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ASPECTS CLINIQUES DES

TROUBLES BIPOLAIRES

Pr R.BELALTA Enseignante à la faculté de Médecine d’Alger


cours de 1e Année de résidanat 2019-2020/ prévu le 20/04/2020
I/ INTRODUCTION

Le Trouble Bipolaire, anciennement appelé psychose


maniaco-dépressive , est un trouble de l’humeur qui se
définit par la fluctuation anormale de l’humeur, oscillant
entre des périodes de Manie (élévation anormale de
l’humeur associée à une augmentation du niveau
d’énergie et d’activité) ou dans sa forme moins sévère
Hypomanie, des périodes de Dépression ( tristesse,
perte d’intérêts, fatigue) et des périodes d'humeur
normale (euthymie).
Le terme « bipolaire » évoque ainsi ces deux pôles,
entre lesquels l’humeur oscille.
Manie

Hypomanie

Euthymie

Mixte

Dépression
II/ DESCRIPTION CLINIQUE

A/ Les Episodes thymiques


A1/ Episode Maniaque

L’épisode maniaque est le trouble mental aigu le plus


typique et le plus anciennement reconnu.

La présentation est caractéristique. La mimique est enjouée


et hyperexpressive. Elle est adaptée à l'ambiance et au
contenu du discours. Il existe une agitation et une
hyperactivité incessantes. La tenue vestimentaire est le
plus souvent colorée et extravagante. Le sujet s'exprime
spontanément, sans retenue.
1/ Humeur Euphorique

L'humeur proprement dite est décrite comme euphorique,


expansive, exaltée, gaie ou élevée, avec un optimisme à
toute épreuve.
Cependant, une labilité est fréquemment observée ; le
sujet peut passer du rire aux larmes, de la colère à
l'anxiété. L'irritabilité, le ton grinçant et caustique,
l'hyperréactivité émotionnelle sont aussi fréquemment
constatés.
il existe une augmentation de l'estime de soi, pouvant aller
jusqu'à des idées mégalomaniaques. Le sujet se perçoit
comme un individu d'exception, un « champion du monde »
Il est capable de donner son avis sur des sujets complexes
sans en avoir les compétences ou d'entreprendre des
projets grandioses : monter une entreprise, écrire un roman
etc…..
Il existe un optimisme démesuré, une projection irréaliste
dans le futur.
l'humeur du maniaque est un état d'hyperesthésie affective,
c'est-à-dire une augmentation de l'amplitude des émotions,
une hyperréactivité et une capacité exagérée mais syntone
à ressentir des émotions.

L'hyper-sensorialité est aussi fréquente, Le patient perçoit


avec plus d'acuité les couleurs, les sons, les odeurs, les
goûts, les sensations.
2/ L'accélération Des Processus Idéiques

Cette tachypsychie se caractérise par un emballement de la


pensée. Les idées fusent, à tel point qu'elles s'enchevêtrent
et qu'il existe fréquemment une perte du fil du discours. Le
patient capte toutes les informations extérieures qu'il intègre
à son discours. Cette distractibilité est constante et
contribue à la fuite des idées.

La logorrhée est caractéristique, Les flots de paroles sont


intarissables. Le maniaque interpelle des inconnus, parle de
sujets variés, sans interruption, pendant des heures, avec
une accélération du débit.
Le contenu du discours peut être riche en jeux de mots,
plaisanteries, calembours, histoires drôles. Les phrases
peuvent être construites en fonction de l'assonance des
mots, des citations, des poésies, des prières peuvent venir
ponctuer le discours. Cette logorrhée peut être associée à
une graphorrhée.

La dimension ludique se retrouve dans les différents


aspects du fonctionnement psychomoteur, y compris le
langage.
3/ L‘Hyperactivité Physique

Touche tous les domaines de la vie. Il existe une réduction


du temps de sommeil avec, au début, un réveil de plus en
plus précoce et l'absence de sentiment de fatigue après
des nuits écourtées, voire sans sommeil.

Un amaigrissement est fréquemment observé, en partie


imputable à l'hyperactivité. Il existe un état de désinhibition
qui s'exprime dans les champs de la vie professionnelle,
affective, sexuelle. Les engagements amoureux sont
fréquents au même titre que les expériences sexuelles
multiples, en rapport avec une amplification des désirs.
La vie professionnelle subit les mêmes influences, avec un
excès de travail et l'élaboration de projets inadaptés qui se
soldent souvent par des dépôts de bilan et des mises en
examen pour escroquerie.

Dans le cadre de la vie familiale et sociale, on observe des


comportements excessifs, voire parfois tyranniques,
agressifs ou violents. Les excès s'observent aussi dans les
achats, la conduite automobile, la consommation d'alcool,
l'usage de stupéfiants, etc…..
Critères Diagnostiques de L’épisode
Maniaque Selon le DSM 5

Critère A. Une période nettement délimitée durant laquelle


l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon
anormale et persistante, avec une augmentation anormale
et persistante de l’activité orientée vers un but ou de
l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les
jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée
si une hospitalisation est nécessaire).
Critère B. Au cours de cette période de perturbation de
l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au
moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est
seulement irritable) sont présents avec une intensité
significative et représentent un changement notable par
rapport au comportement habituel :

1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.


2. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent
reposé après seulement 3 heures de sommeil).
3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir
constant de parler.
4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées
défilent.
5. Distractibilité (Attention est trop facilement attirée par des
stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents)
rapportée ou observée.
6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social,
professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation
psychomotrice ( Activité sans objectif, non orientée vers
un but).
7. Engagement excessif dans des activités a potentiel élevé
de conséquences dommageables (p. ex. la personne se
lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des
conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements
commerciaux déraisonnables).
Critère C. La perturbation de l’humeur est suffisamment
grave pour entrainer une altération marquée du
fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou
pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des
conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui,
ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

Critère D. L’épisode n’est pas imputable aux effets


physiologiques d’une substance (p. ex. substance donnant
lieu a abus, médicament ou autre traitement) ou a une
autre affection médicale.
A2/ Episode Hypomaniaque

L'intensité de la symptomatologie permet de distinguer la


manie de l'hypomanie pour laquelle les manifestations
cliniques sont atténuées et moins invalidantes, le plus
souvent compatibles avec le maintien d'activités
socioprofessionnelles.
Critères Diagnostiques de L’épisode
Hypomaniaque Selon le DSM 5

Critère A. Une période nettement délimitée durant laquelle


l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon
anormale et persistante, avec une augmentation anormale
et persistante de l’activité ou du niveau d’énergie,
persistant la plupart du temps, presque tous les jours,
pendant au moins 4 jours consécutifs.
Critère B. Au cours de cette période de perturbation de
l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au
moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est
seulement irritable) sont présents avec une intensité
significative et représentent un changement notable par
rapport au comportement habituel :

1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.


2. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent
reposé après seulement 3 heures de sommeil).
3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir
constant de parler.
4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées
défilent.
5. Distractibilité (Attention est trop facilement attirée par des
stimuli extérieurs sans importance ou non pertinents)
rapportée ou observée.
6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social,
professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation
psychomotrice ( Activité sans objectif, non orientée vers
un but).
7. Engagement excessif dans des activités a potentiel élevé
de conséquences dommageables (p. ex. la personne se
lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des
conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements
commerciaux déraisonnables).
Critère C. L’épisode s’accompagne de modifications
indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du
sujet hors période symptomatique.

Critère D. La perturbation de l’humeur et la modification du


fonctionnement sont manifestes pour les autres.

Critère E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour


entrainer une altération marquée du fonctionnement
professionnel ou social, ou pour nécessiter une
hospitalisation. S’il existe des caractéristiques
psychotiques, l’épisode est, par définition, maniaque.

Critère F. L’épisode n’est pas imputable aux effets


physiologiques d’une substance (p. ex. substance donnant
lieu a abus, médicament ou autre traitement).
A3/ Épisode Dépressif Caractérisé

Il se définit selon les mêmes modalités qu'un état


maniaque, en regroupant trois types de symptômes :

1. L'humeur triste ou tonalité triste des affects et/ou la


perte d'intérêt ou de plaisir pour toutes les activités, des
idées ou tentatives de suicide;
2. Ralentissement idéique;
3. Le ralentissement moteur.

auxquels peuvent s'ajouter des manifestations physiques


dont les modifications des conduites alimentaires et les
perturbations du sommeil
1/ Humeur Triste

L'humeur est triste, sans espoir, sans courage. Elle peut se


percevoir sur le faciès et dans le comportement, à
l'extrême, le sujet décrit un sentiment de vide ou
d'anesthésie affective douloureuse.
L'irritabilité est fréquente et s'exprime sous la forme de
crises de colère démesurés par rapport à des événements
mineurs.
La perte d'intérêt et de plaisir est pratiquement toujours
présente.
Le pessimisme se retrouve dans l'incapacité de se projeter
dans le futur. Il existe fréquemment des idées de
dévalorisation, de culpabilité, d'incapacité, d'inutilité, voire
des idées ou des tentatives de suicide. Cet état de tristesse
peut s'accompagner d'angoisses plus ou moins
envahissantes.
2/ Ralentissement Idéique

L'altération des processus cognitifs peut être également


très marquée et s'apparente à un ralentissement et une
pauvreté du contenu idéique, entraînant des difficultés de
concentration, de compréhension, d'attention, de
mémorisation. Cela renforce la mésestime de soi éprouvée
par le patient. La communication avec l'autre est difficile
voire impossible et le patient se décrit comme « décalé »
dans ses relations interpersonnelles.
3/ Ralentissement Moteur

L'aspect du patient est contaminé par ce ralentissement qui


se traduit par l'appauvrissement des gestes et de la
mimique. La démarche est ralentie. Le patient reste le plus
souvent prostré au fond de son lit et se plaint d'une grande
lassitude. Les activités les plus élémentaires comme
s'habiller ou se laver ne sont réalisées qu'au prix d'efforts
considérables voire impossibles à effectuer.

À un degré moindre, les patients se plaignent d'une


asthénie, d'une plus grande fatigabilité ou encore d'une
difficulté à initier les activités. Cet état de fatigue est non
amélioré par le repos et souvent à son acmé le matin.
Cette asthénie est perçue par le patient comme une fatigue
psychique, un état d'aboulie. La volonté est absente et ne lui
permet plus d'agir.

