Prezentare de caz-TCC
Am examinat pacientul C.G. in varsta de 40 de ani, sex masculin, provenind din mediul rural,
G=80 kg, T=182 cm, IMC=24 kg/m² sc, grup sanguin O I negativ, fara alergii cunoscute, internat
pe sectia de Terapie Intensiva prin Neurochirurgie la data de 16 august 2017 cu urmatoarele
diagnostice:
DIAGNOSTICE LA INTERNARE:
6. Coma GCS=5;
10. Fractura fara deplasare CI, CII arc posterior, CVII arc anterior stang;
14. SIRS;
SCURT ISTORIC:
Pacient tanar, victima unui accident prin cadere de la inaltime (aproximativ 4-5 metri), soldat cu
traumatism cranio-cerebral acut grav, este adus in UPU SCJUT in stare comatoasa, GCS=5,
pupile anizocorice (OS˃OD), areactive, efectueaza CT craniu unde se observa hematom
2
Sub AG, IOT, TCI Propofol, se decide interventia chirurgicala de urgenta pentru evacuarea
hematomului subdural, a unei lame extradurale bilaterale fronto-temporale stangi prin
craniectomie decompresiva fronto-temporala stanga si cura unei dilacerari frontale stangi.
Suportul vasopresor este oprit dupa 3 zile, pacientul fiind ulterior echilibrat hemodinamic.
Prezinta febra din prima zi de internare (probabil ca raspuns la inflamatia sistemica sau de
cauza central), insotita de secretii abundente pe sonda IOT din ziua 5 de internare care
coroborate cu radiografiile de torace seriate, culturile de aspirat bronsic, hemoculturile si
culturile de varf de cateter evidentiaza episoade de sepsis cu punct de plecare infectia
pulmonara, sistemica si de varf de cateter (cu Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
Aeruginosa, E. Coli, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Candida parapsilosis, Providencia
stuartti) si se instituie antibioterapia tintita conform antibiogramei cu remiterea sepsisului.
La 45 de zile de la internare, se tenteaza montarea unui cateter venos central pe vena jugulara
stanga si la palparea reperelor se observa deplasarea extremitatilor laterale ale claviculei stangi
confirmata de radiografia de clavicula efectuata, se efectueaza consult orthopedic si se
imobilizeaza in orteza.
3
In ziua 59 de internare, dupa mai multe trialuri de weaning respirator, se reuseste decanularea
pacientului, respirand eficient O2 pe masca faciala cu SpO2 99-100% si gaze sanguine normale.
EXAMEN OBIECTIV:
CURBA TENSIONALA: fluctuanta in primele 3 zile de internare cand necesita suport vasopresor,
ulterior echilibrat hemodinamic.
APARATUL RESPIRATOR: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fara
raluri bronho-alveolar prezente bilateral pe ambele campuri pulmonare;
Pacientul este decanulat de 3 zile, respire O2 pe masca facial (4 l/min), cu SpO2=100%; se aspira
secretii muco-purulente destul de abundente la efectuarea de cough-assist.
decubit la nivel postero-bazal bilateral. Fara lichid pleural sau pericardic. In rest, aspect
nemodificat.
Scor CPIS=4.
Puls periferic prezent, artere si vene permeabile, cateter venos periferic la nivelul venei cefalice
stangi.
EKG: normal.
Ecografia cardiaca: releva o regurgitare mitrala de gradul II si o FE=58%, in rest fara modificari
patologice;
Consult chirurgie vasculara (20.10): vena axilara, bazilara, cefalica si bazilica de aspect normal
ecografic fara trombi la momentul consultului. Edem mana si antebrat drept. Puls present pe
intreg axul arterial. Dg: tromboflebita superficiala (postpunctie) fata anterioara antebrat drept.
Recomandari: Alle gel 2-3 aplicatii/zi.
APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, elastic, mobil cu respiratia, tranzit intestinal
prezent, ficat, splina nepalpabile, alimentatie enterala pe gastrostoma cu toleranta digestiva
buna;
Gastroscopie: (05.10): esofag, stomac fara leziuni. Bulbul prezinta pe fata anterioara ulcer cu
fibrina de aproximativ 1 cm cu edem si congestie. DII fara leziuni. Se monteaza PEG pentru
alimentare si se recomanda administrarea de Controloc 40 mg/12 h timp de 6-8 saptamani.
SISTEMUL NERVOS CENTRAL: pacient fara sedare, GCS=9 ( DO=4, RV=1, RM=4), prezinta
inegalitate pupilara OS˃OD cu reflex fotomotor direct si consensual prezent si ptoza palpebrala
dreapta, reflex cornean, de tuse si deglutitie prezent si deficit partial motor drept.
Pe ultimul CT craniu efectuat in data de 11.10 2017 comparativ cu examinarea anterioara din
data de 5.10.2017 se vizualizeaza cresterea in dimensiuni a higromei frontale drepte de pana la
16 mm .
Hematocrit: 28,9 %
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC:
Curba Astrup: de-a lungul internarii a prezentat acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta
(cetoacidoza, acidoza lactica, uremie, intoxicatie cu salicilati, metamol, etilenglicol), in prezent
alcaloza respiratorie decompensata.
Sistem imun:
CRP in dinamica prezinta o evolutie descendenta (de la 76,6 mg/L la 15,7 mg/L in ).
Procalcitonia=0,16 ng/ml (ar fi fost utila dozarea sa in dinamica dar nu s-a efectuat din lipsa de
kit-uri)
SCORURI:
ISS=24
MARSHAL=4.
