Elemente de psihofarmacologie

Leucht S et al. BJP 2012;200:97-106

©2012 by The Royal College of Psychiatrists

 Principii psihofarmacologie
• Un tratament bun implica un diagnostic bun
• Atentie la comorbiditati (somatice sau psihiatrice)

• Un aspect fundamental in psihofarmacologie il

constituie o relatie terapeutica buna cu pacientul

• Relatia terapeutica trebuie mentinuta de-a lungul

intregului proces. Stabilirea unui raport bun la
inceput relatiei terapeutice este un lucru
fundamental, dar mentinerea sa este la fel de
importanta
 Principii psihofarmacologie
• Gandire strategica si aplicare tactica.
• Identificati ce rezultat final doriti si sperati la acel
pacient
• Aplicati apoi pasii individuali pentru realizarea
obiectivului fundamental.
• Pe parcursul procesului incercati sa tineti in minte
obiectivul fundamental, dar fiti flexibili, obiectivul
final se poate schimba.
• In psihiatrie comorbiditatile sunt regula si nu
exceptia
 Principii psihofarmacologie
• Deseori ce-si doreste pacientul este diferit de ceea
ce-si doreste medicul
• Incercati intotdeauna sa identificati ce-si doreste
pacientul
• Cele mai bune rezultate se obtin cand exista o
suprapunere intre obiectivele pacientului si ale
medicului
• Luati intotdeauna in consideratie expectatiile
pacientului. Sunt sanse mari ca pacientul sa nu
prezinte aderenta terapeutica daca obiectivele celor
doua parti sunt total divergente.
 Principii psihofarmacologie

• Incercati sa intelegeti intotdeauna expectatiile

pacientului
• Pastrati totusi mereu in gand obiectivul strategic pe
care l-ati stabilit.
• Incercati sa intelegeti atitudinea pacientului fata de
medicamente.
• Explicati foarte clar care este planul dvs. Explicati
unde doriti sa ajungeti si precizati etapele temporale
ale procesului.
 Principii psihofarmacologie

• Explicati clar ce este de asteptat de-a lungul acestui

proces, inclusiv efectele secundare, dar si
beneficiile.
• Incercati ca pacientul sa devina colaboratorul dvs in
acest proces.
• Fiti intotdeauna flexibili
• Nu uitati sa transmiteti optimism sau cel putin
reasigurare ca veti fi alaturi de pacient pe tot
parcursul procesului
 Principii psihofarmacologie

• Asigurati pacientul ca exista mai multe solutii

terapeutice si ca esecul unui trial terapeutic nu
inseamna epuizare resurselor terapeutice
• Incercati sa folositi si medicamente care il pot ajuta
rapid (ex. somn, anxietate) pe pacient pentru a-I reda
speranta
• Nu toti pacientii necesita tratament
psihofarmacologic
 Greutatea informatiilor
I: dovezi din meta-analize sau studii mari RCT sau
studii mai mici RCT

II: dovezi din studii mai mici, nereplicate RCT

III: dovezi din studii descriptive (necontrolate,

comparative, corelationale, case-control)

IV: dovezi de la comitetele de experti ori experienta

clinica a unor autoritati in domeniu
 Aderenta terapeutica

• Numeroase studii sustinute de meta-analize tind sa

sugereze ca niciun medicament nu functioneaza
daca nu este luat.
 Predictorii non-aderentei terapeutice
• Istoric de non-aderenta
• Absenta insight-ului
• Atitudine negativa fata de medicamente in general
• Atitudinea familiei si a celor din jur
• Abuz de substante
• Durata scurta a bolii
• Stigma perceputa
• Plan terapeutic neclar
• Relatie terapeutica deficitara cu medicul
• Efectele secundare ale medicatiei
• Numarul de administrari
• Lipsa perceperii unor ameliorari
Farmacocinetica si farmacodinamica
 Variabilitatea terapeutica
Diferente uriase intre:

-fiziologia
-varsta
-severitatea bolii
-cronicitatea bolii
-activitatea enzimelor metabolice
-activitatea transportatorilor si a receptorilor
-activitatea hepatica, renala etc
 Abordare rationala a tratamentului

Atingerea obiectivelor terapeutice evitand:

-subdozarea (si lipsa atingerii raspunsului terapeutic)

sau
-supradozarea (si riscul intolerantei sau toxicitatii)
 Abordare rationala a tratamentului

Variabile fundamentale:

• Varsta
• Sexul
• Afectiuni somatice concomitente
• Afectiuni psihiatrice concomitente
• Medicatie concomitenta (psihiatrica si/sau somatica)
• Genotipul enzimelor metabolizante
 Clasificare

• Structura

• Mecanism

• Descoperire temporala

• INDICATII CLINICE MAJORE

 Mecanism medicamentele psihotrope
1) Blocarea enzimelor care inactiveaza NT (IMAO,
inhibitorii de acetilcolinesteraza)
2) Blocarea recaptarii NT (ISRS, ADT)
3) Blocarea receptorilor feedback-ului negativ
(Mirtazapina)
4) Cresterea precursorilor NT (L-DOPA)
5) Stimularea directa a eliberarii NT (Metilfenidatul)
6) Blocarea neurotransmisiei prin blocarea directa a
receptorilor postsinaptici (antipsihoticele)
 Clasificare dupa indicatii clinice majore

• Antipsihotice

• Antidepresive

• Anxiolitice

• Timostabilizatoare

• Medicamente utilizate in demente

Antipsihoticele

20
 Utilizare antipsihotice

• schizofrenie • tulburari de personalitate

• psihoze • dependenta de substante
• TAB • dementa
• episoade depresive • boala Parkinson
• anxietatea • delirium
• TOC • coreea Huntington
• tulb de stress • autismul
posttraumatic

21
 Utilizare antipsihotice

• ADHD • Insomnie
• anorexia nervoasa • sughit rebel
• sindrom Gilles de la • prurit
Tourete • migrene severe
• agitatia severa • antiemetice
• tulburare intermitenta • anesteziologie
exploziva
Antipsihotice de prima generatie
(Neuroleptice clasice/tipice)
 Antipsihotice de prima generatie
(Neuroleptice clasice/tipice)
Clasificare chimica Nume medicament Echivalent 100 mg Sedare Efecte alfa- Efecte
(denumire clorpromazina adrenergice si extrapiramidale
comerciala) anticolinergice

Difenilbutilpiperidine Pimozide (Orap) 1,5 + + +++

Butirofenone Haloperidol 2 + + +++

(Haldol)

Tioxantene Clopentixol 5 + + +++

(Clopixol)

Dihidroindolone Molindone 10 ++ + +
(Mobane)

Dibenzoxazepine Loxapine 10 ++ +/++ ++/+++

(Loxitane)

