MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

Disciplina de

Şeful catedrei: profesor universitar,

XXX
Conducătorul grupei:
XXX

Foaie de observaţie clinică

a pacientului XXX

Studenta curator: XXX, grupa MMMM

Facultatea: Medicina generala

ORAȘ 2020
 I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: XXX

Virsta: 65 ani
Sex: masculin
Locul de trai: XXX
Profesia: tehnician dentar
Data internării: 21.09.2020
Tipul internării: programat
Diagnostic:
Diagnostic la internare: Hipertensiunea arterială gr. III. Fibrilația atrială.
Diagnostic clinic: Cardiopatie hipertensivă. Hipertensiune arterială esențială gr.3, risc adițional
foarte înalt. Fibrilație atrială persistentă clasa funcțională EHRA III, risc tromboembolic înalt (scor
CHA2DS2-VASc-4). ICC - C (AHA/ACC). Sindrom metabolic. Hiperlipidemie.

II. ANAMNEZA
1. Acuzele:
In ziua de examinare (21.09.2020) pacientul acuză:
- Sindrom asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizica, micșorarea potențialului de lucru.
- Sidrom hipertensiv: cefalee occipitala si amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2
ori/săptămână 180/120 mmHg.
- Sindrom aritmogen: palpitații frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee care apare la efort
fizic redus, amețeli.

2. Istoricul afecțiunii actuale:

Se consideră bolnav din anul 2009, când a început să-și observe de prima dată simptomele următoare:
deteriorare paroxistică a stării generale, care apărea la efort fizic semnificativ, manifestată prin slăbiciune
generalizată, palpitațiile, creștere a tensiunii arteriale până la 150/110 mmHg, cefalee occipitală.
Simptomele dispăreau spontan în repaus fizic. Pacientul nu s-a adresat la medic de familie și nu a
admnistrat nici un tratament.
Din 2013, el a observat deteriorarea stării sale generale. Pacientul notează: palpitații în principal seara,
fără dependența de activitatea fizică și dispăreau spontan după 2-3 ore în repaus fizic; la emoții puternice
– creștere vesperală a tensiunii arteriale până la 150/110 mmHg; cefalee occipitală și amețeli la salturi
tensionale. Nu a solicitat ajutor medical. Pentru ameliorarea simptomelor a folosit Captopril 25 mg
sublingual în timpul crizei hipertensive.
Ulterior, dinamica bolii se deteriorează mai mult. Numărul și durata crizelor au crescut semnificativ. La
sfârșitul lunii martie 2020 în starea lui se marchează: palpitații frecvente și durabile (7-10 zile), bătăi
neregulate ale inimii; dispnee la efort fizic redus, 1-2 ori pe săptămână – creșterea tensiunii arteriale până
la 180/120 mmHg, cefalee occipitală și amețeli la salturi tensionale.
În legătură cu o deteriorare semnificativă a stării generale, s-a adresat la medic de familie, care i-a indicat
ECG și a stabilit diagnosticului de fibrilația atrială. A fost internat pentru examinarea ulterioară și
instituirea tratamentului.

3. Antecedente:
Condițiile de viață – satisfăcătoare, regimul alimentar suficient, dar dezechilibrat (dietă bogată în
grăsimi saturate, glucide simple și sare, produse sunt în mare parte prăjite, aportul caloric depașește
nevoile zilnice)

Condițiile de muncă – sedentarism, nu respectă regimul de munca și odihnă

Fiziologice – s-a născut în or. Chișinău, primul copil din cei 2 copii ai familiei, în copilărie a crescut și s-
a dezvoltat fizic și intelectual conform vârstei, studii superioare, căsătorit, are 2 copii.

Patologice – apendectomia (1988).

Obisnuinte nocive – neagă.

Anamneza alergologică – neagă.

Heredo-colaterale – tata și mama au suferit de HTA, sora de 63 ani are HTA gr. II (170/90 mmHg).

Factori de risc:
Modificabili: obiceiuri alimentare, sedentarism.
Nemodificabili: sex masculin, vârsta de 65 de ani, istoric familial și personal de HTA.

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. INSPECȚIA GENERALĂ
Starea generală: de gravitate medie.
Conștiența: clară.
Poziția bolnavului: activă.
Tulburări de conștiință: nu prezintă.
Expresia feței: obișnuită.
Tipul constituțional: hiperstenic.
Tegumentele și mucoasele vizibile: roze, umede. Elasticitatea în conformitate cu vârsta. Limba saburată.
Tipul de pilozitate de tip masculin. Sunt prezente xantoamele și xantelasmele.
Unghiile normale, luciu păstrat, puls capilar nu se determină.
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe abdomen (112 cm). Talia –180 cm, masa – 80
kg, suprapondere (BMI – 25 kg/m2).
Ganglionii limfatici: nu sunt măriți.
Capul: proporțional, puncte dureroase nu s-au depistat.
Gâtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat.
Oasele: vizual și palpator fără deformități.
Articulațiile: Nu sunt edematiate. Fara hipertermia locala.

