(art 1 arin r:u,

ryentri?Uffilfq-^!&:iil$?,ffiffi,*,ffiy'gHl*,n*,
transmite doar medicului de familie, p*^
va compreta si va
r.rartb sau prin mijloace electronice de
lu.pj.{ pE pnopirrn
disranld, o DECLARATTH transmitere la
nXsptirviiHdi,

: nr
Subsemnatut(a) .".".^....

prin
crup: r*LrJ*i;i*i*i*i-L;Ll*i,
prezenta decrar p6 prffiia
idsffideitc* il;.ril;ii;) i;.'-yll:*n(*)
cu c uB r seria
am-ilt*ri;
,
regiunea/oragul
.,..._.... .,.,..,......,
pnn punctul de frontierd (aeroporUterestru)
c.r*torie in fara .,,.,.....',..,.'.'..,
,",,.., cu revenire in Romania in data
il' ffiil;
de
$;U...,
contact direct cu un caz pozitiv ncov-201g
(numere contacturui)
lff;il:-,*,l|u*izorarea/M-ai,it'["i.i;';il;'::::::::: :]; _ j
de

Ufiryil ll:::T3,. regitimatd cu B.r/c., seria nr.

Declar cs am luat cunogtin[a de prevederile
art. l?Q din codul penal cu privire la ,,Falsul in
daclara{ii,,.
Numele gr
prenumele Am ataqat prezentei;
Nr. de telefon:
Data: | _f Copie C.t,/8,r.
I I Certificat cle nagtere (pentrr.r minori pAnA in 1g
ani)
Semnitirra:
f-l Dovada cdldtoriei

Datele cu caracter personal to$^.ill: prj,

prevederile Resulamentuluizbl6/6zs tEIll.i'documert vor fi prerucrate in conformnare cu
*rp"iiilJrirr,liE;;;;rr
giat consiiiolfi,"r,t o rrin. 1 rit. c), d)
r
respectiv art. e arin. rit.
s), h) qi i), ;;:::y_-.0:Jl[i#rrbrii in dil;;;r sie),
asigurdrii protej*rii poputaliii impitti'ralrn*i *nat&rii pubrice, i.n icopur
amenin{iiri transfrontaliere grave ra adresa
sandtd(ii.

recomand*ri privind.completarea
"Declara[,-j|fil$ifI]iorn*rur afrate in slua{ia prezentati
lit'd), art'1, alin, (3)uin orus ni. iliteili"-'jrezentatr ra
1'membrii de familii*i un*iper"lo'u;;';1g in Anexa 2 ta ordin
galbend (art'1' alin'(3) lit'a)/oM,s-ititiozol se incadrei& tn'situalia de cdl*torie in uttinrite 14 zitein zona
fapt' cu precizarea **niio* acereagi d;i*";;;;brur ue famirie impricat in
dupd ton***nurua "or numelui,
-cd
pdrinte,"etc)membru familie u* va inscrie calitatea sa de (sot, sotie,
* , ld;;ana care a c&r*torit in fapt);
2' memhrii de familie ai unei per$oane
cafe au intrat in contact direcl.cu persoanere
cdldtorit in zone cu transmit*,* cu simptome qi care au
.nrunitara^extinse: &;, ,ri*.igl-llibyiiM,{'ltqnaza)
aceleasi date cu mel,!ru| oe fa.mirie
implicat infapiiu,lru"irur*a c6, vor menliona
inscrie calitatea sa de mernbru de dupd consemnarea numelui, se va
famiriJcu.. ....( persoana impricati{ in fapt);
3^ membrii de familie..ai unei persoane
care
cu coronavirus' coVlD-19, (art1, alin.lii au intrat in contact direct cu persoanere care au fost confirnrate
rir*)lorvrs ;.Ji;'071\-vor meniiona aceraqi
men{ionat de catre membrur oe ramir!_cu conract direct (cu cel
care a intrat efectiv
se va inscrie caritaiea;;* membru
i, trril.tl]'I,
pr*rirarea cfr, dupfr
::::fff,.[XXllffi,[:,!oili:Hf oe i#ir,e (so{, sofie, rrate, etcl

Str'. Clistian l)opiltearru nr, l-3, sector. I, cod 010024 Ilucr.rrcgti, Rorninia
l'$1. i402 I .1072(.,67t62.1. I:'ax: .i.402 I I l3 l4 j? e-nrail:
diitirr3};.ly$