Sunteți pe pagina 1din 14

1

CRUPA GABRIEL –salonul 1/1 (actualizat)

Prezentare de caz-TCC

Am examinat pacientul C.G. in varsta de 40 de ani, sex masculin, provenind din mediul rural,
G=80 kg, T=182 cm, IMC=24 kg/m² sc, grup sanguin O I negativ, fara alergii cunoscute, internat
pe sectia de Terapie Intensiva prin Neurochirurgie la data de 16 august 2017 cu urmatoarele
diagnostice:

DIAGNOSTICE LA INTERNARE:

1. Politraumatism prin cadere de la inaltime (aproximativ 4 metri);

2. Traumatism cranio-cerebral acut cu fractura fronto-temporala stanga;

3. Hemoragie subarahnoidiana stanga;

4. Hematom subdural fronto-parietal stang cu efect de masa cu deplasarea liniei mediane


aproximativ 8 mm evacuat (in 16.08.2017);

5. Edem perilezional temporal stang;

6. Coma GCS=5;

7. Fractura arc zigomatic stang;

8. Hemopneumotorax stang drenat (in 16.08.2017);

9. Contuzii pulmonare stangi;

10. Fractura fara deplasare CI, CII arc posterior, CVII arc anterior stang;

11. Fractura cominutiva scapula stanga;

12. Fractura 1/3 medie si 1/3 externa clavicula stanga;

13. Insuficienta respiratore acuta protezata mecanic;

14. SIRS;

15. Insuficienta circulatore acuta;

16. Anemie secundara forma moderata;

SCURT ISTORIC:

Pacient tanar, victima unui accident prin cadere de la inaltime (aproximativ 4-5 metri), soldat cu
traumatism cranio-cerebral acut grav, este adus in UPU SCJUT in stare comatoasa, GCS=5,
pupile anizocorice (OS˃OD), areactive, efectueaza CT craniu unde se observa hematom
2

subdural supratentorial stang cu grosimea de 7 mm, dilacerari fronto-temporale stangi,


deplasarea structurilor liniei mediene spre dreapta si radiografie de torace care evidentiaza
hemopneumotorax stang drenat in UPU cu montarea de drenaj aspirativ.

Sub AG, IOT, TCI Propofol, se decide interventia chirurgicala de urgenta pentru evacuarea
hematomului subdural, a unei lame extradurale bilaterale fronto-temporale stangi prin
craniectomie decompresiva fronto-temporala stanga si cura unei dilacerari frontale stangi.

Postoperator, pacientul este internat pe Terapie Intensiva, cu sedare si curarizare reziduala, cu


mentinerea anizocoriei preoperatorii (OS˃OD), intubat oro-traheal, ventilat mecanic mod SIMV
cu FiO2=50%, VT=500 ml, FR=12 resp/min, PEEP=5, cu SpO2=99%, instabil hemodinamic cu
valori tensionale de TA=109/64 mmHg mentinute Noradrenalina (SA) 0,2 mcg/kg/min, AV=98
b/min; la nivelul hemitoracelui anterior stang prezinta emfizem subcutanat, escoriatii la nivelul
genunchiului drept si umarului stang precum si la nivel parietal stang si imoblizare in guler
cervical. Diureza prezenta pe sonda vezicala, afebril.

Suportul vasopresor este oprit dupa 3 zile, pacientul fiind ulterior echilibrat hemodinamic.

Prezinta febra din prima zi de internare (probabil ca raspuns la inflamatia sistemica sau de
cauza central), insotita de secretii abundente pe sonda IOT din ziua 5 de internare care
coroborate cu radiografiile de torace seriate, culturile de aspirat bronsic, hemoculturile si
culturile de varf de cateter evidentiaza episoade de sepsis cu punct de plecare infectia
pulmonara, sistemica si de varf de cateter (cu Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
Aeruginosa, E. Coli, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Candida parapsilosis, Providencia
stuartti) si se instituie antibioterapia tintita conform antibiogramei cu remiterea sepsisului.

Avand in vedere statusul neurologic stationar al pacientului si anticipandu-se nevoia


indelungata de suport respirator, pentru asigurarea unui dispozitiv mai sigur de ventilatie
mecanica si o flexibilitate mai mare in procesul de desprindere de suport ventilator, se
efectueaza traheostomia la 12 zile de la internare.