2. SISTEMUL RESPIRATOR
Inspectia: Respiratie nazala libera, vocea neschimbata. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe
ambele hemitorace. Forma cutiei toracice conica. Mișcări respiratorii ritmice, frecvența mișcărilor
respiratorii este 18/min, ambele hemitorace participă in actul de respiratie simetric.
Palpatia: Elasticitatea toracelui păstrată. Participarea uniforma, simetrica a ambelor hemitorace in
respirație. Vibrațiile vocale se transmit nemodificat pe intreaga arie pulmonara. Puncte dureroase palpator
nu se determina.
Percuția comparativă: pe regiuni simetrice ale cutiei toracice – sunet clar pulmonar.
Percuția topografică:
Înălţimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stâng
Anterior 4 cm 4 cm
Posterior 4 cm 4 cm
Lăţimea benzii Kröning 6 cm 6 cm
 Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice
Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng
Parasternală Coasta 5 -.-
Medioclaviculară Coasta 6 -.-
Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
Axilară medie Coasta 8 Coasta 8
Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
Scapulară Coasta 10 Coasta 10
Paravertebrală Coasta 11 Coasta 11
Mobilit.limitei infer. 7 cm 7 cm

Auscultaţia plămînilor:
- Auscultativ, pe toată aria suprafeţei pulmonare, se determină murmur vezicular nemodificat.
- Bronhofonia, în regiunile simetrice transmiterea vocii este egală.
- Zgomote respiratorii supraadăugate nu prezintă.

3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Inspectia:
• pulsația patologică a arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor jugulare – absentă;
• Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
• Şocul apexian:
- localizarea – 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă în spaţiul intercostal V;
- puterea – puternic, înălţimea – înalt; aria – 1,5 cm;
Pulsul pe artera radială: simetric, aritmic, frecvenţa – 75/min (FCC – 90 b/min), pulsus deficiens;
plenitudine – alternant; rezistenţă – moale;
Percutia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5 cm lateral de linia Cu 1,5 cm medial de linia Spaţiul intercostal III
parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal IV intercostal V

Limitele matităţii cardiace absolute

Dreapta Stînga Superioară
Pe marginea dreaptă a sternului Cu 2 cm medial de linia Sp. intercostal III
în spaţiulintercostal IV medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal V

Auscultaţia:
- Zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 b/min, intensitatea alternantă a zgomotelor I și II în
focarele cardiace, accentuarea zgomotului II în focarul aortic.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-au determinat.
- La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.

Tensiunea arterială: la ambele braţe – 180/120 mmHg.

4. APARATUL DIGESTIV
Inspecţia:
• Mucoasa cavităţii bucale palidă, umedă, curată, limba saburată.
• Dinții fără caria dentară, sunt prezente proteze.
 FORMULA DENTARĂ
PPPP4321 123P5PPP
PPP54321 1234PPPP

• Abdomenul este simetric, moale, indolor spontan și la pălpare. Participă în actul de respiraţie.
Prezintă cicatrice postapendectomie.
• Tulburări circulatorii nu se decelează; ombilicul nu proiemină. Semne de ascită şi hipertensiune
portală nu s-au depistat.
Palpare: abdomenul este moale, nedureros la palpare, simptome de iritatie peritoneală (semnul Sciotchin-
Blumberg, Voskresenski, Coup, Mendel-Razdoliski, Sitkovski) absente.
Percuţia: În cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.
Auscultaţia: Peristaltism intestinal prezent.
FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:
Ficatul:
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov (9*8*7 cm).
Palpare: marginea inferioară localizată sub rebordul costal.
Vezica biliara: Nu se palpeaza, semnul Murfi, Ortner, frenicus negative.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie si palpator nu se determina proeminenta in hipocondrul stâng.

5. APARATUL UROGENITAL
Micţiunea este liberă, indoloră, jet continuu.
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi edemelor.
Palpaţia: rinichii nu se palpeaza.
Percuţia: semnul de tapotament Giordani negativ.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Palparea: Palparea glandei tiroide - nu se palpează.
Ausculatia: Deasupra glandei tiroide nu se ausculta zgomote, sufluri.

7. SISTEMUL NERVOS SI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Constiință: clară, GCS 15 p.
Somnul: liniştit.
Sensibilitatea la stimuli tactili, dureroși și termici păstrată, simetrică.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului:
- Sindrom asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizica, micșorarea potențialului de lucru.
- Sidrom hipertensiv: cefalee occipitala si amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2
ori/săptămână 180/120 mmHg.
- Sindrom aritmogen: palpitații frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee la efort fizic redus,
amețeli.
În baza datelor anamnesticului actualei boli: debut lent, ameliorarea în stadiile incipiente simptomelor
la Captopril sublingual 25 mg în timpul crizei hipertensive, semnele ECG sugestive pentru fibrilația
atrială.
În baza anamnesticului vieții: bărbat de vârsta de 65 de ani, regimul alimentar suficient, dar
dezechilibrat (dietă bogată în grăsimi saturate, glucide simple și sare, produse sunt în mare parte prăjite,
aportul caloric depașește nevoile zilnice), sedentarism, tata și mama au suferit de HTA, sora de 63 ani are
HTA gr. II (170/90 mmHg).
În baza datelor obiective: tipul constituțional hiperstenic, xantoamele și xantelasmele prezente, țesutul
adipos subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe abdomen (112 cm), suprapondere (BMI – 25 kg/m 2).
Frecvența mișcărilor respiratorii 18/min. Șocul apexian puternic, înalt. Pulsul pe artera radială: simetric,
aritmic, frecvenţa – 75/min (FCC 90 b/min), pulsus deficiens; plenitudine – alternant; rezistenţă – moale.
Zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut, intensitatea alternantă a zgomotelor I și II,
accentuarea zgomotului II în focar aortic. Tensiunea arterială: la ambele braţe – 180/120 mmHg.

