Sunteți pe pagina 1din 4

Cazul clinic Nr.

10
Pacientul D., de 51 de ani, lucrează la șlefuirea obiectelor cu nisip de cuarț timp de 6 ani.
Principalele plângeri sunt tusea cu o cantitate moderată de sputa muco-purulentă, dureri toracice,
dispnee la efort fizic moderat, durere în articulațiile mâinilor și picioarelor.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: nutriția redusă, pielea este uscată, ușor gălbuie; atrofia
mușchilor mâinilor; articulațiile interfalangiene ale mâinilor deformate; degetele sunt capabile de
flexie palmară, mișcarea în articulațiile radiocarpale este limitată. Toracele are formă de butoi.
Percutor sunet de cutie, auscultativ: respirația atenuată, se aud raluri uscate unice, raluri buloase
fine sunt auscultate sub regiunea scapulară din stânga.
Examenul sputei: Bacili în spută nu a fost depistați, testul Mantoux este negativ.
Explorarea funcțională respiratorie: Modificarea funcției respiratorii de tip restrictiv.
Radiologic: câmpuri pulmonare în regiunile bazale emfizematoase. Desenul pulmonar este
accentuat și deformat în mod difuz; pe acest fon există numeroși noduli de dimensiuni mici.
Hilurile pulmonare sunt dilatate și accentuate.
________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Silicoză rapid progresivă, gr. II, forma nodulară. Bronhopneumopatie cronică


obstructivă Insuficiență respiratorie cronică grad II-III?

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor


descrise în enunțul cazului.

-expunerea profesională timp de 6 ani la cuarț- forma rapid progresivă pentru că clinica a
apărut la cîțiva ani de la inițierea expunerii
-clinic: sindrom bronșic- tuse muco-purulentă, dispnee la efort fizic moderat; respirație
atenuată, raluri uscate, raluri buloase fine
sindrom pleuritic-durere toracică;
insuficiență respiratorie, hipoxie cronică- nutriție redusă, piele uscată, atrofia
mușchilor mîinilor, deformarea articulațiilor interfalangiene (degete hipocratice?), duriri
articulare.
sindrom emfizematos- dispnee la efort fizic moderat, percutor sunet de cutie,
toracele formă de butoi

-paraclinic: disfuncție respiratorie tip restrictiv.

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea


diagnosticului cu argumentarea necesității lor

-pulsoximetria- determina SaO2 si stabilirea aproximativă a gradului de insuficiență


respiratorie și aprecierea necesității oxigenoterapiei.
-determinarea limitelor matității relative a cordului și ascultația cordului- zgomote
diminuate, scăderea limitelor cordului ceea ce este specific în emfizem pulmonar
-măsurarea TA- cu aprecierea pulsului paradoxal la inspir-scăderea TA cu 10mmHg la
inspir, ceea ce va fi o demonstrare a prezenței sindromului bronhoobstructiv,
emfizematos și restrictiv, sindromul de hipertensiune pulmonară.
-ascultația repetată a plămînilor, în special în zona subscapulară stîngă cu efectuarea
diagnosticului diferențial al ralurilor buloase fine cu frecătura pleurală/ crepitațiile-
apăsarea fenondoscopului pe torace, testul tusei (rugăm pacientul să tușească și apreciam
dacă ralurile se modifică calitativ sau cantitativ), rugăm pacientul să imite respirația cu
gura și nasul închise (ralurile vor dispărea), momentul apariției ralurilor (se percep în
ambele faze ale respirației sau doar în picul inspirului).
-testul de mers- la ce distanță parcursă pacientul resimte dispneea pentru a putea aprecia
gradul de severitate a afectării pulmonare.
-percuția și palparea ficatului, determinarea limitelor după Kurlov- nuanța ușor icteric ă a
tegumentelor denotă o posibilă patologie a sistemului hepatobiliar.

4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu


argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.

-hemoleucograma- pentru a aprecia o eventuală anemie sau eritremie compensatorie


datorată hipoxiei cronice; leucocitoză, VSH- care ar explica sputa purulentă prin
existența unui infecției bacteriene.
-analiza biochimică a sîngelui- bilirubina totală și directă- pentru a determina etiologia
nuanței gălbui a tegumentelor, PCR- valori majorate ceea ce va demonstra prezen ța unui
proces inflamator cronic, probele hepatice (ALAT; ASAT)- determinarea etiologiei
nuanței ușor icterice a tegumentelor (patologie hepatică concomitentă?).
-gazimetria sîngelui- aprecia PaO2 și PaCo2, pH sangvin- pentru a stabili gradul
insuficienței respiratorii
-factorul reumatoid- diagnosticul diferențial cu artrita reumatoidă, sindromul Caplan?

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu


argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
-DLCO (capacitatea de difuzie a CO prin membrana alveolocapilară)- este diminuat ă în
disfuncție pulmonară intrinsecă și va preciza cauza pulmonară a hipoxiei.
- HRCT (tomografia computerizată de înaltă rezoluție)- pentru că este o metodă mai
sensibilă decît Radiografia pentru a aprecia modificările pulmonare intestițiale și a
complicațiilor, semne de hipertensiune pulmonară . Depistarea paternului de “sticlă
mată”.
-ecocardiografia și USG hepatic- aprecia funcționalității cordului, semne de insuficiență a
VD, semnelor de hipertensiune pulmonară și patologie hepatică (etiologia nuanței gălbui
a pielii).