La aproximativ 3 saptamani de la internare, apare o ameliorare usoara dpdv neurologic


pacientul prezentand un GCS de 6-7 mentinut pe o perioada de aproximativ o saptamana.

Datorita deteriorarii neurologice (GCS=5) din 24.09 (ziua 39 de internare) , se efectueaza CT


craniu care pune in evidenta higroma fronto-temporala stanga care este evacuata cu montarea
unui drenaj subdural. Lipsa imbunatatirii neurologice ulterioare impune efectuarea unui nou CT
craniu in 28.09 unde se observa higroma frontala stanga. Se reintervine chirurgical pentru
evacuarea higromei si montarea a 2 drenaje in Y la nivel subdural cu un GCS de 8-9
postoperator, pacientul fiind constient, cooperant.

La 45 de zile de la internare, se tenteaza montarea unui cateter venos central pe vena jugulara
stanga si la palparea reperelor se observa deplasarea extremitatilor laterale ale claviculei stangi
confirmata de radiografia de clavicula efectuata, se efectueaza consult orthopedic si se
imobilizeaza in orteza.
3

In ziua 48 de internare, sub AG, iv se monteaza gastrostoma endoscopica percutana ocazie cu


care la gastroscopie se observa ulcer bulbar.

Deoarece este somnolent cu usoara depreciere neurologica, in ziua de internare efectueaza


un nou CT de craniu care releva refacerea higromei frontale. Se temporizeaza interventia
chirurgicala deoarece pacientul revine dupa 4 zile la un GCS de 9-10.

In ziua 59 de internare, dupa mai multe trialuri de weaning respirator, se reuseste decanularea
pacientului, respirand eficient O2 pe masca faciala cu SpO2 99-100% si gaze sanguine normale.

Am examinat pacientul in data de 22.10.2017 in ziua 67 de internare.

EXAMEN OBIECTIV:

STARE GENERALA: multumitoare;

CURBA FEBRILA: oscilanta pe perioada internarii, cu un maxim de 39,3⁰C si un minim de


35,9⁰C; cu 2 saptamani de afebrilitate in perioada 15-30 septembrie ; afebril in momentul
consultului;

CURBA PONDERALA: prezinta un trend descendent (cu o scadere ponderala de aproximativ 10


kg);

CURBA PULSULUI: oscilanta, un maxim de 140 b/min si un minim de 58 b/min. In momentul


consultului 98 b/min.

CURBA TENSIONALA: fluctuanta in primele 3 zile de internare cand necesita suport vasopresor,
ulterior echilibrat hemodinamic.

TEGUMENTE SI MUCOASE: tegumente palide, prezinta edeme la nivelul antebratelor bilateral


mai accentuat pe dreapta.

SISTEM MUSCULAR: hipoton, hipotrof, hipokinetic;

SISTEM GANGLIONAR: superficial nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: prezinta pe radiografia de clavicula efectuata o fractura in 1/3


medie clavicula stanga, cu deplasare, consolidata vicios si fractura cominutiva in curs de
consolidare a extremitatii acromiale precum si o mica fractura parcelara de cavitate glenoida in
curs de consolidare.

APARATUL RESPIRATOR: Torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral fara
raluri bronho-alveolar prezente bilateral pe ambele campuri pulmonare;

Pacientul este decanulat de 3 zile, respire O2 pe masca facial (4 l/min), cu SpO2=100%; se aspira
secretii muco-purulente destul de abundente la efectuarea de cough-assist.

CT torace (11.10.2017): comparative cu examinarea anterioara din data de 24.09 se vizualizeaza


usoara accentuare a desenului pulmonar interstitial, respectiv focare de hipoventilatie de
4

decubit la nivel postero-bazal bilateral. Fara lichid pleural sau pericardic. In rest, aspect
nemodificat.

Scor CPIS=4.

APARATUL CARDIOVASCULAR: arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace bine


batute, suflu sistolic in focarul mitral cu iradiere in axila, FC=98 b/min, ritm sinusal, TA=130/82
mm Hg , masurata non-invaziv;

Puls periferic prezent, artere si vene permeabile, cateter venos periferic la nivelul venei cefalice
stangi.