Coincidem: Hipertensiune arterială esențială gr.III, risc adițional foarte înalt. Fibrilație atrială persistentă,
clasa funcțională EHRA III, risc tromboembolic înalt (scor CHA2DS2-VASc-3), insuficienţa cardiacă de
gradul III NYHA. Dislipidemie.

Hipertensiune arterială - cefalee occipitala si amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2

esențială
HTA gr.III
Risc adițional foarte înalt
Fibrilație atrială persistentă
Clasa funcțională EHRA III
Risc tromboembolic înalt
(scor CHA2DS2-VASc-3)
Insuficienţa cardiacă de
gradul III NYHA
Dislipidemie
ori/săptămână 180/120 mmHg.
- ameliorarea în stadiile incipiente simptomelor la Captopril
sublingual 25 mg în timpul crizei hipertensive.
- șocul apexian puternic, înalt.
- accentuarea zgomotului II în focar aortic.
- tensiunea arterială: la ambele braţe – 180/120 mmHg.
Hipertensiunea de gr. III + 3 factori de risc:
- bărbat de vârsta de 65 de ani.
- tata și mama au suferit de HTA, sora de 63 ani are HTA gr. II
(170/90 mmHg).
- țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe
abdomen (112 cm).
- palpitații frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee care
apare la efort fizic redus, amețeli.
- semnele ECG sugestive pentru fibrilația atrială.
- pulsul pe artera radială: simetric, aritmic, frecvenţa – 75/min
(FCC 90 b/min), pulsus deficiens; plenitudine – alternant;
rezistenţă – moale.
- zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut,
intensitatea alternantă a zgomotelor I și II.
- dispnee la efort fizic redus.
3 factori de risc:
- bărbat de vârsta de 65 de ani.
- dispnee la efort fizic redus – insuficiența cardiacă stângă.
- hipertensiunea arterială.
- dispnee la efort fizic redus.
Factori de risc:
- bărbat de vârsta de 65 de ani,
- regimul alimentar dezechilibrat (dietă bogată în grăsimi saturate,
glucide simple și sare, produse sunt în mare parte prăjite, aportul
caloric depașește nevoile zilnice),
- sedentarism,
- suprapondere (BMI – 25 kg/m2).
Examen obiectiv:
- hipertensiunea arterială.
- xantoamele și xantelasmele.

V. PLANUL INVESTIGAȚIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

1. Analiza generală a sângelui – inclusiv număr de trombocite și măsurarea riscului de hemoragie la
terapia anticoagulantă.
2. Analiza generală a urinei – inclusive proteine, aprecierea afecțiunii renale.
3. Analiza biochimică a sângelui:
 evaluarea funcției hepatice (ALAT, ASAT, GGT, fosfataza alcalină, fracțiile bilirubinei)
– depistarea bolilor concomitente;
 evaluarea funcției renale (ureea, creatinina, RFG) – depistarea semnelor de afectarea
subclinică a sistemului renal (organ-țintă).
 Glucoza à jeun, glicemia la 2h TOTG – determinarea alterării metabolismului glucozei.
 NT-proBNP – confirmarea insuficienței ventricului stâng, reflectă tensiunea miocardică
în peretele ventriculului stâng.
 Troponina – marker de lezarea a țesutului cardiac (ischemia, necroza sau destrugerea).
4. Lipidograma (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride) – aprecierea
alterărilor profilului lipidic, evaluarea riscului de ateroscleroză și riscului cardio-vascular.
5. Coagulograma (INR, timpul de protrombină, TTPA) – determinarea hiper- sau
hipocoagulabilității, măsurarea riscului de hemoragie la terapia anticoagulantă.
6. Examenul radiologic al cutiei toracice – examen de rutină.
7. ECG – înregistrarea grafică a fenomenelor electrice, determinarea tulburărilor de ritm și
conducere, depistarea fenomenelor ischemice sau a infarctului miocardic.
8. EcoCG – măsurarea parametrilor calitativi și cantitativi ale inimii (dimensiunea atriilor, grosimea
septală și a peretelui ventricular stâng, volumul ventricular, fracția de ejecție VS, determinarea
trombilor în cavitatea atrială sau în urechii atriale).
9. Ionograma – include evaluarea electroliților (К, Nа, Са, Cl), aprecierea cauzei posibile a
fibrilației atriale.
10. Ultrasonografia carotidiană 2D duplex - pentru a detecta hipertrofia vasculara sau ateroscleroză
asimptomatică.
11. Velocitatea undei pulsului – metodă fiabilă pentru determinarea rigidității vasculare, un semn de
afectarea subclinică a organelor ţintă.
12. Indicele gleznă-braţ – metodă fiabilă pentru determinarea rigidității arteriilor periferice, un semn
de afectarea subclinică a organelor ţintă.
13. Examenul fund de ochi – un semn de afectarea subclinică a organelor ţintă.
14. Riscul SCORE – estimarea riscului cardiovascular total.