Fenotiazine Clorpromazine +++ +++ +

 Receptorii dopaminergici in schizofrenie

• Receptorii dopaminergici:
-D1-like: receptorii D1 si D5
-D2-like: receptorii D2, D3 si D4.
Receptorii D1-distributie neocorticala intinsa, cortexul
frontal si in numar crescut in striatum
Receptorii D2-nivel nigrostriatal,mezolimbic,
mezostriatal, adenohipofiza
Receptorii D3-sistemul limbic
Receptorii D4-cortexul prefrontal, ggl striati
Receptorii D5-nucleii striati si aria parahipocampica
29
Antipsihotice de prima generatie
 Clorpromazina (Plegomazin, Largactil,
Thorazine)
• Actioneaza ca antagonist al receptorilor
postsinaptici:
-D1, D2 ,D3, D4, 5-HT1, 5-HT2,H1, a1, a2, M1,M2
• Indicatii: schizofrenie, psihoze.
• Metabolizare:CYP 450 1A2, 2D6,
• T1/2=30h
• Doze: 200-800 mg/zi
• Efecte adverse:
• -Sedare, somnolenta, EPS, hipotensiune ortostatica,
crestere in greutate, gura uscata, constipatie etc
31
 Clorpromazina-doze echivalente
• 100mg clorpromazina sunt echivalente cu:
-2mg/zi Risperidona
-5mg/zi Olanzapina
-75mg/zi Quetiapina
-60mg/zi Ziprasidona
-7,5mg/zi Aripiprazol
-2mg/zi Haloperidol
-50mg/zi Clozapina
-5mg/zi Zuclopentixol

In schizofrenie clorpromazina 200-800 mg/zi (cele mai

multe cazuri 300-500 mg/zi) 32
 HALOPERIDOL
• Antagonist al receptorilor D2, D3, a1, 5-HT2,H1, M1
• Indicatii:
-schizofrenie
-psihoza acuta
-agitatia psihomotorie (initial, 2-10mg)
-TAB-episod maniacal
-delirium (agitatie)
-sd. Tourette doza max 10mg/zi

• T1/2=14-36h
• Metabolizare: metabolizare hepatica-glucuronidare, reducere si oxidare-
CYP 450 3A4.
• Doze: 2-20mg/zi
• Efecte adverse: EPS, hipotensiune, constipatie, tulburari de vedere,
somnolenta, cefalee, SNM, etc
33
 Administrare im

• Absorbtie mai rapida, varf plasmatic 30-60 min.,

eficacitate clinica incepand din 15 min.

• Echivalenta fata de administrarea orala-mai mare de

2-4X din cauza evitarii metabolismului hepatic.
 Efecte secundare neuroleptice clasice
• Sedare
• Hipotensiune
• Anticolinergice (constipatie, retentie urinara, gura uscata,
vedere incetosata, afectare cognitiva, delirium)
• Hiperprolactinemie (ginecomastie, galactoree, oligo/amenoree,
disfunctii sexuale, acnee, hirsutism, scadere densitate osoasa cu
osteoporoza la adm. prelungita).
• Disfunctii sexuale
• Aritmii cardiace (cele cu potenta joasa, varstnici, pacienti cu
afectiuni preexistente)
• Crize comitiale (cele cu potenta joasa)
• Sindrom metabolic (cele cu potenta joasa).
 Efecte secundare extrapiramidale neuroleptice
clasice
• Pseudoparkinsonism (tremor, rigiditate, bradikinezie)-reducere
doze, inlocuire antipsihotic, anticolinergice (Trihexifenidil)

• Akatisie (neliniste, plimbat excesiv, incapacitatea de a pastra

pozitia)-beta blocante (propranolol 20-80mg), benzodiazepine.

• Distonie (contractii spastice musculare cu crize oculogire,

torticolis, retrocolis, opistotonus, larigospasm). Anticolinergice,
benzodiazepine.

• Diskinezia tardiva (miscari anormale: mioclonii, tic, coreo-

atetozice, coreiforme, predominant orofacial). Inlocuire
medicament.
 Sindromul neuroleptic malign

Rigiditate musculara severa

Hipertermie ( >38°C)
Instabilitate autonoma (sialoreee, tahicardie, tahipnee,
crescuta/scazuta TA)
Modificari ale nivelului constientei

Crescut CK (50-100%)

Tratament- intreruperea neurolepticului, masuri suportive.

Antipsihotice de generatia a doua
(antipsihotice atipice)
 ANTIPSIHOTICELE ATIPICE

• Clozapina o Lurasidona
• Olanzapina o Paliperidone
• Quetiapina o Iloperidona
• Risperidona o Asenapina
• Ziprasidona o Sertindol
• Aripiprazol
• Amisulprid

36
 LEGAREA DE RECEPTORI:
CONSTANTA DE DISOCIERE

40
41
42
AMI= amisulpride; ARI= aripiprazole; ASE= asenapine; CLO= clozapine; ILO=
iloperidone; OLA =olanzapine; PALI= paliperidone; QUE= quetiapine; RIS=
risperidone; SER= sertindole;
ZIP= ziprasidone; HAL= haloperidol; MOL= molindone; PER= perphenazine 43
Second-generation vs. first-generation antipsychotic drugs-efficacy in
various domains

44
45
46
 CLOZAPINA (Leponex, Clozaril)

CLZ actioneaza si prin inhibarea transportului glicinei->

eficacitate crescuta fata de celelalte antipsihotice

Forma de prezentare: tb de 25 si 100mg

Dozaj initial: 25mg de 1-2 ori pe zi
Doze:-faza acuta: 300-600mg/zi
-faza de intretinere:250-550mg/zi
Efecte secundare:
• Agranulocitoza (neutrofile<500/mm3), miocardita,
crize comitiale, constipatie. 47
Indicatii:
• Prima intentie in tratarea formelor refractare de schizofrenie
• Posibil reduce diskinezia tardiva
• Reduce rata suicidului la pacientii cu schizofrenie

• Episoadele psihotice din cadrul bolii Parkinson doze: 6-50mg/zi

• TAB-episod maniacal
• Depresie cu elemente psihotice
• PTSD 100mg/zi
48
OLANZAPINA (Zyprexa, Olasek, Ziprexa)

• Olz injectabila- efect clinic in 15-30min

• Forma de prezentare: tb de 2,5mg, 5mg, 7,5mg, 10

si 15mg

• Dozaj initial 5-10mg/zi. Doze folosite: 5-20mg/zi

• Potenta OLZ administrata im este de 5x mai mare

decat cea administrata oral
49
 Indicatii

• Schizofrenie
• TAB-episod maniacal, mixt, prevenirea recidivelor
• Tulburarea depresiva majora (amplificator) 5-20mg
Off-label:
-psihoza si agitatia din cadrul dementei: 5mg/zi
-tulburarea de personalitate borderline
-anorexia nervoasa
-OCD 5-10mg/zi
-boala Huntington (simptomele psihiatrice si motorii)
10mg/zi
-delirium (agitatia) 5-20mg 50
 QUETIAPINA (Seroquel, Ketilept)

• Eficacitate in domeniul dozelor de la 300-800mg/zi

INDICATII:
• Schizofrenia

• TAB: manie si depresie (monoterapie) 300-800mg

• Tulburare depresiva majora (amplificator) 50-

300mg/zi
51
 QUETIAPINA (Seroquel, Ketilept)
Indicatii off-label:

