre des tests neuropsychologiques combinés à des


techniques d'imagerie cérébrale comme l'imagerie par résonance magnétique
fonctionnelle (IRMf) ou la tomographie par émission de positons (TEP) ont
cherché à mettre en évidence des différences fonctionnelles d'activité cérébrale
chez des patients. Elles ont montré que ces différences surviennent plus
fréquemment au niveau des lobes frontaux, de l'hippocampe et des lobes
temporaux150. Ces différences sont fortement liées aux déficits cognitifs
fréquemment associés à la schizophrénie, notamment dans le domaine de la
mémoire, de l'attention, de la résolution de problèmes, des fonctions exécutives
et de la cognition sociale.
Des enregistrements électroencéphalographiques (EEG) de personnes atteintes
de schizophrénie lors de tâches à dominante perceptive ont montré une absence
d'activité dans la bande de fréquence gamma (fréquences élevées), qui
indiquerait une faible intégration de circuits neuronaux critiques du cerveau. Les
patients présentant des hallucinations intenses, des croyances illusoires et une
désorganisation de la pensée avaient également la synchronisation de plus basse
fréquence. Les médicaments pris par ces personnes ne permettaient pas de retour
du rythme vers la gamme de fréquence gamma. Il est possible que les altérations
de la bande gamma et de la mémoire de travail soient liées à des altérations des
interneurones inhibiteurs produisant de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA).
Il est observé dans le cortex préfrontal dorsolatéral de patients atteints de
schizophrénie une altération d'une sous-classe particulière d'interneurones
GABAergiques caractérisés par la présence de la protéine parvalbumine.
Il existe des atypicités du lobe temporal, retrouvée lors d'analyses par IRM du
cerveau d'adolescents avec schizophrénie, notamment une diminution de la
surface du sillon collatéral. Cette atypicité apparaîtrait lors des modifications du
cerveau, à l'adolescence. L'importance de ces modifications n'est apparemment
liée ni à la durée de la pathologie, ni aux doses de médicaments pris par les
patients.

Autres neurotransmetteurs impliqués


Le fait d'activer les récepteurs D1 et D5 à la dopamine permettrait de combattre
certains troubles psychotiques, et peut-être certains symptômes de la
schizophrénie.
Il a été prouvé qu'une activité insuffisante de certains récepteurs à
l'acétylcholine, aussi bien nicotiniques que muscariniques, pouvait provoquer
(ou aggraver) des symptômes psychotiques. Ainsi, certains hallucinogènes (tels
que la scopolamine) qui bloquent les récepteurs muscariniques à l'acétylcholine
peuvent être à l'origine de divers symptômes psychotiques. À l'inverse, la
nicotine qui active les récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine, aurait des effets
bénéfiques contre certains symptômes de la schizophrénie.
Certains neurotransmetteurs tels que la noradrénaline, l'adrénaline et l'histamine
jouent probablement un rôle dans les troubles du comportement observés dans
les psychoses, notamment les états d'agitation. Les neuroleptiques sédatifs
(cyamémazine, chlorpromazine, loxapine) sont des antagonistes de certains
récepteurs à ces neurotransmetteurs. L'antagonisme de la noradrénaline améliore
la qualité du sommeil et diminue l'intensité des cauchemars et des
hallucinations.
Une activité excessive des récepteurs cannabinoïdes CB1 ou encore une activité
insuffisante des récepteurs CB2 peut être à l'origine de troubles psychotiques.
La consommation de THC (tétrahydrocannabinol) peut en effet provoquer une
psychose, ou aggraver des troubles psychotiques chez des gens qui sont déjà
malades. À l'inverse, le CBD (cannabidiol), qui est un agoniste des récepteurs
GPR55, possède des propriétés antipsychotiques.
Un déficit en ocytocine pourrait jouer un rôle dans les comportements asociaux
(repli sur soi, isolement, difficultés de communication, paranoïa, etc.) observés
dans les différentes psychoses, et dans certains troubles de la personnalité.
Des études scientifiques ont démontré que les troubles psychotiques
s'accompagnent, très souvent, d'un excès de cortisol. Le cortisol pourrait jouer
un rôle dans les symptômes négatifs et la désorganisation observés au cours de
la schizophrénie.
Le récepteur H3 à l'histamine pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. Des
antagonistes du récepteur H3166 permettent de combattre certains symptômes
de cette maladie, tels que les symptômes négatifs.
Le récepteur sigma, qui est activé par certains neuropeptides cérébraux, joue
probablement un rôle dans les troubles psychotiques. Les substances activant ce
récepteur ont des effets hallucinogènes et provoquent des délires, tandis que les
antagonistes de ce récepteur, tels que le rimcazole (en), possèdent des propriétés
antipsychotiques.
Selon certaines études scientifiques, une activité insuffisante du
neurotransmetteur GABA pourrait être impliquée dans les troubles
psychotiques.
Une activité insuffisante du récepteur 5HT2C à la sérotonine pourrait jouer un
rôle dans les troubles psychotiques, parmi lesquels la schizophrénie. Ainsi, la
vabicasérine (en), une molécule activant ce récepteur, possède des propriétés
antipsychotiques. De même, des substances activant le récepteur 5HT1A à la
sérotonine permettent de combattre certains symptômes de cette maladie.
Un déficit en adénosine pourrait jouer un rôle dans certains symptômes de la
schizophrénie. La caféine empêche cette substance de se fixer à son récepteur. À
l'inverse, des substances activant les récepteurs à adénosine possèdent des
propriétés antipsychotiques.
Certaines enzymes de la famille des phosphodiestérases, qui sont chargées de
dégrader l'AMP cyclique dans certains neurones, pourraient jouer un rôle dans
certaines psychoses. C'est le cas des enzymes PDE4 et PDE10. En effet, des
substances inhibant l'activité de ces enzymes, tels que le rolipram ou la
papavérine, possèdent des propriétés antipsychotiques.
Or, l'AMP cyclique est une substance dont la quantité augmente lorsque le
récepteur D1 à la dopamine est activé, et diminue lorsque le récepteur D2 est
activé.
D'après certaines études, les récepteurs opioïdes joueraient un rôle dans la
schizophrénie et des antagonistes de ces récepteurs aideraient à en combattre
certains symptômes.

