Realizarea unui tratament corect parcurge mai multe etape:
1.Definirea problemei pacientului Un diagnostic corect este esenţial în iniţierea unui tratament corect. Elaborarea unui diagnostic corect se bazează pe coroborarea mai multor tipuri de informaţii : cunoştinţe temeinice de fiziopatologie care ajută la determinarea locurilor posibile de intervenţie , o anamneză detaliată şi structurată, examen clinic atent , analize de laborator , investigaţii radiologice.Toate aceste informaţii ne orientează dacă este vorba de o boală sau simptom, dacă este un semn al bolii de bază, dacă este vorba de efecte adverse din partea unor medicamente , dacă există probleme psihice sau sociale, sau dacă este o simplă cerere pentru un tratament profilactic. 2.Precizarea obiectivului terapeutic Precizarea obiectivului terapeutic uşurează selectarea medicamentului, ajută la evitarea prescrierii inutile de medicamente şi la utilizarea lor neraţională. Este foarte util să ştim exact ce dorim să obţinem cu un medicament , de exemplu tratarea unei infecţii, a unei insomnii, scăderea presiunii diastolice la un anumit nivel etc. 3.Realizarea unui inventar al grupelor de medicamente eficiente şi alegerea grupei cele mai eficiente: Identificarea grupelor eficiente se face prin examinarea ghidurilor, agendelor medicale sau a cărţilor de farmacologie de referinţă. Alegerea grupei eficiente dintre toate cele posibile se face conform criteriilor: eficacitate, siguranţă, adecvare la obiectivul propus şi costuri. Eficacitatea: Se va da prioritate medicamentelor cu eficacitate dovedită şi sigure pentru care sunt disponibile date ştiinţifice din studii clinice controlate şi / sau studii epidemiologice pentru pentru care s-au obţinut dovezi ale eficacităţii terapeutice în urma utilizării lor în condiţii variate . Acolo unde două sau mai multe medicamente par a fi similare sunt preferate medicamentele cele mai complet investigate , cu cele mai favorabile proprietăţi farmacocinetice şi care îndeplinesc standarde de stabilitate în condiţiile anticipate de stocare şi utilizare. Medicamentul eficient trebuie să atingă o concentraţie plasmatică minimă , iar profilul farmacocinetic să permită acest lucru cu o schemă de administrare simplă. Siguranţa: Siguranţa se referă la efectele adverse posibile şi la efectele toxice. Majoritatea medicamentelor au efecte secundare dar multe sunt datorate unei selecţii sau dozări inadecvate a medicamentelor, ceea ce poate fi prevenit. Anumite efecte adverse pot fi importante doar pentru anumite categorii de pacienţi ( de exemplu, sedarea este un efect advers important pentru condicătorii auto). Siguranţa medicamentului pentru pacient depinde şi de contraindicaţii şi de interacţiunile cu alte medicamente.Acestea sunt mai evidente la anumite grupe de risc crescut: sarcină, lactaţie, vârstele extreme ( copii, vârstnici), afecţiuni hepatice sau renale, antecedente de alergie la medicamente , alte boli, altă medicaţie. Contraindicaţiile sunt determinate de mecanismul de acţiune al medicamentului şi de reactivitatea individuală a pacientului. Interacţiunile medicamentoase se pot produce cu alte medicamente prescrise,cu medicamente neprescrise ( OTC) pe care pacientul şi le poate administra, cu hrană sau băuturi ( mai ales alcool). Cost: Costul tratamentului şi , în special , raportul cost / beneficiu al medicamentului este un criteriu major de selecţie.Uneori , medicamentul cel mai eficace şi cel mai sigur este şi cel mai scump , dar de multe ori datorită resurselor limitate , nu este o alegere posibilă. Uneori este necesar să fie ales medicamentul mai puţin apropiat de soluţia ideală , acceptabil totuşi , dar mai ieftin.Trebuie ţinut seama şi de condiţiile în care operează serviciile de asigurări de sănătate sau de rambursare al cheltuielilor. Cele mei bune medicamente , din punct de vedere al eficacităţii şi siguranţei pot să nu fie sau să fie doar parţial compensate. Pacienţii pot solicita să li se prescrie medicamentul compensat , mai degrabă decât cel mai bun. Medicul trebuie să se asigure că prescrie numai medicamentele care sunt cu adevărat necesare, disponibile , şi pe care pacienţii şi le pot permite. 