• Tulburare de anxietate generalizata: 50-300mg/zi

• Dementa (tulb comportamentale): 300mg/zi
• OCD (amplificare SSRI): 200- 400mg/zi
• Boala Parkinson (psihoza): 100-300mg/zi
• Tulburari de personalitate (borderline): 100-
300mg/zi
• PTSD: 100-300mg/zi
• Insomnie: 25-200mg/zi
• Dependenta de alcool: 50-300mg/zi
52
 Seroquel IR vs Seroquel XR

• Printre pacientii cu SCZ si TAB, quetiapina XR s-a

folosit mai des ca monoterapie si in doze mai mari
decat quetiapina IR.
• Quetiapina XR- utilizata pentru efectul antipsihotic,
IR-pentru efectul anxiolitic/sedativ
• Quetiapina XR este folosita ca si agent antipsihotic
de prima intentie si in doze mai mari pe cand IR este
folosita in doze mai mici, ca si add-on medication,
posibil pentru efectul ei sedativ si anxiolitic.
53
Risperidona (Risperdal, Rispolept, Rispen,
Rison, Riset, Torendo)

• Forma de prezentare: tablete de 1,2,3 si 4mg si ca

solutie buvabila cu concentratia de 1mg/ml
• Doze eficiente:
-faza acuta a unui prim episod psihotic: 2,5-5mg/zi iar
pt perioada de intretinere este 2-4,5mg/zi
-pt faza acuta a unui pacient cu mai multe episoade
psihotice 4-6 mg/zi iar pentru perioada de intretinere
de 3,5-5,5mg/zi.
54
 Risperidona: Indicatii
• Schizofrenie
• TAB- ep. maniacal, mixt
• Autism (iritabilitatea) 0,5-3mg/zi
• OCD (+SSRI) 3mg/zi
• ADHD 0,5-4mg/zi
• Depresie (+SSRI/SNRI) 0,25-2mg
• PTSD 0,5-2mg
• Dementa (agitatie +psihoza) 1mg/zi
• Delirium (agitatia) 0,75mg/zi
• Sd. Tourette 3mg/zi 55
 Aripiprazol (Abilify)
• Stabilizator si modulator al activitatii DA si 5-HT

• Agonist partial r.DA (D2,D3,D4), 5HT

• Antagonist complet r.5HT2A.

• Dozaj: tablete de 2,5mg, 10, 15, 20 si 10mg

• Doze eficiente 10-30mg

56
 Aripiprazole

Efecte secundare:
-cefalee, insomnii, agitatie, anxietate,
-akatisie, somnolenta, EPS
Indicatii
• Schizofrenia
• TAB-episod maniacal sau mixt
• Episod depresiv sever (adjuvant, +SSRI/SNRI) 5-
10mg/zi
• Dementa (psihoza+agitatie) 10mg/zi
• Tulb de personalitate tip borderline 15mg/zi
• Delirium (agitatia) 10-20 mg/zi 57
 AMISULPRID (Solian)

- mecanismului selectiv anti-dopaminergic D2 si D3

(specific pt amisulprid)
-nu are afinitate pentru receptorii serotoninergici, α-
adrenergici, H1-histaminergici si colinergici.
Efectul este corelabil cu doza administrata:
-in doze mici (50-200mg/zi) amisulpridul
antagonizeaza r.DA-ergici presinaptici-> eliberarea
DA->eficacitatea pe simptomele negative din schizo
-in doze mai mari(400-800mg/zi)->efect antagonist pe
r.DA-ergici->efect antipsihotic 58
 Amilsulprid
• Dozaj: tablete de 50 sau 200mg
• Doze: 400-1200mg/zi

Indicatii:
-Schizofrenia
-TAB-episod maniacal 200-800mg/zi
-Psihoze
-Tulburare depresiva majora
-Distimia
-OCD resistenta la tratament
59
 ZIPRASIDONA (Zeldox, Geodon)
• Mecanism de actiune care implica antagonizare a
r.5HT2A si r.D2
• O potenta deosebita pentru 5-HT1D si 5-HT2C->
eficacitate pe simptomele negative si cognitive din
cadrul schizofreniei (?)
• Este si un inhibitor al recaptarii 5-HT si NA, ceea ce
asigura proprietati suplimentare antidepresive si
anxiolitice (dar studiile clinice nu au dovedit acest
lucru)
• Doze: 40-160mg/zi
60
 Ziprasidona
Indicatii:
-schizofrenie
-TAB-episod mixt sau maniacal
-in tratamenul de mentinere al TAB I (+litiu sau valproat)
Indicatii off-label:
-depresie (+SSRI/SNRI) 80-160mg/zi
-anxietate 20mg/zi
-dementa (agitatie+psihoza)
-ADHD
-OCD
-autism
-PTSD
61
Efecte secundare AA
63
64
Antipsihotice cu administrare
prelungita
 Antipsihotice depot, long acting

• Sunt preparate cu eliberare lenta si regulata in

organism
• Dozele utile sunt mai mici (aprox de 10x mai mici)
• Asigura o complianta crescuta
• Reduc riscul recaderilor si respitalizarilor
• Prezentari si contact mai mult cu echipa terapeutica

66
 FLUPENTIXOL (Fluanxol, Depixol)
• Antagonist al receptorilor D2, D3, D1, D4, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-
HT1A, H1
• Peak plasma level: 3-7zile
• T1/2=3sapt
• Metabolizarea cis(Z)-flupentixolului se face prin trei căi
principale: sulfoxidare, N-dealchilarea catenei laterale şi
conjugarea cu acid glucuronic
• Doze: 20-40 mg la 2-3 saptamani

• Efecte adverse: EPS, hiperkinezie, hipokinezie, xerostomie,

hipersecretie salivara, constipatie, retentie urinara, tulburari de
vedere etc
In cazul trecerii de la tratamentul cu alte preparate neuroleptice depot
trebuie avute în vedere următoarele:
• echivalenţe de doză: 40 mg flupentixol decanoat echivalează, cu
200 mg zuclopentixol decanoat sau cu 50 mg haloperidol decanoat.
 Antipsihotice depot, long acting
• Haloperidol Haldol decanoat 50mg la 3-4sapt
decanoat

• Flupentixol Fluanxol depot 20mg la 2 sapt

• Zuclopentixol Clopixol depot 200mg la 2 sapt

• Risperidona Rispolept Consta 25mg; 37,5mg,

50mg la 2sapt

• Olanzapina Zypadhera 120/150mg la 2s.

sau 300/450 la 4 s.