Élagage synaptique et neurodéveloppement


Les chercheurs en neurosciences s'interrogent sur le fait que la schizophrénie et
les troubles bipolaires semblent apparaître lors de l'adolescence. Il est possible
que certains phénomènes spécifiques de cette période puissent fragiliser le
développement cérébral du jeune et le rendre plus vulnérable à certaines
maladies mentales. Une des hypothèses est que le mécanisme d'élagage
synaptique pourrait être déficient : il serait quatre fois plus actif chez les jeunes
schizophrènes.

Autres mécanismes
Chez les patients schizophrènes, l'activité électrique du cerveau, mise en
évidence par un EEG, est différente de celle de patients non malades. En effet,
un test EEG permet de prédire le développement futur d'une schizophrénie. Chez
les patients schizophrènes (ou ayant des risques de développer une
schizophrénie par la suite), l'onde P300 est fortement réduite.

On observe une diminution de la protéine Beclin-1 dans les cellules de


l’hippocampe de patients schizophrènes, protéine qui a un rôle dans l'initiation
de l'autophagie et la diminution de l'apoptose. La diminution de l'autophagie des
cellules de l’hippocampe pourrait jouer un rôle dans la schizophrénie. L'ADNP
(en), plus élevé dans l'hippocampe, pourrait être un mécanisme compensateur,
et, étant également élevé dans les lymphocytes du sang, pourrait être utile
comme test diagnostic.
On retrouve des microparticules dans le liquide céphalo-rachidien des patients
schizophrènes, schizo-affectifs et bipolaires, alors qu'il n'y en a pas chez les
témoins non atteints de ces maladies.