4.Alegerea medicamentului adecvat Alegerea medicamentului adecvat parcurge mai multe etape: a. Alegerea substanţei active şi a formei de administrare ( forme diferite de administrare duc , de regulă , la scheme de administrare diferite ). Alegerea substanţei active se aseamănă cu alegerea grupei de medicamente. Deşi în cadrul unei grupe de medicamente substanţele active posedă acelaşi mecanism de acţiune , pot exista diferenţe de farmacocinetică care pot influenţa siguranţa terapeutică şi adecvarea la obiectivul terapeutic. De asemenea diferitele forme de administrare duc la scheme de administrare diferite şi de aceasta trebuie să se ţină cont în alegerea medicamentului. Caracteristicile generale ale formelor de administrare: Tipuri de forme cu administrare sistemică: -per os ( pulberi, comprimate acoperite sau cu eliberare lentă, capsule, siropuri, amestecuri etc.); -sublingual( comprimate, aerosoli, soluţii etc.); -rectal( supozitoare); -injectabil( intramuscular, intravenos, subcutanat, perfuzie ); -inhalator( substanţe gazoase, vapori ). Tipuri de forme cu administrare locală: -cutanat( unguent, cremă, loţiune, pastă); -mucoase la nivelul organelor de simţ( picături sau unguent ocular, picături nazale, picături în conductul auditiv extern); -oral/local( comprimate, mixturi); -rectal/local ( supozitoare, clismă); -vaginal( comprimat, ovul, cremă); -inhalator/local( aerosol, pudră). Aprecierea formelor farmaceutice din punct de vedere al siguranţei, eficacităţii, comodităţii:
FORMĂ EFICACITATE SIGURANŢĂ COMODITATE
FARMACEUTICĂ
Formele per os Dezavantaj:absor- Dezavantaj: valori Avantaj: uşor de
bţie nesigură, reduse ale administrat pentru metabolizare la concentraţiei unii pacienţii prima trecere prin maxime, , ficat pentru unele absorbţie nesigură, Dezavantaj: medicamente; iritaţie gastrică; manevrabilitate mai dificilă la copii, Avantaj: efect vârstnici; gradual;
sublinguale şi aerosoli rapidă , fără metabolizare la supradozare facilă aerosolii sunt mai dificil de manevrat primul pasaj Avantaj: tabletele sunt uşor de folosit pentru pacient
Preparate rectale Dezavantaj: Dezavantaj: Avantaj pentru
pacient absorbţie nesigură iritaţie locală în caz de greaţă, Avantaj: evitarea vărsături, probleme primului pasaj de înghiţire. hepatic; efect rapid rectal
Gaze inhalatorii şi Avantaj: efect rapid Dezavantaj: Dezavantaj pentru
vapori iritaţie locală pacient: necesită manevrarea de către un personal pregătit
Injecţii Avantaj: efect rapid, Dezavantaj: Dezavantaj pentru
fără metabolizare la sterilizarea este pacient: adesea o primul pasaj, dozare problemă, dureroase, necesită precisă posibilă; supradozare manevrarea de posibilă; către un presonal pregătit, costuri mai ridicate decât pentru formele per os;
Preparatele topice Avantaj: concentraţii Dezavantaj: Dezavantaj pentru
mari posibile, penetraţie sistemică sensibilizarea în pacient: limitată; cazul antibioticelor unele preparate pentru uz vaginal Avantaj: mai sunt dificil de puţine efecte manevrat ; secundare;
b. Alegerea schemei standard de administrare