VI. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

1. Hemoleucograma:
Hb 12.59 12-14 g/dL
Eritrocite 3.9 3.7-4.7 x 10^6/uL
Indicele de culoare 89.00 85-105 fL
MCHC 29.08 30-38 g/dL
MCH 23.10 26-34 pg
Leucocite 4.20 4-9 x 10^3/uL
Nesegmentate 1.00 1-6%
Segmentate 55.00 47-72%
Eozinofile 3.00 0.5-5%
Limfocite 35.00 19-37%
Monocite 6.00 3-11%
Trombocite 210.00 150-400 x 10^9/L
VSH 13.00 2-15 mm/h
Concluzie: fără modificări specifice.

2. Sumarul urinei
Cantitatea 70.00
Culoarea Galbena
 Densitatea 1010.00
Reacția Acida
Transparența Transparent
Epiteliu plat Puțin
Leucocite 2-4
Mucozități abs
Proteinele abs
Concluzie: fără particularități specifice.

3. Analiza biochimica a sângelui:

ALAT 40.00 <42 U/L
ASAT 34.00 <37 U/L
GGT 43.00 <61 U/L
Fosfataza alcalină 115.00  <129 U/L
Bilirubina totală 1.00 <1.2 mg/dL
Bilirubina directă 0.2 <0.3 mg/dL
Bilirubina indirectă 0.8 <1 mg/dL
Creatinina 90.00 44-100 umol/l
Uree 6.90 2.5-8.3 mmol/l
eRFG 78.00 ↓ la 60-69 ani – 85 ml/min
Glucoza à jeun 6.3 ↑ 3.9-5.8 mmol/l
Glicemia la 2h TOTG 7.2 <7.8 mmol/l
NT-proBNP 450 ↑ 0-376 pg/mL
Troponina abs 0,01–0,1 ng/mL
Concluzie: semne de funcția renală ușor scăzută (eRFG 78 ml/min/1.73m 2), semne de alterarea
glicemiei à jeun (6.3 mmol/l), semne de insuficiența cardiacă (NT-proBNP – 450 pg/mL).

4. Lipidograma
Colesterol Total 5.4 mmol/l N
HDL-Colesterol 0.8 mmol/l ↓
LDL-Colesterol 3.6 mmol/l ↑
VLDL-Colesterol 4.9 mmol/l ↑↑↑
Trigliceride 4.3 mmol/l ↑↑
Concluzie: semne de hiperlipidemie tip IV după Fredrickson (HDL-Colesterol - 1.0 mmol/l,
LDL-Colesterol - 3.6 mmol/l, VLDL-Colesterol - 4.9 mmol/l, trigliceride - 4.3 mmol/l).

5. Coagulograma
Fibrinogen 2.39 2-4 g/l
Indice protrombinic 97 70-120%
INR 1.10 0.7-1.3
TTPA 24 22-28 sec
Concluzie: fără particularități specifice.

6. Examenul radiologic
Concluzie: Câmpurile pulmonare transparente, desen pulmonar nemodificat. Sinusurile costo-
diafragmale libere, diafragmul net. Umbra inimii fără modificări.

7. ECG: ritm neregulat, nesinusal, FCC – neregulată, 350-400 b/min, ritmul ventricular neregulat –
90-100 b/min. AEC – deviată spre stângă. Undele P sunt înlocuite cu undele f de fibrilație,
vizualizate mai bine în derivațiile V1-V2, II, III, aVF. Complexele QRS sunt normale morfologic,
însă neregulate, unda R cu amplitudine 27 mm in derivațiile V5, V6, unda S cu amplitudine de 12
mm în derivațiile V1, V2, indicele Socolow-Lyon – 39 mm. Intervalul PR este absent, iar
intervalul QT nu se poate măsura. Intervalele RR sunt neregulate.
 Concluzie: fibrilație atrială cu ritm ventricular neregulat (ritm neregulat, nesinusal, FCC –
neregulată, 350-400 b/min, ritmul ventricular neregulat – 90-120 b/min – intervalele RR sunt
neregulate; undele P sunt înlocuite cu undele f de fibrilație, vizualizate mai bine în derivațiile V1-
V2, II, III, aVF; complexele QRS sunt normale morfologic, însă neregulate; intervalul PR este
absent, iar intervalul QT nu se poate măsura), semne de hipertrofia ventricului stâng (AEC –
deviată spre stângă; unda R cu amplitudine 27 mm in derivațiile V5, V6, unda S cu amplitudine
de 12 mm în derivațiile V1, V2, indicele Socolow-Lyon – 39 mm).