À cette symptomatologie, s'ajoutent des perturbations


somatiques à type de perte d'appétit avec, pour conséquence
fréquente, une perte de poids ou au contraire une tendance à
l'hyperphagie.

Il existe aussi fréquemment des troubles du sommeil.


L'insomnie peut se caractériser par des difficultés
d'endormissement, un sommeil haché avec de multiples
réveils au cours de la nuit ou un réveil précoce, avec, très
souvent dans ce cas, une recrudescence de l'anxiété et une
majoration de la symptomatologie dépressive
Cet état est handicapant et a un retentissement sur la vie
familiale, professionnelle et sociale du sujet. Le risque
majeur d'un état dépressif est le passage à l'acte
suicidaire.

La fréquence des épisodes dépressifs, leur durée, la


persistance d'états séquellaires et sub-syndromiques ont
des conséquences majeures sur le niveau de
fonctionnement global, la qualité de vie, l'intégration
socioprofessionnelle et l'équilibre familial.
Critères Diagnostiques de L’épisode
Dépressif Caractérisé Selon le DSM 5

Critère A. Au moins cinq des symptômes suivants sont


présents pendant une même période d’une durée de 2
semaines et représentent un changement par rapport au
fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est
soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt
ou de plaisir.
1. Humeur dépressive présente quasiment toute la journée,
presque tous les jours, signalée par la personne (p. ex. se
sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres
(p. ex. pleure).

2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes


ou presque toutes les activités quasiment toute la journée,
presque tous les jours (signalée par la personne ou
observée par les autres).

3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de


régime (p. ex. modification du poids corporel excédant 5 %
en un mois), ou diminution ou augmentation de l’appétit
presque tous les jours.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous


les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment
subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).

6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive


ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les
jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable
d’être malade).
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou
indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou
observée par les autres).

9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur


de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis,
tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
Critère B. Les symptômes induisent une détresse
cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres
domaines importants.

Critère C. Les symptômes ne sont pas imputables aux


effets physiologiques directs d’une substance ou d’une
autre affection médicale.
B/ Critères de Spécifications

Le DSM 5 ajoute des spécifications qui peuvent s’appliquer


à tous les types de TB ou dépressifs.
1/ Avec caractéristiques mixtes :

En présence d’un épisode maniaque ou En présence d’un épisode dépressif


hypomaniaque caractérisé
≥ 3 symptômes parmi les suivants : ≥ 3 symptômes parmi les suivants :
• Humeur dysphorique ou dépressive • Humeur élevée
rapportée par le patient ou notée par • Augmentation de l’estime de soi ou
les proches grandiosité
• Diminution marquée de l’intérêt ou • Volubilité
du plaisir pour toutes ou presque • Tachypsychie
toutes les activités (subjective ou • Augmentation du niveau d’énergie
objectivée par les proches) ou de l’activité orienté vers un but
• Ralentissement psychomoteur (social, professionnel, scolaire ou
• Fatigue ou perte d’énergie sexuel)
• Sentiment de dévalorisation ou de • Engagement excessif dans des
culpabilité excessive (pas seulement activités agréables mais à potentiel
liée au fait d’être malade, ex. se élevé de conséquences
sentir « un fardeau pour les autres ») dommageables
• Idées suicidaires • Diminution du besoin de dormir
2/ Avec Détresse Anxieuse

≥ à Deux symptômes pendant la majorité des jours de


l’épisode actuel :

1. Sensation d’être survolté ou tendu


2. Fébrilité inhabituelle
3. Difficulté à se concentrer à cause des inquiétudes
4. Peur d’une catastrophe
5. Peur de perdre le contrôle
Spécifier la sévérité actuelle :

Léger : Présence de 2 symptômes.


Moyen : Présence de 3 symptômes.
Moyennement grave : Présence de 4-5 symptômes.
Grave : Présence de 4-5 symptômes avec agitation
motrice.
3/ Avec Cycle Rapide

Quatre épisodes de Manie, Hypomanie ou Dépression


majeure dans les 12 derniers mois avec rémission partielle
ou totale entre les épisodes pendant au moins 2 mois ou
passage à un épisode de polarité inverse.
4/ Avec Caractéristiques Mélancoliques

Un des symptôme suivants est présent :


1. Perte de plaisir dans presque toutes les activités;
2. Perte de réactivité aux stimuli plaisants.

Plus Trois des symptômes suivants :


1. Humeur dépressive caractérisée par l’abattement profond,
désespoir, morosité ou le vide;
2. Dépression pire le matin;
3. Réveil matinal (deux heures avant l’heure de réveil
habituel)
4. Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué;
5. Anorexie ou perte de poids significative;
6. Culpabilité excessive ou inappropriée.
5/ Avec Caractéristiques Atypiques :

1. Réactivité de l’humeur (suite à événement positif) ;


2. Hypersomnie;
3. Paralysie de plomb (sentiment de lourdeur au niveau
des bras et jambes);
4. Sensibilité au rejet au long cours qui génère une
diminution du fonctionnement social ou occupationnel.