EKG: normal.

Ecografia cardiaca: releva o regurgitare mitrala de gradul II si o FE=58%, in rest fara modificari
patologice;

Consult chirurgie vasculara (20.10): vena axilara, bazilara, cefalica si bazilica de aspect normal
ecografic fara trombi la momentul consultului. Edem mana si antebrat drept. Puls present pe
intreg axul arterial. Dg: tromboflebita superficiala (postpunctie) fata anterioara antebrat drept.
Recomandari: Alle gel 2-3 aplicatii/zi.

APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, elastic, mobil cu respiratia, tranzit intestinal
prezent, ficat, splina nepalpabile, alimentatie enterala pe gastrostoma cu toleranta digestiva
buna;

Gastroscopie: (05.10): esofag, stomac fara leziuni. Bulbul prezinta pe fata anterioara ulcer cu
fibrina de aproximativ 1 cm cu edem si congestie. DII fara leziuni. Se monteaza PEG pentru
alimentare si se recomanda administrarea de Controloc 40 mg/12 h timp de 6-8 saptamani.

Transaminaze, BT normale, INR usor crescut (1,2)

Albumina 2,5 g/dl; Proteine totale: 6 g/dl;

APARATUL RENO-URINAR: mictiuni spontane (in prezervativ);

Creatinina, urea, Na, K, sumarul de urina-prezinta valori normale;

Bilant hidric pe ultimele 24 h: -1100 ml;

SISTEMUL NERVOS CENTRAL: pacient fara sedare, GCS=9 ( DO=4, RV=1, RM=4), prezinta
inegalitate pupilara OS˃OD cu reflex fotomotor direct si consensual prezent si ptoza palpebrala
dreapta, reflex cornean, de tuse si deglutitie prezent si deficit partial motor drept.

Pe ultimul CT craniu efectuat in data de 11.10 2017 comparativ cu examinarea anterioara din
data de 5.10.2017 se vizualizeaza cresterea in dimensiuni a higromei frontale drepte de pana la
16 mm .

SANGE SI ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT:


5

Curba leucocitelor: in scadere fata de valorile de la internare cu valori cuprinse intre


23.000/mm³ si 4000/mm³(8800 /mm³ in prezent) .

Curba eritrocitelor: cu un minim de 1.780.000/mm³ si un maxim de 3.080.000/mm³.

Curba hemoglobinei: A prezentat o valoare minima postoperatorie de 5,7 g/dl ce a necesitat


transfuzii sanguine, in prezent fiind de 10,6 g/dl.

Hematocrit: 28,9 %

Curba trombocitelor: oscilanta cu un minim de 91.000/mm³ si un maxim de 380.000/mm³; in


prezent in limite normale; 181.000/mm³

INR: valori cuprinse intre 1,18-1,77;

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC:

Curba Astrup: de-a lungul internarii a prezentat acidoza metabolica cu gaura anionica crescuta
(cetoacidoza, acidoza lactica, uremie, intoxicatie cu salicilati, metamol, etilenglicol), in prezent
alcaloza respiratorie decompensata.

Sistem imun:

Pe culturile repetate de aspirat bronsic au crescut urmatorii germeni: Acinetobacter baumanii,


Pseudomonas Aeruginosa, Escherichia Coli, Proteus mirabilis si Providencia rettgeri.

Hemoculturi positive initial pentru Staphylococcus epidermidis MRSA, ulterior pentru


Pseudomonas Aeruginosa si Candida spp, in present o hemocultura in lucru.

Culturi seriate de varf de cateter: Pseudomonas aeruginosa, Candida parapsilosis, Providencia


stuartii, Acinetobacter baumanii.

Uroculturi: sterila la determinari repetate.

CRP in dinamica prezinta o evolutie descendenta (de la 76,6 mg/L la 15,7 mg/L in ).

Procalcitonia=0,16 ng/ml (ar fi fost utila dozarea sa in dinamica dar nu s-a efectuat din lipsa de
kit-uri)

SCORURI:

APACHE II la internare=22 ce prezice o mortalitate de 40 %;

ISS=24

MARSHAL=4.