VII/ Clinique
• Forme de début (ou mode d’entrée dans la schizophrénie) :
➢ Envahissement schizophrénique : il peut se faire à bas bruit pendant de
longues années. Les aspects sémiologiques les plus fréquents sont ceux qui
apparaissent comme habituels à l’adolescence, mais qui doivent attirer
l’attention par leur durée ou par leur développement démesuré :
▪ Engouement pour la religion
▪ Baisse du rendement intellectuel
Autres formes pseudo-névrotiques :
✓ Obsessionnelle : les obsessions sont peu angoissantes et n’entrainent pas de
rituels sont peu importantes
✓ Phobique : les phobies sont souvent massives et extensives et peu sensible à
l’évitement
✓ Hystérique : la symptomatologie est souvent expressive (extravagance,
fabulation, conversion) peu sensibles aux changements extérieurs. Ces troubles
sont souvent stéréotypés, répétitifs et explosifs
✓ Dépression atypique : installation progressive d’un retrait, d’un isolement et
de sentiment d’impuissance et d’inutilité contrastant avec une froideur, une
absence de demande d’aide et des réactions affectives paradoxales (indifférence,
puis explosions impulsives démesurées)
▪ Formes hypocondriaques et dysmorphophobiques :
✓ Le patient exprime des préoccupations exagérées concernant son corps et le
fonctionnement corporel
✓ Les dysmorphophobies concernent souvent le visage ou le nez
accompagnées de signe du miroir
▪ Début par toxicomanie : les schizophrènes réagissent par une angoisse de
dépersonnalisation ou de morcellement à la prise de toxique (cannabis, alcool,
diazépam, trihéxyphénidyle…)
➢ Début aigu : ce sont les formes les plus fréquentes en Algérie :
▪ Bouffée délirante : expérience délirante hallucinatoire polymorphe dans ses
thèmes et ses mécanismes
▪ Etat maniaque ou dépressif atypique : les troubles thymiques ne sont pas
accompagnés d’enchaînement des idées
▪ Acte médicolégal : il peut émailler une longue évolution passée inaperçue,
mais il arrive que cette manifestation soit inaugurale d’une activité délirante
installée soudainement : tentative de suicide, fugue, impulsion agressive ou
meurtrière
Phase d’état : il existe trois syndromes :
➢ Syndrome discordant : il est le trouble fondamental qui désorganise la
pensée, l’affectivité et le comportement et donner au patient ce caractère
chaotique, étrange et discordant. Il est caractérisé par : l’ambivalence, la
bizarrerie, le détachement, l’impénétrabilité
➢ Syndrome catatonique : il se manifeste par :
▪ Catalepsie : perte de l’initiative motrice, conservation des attitudes imposées
ou spontanées (oreiller psychique), immobilité
▪ Négativisme : attitude raide et contractée et refus de tout contact
▪ Hyperkinésie : impulsions motrices pouvant survenir brutalement
paradoxalement au cours de ces états d’immobilité
➢ Syndrome délirant : il est caractérisé par un délire paranoïde mal
systématisé, le plus souvent hallucinatoire, interprétatif, intuitif et imaginaire,
les thèmes sont variés (mystiques, de persécution, de possession et de
transformation corporelle…), polymorphe, changeant dans le temps, souvent
accompagné d’une forte charge anxieuse et de perturbation thymique
• Troubles des conduites :
➢ Désintérêt et aboulie : vont conduire le patient vers un isolement et une
désocialisation progressive. Apragmatisme laissant parfois à des comportements
imprévisibles : gestes suicidaires, crise d’angoisse avec syndrome de
dépersonnalisation, automutilation, actes hétéro-agressifs
La schizophrénie se manifeste le plus souvent entre la fin de l'adolescence et le
début de la vie adulte, période durant laquelle se développe le comportement
social d'un individu. Chez 40 % des hommes et 23 % des femmes, la
schizophrénie se déclare avant l'âge de 19 ans. Les troubles cognitifs sont
souvent les premiers symptômes qui apparaissent chez la personne atteinte de
schizophrénie. Ce sont des symptômes annonciateurs :

Troubles d’attention, de concentration, manque de tolérance à l’effort : la


personne atteinte prend du temps à répondre aux questions, à réagir aux
situations demandant une réponse rapide. Elle n’est plus capable de suivre ses
cours, de se concentrer sur un film ;
Troubles de mémoire : la personne atteinte de schizophrénie oublie de faire des
tâches de la vie quotidienne (faire ses devoirs, aller à ses rendez-vous). Elle a de
la difficulté à raconter ce qu’elle lit, à suivre une conversation. Sa mémoire
autobiographique est affectée : elle oublie plusieurs moments de son histoire
personnelle. La mémoire de travail de l'individu fonctionne plus difficilement : il
est incapable d'effectuer plusieurs tâches en même temps en se souvenant où il
en est dans chacune d’elles ;
Troubles des fonctions exécutives : les fonctions exécutives sont essentielles à
tout comportement dirigé, autonome et adapté, comme préparer un repas. La
personne atteinte a de la difficulté à organiser et anticiper les gestes nécessaires
à la réalisation d’une tâche, à anticiper les conséquences. Elle manque de
planification, d’organisation des séquences d’actions pour réaliser un but et
manque également de flexibilité, de discernement, de vérification,
d’autocritique.
Ces premiers troubles entraînent progressivement des difficultés de socialisation
chez la personne atteinte, provoquant un retrait social. Ils entraînent également
le développement de signes moins spécifiques de la schizophrénie, comme une
irritabilité, une dysphorie, ou une maladresse, durant cette phase prodromique.
Ces symptômes annonciateurs peuvent être présents de façon isolée ou associée
et, bien qu’ils se présentent en premier, ils persisteront plus longtemps que les
symptômes aigus
Symptômes positifs
Les symptômes positifs (ou excédentaires) sont les symptômes qui s'ajoutent à
l'expérience de la réalité et aux comportements habituels et qui ne sont pas
ressentis normalement par les individus non malades : c’est leur présence qui est
anormale. Ces symptômes se manifestent habituellement au début de l'âge
adulte, entre 17 et 23 ans chez les hommes et entre 21 et 27 ans chez les
femmes. Ils répondent généralement bien aux traitements pharmaceutiques195.
Ces symptômes sont ajoutés au fonctionnement normal de l'individu (ils sont en
plus). Le terme « positif » ne veut pas dire qu'ils soient de bons (ni de mauvais)
pronostics.