8. EcoCG: Diametru diastolic VS – 24 mm, diametru sistolic VS – 19 mm, grosimea peretelui VS–
1,5 cm, fracția de ejectie: 45%, diametru AS – 55 mm, funcția sistolica a VD deprimată. Trombii
intracavitari nu au fost depistați. Anomalii de cinetică parietală a pereţilor VS nu au fost depistați.
Fără lichid în spațiu pericardic.
Concluzie: dovezi de cardiopatia hipertensivă (hipertrofia ventricului stâng și dilatarea atriului
stâng) și de insuficiența cardiacă (fracția de ejectie scăzută).

9. Ionograma
K 4.2 3,4-5,3 mmol/l
Na 144 135-155 mmol/l
Ca 1.2 1,05-1,3 mmol/l
Cl 108 95-110 mmol/l
Concluzie: fără particularități specifice.

10. Ultrasonografia carotidiană 2D duplex: arterele carotidice sunt permeabile, tortuase, peretele sunt
îngroșate până la 1,1 mm, a fost depistată placă aterosclerotică care obturează lumenul vascular
cu 15-30%.
Concluzie: semne de angiopatia hipertensivă (arterele carotidice tortuase, îngroșate până la 1,1
mm), semne de ateroscleroză (peretele sunt îngroșate până la 1,1 mm, a fost depistată placă
aterosclerotică care obturează lumenul vascular cu 15-30%).

11. Velocitatea undei pulsului – 12 m/s. Concluzie: rigiditatea vasculară crescută.

12. Indicele gleznă-braţ – 0,6. Concluzie: rigiditatea vasculară crescută.

13. Examenul fund de ochi – spasm arteriolelor, intersecții arteriovenoase patologice.

Concluzie: semne de retinopatie hipertensivă (spasm arteriolelor, intersecții arteriovenoase
patologice).

14. Riscul SCORE – 16 puncte.

Concluzie: risc foarte înalt de mortalitatea cardiovasculară pe parcursul următorilor 10 ani.

 VII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Semne HTA esențială HTA renală Feocromocitom Sindrom Conn
Acuze Cefalee, vertije, Cefalee. dispnee. Cefalee, tahicardie Slabiciuni
angor pectoral, edeme generale,
palpitații parasteziile,
convulsii
Anamneza Boală ischemică Boli nefrotice - -
cardiacă
TA TA mai puțin de 200 TA mai puțin de TA înaltă (200 și TA înalt
mmHg 200 mmHg mai mult), creșterea
paroxistică a TA
Analiza Fără particularități Leucocitoza cu Leucocitoza cu Fără particularități
generală a deviere spre stângă deviere spre stângă
sângelui
Analiza Dislipidemie Dislipidemie, Hiperglicemie, Hipopotasemie
biochimică hipoproteinemie nivel de
a sângelui catecolamine
crescut
Analiza - Proteinurie, Nivel de Poliurie, nicturie
urinei hematurie catecolamine
crescute
ECG Hipertrofia VS, Fără particularități Fără particularități Denivelarea ST,
dereglări de ritm alungirea QT,
tulburări de
conductibilitate
USG renală Nefroscleroză Nefroscleroză Fără particularități Fără particularități

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC

A. În baza acuzelor pacientului:
- Sindrom asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizica, micșorarea potențialului de lucru.
- Sidrom hipertensiv: cefalee occipitala si amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2
ori/săptămână 180/120 mmHg.
- Sindrom aritmogen: palpitații frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee la efort fizic
redus, amețeli.

B. În baza datelor anamnesticului actualei boli:

Debut lent, ameliorarea în stadiile incipiente simptomelor la Captopril sublingual 25 mg în timpul
crizei hipertensive, semnele ECG sugestive pentru fibrilația atrială.

C. În baza anamnesticului vietii:

Bărbat de vârsta de 65 de ani, regimul alimentar suficient, dar dezechilibrat (dietă bogată în
grăsimi saturate, glucide simple și sare, produse sunt în mare parte prăjite, aportul caloric
depașește nevoile zilnice), sedentarism, tata și mama au suferit de HTA, sora de 63 ani are HTA
gr. II (170/90 mmHg).

D. În baza datelor obiective:

Tipul constituțional hiperstenic, xantoamele și xantelasmele prezente, țesutul adipos subcutanat
bine dezvoltat cu acumularea pe abdomen (112 cm), suprapondere (BMI – 25 kg/m 2). Frecvența
mișcărilor respiratorii 18/min. Șocul apexian puternic, înalt. Pulsul pe artera radială: simetric,
aritmic, frecvenţa – 75/min (FCC 90 b/min), pulsus deficiens; plenitudine – alternant; rezistenţă –
 moale. Zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut, intensitatea alternantă a
zgomotelor I și II, accentuarea zgomotului II în focar aortic. Tensiunea arterială: la ambele braţe –
180/120 mmHg.