SOFA in momentul examinarii=8 prezice o mortalitate sde aprox. 20%


6

DIAGNOSTIC POZITIV:

1. Politraumatism prin cadere de la inaltime aproximativ 4 metri;

Sustin diagnosticul de politraumatism pe baza anamnezei si a investigatiilor imagistice care


evidentiaza hematomul subdural fronto-temporal, fracturii temporo-parietale stangi,
precum si a contuziilor pulmonare si fracturilor claviculare.

2. Traumatism cranio-cerebral grav.

Pe baza anamnezei, a unui scor GCS˂8 (5 in cazul nostru), a examenului clinic si a


examenului CT .

3. Hematom subdural fronto-parietal stang evacuat in 16.08.2017.

Pe baza examenelor CT effectuate pre- si postoperator.

4. Hemipareza dreapta

-pe baza examenului clinic pacientul prezentand deficit motor drept.

5. Ischemie parieto-occipitala stanga

-evidentiata pe CT-ul de craniu efectuat;

6. Regurgitare mitrala gradul II

Clinic: prezenta suflului sistolic in focarul mitral cu iradiere in axila.

Evidentiata la ecografia cardiaca;

7. Ulcer bulbar

-observat la gastroscopie cu ocazia montarii gastrostomei endoscopice percutane;

8. Fractura clavicula stanga

-clinic, la palpare se observa deplasarea extremitatilor laterale, confirmata de radiografia de


clavicula;
7

9. Anemie normocroma normocitara forma medie pe aspectul clinic al tegumentelor si


mucoaselor, a Hb=9,1 g/dl precum si a valorilor de laborator a indicilor eritrocitari care sunt
in limite normale.

10. Hipoalbuminemie, hipoproteinemie pe baza analizelor de laborator.

11. Alcaloza respiratorie decompensata pe baza parametrilor Astrup.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

TCC si hematomul subdural cu alte cauze de injurie cerebrala acuta:

-patologie de cauza infectioasa (meningite, encefalite, toxine)

-tumori cerebrale;

-cauze vasculare: MAV, anevrisme, AVC, tromboze venoase;

-dezechilibre metabolice: encefalopatie hepatica, uremica, mixedematoasa;

Coma: cu alte conditii de alterare a statusului neurologic (sedare), cu come de etiologie


metabolica (diabetic, hepatica), endocrinologice (tireotoxicoza, mixedem).

Hemipareza dreapta:

-AVC, AIT;

-endocardita infectioasa;

-abcese cerebrale;

-meningite;

Ischemie parieto-occipitala stanga

-AVC;
8

-tulburari metabolice (hipoglicemie);

Regurgitarea mitrala:

-stenoza aortica in care suflul systolic este in spatial intercostal 2 drept si iradiaza la baza
gatului;

-insuficienta tricuspidiana;

-stenoza mitrala;

-defect septal ventricular suflu holosistolic maxim audibil in plin stern , cu iradiere
caracteristica “in spita de roata”.

Ulcerul bulbar : se deosebeste de alte patologii gastrice prin aspectul la gastroscopie;

-ulcer gastric;

-neoplasm gastric;

-limfom gastric;

-litiaza biliara;

-dispepsia functionala;

Fractura de clavicula:

-luxatia acromioclaviculara, sternoclaviculara si scapula-humerala;

-contuzia umarului;

-fractura de omoplat sau costale;

Anemia normocroma normocitara: etiologie greu de precizat, poate fi carentiala, apare


si prin deficit de eritropoietina, hemoliza, hemodilutie, sangerari oculte.

Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

-malnutritie, hiperhidratare, boli hepatice (hepatita, ciroza, insuficienta hepatica),


sindrom nefrotic, glomerulonefrita cronica, enteropatii cu pierdere de proteine (Crohn,
9

colita ulcerative, boala Whipple), neoplasme, arsuri severe, malabsorbtie, imobilizare


prelungita.

Alcaloza respiratorie poate avea mai multe cauze: poate aparea intr-un puseu febril,
poate fi semn de anxietate sau durere, de cauza centrala prin stimulare directa a
centrului respirator. Poate aparea si in hipertiroidism.