DIAGNOSTIC POZITIV:
4. Hemipareza dreapta
7. Ulcer bulbar
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
-tumori cerebrale;
Hemipareza dreapta:
-AVC, AIT;
-endocardita infectioasa;
-abcese cerebrale;
-meningite;
-AVC;
8
Regurgitarea mitrala:
-stenoza aortica in care suflul systolic este in spatial intercostal 2 drept si iradiaza la baza
gatului;
-insuficienta tricuspidiana;
-stenoza mitrala;
-defect septal ventricular suflu holosistolic maxim audibil in plin stern , cu iradiere
caracteristica “in spita de roata”.
-ulcer gastric;
-neoplasm gastric;
-limfom gastric;
-litiaza biliara;
-dispepsia functionala;
Fractura de clavicula:
-contuzia umarului;
Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
Alcaloza respiratorie poate avea mai multe cauze: poate aparea intr-un puseu febril,
poate fi semn de anxietate sau durere, de cauza centrala prin stimulare directa a
centrului respirator. Poate aparea si in hipertiroidism.
TRATAMENT:
1. OBIECTIVE TERAPEUTICE:
Respirator:
- poziţionarea pacientului ridicat în şezut, evitarea sedarii, în afara cazurilor în care pacientul este
extrem de anxios, se ataşează tubul în T cu flux mare de oxigen umidifiat sau se menţine pacientul
conectat la ventilator cu CPAP 5 cmH2 O, se continuă dacă nu apar semne de epuizare a musculaturii
respiratorii, dacă nu se poate continua se revine la ventilaţia mecanică iniţiala, pacienţii cu suport
ventilator de scurtă durată (sub 21 zile) se pot extuba după 30-120 de minute de respiraţie spontană
eficientă , în caz de nereuşită nu se încearcă decât o dată /zi. La pacienţii care au beneficiat de suport
ventilator prelungit (peste 21zile), la cei care au dificultăţi cu eliminarea secreţiilor, sau la cei care au
avut nevoie de reintubaţie, se extubează după 24 de ore de ventilaţie spontană efficient).
Stabilizare cardio-vasculara:
-la pacientul cu neurotrauma ar fi ideala montarea unui cateter arterial pentru monitorizarea
TA si a parametrilor Astrup-gold standardul il reprezinta monitorizarea invaziva
-corectarea diselectrolitemiilor;
-mentinerea normoglicemiei;
Avand in vedere ca pacientul a prezentat un TCC sever si GCS˂9 cu CT anormal s-ar fi impus:
Examinarea neurologica la minim 4-6 h este neinvaziva dar subiectiva, identifica dar nu poate
preveni injuriile neurologice, este influentata de sedare si curarizare, evalueaza de cele mai
multe ori hipertensiunea arteriala si bradicardia care sunt semne tardive de HIC, cu accent pe
pupile.
Ar fi fost utile:
Monitorizarea PIC conform ghidurilor BTF are indicatie cand avem un GCS˂8 cu CT anormal
cum este cazul nostru sau GCS˂8 cu CT normal dar cu 2 din urmatorii factori de risc pentru HIC:
varsta ˃40 ani, postura anormala, TAS˂90 mmHg (gold standardul il reprezinta mentinerea
PIC≤20 mmHg, monitorizarea PIC cu un cateter plasat intraventricular este de preferat,
deoarece are avantajul acuratetii monitorizarii si drenarii LCR necesar controlului PIC); poate fi
un predictor al evolutiei; evidentiaza in timp real deprecierea patologiei neurologice; ne ajuta
sa putem determina eficient valoarea optima a PPC si ajuta la prevenirea impactului negativ al
terapiei empirice.
Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea unui cateter
optic in vena jugulara interna. Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in oxigen a
sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si consumul de oxygen al creierului
(functie de metabolism). Valori normale: 50-75%; valori ˂50% reflectand ischemia cerebrala, iar
valori˃75% hiperemia.
11
Presiunea de perfuzie cerebrala trebuie mentinuta peste 70 mmHg (depinde de TA, PIC si
autoreglare).
•Necesarul hidric: 30-40 ml/kg/zi- este acoperit in mare parte prin nutritie enterala la care se
adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru mentinerea unei diureze de 0,5
ml/kgc/zi;
•Necesarul electrolitic:
P: 0,7-1 mmol/kg/zi;
Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra 2 g/kg/zi: 160
g=640 kcal;
Pacientul are toleranta digestive buna si va beneficia de nutritie enterala totala intermitenta pe
gastrostoma: Nutrison (1,5 kcal/ml), cu un ritm de 100 ml/h pe o perioada de 18 h/zi (pauza
nocturna intre orele 24-06)+ 3 mese/zi: suc de fructe-dimineata, supa de legume+pireu de
legume+carne la pranz, branza de vaca+iaurt –seara, cu monitorizarea reziduului gastric la 4 h si
spalarea gastrostomei de reziduurile alimentare la 6 h;
•Profilaxia convulsiilor:
Ghidurile BTF recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in primele 7 zile de la injurie-
beneficiile depasind complicatiile associate acestui tratament.
13
•Trofice cerebrale:
Resveratrol cp.I/zi;
•Antalgice:
Paracetamol 1g/8h;
-kinetoterapie respiratorie prin modificarea pozitiei toracelui, fie la marginea patului sau
fotoliu; cough assist/6 h, aerosoli, tapotaj, vibratii;
COMPLICATII:
-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH, CSWS, infectii intracerebrale,
ischemii cerebrale, transformare hemoragica, posibilitatea progresiunii negative a starii
neurologice spre stare vegetative, severitatea leziunilor neurologice cu hemipareza dreapta pot
determina probleme de reintegrare sociala/invaliditate;
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
PARTICULARITATEA CAZULUI: