Medicamente care afectează coagularea sângelui

1. Medicaţia anticoagulantă şi antagoniştii

2. Medicaţia antiplachetară

3. Tromboliticele (Fibrinoliticele)

4. Medicaţia hemostatică

Hemostaza

Atunci când un vas de sânge este lezat, survine imediat o stare de vasoconstricţie, apoi se
formează rapid o barieră în calea efuziunii de sânge (hemostaza primară). Astfel, celulele endoteliale
lezate se opresc din secretarea de factori care inhiba coagularea şi secretă factorul von Willebrand.
Trombocitele aflate în fluxul sanguin, care au exprimat receptori GPIb (glicoproteină Ib) se leagă prin
intermediul acestora de factorul von Willebrand (adeziunea plachetară). Ulterior, trombocitele se
activează şi eliberează ADP, care la rândul lui se lega de un receptor trombocitar pentru ADP (adenozid
difosfat) şi determină exprimarea receptorilor GPIIb/IIIa care atrage fibrinogenul circulant pe care îl
leagă. Şi celelalte trombocite activate se lega în mod similar de fibrinogen, determinând formarea unei
reţele sub forma unui dop friabil dar care are capacitatea de a opri sângerarea. Trombocitele activate
eliberează TXA2 si impreuna cu alti factori precum ADP – adenozin difosfat, serotonina, etc diminuă
fluxul sanguin şi atrage alte trombocite crescând agregarea plachetară. În acelaşi timp celulele
endoteliale eliberează PGI2 (prostaciclina) şi acid nitric (care sunt factori antiagreganţi). Echilibrul
adecvat dintre factorii procoagulanti şi cei anticoagulanţi permit oprirea sângerării dar împiedica
obstruarea totală a vasului printr-o coagulare excesivă.
Cheagul astfel rezultat (trombusul alb) este încă friabil iar elementul cheie în stabilizarea
acestuia este transformarea fibrinogenului în fibrina, matricea pe care se va consolida hemostaza şi
începe procesul de reparare al vasului lezat. Trombusul dezvoltat reduce fluxul arterial iar staza
localizată declanşează formarea de fibrină. În final, prin întrepătrunderea plasei de fibrina cu trombocite
şi hematii, în jurul trombusului alb se formează trombusul roşu. Un trombus roşu se poate forma şi în
venele în care presiunea sângelui este mică sub forma unui cheag de formă alungită, celulele roşii fiind
prinse în plasa de fibrina, de formă alungită. Aceasta coadă se poate rupe uşor şi formează embolusi,
care se pot opri în vasele de calibru mic din plămân. Astfel de trombi se formează cel mai adesea în
tromboflebitele venelor profunde ale membrelor inferioare.
La scurt timp după lezarea vasului de sânge se declanşează o serie de reacţii care alcătuiesc
cascada coagulării, menită a opri pierderea de sânge. În timpul acestui proces o serie de proteine
circulante aflate în stare inactivă trec în forma lor activa având drept rezultat final formarea de fibrină
(hemostaza secundară). Acest proces poate să se desfăşoare pe două căi, calea intrinseca şi cale
extrinsecă.
Calea intrinseca se activează ca răspuns la leziune, factorul XII trecând în formă sa activată, care
determină transformarea factorului XI în formă activată, care la rândul său determina activarea
factorului IX, care împreună cu factorul VIII activat facilitează transformarea factorului X în formă sa
activată.
 Figura: Adeziunea şi agregarea plachetară.

Calea extrinsecă (calea factorului tisular) se activează atunci când sângele extravazează şi intră
în ţesuturile adiacente.
Ca urmare deteriorării vasului sanguin, factor VII ajuns în circulaţie formează un complex activat
împreună cu Factorul tisular care la rândul său activează FIX și FX. Factorul Xa împreună cu FVa formeaza
complexul protrombinază, care activează protrombina în trombină.
Calea intrinseca şi cea extrinseca acţionează asupra unei căi comune în care protrombina se
transformă în trombina, care activează transformarea fibrinogenului în fibrina dar şi a factorului XIII în
factorul XIIIa care contribuie la transformarea fibrinei într-un cheag stabil de fibrină.
Protrombina şi factorii VII, IX şi X, sintetizaţi în ficat, au nevoie de vitamina K pentru activare. De
aceea, pacienţii cu afectare gravă a ficatului prezintă şi tulburări de coagulare.
 Figura: cascada coagularii

1. Medicatia anticoagulanta si antagonistii

Prin inhibarea unor anumiţi factori ai coagulării se prelungeşte timpul de agregare placentară
prevenind formarea trombuşilor roşii sau împiedicând creşterea lor.
Tromboembolismul pulmonar are potenţial letal şi de aceea, în situaţiile clinice care o asemenea
eventualitate este posibilă se începe tratamentul prin administrarea de anticoagulante intravenos sau
subcutanat şi ulterior se trece la tratamentul profilactic cronic prin utilizarea de anticoagulante
administrate oral.

1.1. Anticoagulantele parenterale

Heparina 1
Heparinele sunt o familie de mucopolizaharide care se găsesc în granulele mastocitelor.
Deoarece diferite preparate de heparină se extrag din diferite ţesuturi (plămân, ficat, splina) şi din
animale diferite, dozele acestora sunt exprimate în unităţi care reprezintă activitatea (capacitatea de a
produce anticoagularea) şi nu în unităţi de masă. Aproximativ 100 UI corespund la 1 mg de heparină (1
UI la 10 micrograme).

1
Heparina a fost descoperit în 1916 de către Jay McLean, un student la medicină în anul al doilea, la Spitalul Johns
Hopkins din SUA. Acesta încerca extragerea unor substante coagulante din diferite ţesuturi în timpul unui proiect
de vacanta, coordonat de William Henry Howell, dar a găsit în schimb un o substanta cu o puternica activitate
anticoagulanta. Numele de heparina a fost atribuit ca urmare a faptului ca a fost extras pentru prima oara din
celule heparice deciine. A intrat in practica abia in anul 1935.
 Heparina are efect atât în vitro cât şi în vivo. În vitro se foloseşte ca anticoagulant la recoltarea
probelor de sânge. În vivo este utilizată pentru prevenirea coagulării intravasculare în situaţii
predispozante precum tromboza venoasă profundă, embolia pulmonară, etc.
Acţiune
Acţiunea anticoagulantă a heparinei este urmare a cuplării cu antitrombina III, pe care o
activează. Antitrombina III este protează inhibitorie, existentă în plasmă în condiţii normale. Rolul său
este acela de a inhiba unii factori ai coagulării precum IIa (trombina), IXa, şi Xa, formând complexe
stabile cu aceştia. Procesul este lent însă în momentul în care intervine heparina îşi creşte viteza de sute
de ori.
Heparinele, atât cele nefracţionate cât şi cele fracţionate au o secvenţă pentazaharidică
aderentă la un situs existent pe antitrombina III. Heparina nefracţionată, care are cel puţin 18 unităţi
zaharidice, este suficient de lungă pentru a sigila legătură cu antitrombina III. Legătura heparina cu
factorul Xa se realizează indiferent de lungimea lanţurilor zaharidice. Heparinele fracţionate, având mai
puţin de 18 unităţi zaharidice nu leagă decât factorul X activat.
După ce catalizează formarea complexului între protrombina şi diverşi factori ai coagulării,
molecula de heparină este eliberată şi disponibilă pentru a ajuta la formarea unor altor complexe
similare. Trombina este mai sensibilă la efectul inhibitor al complexului heparina-antitrombină III decât
este factorul Xa.
Tratamentul cu heparina se monitorizează cu ajutorul timpului de tromboplastina2 parţială (PTT
sau aPTT) (cunoscut în trecut sub numele ce timpul de cefalină-caolin, în care cefalina înlocuia
fosfolipidele plachetare iar caolinul era folosit drept activator de suprafaţă).
Timpului de coagulare trebuie mentinut de 2-2 1/2 ori mai mare decat normal, imediat inaintea
injectarii, respectiv pe parcursul perfuziei; datorită marilor variaţii în răspunsul la heparină,
monitorizarea efectelor tratamentului este strict necesară. În practică se utilizează timpul de
protromoplastină parţial activată care trebuie ţinut la valori de 1,5-2,5 ori mai mari decât valoarea de
referinţă.