Tout d'abord, la personne schizophrène a des hallucinations, celles-ci pouvant


impliquer l'ensemble des sens. Les plus courantes sont des hallucinations
auditives, sous la forme de voix imaginaires, souvent étranges ou persécutrices.
En complément, la personne présente des accès de délire, des erreurs de
jugement logique. Elle s'imagine que la personne qui la regarde ou qui la croise
dans la rue est là pour l'espionner. Elle se sent surveillée, persécutée, en danger,
ou croit que la télévision lui envoie des messages. Elle est convaincue d’avoir le
pouvoir d'influencer les événements dans le monde, d'être contrôlée par une
force extérieure ou que d'autres individus peuvent lire dans ses pensées. Les
hallucinations sont d'ailleurs couramment en relation et viennent renforcer ces
idées délirantes.

La schizophrénie entraîne une déréalisation (impression d'étrangeté du monde,


qui paraît irréel, flou, qui manque de sens) ou une dépersonnalisation
(impression d'étrangeté face à soi-même).

Symptômes de désorganisation
La personne présente, de plus, des troubles cognitifs regroupés sous le terme de
désorganisation ou de troubles du cours de la pensée. Ce dernier point peut aller
de la perte du cours de sa pensée ou de ses idées, avec des phrases sans liens
évidents, jusqu'à des suites de mots complètement incohérentes dans les cas les
plus sévères (symptôme de schizophasie ou phénomène du « coq à l'âne »).
Cette désorganisation de la pensée se manifeste par une difficulté à rester
concentré sur un raisonnement ou sur une conversation, à diriger ses pensées
vers un but, par une suggestibilité, une pensée tangentielle (qui veut simplement
dire que la personne fuit une conversation ou une réponse à une question posée),
de la difficulté à associer des idées entre elles, un discours illogique. Le malade
perd le fil de ses idées. La personne atteinte peut dire des phrases sans suite ou
incompréhensibles et inventer des mots (néologismes).

Le comportement du malade est également très désorganisé, avec une incapacité


à prendre des décisions et des initiatives appropriées à la situation. Des
agissements bizarres peuvent également être perçus, par exemple fermer les
stores de la maison par crainte d’être espionné, ou collectionner des bouteilles
d’eau vides. La pensée du malade manque de fluidité et de flexibilité. Ses
discours et ses comportements sont répétitifs, rigides. Le malade a du mal à
fournir une pensée abstraite. Il a tendance à interpréter des concepts abstraits de
façon erronée ou selon des critères personnels. Il peut aussi avoir un syndrome
d'automatisme mental (vol de pensée ou idées imposées par exemple). Il peut
rencontrer de graves difficultés lorsqu'il essaie d'aborder de nouveaux sujets de
conversation ou d'adopter de nouveaux comportements auxquels il n'est pas
habitué.

Symptômes négatifs
Les symptômes négatifs (ou déficitaires) sont ainsi dénommés car ils reflètent le
déclin des fonctions cognitives normales et se traduisent par une altération des
fonctions cognitives complexes d'intégration (altération des fonctions
mnésiques, difficultés de concentration, pauvreté du langage spontané), du
comportement moteur (aboulie, amimie, apragmatisme) et du fonctionnement
social ou émotionnel (altération de la vie en relation, abrasion des affects et de la
motivation (athymhormie), absence de plaisir (anhédonie)).

À l'inverse des symptômes positifs, les symptômes négatifs sont beaucoup plus
résistants aux traitements médicamenteux actuels. Les traitements non
médicamenteux essayent de les cibler.
Ces symptômes négatifs ont des conséquences beaucoup plus délétères et
handicapantes sur la qualité de vie des personnes schizophrènes que les
symptômes positifs et affectent plus fortement leur entourage.

On recense comme symptômes négatifs :

L’aboulie, qui peut être décrite comme un déficit de la volonté, une perte de la
motivation causée par la maladie et à ne pas confondre avec une paresse ;
L’anergie ou perte d'énergie ;
L’anhédonie ou incapacité à éprouver du plaisir, qui se manifeste dans les
activités de loisir et également dans la sexualité ;
L’apathie ou incapacité à réagir ;
L’apragmatisme qui est un déficit dans la capacité à entreprendre des actions ;
L’incurie qui est consécutive à l'impossibilité à s'occuper de soi ;
Le désintérêt ;
Le retrait social qui se manifeste par une diminution marquée des relations
interpersonnelles. Le malade est préoccupé essentiellement par ses pensées et
sensations intérieures (introspection) et ne parvenant plus à s'intéresser à son
environnement, ni à s'y adapter. Il parle tout seul, s'isole ;
Un habillement atypique ;
La froideur affective, souvent ressentie en présence de patients souffrant de
schizophrénie, qui témoigne d'une restriction de l'expression émotionnelle. La
mimique, la gestuelle, l'intonation de la voix semblent avoir perdu toute
réactivité et modulation, un manque de réactivité. Un émoussement des affects -
Diminution de l’expression d’émotions : le visage de la personne atteinte
devient inexpressif, ses inflexions vocales diminuent (elle parle toujours sur le
même ton), ses mouvements sont moins spontanés, ses gestes, moins
démonstratifs. Des défauts dans la cognition sociale sont couramment associés à
la schizophrénie ;
L’alogie, un relâchement de l'association des pensées ou une difficulté de
conversation, une désorganisation : la personne atteinte ne trouve plus ses mots,
donne des réponses brèves et évasives et ne réussit plus à communiquer ses
idées ou ses émotions ;
L’ambivalence, une contradiction affective (j'aime/je déteste la même personne).
Signes primaires et secondaires
Ces signes sont dits « primaires » lorsqu'ils expriment directement le processus
pathologique en cours.