• Aripiprazol Abilify Maintena 400mg la 4sapt

• Paliperidone Invega 39–234 mg la 4 s

68
 HALOPERIDOL DECANOATE
Haloperidol Decanoate Dosing
• Initial Dose 10–20X the oral dose; 100 mg on day 1
and balance 3–7days later
• Maintenance Dose 10–15X the oral dose up to 400
mg/4 weeks max
• Dosage Forms 50 and 100 mg/mL
• Injection Site Intramuscular
• Dosing Schedule 4 weeks

69
 RISPERIDONE DEPOT
(RISPERDAL® CONSTA®)
Risperidone Depot Dosing
• Initial Dose 25 mg
• Maintenance Dose 25 mg up to 50 mg/2 weeks max
• Dosage Forms Vial kits: 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg,
50 mg
• Injection Site Intramuscular
• Dosing Schedule 2 weeks
• Tips and Pearls Supplement with oral formulation
for 21 days
Must be kept refrigerated 71
 PALIPERIDONE PALMITATE
(INVEGA® SUSTENNA®)
Paliperidone Palmitate Dosing
• Initial Dose 234 mg on day 1; 156 mg on day 8
• Maintenance Dose 117 mg; range: 39–234 mg/month
• Dosage Forms Injectable suspension: 39 mg, 78 mg,
117 mg, 156 mg, 234 mg
• Injection Site Initial injections: intramuscular in deltoid
• Subsequent injections may be deltoid or gluteal
• Dosing Schedule 4 weeks
• Tips and Pearls No refrigeration necessary
No oral supplement required 73
 Echivalente

• 2 mg/zi po=39mg 4s

• 4 mg/zi po=78mg 4s

• 6 mg/zi po=117mg 4s

• 9 mg/zi po=156mg 4s

• 12 mg/zi po=134mg 4s
 OLANZAPINE PAMOATE
(ZYPREXA® RELPREVV®)
Olanzapine Pamoate Dosing
• Initial Dose 210–300 mg/2 weeks (depends on
stabilizing oral dose)
• Maintenance Dose 210–300 mg/2 weeks (depends
on stabilizing oral dose)
• Injection Site Intramuscular gluteal
• Dosing Schedule 2 weeks, 4 weeks
• Tips and Pearls No oral supplementation required
3-hr post-injection monitoring required due to risk of
post-injection delirium from vascular breach 76
 Echivalente OLz

• 10 mg/zi po= 210 mg / 2 s sau 405 mg la 4 s

• 15 mg/zi po= 300 mg / 2 s 210 mg / 2 weeks sau

405 mg/ 4 s

• 20 mg/zi =300 mg / 2 s
 ARIPIPRAZOLE DEPOT
(ABILIFY ® MAINTENA ®)
Aripiprazole Depot Dosing
• Initial Dose 400 mg
• Maintenance Dose 300–400 mg/4 weeks
• Injection Site Intramuscular gluteal
• Dosing Schedule 4 weeks
• Tips and Pearls Supplement with oral formulation
for 14 days
Slower cross-titration from other antipsychotics
required
Refrigeration not required 79
Emerging Antipsychotics and Novel
Mechanisms of ActionUnder Investigation
Dopamine 3 antagonism Positive, negative, and cognitive symptoms cariprazine Phase III
Glycine transport inhibition Positive, negative, and cognitive symptoms RG1678 Phase III
Metabotropic 2/3 agonism Positive, negative, and cognitive symptoms LY2140023 Phase II
Alpha 7 nicotinic agonism Positive, negative, and cognitive symptoms RG3487 Phase II
Phosphodiesterase 10A enzyme Positive, negative, and cognitive symptoms PF-02545920 Phase II
Cyclooxygenase-2 inhibition Positive and negative symptoms (adjunct) celecoxib Phase II
Serotonin 6 antagonism Cognitive symptoms (adjunct) SB-742457 Phase II
Histamine 3 antagonism Cognitive symptoms (adjunct) PF-03654746 Phase II

• Talcapone-inhibitor al COMT cu actiune centrala (catecol-O-Metil-Transferaza)

• Atomoxetina (inhibitor al recaptarii noradrenalinei)-aprobata pentru deficitul de atentie sau modafinilul
care inhiba recaptarea monoaminelor
• Xanomelina-agonist pe receptorii muscarinici M1, M4
• Ocaperidona-antagonist dopaminergic si serotoninergic

81
Antidepresivele
Sistemul serotoninergic
Sistemul Noradrenergic
Sistemul Dopaminergic
 Clase de AD
1. Triciclice (TCA):
I. Tertiare: II. Secundare
a. Amitriptilina a. Desipramina
b. Clomipramina b. Nortriptilina
c. Doxepina c. Protriptilina
d. Imipramina
e. Trimipramina
III. Tetraciclice :
a. Maprotilina
b. Amoxapina
c. Mianserina
Tricyclic antidepressants (TCA)
 Indicatii TCA
• Depresia Majora
• Depresia melancoliforma (imipramina, desipramina, clomipramina)
• Depresia cu simptome de anxietate (doxepina, amoxapina, maprotilina)
• Depresia atipica (imipramina)
• Depresia psihotica ( combinatie cu AP)
• Depresia cronica, Distimia ( Imipramina and desipramina)
• OCD ( Clomipramina)
• Depresia la varstnici (Nortriptylin)
• ADHD (desipramina)
• Sdr de durere (triciclice, maprotilina)
• Enuresis nocturn (imipramina)
• Tulburarea de panica, tulburarea de anxietate generalizata (clomipramina,
imipramina)
 Efecte secundare

• Anticolinergice: gura uscata, constipatie, vedere

incetosata, dificultati urinare, afectare cognitiva,
delirium supradozaj
• Antihistaminice: sedare, cresterea apetitului, crestere
in greutate, delirium supradozaj
• Cardiovasculare: hipotensiune ortostatica;
tahicardie; prelungire QTc; aritmie; moarte subita
• Hepatic: hepatite acute toxice
 Clase de AD

2. Inhibitori de Monoamino-oxidaza (IMAO):

a. Phenelzina
b. Tranylcypromina
c. Moclobemide
d. Selegiline
e. Isocarboxazid
IMAO
IMAO
IMAO
Indications for use of monoamine oxidase
inhibitors (MAOIs)
 Clase de AD
3. Inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei (ISRS) :

a) Sertralina
b) Fluoxetina
c) Paroxetina
d) Citalopram
e) Escitalopram
f) Fluvoxamine
SSRI
SSRI
SSRI
 Fluoxetina

Dozaj: 20-80mg/zi

Indicatii:

• Tulburarea depresiva majora,

• Tulburarea obsesiv-compulsiva,
• Tulburarea de panica,
• Bulimia nervosa,
• Tulburare premenstruala disforica (PMDD)
 Sertralina
• Dozaj: 50-200mg/zi

• Indicatii:
1. Tulburarea depresiva majora,
2. Tulburarea obsesiv compulsiva
3. Tulburarea de stress posttraumatica (PTSD),
4. Tulburarea de panica,
5. Tulburare premenstruala disforica (PMDD),
6. Anxietatea sociala
 Paroxetina
• Dozaj: 20-60mg
• Indicatii:
 Tulburarea depresiva majora
 Tulburari de anxietate :
Tulburarea de panica,
OCD
PTSD,
Anxietatea sociala
Tulburarea de anxietate generalizata

 Tulburare premenstruala disforica (PMDD)

 Fluvoxamina

• Dozaj: 100-300mg

• Indicatii:

Depresie majora
 OCD
Anxietate sociala
 Escitalopram

• Dozaj: 10-20mg/zi

• Indicatii:

Depresie
Tulburari de anxietate
 Off-Label SSRI

• Depresie Poststroke (fluoxetine, escitalopram)