2
Tromboplastina – denumita si trombokinază, Factorul III sau chiar factorul tisular deși în realitate este
doar o combinaţie cu acesta - este o proteină prezentă în ţesutul subendotelial care se formează în plasmă prin
combinarea dintre factorul tisular și fosfolipidele membranare plachetare implicate în coagularea sângelui.
Tromboplastina partială este un reactiv capabil să activeze calea intrinsecă a coagularii. fiind tromboplastina fara
factorul tisular (de aici denumirea de partiala) și trebuie mentinut de 2-2,5 ori mai mare. aPTT investighează calea
intrinsecă și cea comună a coagularii.
 Figura – Cuplarea heparinei nefractionate și a heparinelor cu greutate moleculara mică cu
Antitrombina III

Farmacocinetică
Heparina nu se absoarbe din intestinul subţire deoarece are caracter polar iar moleculele sunt
de dimensiuni mari. Drept urmare se administrează intravenos (acţiune imediată) sau subcutanat
(acţiunea se instalează în 45-60 de minute). Nu se administrează intramuscular datorită riscului crescut
de a determina hematoame la locul de injectare.
După administrarea intravenoasă în bolus, iniţial se produce o eliminare rapidă a heparinei iar
după ce are loc o saturare a acestui proces, eliminarea se produce mai lent (timpul de înjumătăţire
creşte pe măsură ce se depăşeşte concentraţia de saturare şi este de 1-1 şi ½ ore).
Heparina nu trece bariera fetoplacentară și de aceea se poate folosi în condiţii de siguranţă la
gravide.
Efecte nedorite
Hemoragia – reprezintă principala reacţie adversă şi este reversibilă odată cu oprirea
administrării. În cazuri grave se poate administra un antidot – sulfatul de protamină.
Trombocitopenia indusă de heparină. Există două forme de trombocitopenie, una care apare în
primele zile de tratament la 20-25% din pacienţi ca urmare a aglutinării trombocitelor, reversibilă la
întreruperea tratamentului şi fără consecinţe clinice şi una gravă, cu mecanism imun, care este
progresivă şi se însoţeşte de tromboze arteriale sau venoase.
Alopecia – relativ frecventă.
Tromboza.Poate fi o reacţie adversă gravă care însă adesea este confundată ca fiind urmarea
bolii de bază. În mod paradoxal se asociază cu trombocitopenia indusă de heparină. În aceste cazuri se
utilizează de regulă danaparoid sau inhibitori direcţi ai trombinei (vezi mai jos).
Osteoporoza se produce printr-un mecanism neelucidat la persoanele care sunt nevoite să
urmeze tratament îndelungat cu heparina (peste 6 luni)
Reacţii de hipersensibilizare la heparină survin rar.
Indicaţii
Tratament de urgenţă al afecţiunilor tromboembolice;
Mod de administrare
Tratamentul se începe cu o doză în bolus urmată de perfuzie endovenoasă.
 - perfuzii intravenoase, iniţial se injectează 5 000 u., apoi perfuzie continua cu 10 000 u.
pe perioade de 8 ore, repetat.
- doza utilă obişnuită este de 400 - 600 u./kg corp şi zi.

Heparinele cu greutate moleculară mică

Prin utilizarea a diverse metode de depolimerizare (fracţionare) din heparina sodică (heparină
nefracţionată) se obţin heparinele cu greutate moleculară mică (heparine fracţionate) (HGMM, LMWHs
înlb.engl); procedeul a fost utilizat pentru prima oară în 1976 de către Anderson şi Johnson. Exista o
larga serie de compuși de tipul HGMM: enoxaparinum, nadroparinum, dalteparinum, reviparinum,
tinzaparinum, bemiparinum, etc (In aceiași clasă se gasește și un compus sintetic pentazaharidic –
fondaparina care nu este un derivat de heparină)
Acţiune
Acţionează în mod similar heparinei însă activează în mod specific factorul X plachetar.
HGMM cresc acţiunea antitrombinei III asupra factorului Xa dar nu acţionează asupra trombinei
(factorul II activat). Inactivarea factorului Xa întrerupe cascada coagulării sanguine şi inhibă atât
formarea de trombină, cât şi dezvoltarea trombusului.
Farmacocinetica – particularităţi
Se elimină preponderent renal (în insuficienţa renală este de preferat heparina nefracţionată).
Se leaga mai putin decit heparina nefractionată de proteinele plasmatice.Nu traversează bariera
materno-placentară și pot fi administrate în sarcină.
Avantaje faţă de heparină:
- durată mai lungă de acţiune, necesita administrare de 1-2 ori pe zi
- răspuns mai stabil (cinetica de ordinul I )
- nu prelungesc aTTP (depinde de trombina pe care HGMM nu o afecteaza)
- nu necesită monitorizare paraclinică
- - nu provoacă osteoporoză
- provoacă mult mai rar trombocitopenie sau tromboză.
Indicatii
- profilaxia trombozelor venoase
- profilaxia emboliilor

Fondaparina
Nu inactivează trombina (factorul II activat), Este absorbit rapid şi complet la administrarea
subcutanat. Nu se leagă semnificativ de proteine plasmatice. Excretat nemodificat în urină. Efectul
anticoagulant poate dura 2-4 zile la cei cu funcţie renală bună şi mai mult la cei cu insuficientă renală.
Indicaţii
Profilaxia trombozei venoase profunde la pacienţii ce au suferit o intervenţie chirurgicală la şold
(fractură, protezarea şoldului) sau operaţie de protezare a genunchiului.
Mod de administrare
Subcutanat: Fractură de şold, protezare de şold sau genunchi. Adulţi, iniţial: 2,5 mg date la 6-8 h
după operaţie apoi 2,5 mg o dată pe zi 5-9 zile (a fost tolerat un tratament de până la 11 zile).
Precauţii
Se utilizează cu atenţie pe durata lactaţiei (trece în laptele matern), în insuficientă renală
moderată, la pacienţii în vârstă, la cei cu hemoragii oculte, TA necontrolată, istoric de ulcer gastro-
duodenal recent, retinopatie diabetică sau hemoragii. Siguranţa şi eficacitatea folosirii nu a fost
demonstrată la copii.
Reacţii adverse
 Cea mai ferventă complicaţie este reprezentată de sângerări intracraniene, cerebrale,
retroperitoneale, intra-oculare, pericardice, spinale sau suprarenale, edeme, hipotensiune, greţuri şi
vărsături, tulburări de tranzit intestinal.