TRATAMENT:

1. OBIECTIVE TERAPEUTICE:

•Asigurarea functiilor vitale

Respirator:

-ventilatie protectiva in scopul evitarii volu/barotraumei;

-mentinerea normocapniei si oxigenarii adecvate;

-monitorizare continua SpO2;

-pacient decanulat, cu Sp O2=100%, cu O2 pe masca facial;

** (e decanulat dar poate intereseaza pe cineva(Pacientul se afla in proces de weaning


respirator cu trialuri repetate de CPAP/ tub “T” fara ca să existe tahicardie sau dispnee, pacientul
fiind capabil să-şi menţină gazele sanguine .

Protocolul de desprindere de ventilator in ventilatie spontana recomanda:

- poziţionarea pacientului ridicat în şezut, evitarea sedarii, în afara cazurilor în care pacientul este
extrem de anxios, se ataşează tubul în T cu flux mare de oxigen umidifiat sau se menţine pacientul
conectat la ventilator cu CPAP 5 cmH2 O, se continuă dacă nu apar semne de epuizare a musculaturii
respiratorii, dacă nu se poate continua se revine la ventilaţia mecanică iniţiala, pacienţii cu suport
ventilator de scurtă durată (sub 21 zile) se pot extuba după 30-120 de minute de respiraţie spontană
eficientă , în caz de nereuşită nu se încearcă decât o dată /zi. La pacienţii care au beneficiat de suport
ventilator prelungit (peste 21zile), la cei care au dificultăţi cu eliminarea secreţiilor, sau la cei care au
avut nevoie de reintubaţie, se extubează după 24 de ore de ventilaţie spontană efficient).

Stabilizare cardio-vasculara:

-monitorizare continua a EKG;

-la pacientul cu neurotrauma ar fi ideala montarea unui cateter arterial pentru monitorizarea
TA si a parametrilor Astrup-gold standardul il reprezinta monitorizarea invaziva

-conform ghidurilor, neurotrauma implica mentinerea stabilitatii hemodinamice:

•TAS≥100 mmHg pentru pacientii cu varste intre 50-69 ani;


10

• TAS≥110 mmHg pentru 15-49 ani sau ≥70 ani

-corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;

-corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange;

-utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie la nevoie;

-corectarea diselectrolitemiilor;

-monitorizarea curbei temperaturii cu mentinerea normotermiei prin administrarea de


antipiretice si termoliza externa;

-mentinerea normoglicemiei;

Monitorizarea diurezei (debit urinar=0,5-1 ml/kg/h) importanta atat pentru depistarea si


diagnosticarea sindroamelor cerebrale (SIADH, diabet insipid, CSWS) cat si pentru
monitorizarea functiei renale.

Avand in vedere ca pacientul a prezentat un TCC sever si GCS˂9 cu CT anormal s-ar fi impus:

Monitorizare specifica neurologica (multimodala) care consta in examinari neurologice seriate,


monitorizarea perfuziei cerebrale, monitorizarea presiunii intracraniene, monitorizarea
oxigenarii cerebrale si evaluarea biologica, metabolica si imagistica.

Examinarea neurologica la minim 4-6 h este neinvaziva dar subiectiva, identifica dar nu poate
preveni injuriile neurologice, este influentata de sedare si curarizare, evalueaza de cele mai
multe ori hipertensiunea arteriala si bradicardia care sunt semne tardive de HIC, cu accent pe
pupile.

Ar fi fost utile:

Monitorizarea PIC conform ghidurilor BTF are indicatie cand avem un GCS˂8 cu CT anormal
cum este cazul nostru sau GCS˂8 cu CT normal dar cu 2 din urmatorii factori de risc pentru HIC:
varsta ˃40 ani, postura anormala, TAS˂90 mmHg (gold standardul il reprezinta mentinerea
PIC≤20 mmHg, monitorizarea PIC cu un cateter plasat intraventricular este de preferat,
deoarece are avantajul acuratetii monitorizarii si drenarii LCR necesar controlului PIC); poate fi
un predictor al evolutiei; evidentiaza in timp real deprecierea patologiei neurologice; ne ajuta
sa putem determina eficient valoarea optima a PPC si ajuta la prevenirea impactului negativ al
terapiei empirice.