• Depresie la pacienti cu cancer (fluoxetina)
• Depresie la pacienti cu b. Parkinson (sertralina)
• Depresie/oboseala pac. cu scleroza multipla (sertralina)
• Depresie pac cu schizophrenie (sertralina)
• Depresie pac cu afectiuni c-v (sertralina)
• PTSD (fluoxetina, fluvoxamina, escitalopram)
• TAG (sertralina)
 Utilizare Off-Label SSRI
• Toate in toate tulburari de anxietate
• Schizofrenie (depresie, simptome negative)
• Dementa (depresie, tulburari comportamentale)

• Tulburari de personalitate -iritabilitate si agresivitate

• Comportamentul agresiv in boala Huntington (sertralina)

• Tulburare premenstruala disforica

• Simptome Vasomotorii de Menopauza (inclusiv menopauza la pacientele

cu menopauza post chemioterapie)

• Ejaculare precoce (fluoxetina, sertralina)

• Plans patologic pseudo-bulbar (sertralina)

 Utilizare Off-Label SSRI

• Tinnitus refractar (setralina)

• Tricotillomania (sertralina)
• Anorexia nervosa; bulimia nervosa; alte tulburari de
alimentatie binge-eating
• Tulburari de dezvoltare pervazive (autism)
• Abuzul si dependenta de alcool
• Sindroame dureroase, fibromialgia.
• Sindromul de oboseala cronica
• Cefalgia cronica
 Clase de AD
4. Inhibitori specifici ai recaptarii Serotoninei si
Norepinefrinei (ISNRS) :
a. Venlafaxina
b. Desvenlafaxina
c. Duloxetina
d. Milnacipran
5. Inhibitori ai recaptarii Norepinefrinei si Dopaminei:
- bupropion
6. Antagonisti ai receptorilor de tip 2 ai serotoninei si
inhibitori ai recaptarii (SARI):
a.Nefazodona
b.Trazodona
 Clase de AD
7. Antagonist specific Norepinephrina/Serotonina (NaSSA):
- Mirtazapina
8. Inhibitori specifici ai recaptarii Norepinefrinei (NRI):
-Reboxetina
9. Agonist de Melatonina:
-Agomelatina
10. Agonisti partial de Serotonina si inhibitori ai recaptarii
(Serotonine partial agonist reuptake inhibitor (SARI)):
- Vilazodone
11. Stimulatori selectivi ai recaptarii serotoninei:
- Tianeptinum
12.Other:
-Vortioxetine
 Inhibitori specifici ai recaptarii
Serotoninei si Norpeinefrinei (SNRI):

1. Venlafexina
2. Desvenlafaxina
3. Duloxetina
4. Milnacipran
 Venlafaxina
• Doze : 75-375mg/zi
• Indicatii:
1.Venlafaxina cu eliberare prelungita (XR):
Tulb. Depresiva Majora
Tulb. Axioasa Generalizata
Anxietate sociala
Tulb.de Panica
2.Venlafaxina cu eliberare imediata (IR):
Tulb. Depresiva Majora

• Efecte secundare mai frecvente: greata, gura uscata, diaree,

constipatie, insomnie, somnolenta, durere de cap, ameteala, efecte
secundare sexuale, cascat, transpiratii nocturne.
• La doze mari risc HTA
 Duloxetina

• Dozaj:60-120 mg/zi

• Tratamentul tulburării depresive majore.

• Tratamentul tulburării de anxietate generalizată
• Tratamentul durerii din neuropatia diabetică
periferică
• Efecte secundare mai frecvente: greata, gura uscata,
diaree, constipatie, insomnie, somnolenta, durere de
cap, ameteala, efecte secundare sexuale, cascat,
transpiratii nocturne.
 Milnacipran

• Dozaj:100-200 mg/zi

• Indicatii
• Tulburarea depresiva majora
• Tulburarea de anxietate generalizata
• Durere cronica, durere neuropata
• Efecte secundare mai frecvente: greata, gura uscata,
diaree, constipatie, insomnie, somnolenta, durere de
cap, ameteala, efecte secundare sexuale, cascat,
transpiratii nocturne.
Norephinephrine dopamine reuptake inhibitor
(NDRI):
 Bupropion

• Dozaj:300-400 mg/zi

Indicatii:
• Depresie
• Tulburare depresiva sezoniera
• Intreruperea fumatului
• ADHD
• Obezitate
• Efecte secundare mai frecvente: durere de cap, gura
uscata, greata, insomnie, constipatie, ameteala.
Norepinephrine/Serotonin specific antagonist
(NaSSA): Mechanism of action
 Mirtazapina
Doze: 15-45mg
Indicatii:
Tulb. Depresiva Majora
Distimie
Tulburare de anxietate generalizata
Anxietate sociala
Tulburari ale somnului
Durere cronica
Depresie in Alzheimer
Schizofrenie (D, simptome negative)

Efecte secundare mai frecvente: somnolenta, sedare, cresterea

apetitului, cresterea in greutate.
Antagonisti ai receptorilor de tip 2 ai serotoninei
si inhibitori ai recaptarii (SARI):

Trazodona
• Dozaj:50-450mg/zi
• Indicatii:
• Depresia majora
• Insomnie
• Tulburarea de anxietate generalizata
• Agitatie Alzheimer
• Efecte secundare: sedare, hipotensiune ortostatica.
• F rar priapism.
 Stimulatori selectivi ai recaptarii serotoninei:
Tianeptinum

• Dozaj: 25-37,5 mg/zi

Indicatii:
• Depresia majora
• Depresia majora la varstnic, pacienti cu
comorbiditati
• Tulburari de anxietate
• Efecte secundare: dureri abdominale, uscăciunea
gurii, agreaţă, vărsături, constipaţie, insomnie,
somnolenţă, durere de cap, ameteala.
 Agomelatine
Agonism MT1/MT2 Antagonism 5-HT2C

Synergy

No
Antidepressant 5HT Interest &
NA DA
efficacy in PFC pleasure
BDNF
Neurogenesis
ARC (early genes)
Glutamate

Adapted from Stahl. CNS Spectrums. 2014

Racagni G, et al. World J Biol Psychiatry. 2011
 Vortioxetine
• selective serotonin (5-HT) 3A and 5-HT7 receptor antagonist, 5-HT1B
receptor partial agonist, 5-HT1A receptor agonist and inhibitor of serotonin
transporters (SERT)
Eficacitate AD in faza acuta (8 saptamani)
TIMOSTABILIZATORI
 Ce sunt timostabilizatorii?

• Medicatie psihiatrica utilizata pentru a trata

tulburarile afective caracterizate prin modificari
intense si sustinute ale dispozitiei si afectului.

• Medicatie folosita preponderent in tratarea tulburarii

bipolare ce suprima oscilatiile dispozitiei intre
depresie si manie
 Fig 1. Timostabilizatori pentru
reglare si stabilizare episod
maniacal “treatment from above”
[Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th ed.]

Fig. 2 Timostabilizatori pentru

reglare si stabilizare episod
depresiv “treatment from bellow”
[Stahl’s Essential Psychopharmacology, 4th ed.]
Anticonvulsivante utilizate ca
timostabilizatori

[Stahl’s Essential Psychopharmacology 4th ed.]

