Nume și prenume elev......................................................................................................................
Nume și prenume părinți - Mama ................................................................................................. - Tata .................................................................................................. Data și locul nașterii copilului .......................................................................................................... Domiciliul ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Telefon părinți: - Mama ................................................................................................................... - Tata ..................................................................................................................... Ocupația părinților: - Mama ............................................................................................................ - Tata .............................................................................................................. Număr de copii ( frați/surori ai elevului) .........................................................................................
- Cine se ocupă mai mult de elev?
.......................................................................................................................................................... - Elevul a avut/are probleme de sănătate deosebite? ......................................................................................................................................................... - Probleme deosebite de familie care considerați că ar fi necesar să le aduceți la cunoștință (care ar putea influența comportamentul elevului)? .........................................................................................................................................................