Dans certains cas ces signes négatifs sont dits « secondaires » parce qu'ils sont
les conséquences :
Soit d'autres dimensions de la schizophrénie (par exemple le retrait social peut
être consécutif à une activité hallucinatoire — qui est un signe positif —
intense) ;
Soit l'effet iatrogène des médicaments (notamment les neuroleptiques dits «
classiques » qui provoquent un état d'indifférence psycho-motrice) ou de la prise
en charge (le repli social est favorisé par l'hospitalisation au long cours).
VIII/Formes cliniques
• Schizophrénie paranoïde : forme la plus fréquente, caractérisée par la
présence d’une activité délirante à mécanisme hallucinatoire et à thèmes variés
(persécution, ensorcellement, mystique…). Les troubles thymiques et ceux du
cours de la pensée (automatisme mental) sont importants. L’évolution peut être
épisodique avec des rémissions ou être chronique
• Schizophrénie hébéphrénique : le début est souvent précoce, dès
l’adolescence les troubles s’installent à bas bruit. Le délire y est pauvre et
inconstant, la pensée, le langage et l’affectivité sont désorganisés ou
incohérents, le déficit est global, les plaintes hypocondriaques, les stéréotypies
verbales, le maniérisme sont fréquents. Le patient ne prend plus d’initiative, ne
fait plus de projet et peut passer de longues journées au lit, sans aucune activité
• Schizophrénie catatonique : elle est caractérisée par la présence d’une
discordance psychomotrice, hyperkinésie et agitation violente ou stupeur et
attitude catatonique, négativisme, une opposition motrice, un refus de contact,
des stéréotypies motrices
• Schizophrénie simple : elle est caractérisée par la survenue progressive et
insidieuse d’une incapacité de répondre aux sollicitations de la vie sociale, d’un
repli sur soi et d’une diminution graduelle des performances. Présence de
bizarreries, clinophilie, apragmatisme et indifférence affective
• Schizophrénie résiduelle : évolution après au moins un épisode psychotique
et au moins une année de rémission : présence de ralentissement psychomoteur
avec pauvreté du discours et des communications, manque de soins apportés à sa
personne, performance sociales médiocres
• Schizophrénie indifférenciée : elle comporte des symptômes de plusieurs
formes
• Schizophrénie dysthymique : elle comporte une symptomatologie dépressive
ou maniaque survenant par accès
• Schizophrénie héboïdophrénique : elle comporte le tableau d’hébéphrénie
avec des actes antisociaux
IX/ Diagnostic
Critères cliniques (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition [DSM-5])
Association de l'anamnèse et de la symptomatologie
Plus tôt le diagnostic est posé et traité, meilleur est le résultat.

Il n'existe aucun test diagnostique de certitude pour la schizophrénie. Le


diagnostic repose sur une évaluation globale de l'anamnèse de la maladie, la
symptomatologie. Les informations obtenues de différentes sources, telles que
les membres de la famille, les amis, les enseignants et les collègues, sont
souvent importantes.

Selon le DSM-5, le diagnostic de schizophrénie exige la présence des deux


éléments suivants :

≥ 2 symptômes caractéristiques (délire, hallucinations, parole désorganisée,


comportements désorganisés, symptômes négatifs) pendant une partie
significative d'une période de 6 mois (les symptômes doivent comporter au
moins un des 3 premiers)
Les signes prodromiques ou atténués de la maladie avec une altération du
fonctionnement social, professionnel ou négligence de soi pendant une période
de 6 mois qui comprend 1 mois de symptômes actifs
Voici les critères diagnostiques pour la schizophrénie du DSM-5, la 5e
édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (1).
(Traduction libre de Psychomédia)

A/Deux (ou plus) des symptômes suivants ont été présents une partie
significative du temps pendant une période d'un mois (ou moins si traités avec
succès). Au moins l'un d'entre eux doit être (1), (2) ou (3) :

1/Des idées délirantes ;

2/Des hallucinations ;
3/Un discours désorganisé (par exemple, fréquent déraillement ou incohérence) ;
4/Un comportement excessivement désorganisé ou catatonique ;
5/Des symptômes négatifs (c'est-à-dire, expression émotionnelle diminuée ou
avolition).
B/Pour une partie significative du temps depuis le début de la perturbation, le
niveau de fonctionnement dans un ou plusieurs domaines importants, tels que le
travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels, est nettement en
dessous du niveau atteint avant le début (ou en cas de survenue dans l'enfance ou
l'adolescence, il y a un échec à atteindre le niveau attendu dans le
fonctionnement interpersonnel, scolaire ou occupationnel).