E. În baza examenului de laborator si instrumental:

- La analiza biochimica a sângelui: semne de alterarea glicemiei bazale (6.3 mmol/l), semne de
insuficiența cardiacă (NT-proBNP – 450 pg/mL).
- La lipidograma: semne de hiperlipidemiilor tip IV după Fredrickson (HDL-Colesterol - 1.0
mmol/l, LDL-Colesterol - 3.6 mmol/l, VLDL-Colesterol - 4.9 mmol/l, trigliceride - 4.3
mmol/l).
- La ECG: fibrilație atrială cu ritm ventricular neregulat, semne de hipertrofia ventricului stâng.
- La ecoCG: dovezi de cardiopatia hipertensivă (hipertrofia ventricului stâng și dilatarea atriului
stâng) și de insuficiența cardiacă.
- La ultrasonografia carotidiană 2D duplex: semne de angiopatia hipertensivă, semne de
ateroscleroză.
- La velocitatea undei pulsului și indicele gleznă-braț: rigiditatea vasculară crescută.
- La examenul fund de ochi: semne de retinopatie hipertensivă.

Coincidem: Cardiopatie hipertensivă. Hipertensiune arterială esențială gr.3, risc adițional foarte înalt.
Fibrilație atrială persistentă clasa funcțională EHRA III, risc tromboembolic înalt (scor CHA2DS2-VASc-
4). ICC - C (AHA/ACC). Sindrom metabolic. Hiperlipidemie.

Cardiopatie hipertensivă - la ECG: semne de hipertrofia ventricului stâng.

Hipertensiune arterială
esențială
HTA gr.III
Risc adițional foarte înalt
Fibrilație atrială persistentă
- la ecoCG: dovezi de cardiopatia hipertensivă (hipertrofia
ventricului stâng și dilatarea atriului stâng).
- cefalee occipitala si amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2
ori/săptămână 180/120 mmHg.
- ameliorarea în stadiile incipiente simptomelor la Captopril
sublingual 25 mg în timpul crizei hipertensive.
- șocul apexian puternic, înalt.
- accentuarea zgomotului II în focar aortic.
- tensiunea arterială: la ambele braţe – 180/120 mmHg.
Hipertensiunea de gr. III + 3 factori de risc + afectarea organelor-țintă:
- bărbat de vârsta de 65 de ani.
- tata și mama au suferit de HTA, sora de 63 ani are HTA gr. II
(170/90 mmHg).
- țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe
abdomen (112 cm).
- la ECG: semne de hipertrofia ventricului stâng.
- la ecoCG: dovezi de cardiopatia hipertensivă (hipertrofia
ventricului stâng și dilatarea atriului stâng).
- la ultrasonografia carotidiană 2D duplex: semne de angiopatia
hipertensivă.
- la velocitatea undei pulsului și indicele gleznă-braț: rigiditatea
vasculară crescută.
- la examenul fund de ochi: semne de retinopatie hipertensivă.
- palpitații frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee care
apare la efort fizic redus, amețeli.
- semnele ECG sugestive pentru fibrilația atrială.
- pulsul pe artera radială: simetric, aritmic, frecvenţa – 75/min

Clasa funcțională EHRA III
Risc tromboembolic înalt
(scor CHA2DS2-VASc-4)
ICC - C (AHA/ACC)
Sindrom metabolic
Dislipidemie
(FCC 90 b/min), pulsus deficiens; plenitudine – alternant;
rezistenţă – moale.
- zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut,
intensitatea alternantă a zgomotelor I și II.
- la ECG: fibrilație atrială cu ritm ventricular neregulat.
- dispnee la efort fizic redus.
4 factori de risc:
- bărbat de vârsta de 65 de ani.
- dispnee la efort fizic redus – insuficiența cardiacă stângă.
- hipertensiunea arterială.
- boală vasculară periferică.
- dispnee la efort fizic redus.
- la hemoleucograma: semne de insuficiența cardiac.
- la ecoCG: semne de insuficiența cardiacă
- țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe
abdomen (112 cm).
- glicemia à jeun alterată.
- TA – 180/120 mmHg.
- la lipidograma: semne de hiperlipidemiilor tip IV după
Fredrickson.
- hipertensiunea arterială.
- xantoamele și xantelasmele.
- la lipidograma: semne de hiperlipidemiilor tip IV după
Fredrickson.
- la ultrasonografia carotidiană 2D duplex: semne de ateroscleroză.