Heparinoizii
Sunt substanţe derivate din heparină, considerate de unii ca fiind heparine cu greutate
moleculară joasă.
Danaparoid este un amestec de heparan, dermatan şi condroitin sulfat, care are o acţiune
anticoagulantă dar şi antitrombotică. Are acţiune preponderent pe factorul Xa şi mai puţin pe trombina.
Este utilizat în special pentru profilaxia trombozelor venoase profunde în chirurgia ortopedică.Se
administrează pe cale intravenoasă sau subcutanată.

Inhibitorii directi ai trombinei

Hirudina este o substanta care se gaseste in saliva de lipitoare, care are proprietatea de a inhiba
trombina. Lepirudin este forma recombinanta a hirudinei– este utilizata la pacientii care prezinta
trombocitopenie indusa de heparina. Nu influenteaza numarul de trombocite sau timpul de singerare.
Bivalirudin – este un alt inhibitor bivalent al trombinei, cu administrare intravenoasă. Este
utilizat in angioplastia coronariana percutana. Produce inactivarea trombinei circulante si a celei din
interiorul trombusului deja format.

Medicamente destinate tratarii deficientei congenitale de antitrombina III

Deficitul de antitrombină III este foarte rar, dar poate provoca trombofilie și rezistenţă la terapia
cu heparină, determină un risc crescut de tromboză venoasă și arterială.
Antitrombina III (Thrombate III ) este indicata pentru tratamentul pacienţilor cu deficit ereditar
de antitrombină atunci cind pacientul este supus unor proceduri chirurgicale sau obstetricale sau atunci
când suferă de tromboembolism. Cele mai frecvente reacţii adverse semnalate au fost ametelile,
disconfort toracic, greaţă. Efectul anticoagulant al heparinei este îmbunătăţit prin tratament
concomitent cu Antitrombină III la pacienţi cu deficit ereditar de AT III.

1.2. Anticoagulantele orale

Sunt derivati de 4-hidroxicumarină si de aceea se mai numesc anticoagulante cumarinice.
Anticoagulantele cumarinice blocheaza activitatea protrombinei si a factorilor VII, IX, si X ai
coagularii, proteina S si C. Carboxilarea acestor proteine este legata fiziologic cu dezactivarea oxidativa a
vitaminei K. Anticoagulantele cumarinice impiedica reciclarea vitaminei K incetinind productia acesteia
(aceasta medicamente se mai denumesc – antivitamine K). Au actiune exclusiv in vivo.
Sunt contraindicate in sarcina deoarece pot induce malformatii congenitale (primul trimestru de
sarcina) si prezinta risc de hemoragie la fat (in special in luna a IX-a).
Farmacocinetica
Anticoagulantele cumarinice se absorb dine pe cale orala (aproape integral), se leaga in
proportie mare de proteinele plasmatice (90-95%) si au timpi de injumatatire lungi, intre 1 si ½ zile
pentru warfarina si 12 ore pentru acenocumarol.
Warfarina
Istoric
Warfarina a intrat in practica medicala in anul 1954.3
Administrare și monitorizarea tratamentului
Tratamentul cu warfarina se începe cu doze standard de 5-10 mg; în trecut s-au încercat doze de
atac care însă nu au adus beneficii terapeutice. Tratamentul trebuie monitorizat prin intermediul
timpului de protrombină (TP), care trebuie să ajungă la o activitate protrombinica de 25% din normal. O
scădere a timpului de protrombina sub nivelul de 20% impune reducerea sau oprirea tratamentului
existând risc de hemoragie. Timpul de protrombina evaluează activitatea factorilor implicaţi pe
calea ”extrinsecă” şi “comună” a coagulării : FVII, FX, FV, FII şi FI-fibrinogenul.
În vitro, PT măsoară timpul scurs între adăugarea unei mixturi standardizate de tromboplastină
tisulară şi calciu la o plasmă anticoagulată cu citrat, săracă în trombocite şi detecţia formării cheagului,
reprezentând polimerizarea fibrinei, rezultate în urma acţiunii trombinei.
Tromboplastina tisulară este o mixtură de vezicule fosfolipidice şi factor tisular. Factorul tisular
fiind absent din plasmă normală, trebuie furnizat dintr-o sursă externă şi astfel cascada reacţiilor
enzimatice declanşate în TP este cunoscută sub denumirea de “calea extrinsecă”. În mod tradiţional
tromboplastina tisulară era obţinută din extract de ţesut animal (creier, placenta, plămân), dar astăzi
sunt disponibile mixturi de factor tisular uman recombinant şi fosfolipide purificate, care permit
prepararea de tromboplastine bine definite, prezentând avantajul lipsei de contaminare cu factori de
coagulare (care pot fi găsiţi în factorul tisular extras din alte surse), servind astfel creşterii sensibilităţii
PT pentru deficienţele factorilor de coagulare.
În prezent monitorizarea se efectuează prin intermediul raportului internaţional normalizat
(INR). INR= (timpul de protrombina al pacientului/timpul de protrombina normal) ridicat la puterea ISI,
(ISI=indice internaţional de sensibilitate al tromboplastinei folosite, calculat în raport cu tromboplastina
de referinţă pentru care ISI=1). Timpul de protrombina (timpul Quick) reprezintă timpul de coagulare a
unei plasme sărăcite în trombocite, la adaosul de calciu şi tromboplastina tisulară. Valorile ISI ale
tromboplastinelor folosite în lume variază între 1si 3 şi sunt stabilite de producători pentru fiecare lot de