C/Des signes continus de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois.


Cette période de 6 mois doit inclure au moins un mois de symptômes (ou moins
si traités avec succès) qui remplissent le critère A (c'est-à-dire, les symptômes de
la phase active) et peuvent inclure des périodes de symptômes prodromiques
(avant-coureurs, précurseurs) ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques
ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester par des
symptômes négatifs seulement ou par deux ou plus des symptômes énumérés
dans le critère A présents dans une forme atténuée (par exemple, des croyances
bizarres, des perceptions inhabituelles).
D/Le trouble schizo-affectif et le trouble dépressif ou bipolaire avec
caractéristiques psychotiques (idées délirantes, hallucinations ou trouble de la
pensée formelle) ont été écartés parce que soit 1) aucun épisode dépressif majeur
ou maniaque n'a eu lieu en même temps que les symptômes de la phase active,
ou 2) si des épisodes de trouble de l'humeur ont eu lieu pendant les symptômes
d'une phase active, ils ont été présents pour une minorité de la durée totale des
périodes actives et résiduelles de la maladie.

E/La perturbation n'est pas imputable aux effets physiologiques d'une substance
(par exemple, une drogue d'abus, un médicament) ou à une autre condition
médicale.

F/S'il y a des antécédents de trouble du spectre de l'autisme ou d'un trouble de la


communication apparu dans l'enfance, le diagnostic supplémentaire de
schizophrénie est posé uniquement si des idées délirantes ou des hallucinations
prononcées, en plus des autres symptômes requis de la schizophrénie, sont
également présentes pendant au moins 1 mois (ou moins si traitées avec succès).
Différences avec le DSM-IV
Deux changements ont été apportés au critère A :
L’élimination du critère de la bizarrerie des idées délirantes et de la nature des
hallucinations (dans le DSM-IV, un seul symptôme du critère A est requis si les
idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix
commentant en permanence le comportement ou les pensées de la personne, ou
si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles).

2) l'ajout de la condition qu'au moins un symptôme du critère A soit des idées


délirantes, des hallucinations ou un discours désorganisé.

Les sous-types de schizophrénie du DSM-IV (paranoïde, désorganisé,


catatonique, indifférencié et résiduel) ont été éliminés. Ils sont remplacés par
une approche dimensionnelle qui décrit la sévérité des symptômes du critère A
afin de capturer l'hétérogénéité importante dans les types et la sévérité des
symptômes.
Échelles diagnostiques
La plus utilisée est l'échelle des symptômes positifs et négatifs également
nommée PANSS.

Examens complémentaires
Ils peuvent être utiles en cas de clinique atypique pour éliminer des diagnostics
différentiels :
Un scanner cérébral ou une imagerie par résonance magnétique cérébrale pour
éliminer une tumeur ou une malformation ;
Des dosages de toxiques dans le cas de doute de dépendance associée ;
Un électro-encéphalographie (EEG) pour éliminer une épilepsie notamment
temporale ;
Une glycémie et un ionogramme ;
Un dosage de thyréostimuline (TSH) pour éliminer une hypothyroïdie ou une
hyperthyroïdie ;
Un bilan hépatique pour éliminer une maladie de Wilson.
X/ Diagnostics différentiels
Plusieurs des symptômes positifs de la schizophrénie sont communs à d'autres
désordres cérébraux. En outre, les lésions cérébrales, quand elles touchent les
lobes préfrontaux, les ganglions de la base (notamment dans leur partie ventrale
: noyau accumbens, pallidum ventral, tubercule olfactif), l'aire tegmentale
ventrale ou certaines régions du cervelet (en), peuvent se manifester par des
troubles proches des symptômes négatifs. Le diagnostic différentiel vise donc à
distinguer la schizophrénie des affections suivantes :

Pathologies psychiatriques
 Trouble bipolaire (alternance de phases maniaques (euphoriques) et de
phases dépressives) le diagnostic différentiel est aussi clinique et difficile.
Cependant, de nouveaux traitements semblent agir sur ces deux maladies ;
 Trouble schizo-affectif ;
 Trouble obsessionnel compulsif : les deux pathologies peuvent être
associées ;
 Syndrome de stress post-traumatique : on retrouve parfois des rappels
du traumatisme (intrusions) ainsi que des troubles dissociatifs, qui
peuvent être confondus avec des symptômes psychotiques216 ;
 Exposition à des substances toxiques (pharmacopsychose, ex. :
l'exposition au cannabis) ;
 Trouble de la personnalité borderline ;
 Trouble du spectre de l'autisme : Trouble neurodéveloppemental
Pathologies non psychiatriques
 Épilepsie notamment temporale ;
 Tumeur du cerveau ;
 Troubles endocriniens thyroïdiens ;
 Encéphalite ;
 Hypoglycémie ;
 Trouble métabolique (hyponatrémie) ;
 Maladie de Wilson ;
 hyperhomocystéinémie ;
 Niemann-Pick de type C ;
 Trouble du cycle de l'urée ;
 Porphyrie ;
 Syndrome démentiel ;
 Retard mental d'origine génétique ;
 Intoxication aux métaux lourds.