IX. TRATAMENT FARMACOLOGIC

1. Tratamentul hipertensiunii arteriale:

Alegerea şi administrarea medicaţiei antihipertensive în scopul atingerii valorilor-ţintă ale TA, pentru
pacient dat ținta TAS 140-150 mmHg, TAD – 85-90 mmHg. Condițiile pacientului (insuficiența cardiacă,
disfuncția și hipertrofia VS, ateroscleroza carotidiană, fibrilația atrială și sindrom metabolic) favorizează
folosirii IECA. Având în vederea HTA gr. III și risc cardiovascular foarte înalt, ca prim pas trebuie să fie
preferată combinație de două medicamente în doza minima care ulterior va fi ajustată necesităților
pacientului. Ca al doilea medicament am ales medicamente din clasa beta-blocanților, considerând că
pacientul suferă de fibrilația atrială persistentă și de insuficiența cardiacă. Unii beta-blocanți pot avea
efect dăunător asupra boală arterială periferică și sindrom metabolic, prezente la pacient, dar utilizarea
beta-blocanților cardioselective exclude riscurile date.
Combinație IECA cu BCC este mai răspândită și s-a dovedit să fie eficientă și binetolerată, dar BCC non-
dihidropiridinici sunt contraindicați la insuficiența cardiacă, prezentă la pacient.
Încă o combinație posibilă este IECA cu diuretici tiazidice, dar prescrierea beta-blocanților va avea efect
benefic asupra fibrilațiilor atriale și prin acest fapt putem simplifica schema de tratament ce favorizează
complianța.
Indicația
Compr. Enalapril 2,5 mg o dată/zi dimineață
Compr. Bisoprolol 1,25 mg o dată/zi dimineață

2. Tratamentul fibrilației atriale persistente:

 - Controlul frecvenţei ventriculare (după ECG frecvența ventriculară este neregulată 90-120 b/min,
în prezenţa semnelor clinice de IC şi lipsa căilor accesorii). Obligatoriu se efectuează testul de mers
de 6 min, după care FCC sub 110 b/min indică un control adecvat al frecvenței ventriculare:
Control rapid: Sol. Amiodaronum 150 mg i.v. în 10 minute, ulterior 0.5-1.0 mg/min
Control permanent: Compr. Bisoprolol 1,25 mg o dată/zi dimineață – titrarea dozei până la
doza clinic eficientă.

- Pregătirea pacientului pentru restabilirea ritmului sinusal. În fibrilația atrială persistentă se va

efectua cardioversia farmacologică sau electrică (în lipsa restabilirii ritmului sinusaldupă
cardioversia farmacologică). Anticoagulante orale sub controlul INR (2.0-3.0) pe parcurs de 3-4
săptămâni până şi după restabilirea ritmului.
Compr. Warfarina 2,5 mg o dată/zi dimineață

3. Tratament antiplachetar:
Vârsta inaintată și risc cardiovascular foarte înalt ne impun să inițiem terapia antiplachetară în doze mici
atunci când va fi realizat control eficient a TA. Combinația de acid acetilic în doze minime și warfarină
este frecventă la pacienți cardiovasculare. Sub monitorizarea minuțioasă!
Indicația
Compr. Acid Acetilsalicilic 75 mg o dată/zi după mâncare.

4. Tratamentul hiperlipiemiei:
De obicei este indicat în cazul dacă măsuri nemedicamentoase sunt ineficiente în atingerea nivelurilor-
ținte, dar având în vedere că pacientul are hipertensiune arterială gr. III cu un risc cardiovascular foarte
înalt, statinele sunt indicate.
Indicația:
Compr. Atorvastatin 10 mg o dată/zi după mâncare.

X. EVOLUȚIA ZILNICĂ A BOLII

21.09.2020
Starea generală de gravitate medie.
Acuză fatigabilitate, astenie fizica, palpitații, amețeli.
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, umede.
Auscultativ respirația veziculară, raluri abs. FRM – 18/min, SaO2 – 97%.
Pulsul pe artera radială: simetric, aritmic, frecvenţa – 75/min (FCC 90 b/min), pulsus deficiens;
plenitudine – alternant; rezistenţă – moale. Zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut,
intensitatea alternantă a zgomotelor I și II, accentuarea zgomotului II în focar aortic. Tensiunea arterială:
la ambele braţe – 180/120 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaun oformat.
Micții libere indolore. Giordano negativ bilateral.
Tratament conform fișei de indicații

23.09.2020
Starea generală ameliorată.
Acuze nu prezintă.
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate, umede.
Auscultativ respirația veziculară, raluri abs. FRM – 19/min, SaO2 – 98%.
Pulsul pe artera radială: simetric, ritmic, frecvenţa – 90/min; plenitudine – plin; rezistenţă – rezistent.
Zgomotele cardiace ritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut. Tensiunea arterială: la ambele braţe –
140/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaun oformat.
Micții libere indolore. Giordano negativ bilateral.
Tratament conform fișei de indicații

26.09.2020
Starea generală ameliorată, stabilă.
Acuze nu prezintă.
Obiectiv: tegumentele pale, curate, umede.
Auscultativ respirația veziculară, raluri abs. FRM – 18/min, SaO2 – 98%.
Pulsul pe artera radială: simetric, ritmic, frecvenţa – 87/min; plenitudine – plin; rezistenţă – rezistent.
Zgomotele cardiace ritmice, cu o frecvenţă de 87 bătăi/minut. Tensiunea arterială: la ambele braţe –
140/80 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Scaun oformat.
Micții libere indolore. Giordano negativ bilateral.
Tratament conform fișei de indicații
Se externează în starea satisfăcătoare.