Un épisode Ne répond pas en même temps aux critères


avec caractéristiques mélancoliques et avec
caractéristiques atypiques.
6/ Avec Symptômes Psychotiques :
Délire ou hallucinations pendant l’épisode :

61/ Avec caractéristiques psychotiques congruentes à


l’humeur
Au cours des épisodes maniaques, le contenu des idées
délirantes et des hallucinations concorde entièrement avec
les thèmes typiquement maniaques de grandeur,
d’invulnérabilité, etc. mais peut également inclure des
thèmes de méfiance et de persécution, en particulier par
rapport aux doutes des autres concernant les capacités du
sujet, ses accomplissements, et ainsi de suite.
62/ Avec Caractéristiques Psychotiques Non Congruentes
à l’humeur :

Le contenu des idées délirantes ou des hallucinations ne


concorde pas avec les thèmes typiques de la polarité de
l’épisode en cours comme décrit ci-dessus, ou bien le
contenu est un mélange de thèmes non congruents et
congruents à l’humeur.
7/ Avec Caractéristiques Catatoniques

1. Immobilité motrice (catalepsie ou stupeur);


2. Activité motrice excessive;
3. Négativisme ou mutisme extrême;
4. Mouvements volontaires particuliers : postures,
mouvements stéréotypés, maniérismes proéminents,
grimace proéminente;
5. Écholalie ou échopraxie.
8/ Avec Début lors du Péripartum

Débute pendant la grossesse ou moins de 4 semaines


après l’accouchement.
9/ Avec caractère Saisonnier

Pattern régulier d’un des types d’épisodes avec un début et


une fin associé à des temps de l’année spécifiques ( ex;
automne ou hiver) sans qu’il n’y ait d’association avec un
événement saisonnier comme le chômage hivernal,
pendant au moins deux années consécutives sans
épisodes de cette polarité à l’extérieur du pattern
saisonnier pendant ce temps, plus d’épisodes saisonniers
que non saisonniers dans la vie de l’individu.
III/ CLASSIFICATION DES TROUBLES
BIPOLAIRES
A/ CLASSIFICATION DES TROUBLES BIPOLAIRES
SELON LE DSM 5

Type I Episode de Manie habituellement précédé ou suivi d’un épisode de


Dépression

Type II Episodes de Dépression et au moins un épisode d’Hypomanie mais pas de


Manie

Trouble Episodes avec des symptômes d’hypomanie et périodes avec des


Cyclothymique symptômes dépressifs sans remplir les critères d’un épisode de dépression
majeure ou d’hypomanie, pendant au moins la moitié du temps, sur deux
ans

Trouble Bipolaire symptômes dépressifs et d’hypomanie qui ne remplissent pas les critères
Autre Spécifié diagnostics des troubles précédents à cause de la durée ou du nombre de
critères rencontrés à chaque épisode, épisodes d’hypomanie sans épisodes
de dépression majeure, épisode de manie chez un individu avec un
diagnostic de trouble psychotique, symptômes d’hypomanie et de
dépression de trop courte durée pour poser un diagnostic de trouble
cyclothymique).
Trouble Bipolaire type I
Survenue d’un ou de plusieurs épisodes maniaques , les
sujets ont également souvent présenté un ou plusieurs
épisodes dépressifs ou hypomaniaques .
TBI = Episodes maniaques ± épisodes Dépressifs ou Hypomaniaques

Manie
Hypomanie

Euthymie

Dépression
Trouble Bipolaire type II
Survenue de un ou de plusieurs épisodes dépressifs
majeurs accompagnées d’au moins un épisode
hypomaniaque, l’existence d’un épisode maniaque
exclut le diagnostic de TBPII
. TBII = Episodes Dépressifs et Hypomaniaques

Hypomanie

Euthymie

Dépression
Trouble cyclothymique
Existence pendant au moins 2 Ans, de nombreuses périodes
pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont
présents et de nombreuses périodes pendant lesquelles des
symptômes dépressifs sont présents sans que ne soient
réunis les critères d’un épisode dépressif majeur ni d’un
épisode hypomaniaque.

Hypomanie

Euthymie

Dysthymie
Trouble Bipolaire ou apparenté induit par une
substance/un médicament
Les Antécédents, l’examen physique ou les résultats des examens
complémentaires montrent que Les symptômes thymiques se sont
développés pendant ou peu après l’intoxication par une substance ou
le sevrage de celle-ci ou après la prise d’un médicament et que La
substance ou le médicament impliqué est capable de produire ces
symptômes , la persistance des symptômes pendant une période
d’environ 1 mois après la fin de l’utilisation de la substance est
évocateur .
Alcool
Phencyclidine
Autre hallucinogènes
Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
Amphétamines ou autres stimulants
Cocaïne
L-Dopa et corticostéroïdes.
Trouble Bipolaire ou apparenté
dû à une autre Affection Médicale

Les Antécédents, l’examen physique ou les examens


complémentaires montrent clairement que les symptômes
thymiques sont la conséquence physiologique directe
d’une autre affection médicale.