 Timostabilizatori

• Carbamazepina- blocant al canalelor de Na

(scaderea eliberarii glutamatului)

• Indicatii terapeutice: TAB, S, sindroame

discomportamentale, durerea neuropatica
• Dozaj: 400-800mg/zi

• Efecte adverse: ameteala, ataxie, diplopie,

hiponatremie, rash.
 Timostabilizatori

• Acidul Valproic- blocant al canalelor de Na.

Cresterea concentratiei GABA

• Indicatii terapeutice: TAB, S, sdr

discomportamentale
• Dozaj: 1200-2000 mg/zi
• Efecte adverse: sedare, tremor, ameteala, ataxie,
greata, varsaturi.
 Timostabilizatori

• Gabapentina- blocant al canalelor de calciu, cresterea

nivelului GABA si reducerea nivelului de glutamat.

• Indicatii: fobia sociala, tulburarea de panica,

tulburarea de anxietate generalizata, TOC (linia a doua
sau amplificatori), TAB (amplificatori), durerea
postherpetica

• Dozaj: 600-1800 mg/zi

• Efecte secundare: ameteala, oboseala, usoara crestere

in greutate, somnolenta, edeme periferice.
 Timostabilizatori

• Pregabalina- blocant al canalelor de calciu, cresterea

nivelului GABA si reducerea nivelului de glutamat.

• Indicatii: fobia sociala, tulburarea de panica,

tulburarea de anxietate generalizata, TOC (linia a doua
sau amplificatori), TAB (amplificatori) durerea
postherpetica

• Dozaj: 100-600 mg/zi

• Efecte secundare: ameteala, sedare, gura uscata,

crestere greutate, dificultati de concentrare.
 Timostabilizatori

• Lamotrigina- blocant al canalelor de Na, reducerea

eliberarii de glutamat

• Indicatii terapeutice: tratament de intretinere TAB,

depresia bipolara, depresie, schizofrenie (adjuvant)

• Dozaj: 100-200 mg/zi

• Efecte adverse: rash, sedare, ameteala, ataxie,

tremor, greata varsaturi, sdr Steven Johnson
 Timostabilizatori

• Litiu- influenteaza transportul celular al Na,

modifica metabolismul unor neurotransmitatori,
inhiba inositol monofosfataza, posibil trofic al
sinapselor

• Indicatii terapeutice: TAB, depresie (adjuvant)

• Dozaj: 900-1200 mg/zi

• Efecte adverse: ataxie, disartrie, delirium, greata,

diaree, hipotiroidism, afectare renala.
Eficacitate manie
Eficacitate depresie bipolara
 Anxiolitice

• Benzodiazepinele

• Buspirona

• Pregabalina

• Gabapentina, Tiagabina (adjuvanti)

• Antidepresivele
Benzodiazepinele
Sistemul GABA-ergic
Echivalente BZD
 Indicatii terapeutice

• Anxietate

• Insomnie

• Agitatie

• Manie

• Sevraj la etanol
 Eficacitate

• Tulburare de panica, tulburare de anxietate

generalizata

• Alprazolam (2-6mg), clonazepam (1-4mg)

• Eficacitate generala-atacuri de panica, evitare,

anxietate anticipatorie

• Intrare rapida in actiune

 Efecte secundare

• T1/2 lung- risc de acumulare si somnolenta

• T1/2 scurt- risc de dependenta si sevraj

-sedare, somnolenta
-ataxie, afectare activitatii motorii, amnezie
anterograda
Medicamente utilizate in
tratamentul Dementelor
• Donepezil (inhibitor acetilcolinesteraza 5-10mg/zi)

• Galantamina (inhibitor acetilcolinesteraza si

modulator receptori nicotinici, 12-24mg/zi)

• Rivastigmina (inhibitor de acetilcolinesteraza si

butirilcolinesteraza, 6-12 mg/zi)

• Memantina (10-20mg/zi)
 Inhibitori ai colinesterazei serice
• Cresc transmiterea colinergica inhiband actiunea
colinesterazei la nivelul fantei sinaptice
• Necesita r postsinaptici colinergici pentru a beneficia de
cresterea nivelului acetilcolinei
• Utili in trat. dementei usoare-moderate (MMSE 10 - 26)
• Cele mai multe studii-dementa Alzheimer, dar exista
date + si pentru dementa mixta, VaD, DLB, dementa din
boala Parkinson
• Ameliorare usoara a cognitiei si in activitatile de zi cu
zi
• Posibil eficace si in formele avansate, dar datele mai
putin clare
Pharmacologic properties
 Donepezil

• Inhibitor al acetilcolinesterazei, cu t ½ lung

• Relativ putina actiune la nivel periferic-in general
bine tolerat
• Efecte secundare colinergice: diaree, greata,
varsaturi-in general tranzitorii si usoare (20%)
• Bradicardie si sincope – potentiale ef. Sec.
• Pare ca ar avea si o actiune modesta asupra
simptomelor non-cognitive
 Rivastigmina

• Timp intermediar de actiune, actioneaza atat pe

rAChE dar si rBuChE,

• Eficacitate si siguranta comparabile donepezil, dar

probabil mai multe ef sec G-I la administrarea orala.

• Formula transdermica-cu reducerea ef sec fata de

varianta orala.
 Galantamina

• Mecanism dual de actiune inhibitie Ach si modulare

pozitiva alosterica a r nicotinici colinergici (dar nu
sunt date de superioritate clinica)

• Eficacitate si efecte secundare comparabile cu

donepezil
 Indicatii Off-label AchI

Schizophrenia : afectarea cognitiva-unele sugestii dar

dimensiune mica a efectului

Delirium-rezultate negative

Depresia rezistenta

OCD rezistent

Autism
 Memantina
• Antagonist moderat al rNMDA

• Metabolism minim hepatic CYP450, necesita reducerea dozelor la

pac cu afectiuni renale.

• Eficace AD moderat-severa

• Unele dovezi de eficacitate VaD

• Mai putine ef sec comparatic cu AchI (cel mai frecvent-ameteala)

• Unele studii sugereaza superioritatea combinarii cu AchI in ceea ce

priveste cognitia, activitatile de zi cu zi, tulburarile comportamentale,
evolutia de ansamblu.
 Indicatii Off-label Memantina

• Schizofrenie-cognitie si simptome negative

• Depresia rezistenta

• OCD rezistenta
 Other medication
• Antioxidants:
• vitamin E - dose of 2000 IU/day - modest benefit in delaying
functional progression in patients with mild to moderate AD,
with no measurable effect on cognitive performance
800 IU/day vitamin E (along with vitamin C and alpha-lipoic acid)
associated with an accelerated deterioration in MMSE scores
relative to either placebo or coenzyme Q-treated patients
memantine +vit E/placebo - no difference