3
La începutul secolului XX, fermierii din Canada au importat trifoiul dulce/sulfina folosit la furajarea
animalelor. În aceiaşi perioadă a debutat şi o “epidemie” de boli hemoragice la animale – în cazul în
care erau rănite sau operate, plăgile nu se mai închideau şi sângerau până la moarte. Schofield, un
medic veterinar în Alberta, a raportat în 1921 că boala a fost cauzată de consumul trifoi dulce
degradat (mucegăit). Deşi trifoiul conţine cumarina, în stare proaspătă aceasta nu are nici un efect
negativ asupra sănătăţii. În 1940 Karl Paul Link și colab au descoperit că numai finul mucegăit
produce sângerarea deoarece cumarina este oxidata şi formează 4-hidroxicumarina care apoi se
cuplează cu formaldehida și cu un alt fragment de cumarină pentru a forma dicumarol, un
anticoagulant. Dicumarolul a fost brevetat în 1941 și a fost folosit terapeutic ca anticoagulant. Tot
Link, în 1946, a încercat să găsească un anticoagulant mai puternic decât dicumarolul pentru a fi
folosit în deratizare. Au propus 3-(2-acetil-1-fenil-etil)-4-hidroxicumarina. Patentul pentru această
substanţă a fost atribuit sponsorilor cercetărilor lui Link, respectiv Wisconsin Alumni Research
Foundation (WARF), de unde deriva numele de warfarina. În 1948, warfarina a fost lansat ca otrava
ideală pentru șobolan. În 1951, un recrut din marina a încercat, fără succes, să se sinucidă , folosind
cu 567 de mg de warfarina. Recuperarea sa completă a indus cercetarea warfarinei la om. Aceasta s-
a dovedit a fi mult superioară faţă de dicumarol. Medicii au renunţat repede la dicumarol în
favoarea "otravei de șobolani" warfarina: a fost introdus pe piaţă în 1954. În același an, președintele
Eisenhower a fost tratat cu warfarina în urma unui atac de cord.
reactivi. Cu cât valoarea ISI este mai apropiată de 1, cu atât sensibilitatea este mai mare. Când
anticoagulantul este administrat în scop profilactic ţinta este o valoare a INR între 2 şi 3, iar pentru scop
terapeutic între 2,5 şi 3.
Farmacocinetică
Se absoarbe aproape în totalitate pe cale orală (nu justifica administrarea i.v.). Se leagă 99% de
proteinele plasmatice şi drept urmare apar numeroase interacţiuni cu alte medicamente care se leagă
de proteinele plasmatice. Se metabolizează hepatic unde se transformă într-un compus inactiv 7-
hidrowarfarin. Medicamentele care induc producerea de enzime microzomiale hepatice (ex.
barbituricele) scad efectul anticoagulant în cazul administrării concomitente cu warfarina, în timp ce
medicamentele care inhibă producţia de enzime microzomiale hepatice determină scăderea
metabolizării warfarinei şi creşterea efectului anticoagulant. Are un timp de înjumătăţire foarte lung, 40
de ore) şi de aceea sunt necesare 5-7 zile pentru a se modifica INR-ul. De asemenea timpul de
protrombina necesită 5 zile pentru a se normaliza după întreruperea tratamentului.
Reacţii adverse
Hemoragii – caz în care se opreşte administrarea medicamentului, se administrează doze mari
de vitamina K (necesită 6-12 ore pentru că efectul să se manifeste) , FFP, concentrate de factor IX, se
înlocuiesc factorii de coagulare.

Acenocumarolul (Trombostopul)
Efectul se instaleaza mai repede decit la warfarina si dureaza 1-2 zile dupa intrerupere (este mai
usor de minuit clinic)
Indicaţii terapeutice
Acenocumarolul este indicat în: profilaxia bolii tromboembolice; continuarea heparinoterapiei în
tratamentul curativ și profilactic al bolii tromboembolice.
Farmacocinetică
Se leaga (slab) de proteinele plasmatice in proportie de 98% putind fi dislocate de alte
medicamente cu aceeiasi proprietate (sulfonamide, fenitoina, aspirina). (Se recomandă supraveghere
medicală atentă în cazul anumitor condiţii patologice care reduc legarea acenocumarolului de proteinele
plasmatice (de exemplu tireotoxicoză, tumori, afecţiuni renale, infecţii și inflamaţii), precum și la
pacienţii vârstnici.
Contraindicaţii
Acenocumarolul este contraindicat în caz de hipersensibilitate la derivaţi cumarinici, diateze
hemoragice, leziuni organice susceptibile la sângerare, la mai puţin de trei zile dupムintervenţii
chirurgicale; insuficienţムhepaticムsau renalムseveră, ulcer gastro-duodenal recent sau în evoluţie,
varice esofagiene, hipertensiune arterialム(HTA) malignă, accident vascular cerebral (AVC) hemoragic.
Interacţiuni
Miconazol potenţeazムefectul anticoagulantelor cumarinice si este interzisa administrarea
concomitenta. Aspirina in doze mai mari de 150 mg/zi si fenilbutazona determina reducerea agregarii
plachetare si cresterea timpului de singerare care pot conduce la singerari grave in asociere cu
acenocumarolul.
Metabolizarea acenocumarolului este diminuata de catre disulfiram, cotrimoxazol,
cloramfenicol, eritromicina, cimetidina, metronidazol.
Rifampicina, griseofulvina, barbituricele, carbamazepina stimuleaza metabolizarea
anticoagulantelor cumarinice (prin inductie enzimatica hepatica).
Colestiraminaƒii micsoreaza absorbtia intestinala.
Se recomandムevitarea utilizării concomitente de alimente bogate în vitamina K sau ingestia de
suplimente alimentare cu un adaos de vitamina K. Deoarece vitamina K este produsa de unele bacterii
intestinale, diareea grava sau utilizarea de laxative pot modifica nivelurile de vitamina K.
 Tratamentul necesita atentie la administrarea concomitenta de diflunisal, heparine, inhibitori de
HMG CoA-reductază, paroxetină, pentoxifilină, raloxifen, sucralfat, sulfametoxazol, tamoxifen,
ticlopidină, vitaminムE.

Sarcina și alăptarea
Acenocumarolul nu se administreazムîn timpul sarcinii. 10% dintre feţii ai căror mame au fost
tratate cu acenocumarol în primul trimestru de sarcinムau prezentat malformaţii congenitale. Existăƒ
riscul pierderii embrionare și fetale. Acenocumarolul se excretムîn laptele matern, de aceea, în timpul
tratamentului se recomandムîntreruperea alăptării.
Doze și mod de administrare și monitorizarea tratamentului
De regulăƒ, în prima și a doua zi de tratament se administreazム2 comprimate Acenocumarol 2
mg (4 mg acenocumarol); din ziua 3, sub control hematologic, se va stabili doza terapeutică, care este
cuprinsムobișnuit între 1 - 8 mg acenocumarol pe zi. Se recomandムdeterminarea următorilor
parametrii hematologici: timpul Quick (pentru valoarea protrombinei) și I.N.R (International Normalised
Ratio). În primele douムsăptămâni de tratament, prima determinare a parametrilor hematologici se
efectueazムla 12 ore de la administrare, apoi la 24 ore, ulterior la intervale de 3 zile; dupムprimele
douムsăptămâni se efectueazムdeterminări lunare.
Reacţii adverse
În timpul tratamentului pot sムaparムfenomene hemoragice care dispar rapid la scăderea
dozei sau întreruperea tratamentului cu acenocumarol, efectuarea de transfuzii cu sânge proaspăt și,
mai ales, la administrarea de vitaminムK1. Alte reacţii adverse sunt: manifestări hemoragice de
gravitate variabilă, erupţii cutanate alergice (urticarie, prurit) reversibile, tulburări gastro-intestinale.
Supradozaj
Supradozajul se poate produce mai frecvent în cazul utilizării prelungite de doze zilnice care
depășesc dozele terapeutice. În caz de supradozaj, hemoragia este manifestarea principalăƒ, care poate
să apară în 1 – 5 zile după administrare. Analizele de laborator vor evidenţia valori foarte mici ale
timpului Quick (sau valori mari ale INR), prelungirea pronunţată a timpului de tromboplastină parţial
activată și alterarea γ-carboxilării factorilor de coagulare II, VII, IX și X. În caz de hemoragii potenţial
letale se pot administra perfuzii intravenoase de plasmă proaspăt congelată sau de sânge integral.