Hyperthyroïdie et Hypothyroïdie
Sclérose en plaques
Maladie de Cushing
AVC
Lésions cérébrales traumatiques
Tumeurs cérébrales
Maladies infectieuses ( syphilis tertiaires; encéphalopathies
virales VIH+++ )
Autre Trouble Bipolaire ou Apparenté Spécifié

Cette catégorie correspond à des tableaux cliniques dans


lesquels des symptômes sont caractéristiques d’un trouble
bipolaire ou apparenté mais sans répondre entièrement à
leurs critères . Le clinicien décide de communiquer la
raison particulière pour laquelle les critères d’un trouble
bipolaire ou apparenté ne sont pas réunis
 Épisodes hypomaniaques de courte durée (2-3 jours) ou
avec des symptômes insuffisants et épisodes dépressifs
caractérisés
 Épisode hypomaniaque sans antécédent d’épisode
dépressif caractérisé :
 Cyclothymie de courte durée (moins de 24 mois)
2/ Classification des Troubles Bipolaires selon
Akiskal ( spectre Bipolaire)

Beaucoup de patients vus en pratique clinique pourraient


présenter des troubles de l’humeur mal décrit par les
catégories cités plus haut. On considère de plus en plus
que ses patients appartiennent au « spectre Bipolaire »
Comme dans la catégorie descriptives proposée par Hagop
Akiskal.
Trouble Bipolaire ½

Symptômes positifs de la schizophrénie avec des épisodes


maniaques, hypomaniaques ou dépressifs

Manie + symptômes positifs

Hypomanie + symptômes
positifs
Euthymie + symptômes
positifs

Dépression + symptômes
positifs
Trouble Bipolaire 1 ½
Hypomanie prolongée ou récurrente sans dépression

Hypomanie
Trouble Bipolaire 2 ½
Episodes dépressifs sur un tempérament cyclothymique

Hypomanie

Tempérament hyperthymique
Tempérament dépressif

Dysthymie
Dépression
Trouble Bipolaire 3
Episodes dépressifs avec hypomanie induite par un
antidépresseur

Hypomanie

Dépression

Antidépresseurs
Trouble Bipolaire 3 ½
Troubles Bipolaires et abus de substances

Hypomanie

Abus de
substances Abus de substances
Trouble Bipolaire 4

Episodes dépressifs sur un tempérament hyperthymique

Tempérament hyperthymique
IV/ OUTILS DIAGNOSTIQUES

Il n’existe pas d’outils qui permettent le diagnostic des


troubles bipolaires , les échelles disponibles servent a
quantifier la gravité des épisodes maniaques et dépressifs,
ils servent également en recherche pour standardiser et
quantifier la sémiologie.
Outils psychométriques
de la Dépression

1. Échelle de dépression d’Hamilton: HAM-D Hamilton


depression rating Scale est toujours l’échelle la plus
employée dans le monde.
2. Échelle de Montgomery et Asberg : MADRS :
Montgomery Asberg depression rating Scale
3. L’inventaire de de Beck pour la dépression ,
Outils psychométriques de la Manie

1. L’échelle d’évaluation la plus utilisée actuellement, le


plus souvent pour apprécier le changement sous
traitement dans les essais thérapeutique est l’Échelle
de Young (Young Mania Rating Scale ) YMRS
2. Questionnaire de trouble de l’humeur (Mood disorders
questionnaire) MDQ de Hirschfeld, Cet outil est un
questionnaire bref destiné au dépistage de trouble de
l’humeur, particulièrement de type bipolaire.
V/ COMORBIDITES

Les études montrent que la très grande majorité des


patients bipolaires présentent des maladies associées,
somatiques ou psychiatriques, qui rendent d’autant plus
complexe leur prise en charge.
A/ Les Comorbidités Psychiatriques

Selon Merikangas KR, Akiskal( 2007 ) plus de 90 p. 100


des patients bipolaires présentent au moins un autre
trouble psychiatrique au cours de leur vie. Ils présentent
plus fréquemment que la population générale:

1. Un abus ou une dépendance à l’alcool ou à d’autres


substances;
2. Des troubles des conduites alimentaires;
3. Des troubles de la personnalité;
4. Et s’il est une observation récurrente et consensuelle,
elle concerne l’importance des phénomènes anxieux
chez ces patients.
1/ TROUBLES ANXIEUX

11/ Trouble Panique


Le trouble panique représente la comorbidité anxieuse la
plus fréquente dans les troubles bipolaires,
20,8 % des patients bipolaires présentaient un diagnostic
de trouble panique sur la vie entière. Comparativement,
cette prévalence était de 10 p. 100 chez les patients
souffrant de trouble dépressif récurrent et de 0,8 p. 100
chez les contrôles.
12/ Phobie sociale
En 1994, la national comorbidity Survey rapportait que près
de la moitié des patients atteints de troubles bipolaires
souffraient ou avaient souffert de phobie sociale contre une
prévalence vie entière de la phobie sociale de 13,3 p. 100
en population générale.

13/ Trouble Obsessionnel-Compulsif


L’enquête ECA rapporte une prévalence sur la vie entière
de 21% chez les patients bipolaires, contre 12,2 % chez les
patient dépressifs récurrent et 2,5 % en population
générale.
14/ État de Stress Post-Traumatique
La métaanalyse M. Otto et al. Retrouve une prévalence en
vie entière de l’état de stress post-traumatique de 16 %,
chez les patients bipolaires ce qui représente environ le
double de ce qui est observé en population générale.