• selegiline - controversial evidence

• estrogen replacement - no evidence that initiating estrogen

replacement is beneficial in the treatment of dementia
 Other medication
• NSAIs - randomized trials of antiinflammatory medications
including naproxen, hydroxychoroquine, diclofenac,
rofecoxib, and aspirin have not found a benefit for these
agents in slowing cognitive decline in patients with AD /
small study with indometacin
• statins - no established role for statins for these indications
(simvastatin, atorvastatin)
• vit B supplimentation in mild to moderate AD found no
beneficial effect on cognitive measures
• Omega-3 fatty acids - observational studies have suggested
a possible association between dietary intake of fish and
omega-3 fatty acids and a lower risk of dementia, but no
effect of active supplementation compared to placebo on the
rate of cognitive and functional decline
 Simptome non-cognitive demente
• Idei delirante
• Halucinatii
• Depresie
• Anxietate
• Euforie
• Agresivitate, iritabilitate
• Apatie
• Dezinhibitie
• Vagabondaj
• Tulburari ale somnului
 Idei delirante si halucinatii
Tratament doar in cazul formelor severe si persistente si
doar daca AchI sau Memantina nu au fost eficace

• Olanzapina (2.5 mg-10mg daily) –eficacitate moderata

in AD si VaD, relativ putin ESP la doze de 5 mg/zi

• Quetiapina (25 -150mg/day) –putine date in ceea ce

priveste eficacitatea

• Risperidone (0.5-2mg/zi) – eficacitate cel putin

moderata, dar dozele mai mari asociate cu ESP
! Toate sunt asociate cu cresterea mortalitatii la pac cu
AD, asa ca utilizare doar cand este cazul.
 Depresie

• SSRI prima linie (dar nu Paroxetina sau Fluoxetina).

Unele sugestii ca pot ameliora si psihoza si agitatia.

• Venlafaxina, mirtazapina, bupropiona – par de

asemenea eficace dar nu sunt suficiente studii (ori sunt
si studii negative)

• TCA-nerecomandate
 Agitatia

• AchI-posibila eficacitate (dar date relativ putine si

neclare, rezultate negative de asemenea)
• Memantina-date predominant negative
• Antipsihotice atipice
• Antipsihotice tipice
• SSRI
• Trazodona
• Valproat de Na, CBZ
 Alte simptome

Tulburarile de somn – (25-35%), multifactorial

(depresie, anxietate, scaderea activitatii fizice diurne,
efect sec medicamente-AchI, nocturia):
• melatonina (1-5 mg)
• trazodona (50-100mg)

Apatia – methylphenidate – putine date.

Tratamentul schizofreniei
 Tratamentul schizofreniei

• Ghidurile British Association of Psychiatry

 Faza acuta
Prim episod
Alegerea AP:

• -efectele secundare
• -preferintele pacientului
• -riscul individual de efecte secundare
• -istoricul medical
• -planul terapeutic (se are in vedere depot?)
 Faza acuta
Prim episod

• Se incearca dozele minime de AP

• Un trial adecvat-4 saptamani

• Durata 1-2 ani.

• Rolul medicatiei depot nu este inca prea clar in

aceasta etapa.
 Faza acuta
Episod psihotic acut
• Mici diferente de eficacitate intre AP

• Alegerea AP se bazeaza pe raspunsul anterior si pe

efectele secundare

• Un trial adecvat= 4 saptamani

• Dar lipsa de raspuns la 2 saptamani asociata cu o

rata mai mare de non-raspuns.
 Faza de intretinere

• Se mentine AP-ul care a fost eficace in faza acuta.

• Se poate micsora putin doza dar datele sunt neclare.

Oricum nu in primul an.

• Posibil AA sa fie modest superioare NL clasice.

• Utilizare medicatie depot dar datele din RCT nu sunt

clare. Posibil avantaj pe termen lung.
Tratamentul depresiei unipolare
 Tratamentul depresiei unipolare

• Ghidurile British Association of Psychiatry

 Principiile alegerii unui antidepresiv faza
acuta

• Ad care a functionat cel mai bine in trecut la un

pacient
• AD ul cel mai potrivit pacientului respectiv dpdv al
efectelor secundare (pe termen scurt si lung)
• AD care acopera si eventualele comorbiditati (ISRS
in TOC)
• Tolerabilitate in cazul comorbiditatilor somatice
 Principiile alegerii unui antidepresiv faza
acuta

• Potential redus de interactiune in cazul medicatiei

somatice concomitente
• Preferinta pacientului
• AD cel mai bine tolerate: ISRS, SNRI, NaSSA,
Agomelatina, Bupropion.
• TCA rezervate pentru non raspuns si cazurile severe.
 Ce facem daca AD ul initial nu
functioneaza?

• In general dupa 2-4 saptamani de lipsa de raspuns

trebuie sa luam o decizie terapeutica.

• Inainte de a face o schimbare reveniti la dg (exista

de fapt o afectiune somatica? Comorbiditati
psihiatrice? Bipo, substante, d. atipica, psihotica).

• Verificati aderenta terapeutica.

Dupa 4 saptamani de tratament la doza
adecvata

• Daca exista cel putin o oarecare ameliorare se

continua pentru inca 2-4 s.

• Daca nu exista nicio ameliorare treceti la etapa

urmatoare
 Etapa urmatoare

1. Cresterea dozelor

2. Schimbarea AD

3. Amplificare

4. Combo
 Cresterea dozelor

• Ef.sec minime

• Exista o oarecare ameliorare si/sau:

• -exista date care sa sustina asemenea utilizare a AD-

ului (escitalopram, venlafaxina, TCA)
Schimbarea AD-
de considerat in special cand:
• exista ef sec serioase sau care limiteaza atingerea dozei
terapeutice maxime si/sau
• nu exista ameliorare
• schimbarea intra sau inter-clasa
• se ia in considerare o clasa diferita de AD dupa un esec
la un AD din acea clasa.
• se ia in considerare schimbare la Venlafaxina dupa esec
la ISRS
• in absenta altor indicatii se vor lua in considerare AD
urile la care exista sugestii de usoara superioritate a
eficacitatii (venlafaxina, escitalopram, mirtazapina,
sertralina, clomipramina, amitriptilina)
 Amplificare/combinatii

• exista raspuns partial/insuficient

• tolerabilitate buna a AD folosit

• schimbarea la un alt AD nu a avut succes

 Amplificare/combinatii

• Prima linie: quetiapina, aripiprazol sau litiu

• Linia a 2-a:risperidona, olanzapina, mirtazapina, h.

tiroidieni
 Amplificare/combinatii

• Altele: bupropion, buspirona, lamotrigina

• In centrele specializate: modafinil, stimulante

estrogen (femei in perimenopauza), testosteron la
barbatii cu nivele scazute.
 Preventia recaderii

Cei mai importanti factori de risc recadere:

• -simptome reziduale
• -nr. episoade precedente
• -severitatea episodului
• -gradul de rezistenta terapeutica a ultimului episod
 Preventia recaderii
• Tratament cu acelasi AD la aceeasi doza ca si
tratamentul acut.
Durata depinde de riscul de recadere
• -pacienti cu risc scazut (prim episod, absenta istoric
familial, absenta comorbiditati etc): 6-9 luni dupa
atingerea remisiunii complete
• -in restul cazurilor decizia se va individualiza:

• Cel putin un an dupa atingerea remisiunii la pacientii cu

risc relativ mic de recadere.
• La pacientii cu risc mare (min 2 episoade ultimul an,
mai mult de 5 episoade de-a lungul vietii) cel putin 2
ani. In multe cazuri tratamentul pe durata intregii vieti
este recomandat.
 Recaderea sub AD