1.3. Antagonişti ai medicaţiei anticoagulante

Protamina
Acest antagonist al heparinei este o proteină puternic bazică, care formează un complex inactiv
cu heparină; se administrează intravenos. Doza este estimată pe baza dozei de heparină care a fost
administrată de curând; supradozarea poate cauza sângerare în sine.
Indicaţii:
Neutralizează instantaneu acţiunea anticoagulantă a heparinei standard şi a heparinelor cu
masa moleculară mică.
Doze şi recomandări:
1 ml neutralizează 1000 UI heparina standard, iar 0,6 ml neutralizează aproximativ 0,1 ml (950
UI antixa) de nadroparina. Se ţine seama de heparinemia constatată numai pentru calculul dozei de
sulfat de protamina ce urmează a fi injectata. Se administrează intravenos lent.
Atenţionări:
Determinarea timpului de protrombina, pentru siguranţă că neutralizarea a fost suficientă; dacă
nu mai exista heparina în circulaţie, acest timp trebuie să fie normal.
Reacţii adverse:
 Persistenta hemoragiei după administrarea de protamina, prin supradozarea protaminei,
hipertensiune arterială şi de bradicardie. Protamina este extrasă din icre de pește și de aceea unele
persoane cu alergie pește pot fi alergice la protamină.

Vitamina K
Vitamina K are activitate biologică asupra protrombinei și a factorilor VII , IX , X. Vitamina K este
o substanţă solubilă în grăsimi găseşte în principal în legume cu frunze verzi . Nevoile alimentare sunt
scăzute , deoarece vitamina este sintetizată suplimentar de bacterii care colonizează intestinul uman.
Există două forme naturale : vitamine K1 şi K2 . Vitamina K1 (fitonadionă), se găsește în alimente .
Vitamina K2 (menachinonă) se găsește în ţesuturile umane și este sintetizată de bacteriile intestinale.
Vitamine K1 și K2 necesită săruri biliare pentru absorbţia din tractul intestinal.
Actiune
Vitamina K1 (fitomenadiona) poate antagoniza efectul acenocumarolului în decurs de 3 – 5 ore.
În caz de hemoragii moderate trebuie administrate oral 2 – 5 mg vitamină K1; în caz de hemoragii severe
trebuie injectate intravenos foarte lent (<1 mg/minut) 5 – 10 mg vitamină K1. Doze suplimentare (până
la doze zilnice maxime de 40 mg) de vitamină K1 trebuie administrate la intervale de 4 ore. Vitamina K1
nu trebuie administrată prin injectare intramusculară.
Administrare
Doze de vitamină K1>5 mg pot determina rezistenţă la tratamentul anticoagulant ulterior pentru
mai multe zile. Dacă este necesar tratament anticoagulant, se poate utiliza temporar heparină iar
terapia anticoagulantă orală trebuie administrată concomitent. Heparinoterapia trebuie întreruptă
imediat ce s-a obţinut efectul terapeutic.
Efectul debutează după 6 ore de la administrare, şi este maximal în 24 de ore în tratarea
excesului de warfarină sau deficitului de vitamina K . Administrarea intravenoasă a vitaminei K1 trebuie
să fie lentă , deoarece perfuzia rapidă poate produce durere dispnee , piept și spate , și chiar moarte .
Reîncărcarea cu Vitamina K este cel mai bine realizată cu administrarea intravenoasă sau orală,
deoarece biodisponibilitatea după administrare subcutanată este neregulată.
Deficienţa de vitamina K apare frecvent la pacienţii spitalizaţi unităţi de îngrijire intensivă
datorită dietei sărace, nutriţiei parenterala , intervenţie chirurgicală recente, tratamentul cu antibiotice
multiple și uremie .

2. Medicaţia antiplachetară (antiagregante plachetare)

Medicaţia antiplachetară reduce agregarea plachetelor sanguine (cu formarea trombusului alb)
şi sunt indicate în special în trombozele arteriale.
Medicamentele antiplachetare, în special aspirină, reduc riscul de infarct miocardic la pacienţii
cu angina instabilă şi reduc riscul de accident vascular cerebral la pacienţii cu atac ischemic tranzitor.
În urma adeziunii de colagenul expus prin leziune plachetele sanguine eliberează acid arahidonic
din care se formează tromboxanul A2. Acesta se fixează de receptori specifici ai trombocitelor şi
determină determina o creștere a concentraţiei de Ca2+ citosolic, inhibarea adenilat ciclazei şi scăderea
AMP-lui ciclic. O acţiune contrara o are prostaciclina – PGI2. Totodată TXA2 determina secretarea altor
factori procoagulanţi, precum ADP, serotonină. În urma acestui proces trombocitele declanșează o
modificare conformaţională în GPIIb/IIIa, care este astfel transformată în formă sa de legare a
fibrinogenului şi realizează astfel agregarea prin formarea de punţi de legătură între mai multe
trombocite şi se eliberează tromboxan, care are acţiune vasoconstrictoare. ADP activează plachetele
prin inhibarea adenilat ciclazei, cauzând astfel ca nivelurile cAMP interne să scadă. Nivelurile ridicate
cAMP ar stabiliza trombocite în stare inactivă. Formal, cele două substanţe messenger, Ca2 + și cÂMP,
pot fi considerate antagoniști funcţionali.

Fig: Locul de actiune al medicatiei antiagregante plachetare

Clasificarea medicaţiei antiagregante plachetare se face în funcţie de mecanismul de acţiune în:

• Inhibitori ai ciclooxigenazei (COX): aspirină, sulfinpirazona
• Inhibitori exprimării receptorilor GPIIb/IIIa: Ticlopidina,clopidogrelul, prasugrel
• Inhibitori ai fosfodiesterazei determinând creşterea disponibilului de ADP: dipiridamol
• Antagonişti ai receptorilor GPIIb/IIIa: tirofiban, eptifibatide, abciximab

2.1 Inhibitori ai ciclooxigenazei

Acidul acetilsalicilic
Aspirină inhiba sinteza de tromboxan A2 prin acetilarea ireversibilă a ciclooxigenazei pe toată
durata de viaţă a trombocitelor (7-10 zile). In acelasi timp aspirina inhiba formarea prostaciclinei
(consecinte proagregante).
Alţi salicilaţi și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene inhibă ciclooxigenaza, dar au o
durată mai scurtă de acţiune inhibitoare, deoarece acţiunea lor este reversibilă şi nu sunt utile pentru
aceasta indicaţie.
O doză de a 75-160 mg/zi de aspirină este indicată pentru profilaxia primară şi secundară a
infarctului miocardic.

Sulfinpirazona
Este un medicament uricozuric care are şi efectul de a inhiba ciclooxigenaza plachetară, reduce
eliberarea de tromboxan şi ADP determinând astfel scăderea agregării plachetare. Efectul este reversibil
şi de scurtă durată

Utilizarea sa este contraindicata la pacienţii cu insuficientă renală.