15/ Trouble Anxiété Généralisée


Les chiffres de prévalence, selon les études, oscillent entre
3 % (bipolaires I et II) et 31,6 % (bipolaires en phase
dépressive).
2/ Les COMORBIDITÉS ADDICTIVES

Les troubles bipolaires sont les maladies psychiatriques les


plus exposées aux comorbidités addictives (la comorbidité
addictive est la règle plus que l’exception dans le trouble
bipolaire.
Les études retrouvent un abus de substance ou une
dépendance de substance de 56,1 % vie entière chez les
patients bipolaires, contre 16,7 %dans la population
générale.
Tabac : 2 à 3 fois plus exposés qu’on population
générale.

Alcool: 3 à 4 fois plus qu’on population générale.

Cannabis: 64 % des patients bipolaires ont déjà


consommé du cannabis, contre 34 % dans la population
générale, et 22 % en consomment régulièrement.

Cocaïne: Parmi les consommateurs de cocaïne, 30 %


présentent une trouble bipolaire.
Héroïne : 56 % des patients souffraient de trouble bipolaire
parmi les patients dépendant à l’héroïne.

Autres: addictions comportementales qui peuvent


concerner jeu, sexe et nourriture.
3/ TROUBLES
DES CONDUITES ALIMENTAIRES

Pratiquement toutes les études montrent une augmentation


de la prévalence des trois sous-types de TCA dans le
trouble bipolaire.
Ainsi la cohorte des 875 patients bipolaires de la fondation
Stanley comporte-t-elle 3,8% de patients souffrant
d’anorexie, 4,8 % de patients souffrant de boulimie et 8,8%
de patients souffrant d’hyperphagie boulimique.
4/ TROUBLES
DE LA PERSONNALITÉ

Les interactions entre les troubles de la personnalité et les


troubles affectifs bipolaires sont fréquentes et complexes:

1. La personnalité prédispose aux troubles affectifs ;


2. La personnalité est une expression du trouble affectif;
3. La personnalité modifie l’expression du trouble affectif ;
4. La personnalité est altérée par le trouble affectif.
Kraepelin avait proposé que la psychose maniaco-
dépressive était sous tendue par des états fondamentaux
et avait décrit quatre constitutions : maniaque, dépressive,
cyclothymique et irritable , Akiskal en 1996 a repris ce
concept et défini quatre tempérament.
Tempérament Traits De Personnalité Symptômes

• Hyperthymique • Traits De Personnalité • Début Précoce,


Hypomaniaque : Chaleureux, • Nombre > D’épisodes
Extraverti, Social, Gai, Exubérant Dépressifs,
Vantard, Mégalomane, Intrusif • Dépressions Plus Sévères,
Indépendant... • Antécédents Familiaux Plus
• Courts Dormeurs Fréquents
• Dénégations Excessives
• Cyclothymique Association Permanente De: • Début Précoce Indéterminé,
• Léthargie Et D’eutonie, • Cycles Courts Intermittents,
• Pessimisme Et Optimisme, • Euthymie Peu Fréquente
• Ruminations Et Insouciance, • 30%de Virages Dépressifs,
• Confusion Mentale Et Pensée • Trouble Bipolaire Type II
Créative,
• Estime Incertaine Et Confiance
Variable (Faible Ou Mégalo),
• Hypersomnie Et Réduction Du
Sommeil,
• Repli Introversif/ Désinhibition,
• Pleurs/Plaisanteries Excessives ..
Tempérament Traits De Personnalité Symptômes

• Irritable, • Humeur Labile, Colérique, • Début Précoce


Coléreux • Agitation Dysphorique Indéterminé,
• Impulsivité, Rumination Mentale, • Personnalité
• Hypercritique Et Plaintif, Borderline,
• Mauvaises Plaisanteries, • Accès Mélancoliques,
• Obstructionnisme, • Dépressions Majeures,
• Virages Hypomaniaques

• Asthénique, • Tristes, Sans Humour, Pessimistes, • Début Précoce


Dysthymique Sceptiques, Plaintifs, Indéterminé,
Sub-affectif Autocritiques, • Précurseur De
• Silencieux, Taciturnes, Dépressions Non
Conformistes, Consciencieux Bipolaires Et Des
• Hyper somnolence (> 9 H/J) Dépressions Anxieuses
• Anhédonie,
• ++Inertie Psychomotrice
B/ Comorbidité
somatique

Globalement, les patients bipolaires ont une diminution de


leur espérance de vie de 8 à 10 ans et la survenue de
pathologies somatiques contribue sans nul doute a
expliquer ce phénomène.

Les plus fréquentes et les plus importantes dans la


surmortalité des patients bipolaires sont les pathologies
cardiovasculaires, endocriniennes et le syndrome
métabolique.
1/ Syndrome Métabolique

le syndrome métabolique est 2 fois plus fréquent chez les


patients bipolaires qu’en population générale.

