Sunteți pe pagina 1din 1

Domnule președinte,

Subsemnatul/a................................................., posesor (posesoare) al CI/BI,


seria......,nr. ............................., CNP ..................................., cu domiciliu în
localitatea ............................, str. ................................, nr. ..........., județul Bacău,
prin prezenta vă rog să dispuneți deplasarea urnei speciale la domiciliul meu datorită
faptului că sunt netransportabil / ă.

Anexez copii ale actelor din care rezultă starea de sănătate sau dizabilitatea
(certificat de încadrare într-un grad de handicap).
Vă mulțumesc!

Data Semnătura
.......................... .............................