2.2. Inhibitorii exprimării receptorilor GPIIb/IIIa prin blocarea receptorilor pentru ADP

Ticlopidina, clopidogrelul, prasugrel

Clopidogrelul și ticlopidina reduc agregarea plachetară prin blocarea ireversibilă a receptorului
ADP de pe trombocite. Utilizarea clopidogrelului sau ticlopidinei pentru a preveni tromboza este
tratamentul standard la pacienţii cărora li s-au plasat un stent coronarian.
Aministrare
Ticlopidina se administrează în doza de 250 mg de două ori pe zi fiind indicată în special
pacienţilor care nu pot tolera aspirină. Dozele de ticlopidină mai mici de 500 mg / zi pot fi eficace, cu
mai puţine efecte adverse. Clopidogrel are mai puţine efecte adverse decât ticlopidina și este rar
asociata neutropeniei. Din cauza profilului său de efecte secundare mai bun și modului de administrare
mai convenabil clopidogrelul este preferat ticlopidinei. Efectele antitrombotice ale clopidogrelului sunt
dependente de doză; în decursul a 5 ore după o doză orală de 300 mg, activitatea a 80% din trombocite
va fi inhibată. Doza de întreţinere de clopidogrel este de 75 mg /zi iar durata efectului antiplachetar este
de 7-10 zile.
Reacţii adverse
- purpura trombotică trombocitopenică survine în primele două săptămâni de tratament
Efectele adverse ale ticlopidinei includ tulburări digestive precum greaţa, dispepsia, diareea. 5% dintre
pacienţi fac hemoragii și, cel mai grav, 1% leucopenie (ceea ce impune monitorizarea numărului de
leucocite în primele 3 luni de tratament). Administrarea de ticlopidina poate determină apariţia purpurei
trombotică trombocitopenică (PTT) + în primele două săptămâni de tratament.
Contraindicaţii
- administrarea concomitenta de antiinflamatoare nesteroidiene şi aspirină predispun la apariţia
hemoragiilor severe.

2.3. Inhibitorii receptorilor gpIIb/IIIa

Tirofiban, Eptifibatida, Abciximab

Abciximab, un anticorp monoclonal umanizat care blochează ireversibil receptorii GPIIB/IIIa. Eptifibatida
este un analog al secvenţei de la terminalul carboxil al lanţului de fibrinogen, care mediază legarea
fibrinogenului la receptorul. Tirofibanul are proprietăţi similare. Cei trei agenţi sus sunt administraţi
parenteral. Reacţia adversă cea mai frecvenţa este hemoragia.

2.4. Inhibitoare ale fosfodiesterazei

Dipiridamolul –

Reduce agregarea plachetară ca urmare a inhibării enzimei care inactivează cÂMP – fosfodiesteraza.
Nivelele de cÂMP cresc şi agregarea plachetară diminuă. Eficacitatea să nu a fost demonstrată clinic.
3. Tromboliticele (denumiri alternative -Fibrinoliticele, activatori de
plasminogen)
Sunt medicamente utilizate pentru liza trombilor.
Mecanism de acţiune
Plasminogenul legat de fibrina din trombi sau circulantă, se leagă de streptokinaza, se activează
şi se transformă în plasmina. Plasmina este o enzimă proteolitică capabilă să rupă legăturile dintre
moleculele de fibrina care asigură integritatea structurală a cheagurilor de sânge. Plasminogenul obţinut
în urma reacţiei cu tPA acţionează preponderent legat de cheagul de fibrina şi de aceea acţiunea
fibrinolitică este mai specifică, de liza a cheagului nou format.
Activitatea fibrinolitică normală a organismului este moderată prin intermediul inhibitorului de
activator al plasminogenului 1 - PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor 1) care leagă tPA sau SK sau Uk –
transformându-le în compuşi inactivi, precum şi de alfa2- antiplasmina, care inactivează plasmina. (vezi
figura)

Figura: Fibrinoliza medicamentoasă şi fiziologică

Tromboliticele determină atât dizolvarea cheagurilor fiziologice (formate cu rol hemostatic,

destinate a bloca vasele lezate accidental) cât şi a trombilor (formaţi în mod patologic, care pot avea
consecinţe extrem de negative). Deşi trombii pot apărea în orice pat vascular, cei apăruţi în vasele
coronare, cerebrale sau pulmonare, pot avea consecinţe ameninţătoare ale vieţii (pot genera infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale şi respectiv tromboembolism pulmonar).
Spre deosebire de anticoagulante, care pot preveni formarea cheagurilor, tromboliticele pot liza
cheagurile.
Indicatii
- în afecţiuni în care deja sau format cheaguri de sânge precum infarctul miocardic acut,
tromboembolismul pulmonar, tromboza venoasă profundă, accident cerebral ischemic.
- Efectul acestor medicamente este mai eficace atunci când se administrează în primele 4 ore de
la producerea cheagului de sânge (rata de reperfuzie până la 60%) dar pot fi utilizate chiar şi după 1-2
zile (cât trombusul este încă proaspăt şi friabil).
- După repermeabilizare persistă riscul reobstruarii (condiţiile preexistente rămân) – riscul fiind
considerat mai crescut la tromboliticele de foartă scurtă durată.
- Pentru infarctul miocardic acut, activatorii de plasminogen tisular sunt preferaţi streptokinazei.
Complicaţii
 Complicaţia comună tuturor tromboliticelor este hemoragia, care poate surveni ca urmare a
faptului că aceste medicamente afectează pe lângă fibrina şi fibrinogenul un număr mare de factori ai
coagulării.
În cazul hemoragiei masive se pot administra medicamente cu efect antifibrinolitic (acid
epsiloaminocaproic, aprotinina) şi sau se fac transfuzii de plasmă.
Tromboliticele sunt contraindicate – în stări hemoragice sau în situaţiile în care există riscul de
hemoragii cerebrale.

3.1. Streptokinaza

Este o proteină izolată din streptococi (nu este o enzimă în pofida sufixului caracteristic) care
acţionează atât pe plasminogenul circulant cât şi pe cel legat de fibrină.
Determina sângerări sistemice. Efectul poate fi diminuat la pacienţii care au un titru crescut de
anticorpi antistreptococici (ca urmare a unor infecţii anterioare cu streptococi).
Este contraindicata administrarea la pacienţi care au mai primit streptokinaza în trecut datorită
riscului de anafilaxie.
3.2.Urokinaza

A fost izolată în urină. Era obţinută de la donori umani, exista riscul teoretic că produsul să fie
contaminat cu viruşi încă nedetectabili. În prezent este obţinută în formă recombinanta din culturi de
celule renale.În practică a fost înlocuit cu Alteplase. Timpul de înjumătăţire este de 16 minute şi se
administrează în PEV.
Are efect de activare atât a fibrinogenului cât şi a fibrinei legate de plasminogen. Are un efect
mai redus decât streptokinaza dar este folosită în locul acesteia la pacienţii care sunt alergici la aceasta
(urokinaza nu este antigenica).