Selon les études, 30 à 40 % des patients bipolaires


répondent aux critères du syndrome métabolique, et 75 %
sont soit obeses IMC > 30 , soit en surpoids IMC > 25.
2/ Les pathologies cardiovasculaires

Il est désormais bien établi que les patients bipolaires ont


une fréquence plus élevée de facteurs de risque
cardiovasculaire que la population générale.

Les études montrent que les patients bipolaires ont 4,95


fois plus de risque d’avoir une pathologie cardiovasculaire
(incluant les pathologies coronariennes, l’artériosclérose et
les infarctus du myocarde) que des sujets contrôles.
3/ Les Dysthyroïdies

La comorbidité entre les dysfonctionnements thyroïdiens et


les TB est fréquente. Elle se rencontre en cas
d’hypothyroïdie avec les dépressions, les cycles rapides,
les résistances au traitement antidépresseur et en cas
d’hyperthyroïdie avec la manie.
31/ Hypothyroïdie
J. Valle et al. relèvent 9,2% d’hypofonctionnement thyroïdien
chez des patients atteints de TB n’ayant pas été traités. Les
patients atteints de TB de type II présenteraient plus
d’hypothyroïdie que les sujets atteints de TB de type I.

32/ Hyperthyroïdie
A. Thomsen et L. Kessing relèvent une fréquence plus
élevée d’hyperthyroïdie chez des patients atteints de TB par
rapport à une population de déprimés. B. Brownlie et al. ont
observé un lien très étroit entre la manie et l’hyperthyroïdie et
ont proposé que l’hyperthyroïdie soit ajoutée à la liste des
étiologies métaboliques de la manie.
VI/ DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
1/ Trouble Dépressif caractérisé (Unipolaire )

Devant un patient déprimé , au delà de la reconnaissance d’un


EDM , il faut pouvoir distinguer un trouble bipolaire d’un trouble
dépressif unipolaire, car cela influence la choix du traitement
pharmacologique.

Beaucoup de patients bipolaires présentent initialement un


épisode dépressif , il est donc logique devant tout patient
déprimé de se demander si cette dépression est la manifestation
d’un trouble bipolaire non encore diagnostiqué.

Certains éléments cliniques font évoqué le diagnostic de TB


chez une déprimé ( Ghaemi et al. 2002)
Repères cliniques pour identifier les patients déprimés unipolaires
potentiellement plus à risque de développer un trouble bipolaire

Facteurs liés aux épisodes dépressifs majeurs (EDM) :


1. Nombre : > 3 épisodes
2. Durée brève : < 3 mois
3. Âge d’apparition : ≤ 25 ans
4. Survenue d’EDM en post-partum
5. Symptômes psychotiques
6. Caractéristiques atypiques (par exemple : hypersomnie ou augmentation de
l’appétit)

Type de personnalité : Hyperthymique (recherche de sensations fortes, s’ennuie


facilement lorsque non stimulé, change souvent de travail et/ou de partenaire de vie,
etc.)
Facteurs liés au traitement
1. Résistance aux traitements antidépresseurs (≥ 3 essais infructueux)
2. Épuisement rapide (souvent après quelques semaines) de l’effet positif des
antidépresseurs (poop-out syndrome)
3. Agitation et/ou fébrilité suite à l’introduction d’un antidépresseur

Histoire familiale de trouble bipolaire (chez les proches de premier degré)


2/ Schizophrénie et autres troubles
psychotiques

La distinction entre un TB et une schizophrénie est une


question complexe:

 Les troubles bipolaires sont essentiellement des troubles


de l’humeur aux quels s’ajoutent des symptômes
psychotiques.
 La schizophrénie est essentiellement un trouble
psychotique auquel s’ajoutent des symptômes
thymiques.
3/ Trouble Schizoaffectif

Le diagnostic de trouble schizoaffectif est évoqué chez des


patients présentant clairement des épisodes thymiques ,
mais chez qui persistent des symptômes psychotiques
( délire, hallucinations) malgré une nette améliorations des
symptômes thymiques.

Les symptômes thymiques doivent être observés durant


une proportion notable de l’évolution du trouble.
Lors d’un premier épisode psychotique la présence de
symptômes négatifs et de troubles formels du cours de la
pensée semble assez spécifique et avoir une bonne valeur
prédictive en faveur d’une évolution vers une
schizophrénie à l’inverse, la présence de symptômes
positifs ne permet pas de discriminer en faveur d’un
trouble bipolaire ou d’une schizophrénie.

Les éléments en faveur d’une évolution vers un trouble


bipolaire sont :
 Un mode d’entrée brutal dans la maladie et une durée
de psychose sans traitement plus courte;
 La présence de comorbidités addictives;
 Une meilleure réponse au traitement antipsychotique;
 Un âge de début de la maladie plus tardif.
5/ Trouble De La Personnalité

Le débat porte surtout sur la distinction entre le TB et le trouble


de la personnalité limite (TPL) ou borderline, pour certains
auteurs comme Akiskal 1996 , l’instabilité affective et les
fluctuations de l’humeur caractéristiques d’un TPL sont des
manifestations d’un TB atténué.