XI/ Evolution
• Sans traitement :
➢ Evolution d’un seul tenant chronique avec ou sans exacerbation aigue

➢ Evolution sub-chronique avec ou sans épisode aigu

➢ Rémission après une phase aigüe de plusieurs mois à plusieurs années


• Sous traitement : quasi disparition des formes catatoniques avec des phases de
rémission de plus en plus longues, de plusieurs années, entrecoupées de rechutes
délirantes de quelques semaines à quelques mois
Le taux de suicide chez les schizophrènes est très élevé (plus de 10% se
suicident)
L’évolution peut se faire par poussées avec des périodes de rémissions.
L’évolution peut être progressive vers un état déficitaire (25% de formes
déficitaires)
Dans les formes résiduelles de schizophrénie la symptomatologie est atténuée et
caractérisée par la présence de symptômes négatifs.
XII/ Prise en charge
Hospitalisation
Une hospitalisation est souvent nécessaire notamment dans les formes aiguës.
Chimiothérapie : Les Neuroleptiques
L’instauration précoce d’un traitement neuroleptique permet l’atténuation plus
rapide des symptômes schizophréniques, et améliore le pronostic de la maladie.
Favoriser la monothérapie et les nouveaux neuroleptiques (atypiques) mieux
tolérés.
Neuroleptiques anti productifs (anti délirants) pour traiter les symptômes
paranoïdes (ex : HALDOL, SOLIAN)
• Neuroleptiques sédatifs pour atténuer les états d’agitation (ex : NOZINAN,
LOXAPINE)
Neuroleptiques désinhibiteurs pour lutter contre les symptômes déficitaires (ex :
SOLIAN à faible dose)
• Neuroleptiques « atypiques » dont l’action est à la fois anti productive et anti
déficitaire (ex : RISPERDAL, ZYPREXA, LEPONEX)
Possibilité pour certains neuroleptiques de passer à des formes retard (une
injection en IM toutes les 2 à 4 semaines) HALDOL DECANOAS, afin de
favoriser la compliance au traitement.
Traitements physiques
La stimulation magnétique Trans crânienne
La stimulation magnétique transcrânienne89 est utilisée parfois avec efficacité
lorsque la maladie résiste aux traitements chimiques (antipsychotiques). Cette
technique non invasive stimule certaine zone du cerveau déprimée. C'est aussi
un moyen de lutter contre la dépression. La stimulation magnétique Trans
crânienne, effectuée de manière répétée, pourrait permettre de diminuer certains
symptômes du schizophrène