3.3.Activatori tisulari al plasminogenului

În infarctul miocardic acut activatorii tisulari ai plasminogenului (tPA - tissue plasminogen activators)
sunt în general preferaţi streptokinazei.
• Alteplase (Activase®; rtPA) este o formă recombinanta de tPA uman. Are un t ½ foarte scurt, de
numai 5 minute şi de aceea se administrează iniţial în bolus şi ulterior sub formă de perfuzie. Are
o afinitate deosebită pentru fibrina şi afectează puţin fibrinogenul circulant. Spre deosebire de
streptokinază poate fi utilizată la pacienţii care au avut recent o infecţie streptococică. Nu este
antigenică.
• Retaplase (Retavase®) este un derivat de rPA obţinut prin inginerie genetică cu o potentă
superioară.
• Tenecteplase (TNK-tPA) are o afinitate crescută pentru fibrina şi o rezistenţă superioară la
inhibitorul PAI-1 . Timpul de ½ mai mare permite administrarea în PEV. Incidenta hemoragiilor
sistemice să fie redusă.
3.4. Anistreplaza (APSAC)
Este un complex alcătuit din lys-plasminogen şi streptokinază care se leagă de fibrină. Deoarece are
o selectivitate mai mică poate determina o stare de hipocoagulabilitate de lungă durată.
4. Medicatia hemostatică

Sunt medicamente destinate a opri sângerările survenite în cursul intervenţiilor chirurgicale, în

hemofilie sau ca antidot în supradozarea tratamentului anticoagulant.

4.1. Medicamente destinate opririi sângerării excesive din timpul intervenţiilor

chirurgicale
• Bureţii de fibrină
Sunt folosiţi în chirurgie în situaţiile în care sângerarea nu poate fi oprită prin sutură, în chirurgia
vaselor şi a inimii, în cea buco-maxilo-facială, în chirurgia plastică, etc.

• Agenţi de gelatină hemostatică

Există mai multe produse în această categorie, unele fiind o gelatină purificată din piele de porc,
altele fiind prezentate sub forma unui burete uscat care este umezit cu o soluţie de clorură de sodiu, sau
cu soluţie de trombină purificată. Prezintă avantajul că pot fi lăsaţi pe loc, fiind resorbabili.

• Adezivi cianacrilati
Cianoacrilatul lichid este format din monomeri de cianoacrilat, care polimeriza în lanţuri lungi în
prezenţa ionilor hidroxil. Apa conţinuta de ţesutul uman activează polimerizarea monomerilor
cianoacrilat, care leagă ţesuturile ca un liant rapid. Proprietatea de lipire aproape instantaneu face
cianoacrilaţi un agent hemostatic eficient și adeziv de ţesut. În prezent, este utilizat pe scară largă
pentru repararea perforării corneene, repararea rupturilor esofag și ale varicelor gastrice, în grefa de
piele, în reparări vasculare.

• Celuloza oxidată regenerată

Este un hemostatic local pe bază de plante , care regenerează un derivat de celuloză sub forma
unui mase asemănătoare unei ţesături care apoi este oxidata. Țesătura de celuloză oxidată poate fi
aplicată local și acţionează ca o matrice pentru formarea cheagurilor .Este folosită pentru a obţine
hemostaza în venule şi arteriole atunci când hemoragia nu poate fi stăpânită în alt mod.

• Colagen microfibrilar
Produsele de colagen microfibrilar sunt realizate prin purificarea colagenului bovin și
transformarea acesteia în microcristale, care pot fi apoi manipulate în agenţi hemostatici într-o mare
varietate de forme. Produsele pe bază de colagen activează calea intrinsecă a cascadei coagulării.

• Polimeri hidrofili cu săruri de potasiu hidrocentralelor

Polimerii hidrofili sunt capabili să se deshidrateze și să se concentreze sângele în timp ce sărea
de potasiu acţionează ca agent de legare. Crusta realizată se desprinde în final în mod similar cu o crustă
naturală. În afecţiunile dermatologice, în tăieturile superficiale, pulberea este presărata şi crează o
etanșeizare a rănii sângerânde, agentul funcţionând ca un pansament. Se prezintă şi sub formă de
creioane sau soluţie.
• Trombina
Este obţinută din plasma bovină sau umană şi este aplicată sub formă de pulbere pe suprafaţa
sângerândă la persoanele cu hemofilie.
• Substanţe vasoconstrictoare
Adrenalina sau noradrenalina în soluţie 0,1% - 0,01% sunt utilizate în medicină dentară şi în
chirurgia ORL.
• Soluţii astringente
 Clorura ferică în soluţie de 5-20% poate opri hemoragii de mici dimensiuni în patologia ORL sau
în medicină dentară.

4.2. Medicamente hemostatice administrate pe cale sistemica

• Antifibrinolitice
Sunt medicamente utilizate în fibrinoliza locală sau sistemica din unele forme de cancer, în şocul
septic, etc.
Acidul aminocaproic – acţionează competitiv pentru inhibarea activatorilor plasminogenului.
Este utilizat ca adjuvant în hemofilie şi în stări de hiperfibrinoliza.
Aprotinina – Aprotinina este un inhibitor de şerin protează care inhibă fibrinoliza prin
intermediul plasminei libere. Inhibă complexul plasmină-streptokinază la pacienţii care au primit ca
tratament cu acest agent trombolitic. Aprotinina va reduce sângerarea, mai ales în chirurgia care implică
circulaţia extracorporală pentru procedurile pe cord deschis și transplantul de ficat. Se recomanda
testarea iniţială în doze mici fiind o substanţă care determină reacţii alergice.
Acidul tranexamic este un analog al acidului aminocaproic.

• Medicamente indicate pentru creşterea rezistenţei capilare

Eficacitatea acestor medicamente este îndoielnică. Sunt indicate în hemoragii retiniene, la
pacienţii diabetici, la aterosclerotici, etc.
Carbazocroma determina reducerea fragilităţii capilare fiind utilizat în epistaxis, hemoptizii, etc .
Etamsilat – este recomandat pentru combaterea friabilităţii vasculare şi în varicele membrelor
inferioare.
Rutozid şi Troxerutin – derivaţi flavonoidici cu rol capilaroprotector utilizaţi în boală varicoasă,
în hemoragiile retiniene, etc.
• Preparate care corectează deficienţe ale procesului coagulării

Vitamina K şi Protamina (vezi mai sus)

Deficitul de factor VIII (hemofilia clasică, sau hemofilie A ) și deficit de factor IX ( boala
Christmas sau hemofilia B)
Sunt cele mai frecvente defecte ale coagulării moştenite. Acestea beneficiază de tratamentul cu
fracţiuni de plasmă. Exemple de preparatele de plasmă: concentrat de factorul VIII liofilizat, factor VIIa
recombinant, antitrombina, etc.