XI. EPICRIZA

Pacientul XXX, 65 ani, a fost internat programat pe data de 21.09.2020 cu diagnostic de hipertensiunea
arterială gr. III, fibrilația atrială. În ziua examinării (21.09.2019) acuză sindrom asteno-vegetativ
(fatigabilitate, astenie fizica, micșorarea potențialului de lucru), sidrom hipertensiv (cefalee occipitala si
amețeli la salturi tensionale, salturi TA 1-2 ori/săptămână 180/120 mmHg), sindrom aritmogen (palpitații
frecvente și de durata lungă (7-10 zile), dispnee la efort fizic redus, amețeli). Starea generala de gravitate
medie, pozitia activa. La inspectia generala - xantoamele și xantelasmele prezente, țesutul adipos
subcutanat bine dezvoltat cu acumularea pe abdomen (112 cm), suprapondere (BMI – 25 kg/m 2).
Frecvența mișcărilor respiratorii 18/min. Șocul apexian puternic, înalt. Pulsul pe artera radială: simetric,
aritmic, frecvenţa – 75/min (FCC 90 b/min), pulsus deficiens; plenitudine – alternant; rezistenţă – moale.
Zgomotele cardiace aritmice, cu o frecvenţă de 90 bătăi/minut, intensitatea alternantă a zgomotelor I și II,
accentuarea zgomotului II în focar aortic. Tensiunea arterială: la ambele braţe – 180/120 mmHg. La
analiza biochimica a sângelui: semne de funcția renală ușor scăzută (eRFG 78 ml/min/1.73m 2), semne de
alterarea glicemiei bazale (6.3 mmol/l), semne de insuficiența cardiacă (NT-proBNP – 450 pg/mL), la
lipidograma: semne de hiperlipidemiilor tip IV după Fredrickson (HDL-Colesterol - 1.0 mmol/l, LDL-
Colesterol - 3.6 mmol/l, VLDL-Colesterol - 4.9 mmol/l, trigliceride - 4.3 mmol/l), la ECG: fibrilație
atrială cu ritm ventricular neregulat, semne de hipertrofia ventricului stâng, la ecoCG: dovezi de
cardiopatia hipertensivă (hipertrofia ventricului stâng și dilatarea atriului stâng) și de insuficiența
cardiacă, la ultrasonografia carotidiană 2D duplex: semne de angiopatia hipertensivă, semne de
ateroscleroză, la velocitatea undei pulsului și indicele gleznă-braț: rigiditatea vasculară crescută, la
examenul fund de ochi: semne de retinopatie hipertensivă. Tratament: compr. Enalapril 2,5 mg o dată/zi
dimineață, compr. Bisoprolol 1,25 mg o dată/zi dimineață, sol. Amiodaronum 150 mg i.v. în 10 minute,
ulterior 0.5-1.0 mg/min (pentru control rapid), compr. Bisoprolol 1,25 mg o dată/zi dimineață, compr.
Warfarina 2,5 mg o dată/zi dimineață – 3-4 săptămâni până şi după restabilirea ritmului, compr. Acid
Acetilsalicilic 75 mg o dată/zi după mâncare, compr. Atorvastatin 10 mg o dată/zi după mâncare. A fost
externat pe data de 26.09.2020 în starea satisfacătoare.

XII. RECOMANDĂRI
1. De a menţine masa corporală în limitele normei (IMC 18,5 – 24,9 kg/m 2 ).
2. Alimentația rațională, 4-5 ori/zi, cu evitarea meselor abundente și consumului abundent de
lichide. Dieta bogată în fructe şi legume – 500 g/zi în medie (fructe - avocado, mere, pere,
zmeură, căpșuni, banană, fructe uscate, legume - dovleac, cartofi, morcovi, varză, cereale - ovăz,
 orez, hrișcă, paste, pâine cu tărâțe, semințe, nuci - migdale, semințe de dovleac, semințe de in), cu
conţinut redus de grăsimi, în special saturate, de preferat sunt peşte (în special peşte gras), carne
slabă, produse lactate degresate. De preferat un regim alimentar Mediteranean.
3. Limitarea consumului sării de bucătărie la 6 g/zi.
4. Efectuarea sistematică a exerciţiilor fizice (mers rapid zilnic nu mai puţin de 30 min/zi).
5. Limitarea consumului de alcool  30 ml/zi.
6. Ţinta TAS ar trebui să fie 140-150 mmHg, TAD – 85-90 mmHg. Din considerente că risc
cardiovascular SCORE este foarte înalt, nivelul-ţintă de colesterol total trebuie să fie < 4,0
mmol/l şi LDLcolesterol < 1,8 mmol/l, valori ale glicemiei a jeun ≤6,0 mmol/l.
7. Supravegherea de medicul de familie cu reevaluarea riscului cardiovascular global şi adiţional de
4 ori pe an. Supravegherea la medic-cardiolog de sector 3 luni după externarea din staționar.

XIII. PRONOSTIC
- pentru viața: rezervat (SCORE – 16 p.), care poate fi ameliorat prin schimbarea stilului de
viața și respectarea tratamentului.
- pentru boală: schimbarea stilului de viața, respectarea regimului și a recomandărilor
dietetice, administrarea minuțioasă a medicamentelor previn progresarea bolii.
- pentru munca: favorabil, este recomandat de evitat situații stresante și respecră regimul de
munca și odihnă.