O doză recomandată este bazată pe rezultatele investigaţiilor clinice într-un grup de pacienţi. Deşi schemele de administrare şi dozare pentru toate medicamentele pot fi găsite în agendele medicale şi în tratatele de farmacologie( de exemplu formulări de tipul “30-90 mg de 2-4 ori pe zi ”) , această doză medie stabilită statistic nu este în mod necesar schema optimă pentru pacientul în cauză. Dacă vârsta, metabolismul, absorbţia şi excreţia bolnavului sunt în limitele mediei şi dacă nu sunt asociate cu o altă patologie sau alt tratament schema cu doze medii poate fi adecvată dar dacă pacientul se abate de la această medie este necesară o shemă de administrare mai individualizată. Scopul unei scheme de administrare ( doză, ritm, interval, cale de administrare ) este menţinerea concentraţiei plasmatice terapeutice a medicamentului care asigură eficienţa şi siguranţa pentru pacient. La eficienţa şi la aderenţa pacientului la tratament contribuie şi comoditatea administrării.Cu cât o schemă este mai complexă, cu atât este mai puţin convenabilă, în special când se folosesc mai multe medicamente.De exemplu, o tabletă sau două tablete pe zi reprezintă o schemă mult mai convenabilă decât o jumătate de tabletă de 4 ori pe zi, sau două medicamente fiecare cu ritmul său de administrare.Formele complicate de dozaj, ambalajul sau condiţiile de păstrare complicate pot fi obstacole importante pentru unii pacienţi.
c. Alegerea duratei standard a tratamentului
Durata tratamentului şi cantitatea de medicamente prescrise trebuie să fie în acelaşi timp eficiente şi sigure pentru bolnav. Prin cunoaşterea fiziopatologiei şi a prognosticului bolii se poate face o estimare corectă a duratei tratamentului .Unele boli necesită tratament îndelungat , uneori pe toată durata vieţii ( diabetul zaharat, insuficienţa cardiacă congestivă , unele afecţiuni neurologice şi psihice etc.), altele tratamente de scurtă durată ( de exemplu un tratament de 7 zile cu penicilină pentru o bronşită).Dacă durata tratamentului nu este cunoscută ea poate fi determinată în timp prin monitorizarea pacientului. De exemplu , un pacient cu hipertensiune arterială , recent diagnosticat poate fi solicitat să revină după două săptămâni, astfel încât se poate monitoriza tensiunea arterială şi orice efect secundar al terapiei . Se poate continua cu prescrierea terapiei pentru alte două săptămâni iar în timp se poate extinde intervalul de monitorizare la o lună. Cantitatea totală de medicament prescris depinde de doză, de schema de administrare şi de durata tratamentului. Mulţi medici prescriu un medicament în doze prea mari, pentru prea mult timp sau dimpotrivă prescriu o cantitate prea mică de medicament pentru o perioadă prea scurtă. În tratamentul de lungă durată , în cazul pacienţilor cu afecţiuni cronice repetarea prescripţiilor medicale pentru refacerea rezervelor de medicamente poate deveni o rutină şi poate duce la scăderea eficienţei, la apariţia efectelor secundare, la apariţia dependenţei în cazul unor clase de medicamente , la costuri excesive, la pierderea calităţii medicamentului.De asemenea pacienţii pot întrerupe administrarea medicamentelor nejustificat dacă simptomele dispar sau dacă apar unele efecte secundare. Prescrierea insuficientă de medicamente poate avea şi ea consecinţe grave: tratament neeficient, bani pierduţi şi probabilitatea ca mai târziu să fie nevoie de un tratament mai agresiv şi mai scump.În plus mulţi pacienţi , din comoditate nu vor solicita un tratament suplimentar. Dacă este necesar , se poate schimba forma farmaceutică, schema de tratament, durata tratamentului iar în unele cazuri este mai bine să se schimbe medicamentul .