• Aderenta?
• Doza?
• Revedeti dg (comorbiditati nou aparute? Substante?
Medicamente?)
• Nu schimbati prea rapid (dar monitorizati mai
frecvent), multe sunt auto-limitante.
 Recaderea sub AD

• Daca AD a fost oprit-reincepeti acelasi AD

• Daca doza a fost scazuta reveniti la doza eficace
• Pacient pe doza adecvata-initial monitorizati. Daca
situatia se mentine:
-Crestere doza AD
-Celelate strategii (schimbare, augmentare, combo)
Tratamentul tulburarii afective
bipolare
 Tratamentul tulburarii afective bipolare

• Ghidurile British Association of Psychiatry

Episod maniacal sau mixt
 Episod depresiv
• Quetiapina
• Lamotrigina (mai multe date pentru profilaxie)
• Litiu
• OFC
• Niciodata AD unic (doar impreuna cu AP sau TS).
Se vor retrage rapid AD, dupa remisiunea completa
a simptomelor.
• Considerati TEC la pac cu risc suicidar inalt,
psihoza severa, depresie severa cu risc suicidar sau
in cursul sarcinii.
Intretinere
 Tratamentul dementelor

• Ghidurile British Association of Psychiatry

Boala Alzheimer
• Exista dovezi in ceea ce priveste eficacitatea AchI in
tratamentul BA usoara si moderata
• Exista dovezi in ceea ce priveste eficacitatea
Memantinei in tratamentul BA moderata si severa.
• Exista unele dovezi ca in cazul in care un AchI este
ineficace sau nu este tolerat se poate schimba cu un
alt AchI
• Exista unele dovezi (dar cel putin un studiu negativ)
ca adaugarea memantinei la AchI este eficace.
Dementa cu corpi Lewy
 Dementa cu corpi Lewy

• AchI sunt eficace in DLB atat in simptomele cogn

cat si in cele non-cogn

• Exista unele dovezi in acelasi sens in ceea ce

priveste memantina.
 Dementa Vasculara
• Exista dovezi ce arata o usoara ameliorare cognitiva
atat cu AchI cat si cu memantina la pac cu VaD.
• Efectele sec (nu si pentru memantine) sunt mai mari
decat la PLB.
• Dovezile sugereaza ca nici AchI nici memantina nu
ar trebui prescrise la pac cu VAD, desi probabil
cazurile mixte ar putea beneficia.
• De asemenea anumite grupe de pacienti cu VAD
pura ar putea beneficia, dar nu se stie cu siguranta ce
grupe.
 Dementa Fronto-Temporala

• AchI nu sunt indicati in DFT

• Exista unele dovezi ca ISRS pot ameliora anumite

aspecte comportamentele dar nu cognitive in DFT
Tratamentul tulburarilor de anxietate

• Ghidurile British Association of Psychiatry

 Medicamente eficiente TAG in faza acuta
• SSRI
• SNRI
• Agomelatina
• Pregabalin
• Quetiapina
• Benzodiazepine
• TCA
• Buspirona
• Trazodona
• Hidroxizine
 Management TAG faza acuta

• SSRI prima linie de tratament

• SNRI si pregabalina alternative daca se considera
SSRI ca nepotrivite pacientului respectiv
• Trialuri terapeutice pentru a testa eficacitatea unui
medicament pot dura 3 luni
• Absenta oricarui raspuns la 4 saptamani este
predictor de non-raspuns
 Daca prima linie nu functioneaza
• Cresterea dozelor

• Schimbare la o alta clasa eficace

• Combinatii-daca nu exista contraindicatii

• Amplificare cu pregabalin daca nu este raspuns la

SSRI sau SNRI

• Bzd-de considerat doar dupa esec SSRI, SNRI,

pregabalin, buspirona
 Managementul pe termen lung TAG

• Durata de pana la 18 luni la pacientii care au raspuns

• Evaluare periodica eficacitate si toleranta

• La intreruperea tratamentului-scaderea treptata a

tratamentului (3 luni)
 Medicamente eficienta TP faza acuta
• SSRIs

• SNRI

• TCA

• BZD

• Gabapentin

• Valproat de sodiu
 Management TP faza acuta

• SSRI-prima linie de tratament

• Crestere doza in caz de lipsa de raspuns
• Crestere lenta a dozelor, mai ales la inceput
• De luat in considerare Bzd la inceputul tratamentului
(primele saptamani)
• Trialuri terapeutice pentru a testa eficacitatea unui
medicament pot dura 3 luni
 Daca prima linie nu functioneaza

• Cresterea dozelor

• Schimbare la o alta clasa eficace

• Combinatii-daca nu exista contraindicatii

 Tratamentul TP pe termen lung

• Se folosesc medicamentele care au fost eficiente in

faza acuta

• Durata minima de 6 luni

• Eficacitate periodica eficacitate si tolerabilitate

• La intreruperea tratamentului-scaderea treptata a

tratamentului (3 luni)
 Medicamente eficace anxietatea sociala
faza acuta
• SSRI

• SNRI

• Bzd

• Gabapentin

• Pregabalin

• Olanzapina
 Management anxietate sociala faza acuta

• SSRI prima linie de tratament

• Unii pacienti pot beneficia de doze mai mari de

SSRI

• Trialuri terapeutice pentru a testa eficacitatea unui

medicament pot dura 3 luni
 Daca prima linie nu functioneaza
• Cresterea dozelor

• Schimbare la o alta clasa eficace

• Combinatii-daca nu exista contraindicatii

• Buspirona la cei cu raspuns partial SSRI

• Bzd la cei care nu au prezentat raspuns la alte clase

Tratament anxietate sociala pe termen lung

• Se folosesc medicamentele care au fost eficiente in

faza acuta

• Durata minima de 6 luni

• Eficacitate periodica eficacitate si tolerabilitate

 Medicamente eficiente PTSD faza acuta

• Paroxetina

• Sertralina

• Venlafaxina

• SSRI prima linie

• Trialuri terapeutice pentru a testa eficacitatea unui

medicament pot dura 3 luni
 Daca prima linie nu functioneaza
• Cresterea dozelor

• Schimbare la o alta clasa eficace

• Combinatii-daca nu exista contraindicatii

• Considerati amplificarea AD: olanzapina

risperidona
 Tratament pe termen lung PTSD

• Se folosesc medicamentele care au fost eficiente in

faza acuta

• Durata minima de 12 luni

• Evaluare periodica eficacitate si tolerabilitate

 Medicamente eficiente TOC
• SSRI

• Clomipramina

• SSRI prima linie

• Se poate ajunge la doza maxima admisa

• Trialuri terapeutice pentru a testa eficacitatea unui
medicament pot dura 3 luni
 Daca prima linie nu functioneaza
• Doza maxima admisa
• Schimbare la un alt medicament eficace
• Schimbare la o alta clasa eficace

Combinatii-daca nu exista contraindicatii

Amplificare SSRI sau clomipramina cu:
• Antipsihotic atipic
• Topiramat sau lamotrigina
• Riluzole
 Tratamentul pe termen lung TOC

• Se folosesc medicamentele care au fost eficiente in

faza acuta

• Durata minima de 12 luni

• Evaluare periodica eficacitate si tolerabilitate