En fait il est important de faire la distinction entre trait et état:

• Trait: Tendance stable à présenter des caractéristiques


comportementales ou émotives;
• Etat: Etat émotionnel transitoire et épisodique.
Certaines caractéristiques des épisodes thymiques
peuvent aider au diagnostic:

 L ’affect dépressif lors d’une DBP , est stable dans le


temps , moins réactifs à l’environnement et il est plus
facile de déterminer le début et la fin de l’épisode.
 L’affect dépressif associé au TPL est beaucoup plus
fluctuant et aussi plus réactif aux évènements;
 Les élévations de l’humeur dans le TPL ne satisfont pas
aux critères de durée des épisodes maniaques et
hypomaniaques du DSM et il n’y a moins souvent une
diminution du besoin de sommeil , une accélération des
pensées et des antécédents familiaux de TB.
6/ Trouble Déficit De L’attention / Hyperactivité

Est caractérisé par des symptômes persistants


d’inattention , d’hyperactivité et d’impulsivité qui peuvent
ressembler aux symptômes d’un accès maniaque , les
symptômes du TADH apparaissent avant l'âge de 12 ans
tandis que les symptômes maniques du TB surviennent
par épisodes distincts et apparaissent typiquement à la fin
de l’adolescence ou au début de l'âge adulte.

Certains auteurs émettent l’hypothèse que le TDHA est la


manifestation d’un trouble bipolaire en développement
chez l’enfant.
VII/ EVOLUTION ET PRONOSTIC

Entre les premiers symptômes et l’établissement d’un


diagnostic de TB , il peut s’écouler une dizaine d’années,
les conséquences d’un diagnostic et ou d’une prise en
charge thérapeutique inadéquats ou tardifs sont
importants.
Le premier épisode d’un TB1 peut être tout autant
maniaque que dépressif, il est plus souvent maniaque chez
les hommes et dépressif chez les femmes.

Lorsque les premiers épisodes sont dépressifs, le


diagnostic de TB ne peut être porté d’où le retard de
l’introduction d’un traitement spécifique.

Le nombre des épisodes est très variable d’un patient à


l’autre, chez les patients non traités la récurrence est la
règle.
Avec le temps on assiste à la diminution de la durée de la
rémission inter-épisodes : hypothèse du kindling =
embrasement proposée par Prost.

Les affections et les traitements qui peuvent augmenter le


risque de rechutes sont:

1. Les affections endocriniennes;


2. Les AVC;
3. Traitements par certains médicaments ( corticoïdes, la L
dopa …);
4. Les antidépresseurs et les psychostimulants.
Chez les femmes , la grossesse et la naissance d’un enfant
sont des facteurs précipitants bien connus.

Le décalage horaire peut aussi provoquer un épisode maniaque.

D’après les études de suivi au long cours des patients


bipolaires:

1. 25% présentent des rémissions complètes;


2. 75 % feront des rechutes au cours de leurs vies même avec
un traitement adapté.
Apres une rechute la plupart des patients récupèrent sur le
plan symptomatique , mais environ 20% présentent des
symptômes chroniques et près des deux tiers gardent des
limitations fonctionnelles qui peuvent se manifester par une
incapacité à travailler ou à étudier à plein temps et par des
difficultés à vivre de façon autonome.

Le TB a aussi un impact important sur les proches


,l’évaluation du fardeau familial est importante et permet
d’adapter le soutien à apporter aux familles des patients
bipolaires.
Les épisodes maniaques peuvent avoir des conséquences
majeures:

1. Difficultés financières;
2. Difficultés Légales;
3. Démissions impulsives ;
4. Ruptures conjugales;
5. Mise en danger de leur bien être et de leur sécurité
ainsi que celles de leurs familles.
Le taux de mortalité des patients bipolaires est de 2 à 3 fois
supérieur à celui de la population générale, le suicide et les
maladies cardiovasculaire sont les deux principaux facteurs
qui expliquent ces chiffres.

Les suicides surviennent surtout au début de la maladie et


sont plus fréquent chez les patients non traités , parmi les
traitements pharmacologiques des TB le lithium est celui
qui diminue significativement le risque de suicide.
Eléments de Mauvais Pronostic

1. Etats mixtes
2. Cycles rapides
3. Abus et dépendance à l’alcool et aux drogues
4. Comorbidités avec des troubles anxieux
5. Comorbidités avec des troubles de la personnalité
Conclusion

Les troubles bipolaires constituent des pathologies


extrêmement hétérogènes dans leurs expressions cliniques et
leurs modalités évolutives avec une fréquence très élevée de
comorbidités et un taux de mortalité deux à trois fois plus
élevé que celui de la population générale.

La rapidité du diagnostic et de l'instauration du traitement va


conditionner le pronostic.
Bibliographie

1) J.D.GUELFI, F.ROUILLON, manuel de psychiatrie ; 3e


édition, Masson 2017, p309-331.
2) M.L.BOURGEOIS et coll., troubles bipolaires édition
Lavoisier 2014.
3) Manuel diagnostique et statistique des troubles
Mentaux, 5e version, Edition Masson 2015, P 157-193.
4) P.LALONDE, G.PINARD et coll, psychiatrie clinique,
approche bio-psycho-sociale, 4e édition, CHENELIERE
EDUCATION, canada 2016, Tome 1, p372-391.
5) S.M .STAHL, psychopharmacologie essentielle, Edition
Lavoisier, Paris 2015 , p237-283.