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.


Silicoză Sarcoidoză
Etiologia Expunerea profesională la necunoscută
cristalele dioxidului de
siliciu
Adenopatia hilară ++ ++
Afectare multisistemică Nu Da, orice organ
Artralgii Prezente în caz de prezente
insuficiență respiratorie
cronică, ca consecință a
hipoxiei cronice
Radiografia pulmonară Opacități nodulare, fibroză Infiltrat reticulonodular,
în special în cîmpurile fibroză masivă în cîmpurile
superioare, emfizem medii, adenopatie hilară
pulmonar. În stadiile bilaterală
avansate apare adenopatie
hilară în “coajă de ou”.
Manifestări tegumentare Lipsesc Eritem nodos
Hipercalcemie Lipsește Prezentă

*DD cu neoplasmul pulmonar- pacientul prezintă istoric de expunere la noxe chimice


(nisip de cuarț). Prezintă semne de intoxicație-subnutrit, pielea uscată, gălbuie. Dureri
toracale. Însă de la expunere pînă la apariția clinicii au trecut 6 ani ceea ce este pu țin
pentru apariția cancerului pulmonar. La radiografie nu au fost depistate semne specifice
neoplasmului.

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.


Silicoză rapid progresivă, gr. II, forma nodulară. Bronhopneumopatie cronică obstructivă
Insuficiență respiratorie cronică grad II-III. Hipertensiune pulmonară. Insuficiență
cardiacă gradul II-III (NYHA).

-expunerea profesională timp de 6 ani la cuarț- forma rapid progresivă pentru că clinica a
apărut la cîțiva ani de la inițierea expunerii
-clinic: sindrom bronșic- tuse muco-purulentă, dispnee la efort fizic moderat; respirație
atenuată, raluri uscate, raluri buloase fine
sindrom pleuritic-durere toracică;
insuficiență respiratorie, hipoxie cronică- nutriție redusă, piele uscată, atrofia
mușchilor mîinilor, deformarea articulațiilor interfalangiene (degete hipocratice?), duriri
articulare.
sindrom emfizematos- dispnee la efort fizic moderat, percutor sunet de cutie,
toracele formă de butoi

-paraclinic: disfuncție respiratorie tip restrictiv.

-presupun că la ecocardiografie vom aprecia hipertensiune pulmonară și semne de


insuficiență a VD. Pulsoximetria și gazimetria sîngelui arterial va arată semne de
insuficiență respiratorie grad II-III.
-HRCT- fagure de miere, sticlă mată.
-DLCO- scăderea difuziei CO.

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu


argumentarea lor.
-întreruperea expunerii profesionale. Aș recomanda schimbarea locului de muncă
-tratament simptomatic ce vizează ameliorarea simptomelor și prevenirea complicațiilor
ulterioare, cît și stoparea progresiei complicațiilor.
-prednisolon 1mg/kg- 4 săptămîni, 0,5mg/kg- 4 săptămîni, 20mg/zilnic- 4 săptămîni,
10mg zilnic-6săptămîni, 5mg zilnic-6 săptămîni pentru a incetini progresia fibrozei și a
ameliora clinica.
-terapia antibacteriană- comprimate amoxacilină 500mg- 3 ori/zi- 7zile.
-oxigenoterapia (dacă SaO2 <90%).
-bronhodilatatoare- sol.Eufilină 2,4%-5ml i/v- ameliorarea dispneei, a sdr
bronhoobstructiv, ulterior bronhodilatatoare inhalatorii- tiotropium.
-mucolitice- comprimate ambroxol- cu scop de fluidificare a sputei și ameliorarea
eliminării ei.
-inhalații cu sol. 2% Hidrocarbonat de Na 38grade timp de 5 minute-10zile.
-gimnastică respiratorie zilnic
-imunizare antigripală și antipneumococică- prevenirea suprainfecțiilor care ar agrava
starea pacientului.
-regim hiperproteic – pentru a evita cașexia.
-cure balneare după stabilizarea stării.

9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.

Rp.: Comprimate Prednisolon 0,005


D.t.d N30
S. Intern. A se administra primele 4 săptămîni 60mg/zi- 5 comprimate la ora 8:00, 4
comprimate la ora 12:00, 3 comprimate la ora 15:00.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului .

-chibzuirea dezavantajelor aduse de locul actual de muncă și reorientarea profesional ă


spre o acvtivitate de muncă ușoară, fără contact cu pulberi și substanțe toxice.
-în caz de nedorință de a schimba locul de muncă, să recurgă la măsuri drastice de
protecție pentru a evita inhalarea cristalelor de cuarț-măști, solicitarea prezen ței
ventilatoarelor performante.
-gimnastică respiratorie în fiecare zi
-administrarea de bronhodilatatoare, a vaccinurilor necesare în funcție de sezon
-control medical periodic pentru evaluarea stării și prevenirea complicațiilor.