DECLARAȚI

Subsemnat
ul/
a__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__,
CNP,
domi
ci
li
atî
n
*
)
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ ,st
rada
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_,nr
.__
___
___
__,
j
udeț
ul/
sect
orul
___
___
___
___
___
_,î
nscr
isî
nli
stel
eel
ect
oral
eal
e
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__**),
decl
arpe
pr
opr
iar
ăspunder
e,subsancț
iuneapr
evăzut
ădear
t.326di
nLegeanr
.286/
2009
pr
ivi
ndCodul
penal
,cumodi
fi
căr
il
eși
compl
etăr
il
eul
ter
ioar
e,cănu mi
-am
exer
cit
atdr
ept
uldev
otl
aal
eger
il
epent
ruPar
lament
ulEur
opeandi
nanul
2019,
în
al
tst
atmembr
ual
Uni
uni
iEur
opene.

Dat
a__
___
___
___
___
__ Semnăt
ura_
___
___
___
___
__

*)Încazulcetăț
eanul
uiromâncudomi
ci
li
ulî
nstr
ăinătatesevamenț
iona„st
răi
năt
ate”ur
matdeadr
esa
compl
etă.
**)Seînscri
edenumireastat
ului
membr
ualUni
uniiEuropene.