Bibliografie

1. Rang and Dale's Pharmacology_6ed

2. Stroescu
3. Fulga
4. Katzung
5. Rosenbergand loose
6.
Teste

Întrebări complement simplu Răspuns corect: e. Doar abciximab este un

Întrebarea 1
Care din următoarele medicamente fac parte din clasa
blocanţilor receptorilor GP IIb/IIIa:
antagonist (blocant) al receptorilor GPIIb/IIIa.
sulfinpirazona este un inhibitori ai ciclooxigenazei
(COX). este un inhibitor al exprimării receptorilor
GPIIb/IIIa, dipiridamol este un inhibitor al
fosfodiesterazei.

a.heparina
b.clopidogrelul
c.sulfinpirazona
d.dipiridamolul
e.abciximab
Întrebarea 2 Răspunsul corect este D: După 6-7 zile de hrănire
parenterală depozitele de vitamina K se epuizează şi
În urma unei intervenţii chirurgicale pentru o rezecţie de este afectată sinteza factorilor coagulării dependente
colon pacintul hrănit parenteral timp de 7 zile prezintă de aceasta. Administrarea de vitamina K va îmbunătăţi
sângerări lanivelul plăgii de sutură cât şi la nivelul venelor starea pacientului. Ticlopidina este un anticoagulant,
unde se adm PEV. Ce fel de medicaţie este cea mai urokinaza este un trombolitic, ambele sunt
indicată? contraindicate în această circumstanţă. Acidul folic nu
îmbunătăţeşte starea pacientului. Protamina este un
a.Ticlopidina are efect antihemoragic doar când hemoragia se
b.Protamina datorează efectului heparinei.
c.Urokinaza
d.Vitamina K
e.Acid folic

ÎNTREBĂRI COMPLEMENT COMPUS Răspuns corect: D (a, e). Sulfamidele antibacteriene

Întrebarea 3:
În urma administrării concomitente de acenocumarol şi
următoarele medicamente pot interveni interacţiunile
medicamentoase menţionate.
a.sulfamidele antibacteriene pot creşte efectele
acenocumarolului;
b.colestiramina va scădea efectul acenocumarolului;
c.fenilbutazona diminua efectul acenocumarolului;
d.dacă pacientul primeşte 500 mg aspirină zilnic doză de
acenocumarol trebuie crescută;
e. vitamina k ar putea readuce timpul de protrombina la
normal în 24 de ore;
diminuă metabolizarea cumarinicelor şi determină
creşterea efectului acestora. Vitaminele K reprezintă
un antidot al supradozarii de cumarinice iar efectul se
manifestă după cel puţin 6 ore de la administrare.
Colestiramina scade absorbţia intestinală a
acenocumarolului şi îi scade efectul (timpul de
protrombina va scădea). Fenilbutazona nu se
administrează concomitent cu acenocumarolul
datoritata creşterii efectului acestuia din urmă şi a
riscului de sângerare. Aspirină în doze de peste 150 de
mg pe zi creşte riscul de sângerare datorită dizlocarii
cumarinicelor de pe proteinele plasmatice şi crestreii
timpului de sângerare.

Întrebarea 4 Răspuns corect: D Anticoagulantele

cumarinice (acenocumarolul, warfarina) pot
Care din următoarele medicamente anticoagulante sunt determina malformaţii congenitale în primul trimestru
de evitat în timpul sarcinii? de sarcină şi pot provoca hemoragii fetale letale, de
aceea sunt contraindicate în timpul sarcinii. Heparina
a. warfarin nefracţionată şi Heparinele cu greutate moleculară
 b. heparina nefracţionată mică pot fi administrate în timpul sarcinii deoarece nu
c. enoxparina traversează bariera materno-placentara. Fondaparina
d. fondaparina trece în laptele matern şi impune supraveghere dar nu
e. acenocumarolul este contraindicata formal administrarea în sarcina.
Întrebări tip asociaţie simplă Răspuns corect: 1d, 2e, 3a, 4b, 5c.

Întrebarea 5 Heparina creşte activitatea trombinei,acenocumarolul

împiedică reciclarea vitaminei K încetinind producţia
Asociaţi medicamentele cu mecanism lor de acţiune: acesteia (aceste medicamente se mai denumesc –
antivitamine K), clopidogrelul este un inhibitor al
a. este un inhibitor al exprimării receptorilor GPIIb/IIIa
exprimării receptorilor GPIIb/IIIa, abciximab este un
b. este un blocant al receptorului GPIIb/IIIa
antagonist al receptorului GPIIb/IIIa, dextranul
c. îmbunătăţeşte polimerizarea fibrinei şi funcţia
îmbunătăţeşte polimerizarea fibrinei şi funcţia
plachetelor sanguine.
plachetelor sanguine.
d.creşte activitatea trombinei
e. împiedica reciclarea vitaminei K

1. Heparina
2.acenocumarolul
3. clopidogrel
4. abciximab
5. dextran

IIntrebarea 6 Răspunsuri corecte: 1c, 2e, 3d, 4b, 5a.

Asociaţi medicamentele numerotate de la 1 la 5 cu Vitamina B12 se găseşte în alimente precum carnea,

afirmaţiile numerotate de la a la e. ouăle, lapte, peste. Acidul folic este esenţial pentru
creşterea celulară. Eritropoietina este utilizată în
a.În doze terapeutice poate colora scaunul în negru tratamentul anemiei la pacienţii cu insuficienţă renală.
b. Tratamentul intoxicaţiei cu preparate de fier
Deferoxamina este utilizată în tratamentul intoxicaţiei
c.se găseşte în alimente precum carnea, ouăle, lapte,
peste. cu preparate de fier. Preparatele orale de fier pot
d.Este utilizată în tratamentul anemiei la pacienţii cu colora scaunul în negru.
insuficientă renală
e. Este esenţial pentru creşterea celulară
1. Vitamina B12
2.Acidul folic
3. eritropoietina
4. deferoxamina
5. preparatele de fier orale.
Întrebare tip asociaţie compusă Răspuns corect: aD, bA, cD, dB, cB

Întrebarea 7 a. NU se potriveşte la 1 Nu se potriveşte la 2

b. se potriveşte la 1 nu se potriveşte la 2
În urma tratamentului anticoagulant, monitorizarea de c. nu se potriveşte nici la 1 nici la 2
laborator urmăreşte atingerea următoarelor obiective: d. nu se potriveşte la 1, se potriveşte la 2
e. nu se potriveşte la 1, se potriveşte la 2
1.Heparina
2.Acenocumarolul
a. PTT de 3-4 ori valorile normale
b.PTT de 1,5-2,5 ori valorile iniţiale ale
pacientului
 c. INR cu valori între 7 şi 8
d.PT de 1,5-2 ori valoarea de control
e.INR între 2,5 şi 3 când se administrează în scop
terapeutic
Întrebarea 8 Răspunsuri corecte: aB, bA, cA, dD, eD.

Asociaţi medicamentele de mai jos cu modul de a. Nu se potriveşte la 1, se potriveşte la 2;

administrare b. se potriveşte la 1, Nu se potriveşte la 2;
c. se potriveşte la 1, NU se potriveşte la 2;
1.Heparina cu greutate moleculară mică d. Nu se potriveşte la 1, NU se potriveşte la 2;
2.Acenocumarolul e. Nu se potriveşte la 1, NU se potriveşte la 2

a. pe cale orală
b. Pe cale subcutana
c. În perfuzie endovenoasă
d. intramuscular
e. atât pe cale orală cât şi intravenoasa

Întrebări cauză-efect. Răspuns corect: B (ambele corecte fără legătură de

Întrebarea 9 cauzalitate)
Aspirina administrată în doză de 75mg/zi are efect
antiagregant plachetar deoarece aspirină în doze mici
inhiba prostaciclina.

Întrebarea 10 Răspuns corect: B. (Preparatele de fier pot determină

Administrarea preparatelor de fier pe cale orală poate constipaţie ca urmare a fixării hidrogenului sulfurat
determina diaree deoarece fierul fixează hidrogenul care este un stimulent fiziologic al peristaltismului.)
sulfurat care este un stimulent fiziologic al
peristaltismului.