Electro convulsivothérapie
Mise en scène d'un traitement par électrochocs (musée Glenside, Bristol).
Des séances d'électrochocs sont parfois administrés dans les cas particuliers de
schizophrénie notamment les formes catatoniques. L'utilisation de l'électro
convulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie -électrochocs- peut être utilisée en
synergie avec les neuroleptiques, et ce en particulier avec la clozapine au cours
des schizophrénies résistantes. Les principaux effets secondaires sont la baisse
des capacités cognitives et les pertes de mémoire
Psychothérapies
Permettent de modifier la perception, la compréhension et la gestion des
symptômes. Doivent toujours s’associer au suivi psychiatrique et au traitement
médicamenteux ; n’en sont jamais une alternative.
Thérapie de soutien
Permet au patient d’avoir avec son psychiatre traitant, ou un thérapeute
travaillant en lien avec ce dernier, des échanges sur son quotidien, sa maladie et
ses conséquences, afin de mieux cerner les difficultés et trouver des solutions.
Éducation thérapeutique du patient (ETP) et psychoéducation
Organisées par des psychiatres, psychologues et infirmiers, avec la participation
de travailleurs sociaux, pharmaciens, diététiciens…
En groupe le plus souvent, aident patients et proches à comprendre causes,
symptômes, traitement et effets sur l’entourage de la maladie.
Le groupe permet un partage du vécu émotionnel et une entraide utile à la
résolution des problèmes. Cette approche a montré son efficacité, notamment sur
le nombre de rechutes.
Thérapies comportementales et cognitives (TCC)
Aident à réduire les symptômes, en particulier délirants, et peuvent améliorer la
régulation des émotions, la gestion du traitement et de la vie quotidienne.
L’entrainement aux habiletés sociales vise à améliorer la communication avec
les soignants ou les proches.
Remédiation cognitive
La remédiation cognitive est une technique qui s'apparente aux méthodes
thérapeutiques rééducatives. Elle est de plus en plus employée dans le traitement
de la schizophrénie, en complément de l'association des neuroleptiques et de la
psychothérapie. L'utilisation de la remédiation cognitive dans le traitement de la
schizophrénie est justifiée par l'efficacité seulement partielle des autres
traitements employés
En pratique, toutes les formes de remédiation cognitive employées, visent à agir
sur des processus altérés, de manière à rendre les patients plus efficients dans la
réalisation de certaines tâches. Cette intervention peut être réalisée de deux
manières : soit en agissant directement sur les processus en question, soit en
tentant de développer des compétences alternatives. L'objectif est de permettre
au sujet de pouvoir traiter plus efficacement des situations élémentaires
artificielles, ce qui pourra avoir un impact sur sa capacité à affronter les
situations concrètes de sa vie quotidienne.
Thérapies familiales
Parfois nécessaires pour résoudre les conflits que le système familial ne peut
plus gérer. Les thérapeutes ne cherchent pas à culpabiliser les proches, mais à
les aider à devenir des partenaires des soins.
Mesures sociales thérapeutiques
Nécessaires pour maintenir ou rétablir l’insertion sociale et l’autonomie et
améliorer la qualité de vie.
Si certaines personnes atteintes de schizophrénie sont parfaitement autonomes
ou peu gênées, d’autres peuvent avoir besoin d’aide (droits sociaux, ressources,
travail, logement…). Les possibilités d’accès ou de maintien d’une activité
professionnelle sont évaluées avec l’équipe soignante (seules 20 à 30% des
personnes atteintes de schizophrénie travaillent en milieu ordinaire).
Dans certains cas, il est nécessaire de solliciter une mesure de protection
juridique (curatelle, tutelle ou sauvegarde de justice)
XIII/Conclusion
La schizophrénie est caractérisée par une psychose, des hallucinations, une
parole et un comportement désorganisés, une affectivité lisse, des déficiences
cognitives et un dysfonctionnement social et professionnel.
Le suicide est la cause la plus fréquente de la mort prématurée.
Les menaces de violence et les accès d'agressivité mineurs sont plus fréquents
que les comportements sérieusement dangereux, mais de tels comportements
sont probablement plus fréquents chez les personnes atteintes de psychose
paranoïaque qui consomment des drogues.
Traiter tôt par des médicaments antipsychotiques, en se basant sur le profil des
effets indésirables, la voie d'administration requise et la réponse antérieure du
patient au médicament.
La psychothérapie aide le patient à comprendre et à gérer la maladie, à prendre
les médicaments selon la prescription et à gérer plus efficacement le stress.
Sous traitement, 1/3 des patients bénéficie d'une amélioration significative et
durable ; 1/3 présente une certaine amélioration mais des rechutes intermittentes
peuvent survenir et ces patients présentent une invalidité résiduelle ; et 1/3 ont
un handicap sévère et permanente.

XIV/Bibliographie
-Le livre de l'interne en psychiatrie, J.P. OLIE, T. GALLARDA, E. DUAUX,
Flammarion, Médecine-Sciences, Paris, 2000.
• Mémento de thérapeutique psychiatrique, J.L. SENON et coll., Hermann,
Paris,1996.
-Les troubles schizophréniques. Gourion D. et Gut-Fayand A. Paris, Ellipse
2004.
• La schizophrénie de l’adulte. Saoud M. et d’Amato T. Paris, Masson, 2009.
• L’indispensable. Guide pour l’entourage d’une personne atteinte de maladie
mentale. UNAFAM-FFAPAMM. 2013 téléchargeable sur www.unafam.org
« Schizophrénie » [archive], sur Inserm - La science pour la santé (consulté le
19 mars 2020)
-Jean-Noël Missa, Naissance de la psychiatrie biologique : Histoire des
traitements des maladies mentales au xxe siècle, Presses universitaires de
France, coll. « Science, histoire et société », 2006
-Dalton VS, Long LE, Weickert CS, Zavitsanou K, « Paranoid schizophrenia is
characterized by increased CB1 receptor binding in the dorsolateral prefrontal
cortex », Neuropsychopharmacology, vol. 36, no 8, 2011, p. 1620-1630
- « Les facteurs génétiques de la schizophrénie », sur cerveauetpsycho.fr
(consulté le 27 juillet 2014).
- Paul-Claude Racamier, Les Schizophrènes, Paris, Payot, coll. « Petite
Bibliothèque Payot », 2001,
- François Petitjean, Michel Marie-Cardine (ed.), Schizophrénies débutantes :
diagnostic et modalités thérapeutiques, John Libbey Eurotext et Fédération
française de psychiatrie, Paris 2003,