Monitorizarea saturatiei in oxigen a bulbului venos jugular (SjVO2) prin montarea unui cateter
optic in vena jugulara interna. Metoda asigura monitorizarea continua a saturatiei in oxigen a
sangelui venos din creier reflectand raportul intre aportul si consumul de oxygen al creierului
(functie de metabolism). Valori normale: 50-75%; valori ˂50% reflectand ischemia cerebrala, iar
valori˃75% hiperemia.
11

Dopplerul transcranial masoara velocitatea (viteza de curgere), indexul de pulsatilitate,


Lindergaard index; Resistance index; modificarile acestora reflecta anumite modificari de la
nivelul creierului deoarece in trauma cerebrala, exista pericolul de aparitie a ischemiei in
primele 24 h (cauze: hipocapnia, hipotensiunea arteriala, hipovolemia, HIC) , a hiperemiei (intre
24-72h) si a vasospasmului (3-14 zile).

Presiunea de perfuzie cerebrala trebuie mentinuta peste 70 mmHg (depinde de TA, PIC si
autoreglare).

O2 tissue pressure (PtiO2) reflecta continutul in oxigen al tesuturilor si este un marker al


echilibrului intre continutul regional de oxygen si consumul celular. Se insera in substanta alba,
in regiunea frontala si are o valoare normala de 25 mmHg. La valoarea de 10 mmHg avem
ischemie critica.

INVOS=oximetria cerebrala prin spectroscopie in infrarosu, metoda continua si noninvaziva de


monitorizare a oxigenarii cerebrale. Ne ofera o avertizare precoce cu privire la scaderea ofertei
de oxygen la nivel cerebral. Se consideră ca valori de bază ale saturaţiei oxigenului cerebral, acelea
când pacientul este în decubit dorsal, în repaus, dar nu anesteziat, sunt de la 58 la 82+/- 0.2, cu o medie
de 70+/-0.6, iar la cardiaci 47-83 cu o medie de 65. Scăderea rSO2 cu 20% din valorile de bază sau sub 50
% sunt motive de ingrijorare.

MICRODIALIZA CEREBRALA- prin insertia intraparenchimatoasa a unui cateter cu o membrane


semipermeabila ce indica la nivel regional metabolismul cerebral. Cand creste nivelul de
glutamat=ischemie intarziata;

Lactat/piruvat crescut+valori scazute ale glucozei=hipoperfuzie, hipoxie;

Valori crescute de glycerol traduce lipoliza.

Tomografia computerizată a intrat în protocolul standard de diagnostic şi urmărire a pacienţilor


cu TCC sever, efectuându-se obligatoriu la această categorie de pacienţi;ns-au efectuat
controale repetate de CT craniu la pacientul nostru. Injectarea de substanţă de contrast
permite determinarea fluxului şi a volumului sangvin cerebral. Uneori, modificările examenului
CT apar după ore sau zile de la trauma craniană. În perioada precoce după traumă, leziunile
secundare nu sunt întodeauna evidenţiate pe examenul CT. De aceea se recomandă repetarea
examenului CT în perioada postraumatică, chiar şi la pacienţii cu traumă uşoară sau moderată,
în funcţie de evoluţia statusului neurologic.

Bilantul hidro-electrolitic si caloric:

•Necesarul hidric: 30-40 ml/kg/zi- este acoperit in mare parte prin nutritie enterala la care se
adauga in functie de bilantul hidric zilnic solutii izotone pentru mentinerea unei diureze de 0,5
ml/kgc/zi;

•Necesarul electrolitic:

Na: 2-3 mEg/kg/zi=160-240 mEg/24 h;


12

K: 1-2 mEg/kg/zi=80-160 mEg/24h;

Ca: 0,3-0,5 mmol/kg/zi;

Mg: 0,1-0,3 mmol/kg/zi;

P: 0,7-1 mmol/kg/zi;

Vitamine: Vitamine din complexul B, vitamina C 7,5 g/zi;

•Necesarul caloric: gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru determinarea


necesarului energetic la pacientul inutbat, in cazul nostru datorita factorului de stres as
administra 35 kcal/kg c/24 h=2800 kcal dintre care:

Glucide: 4 g/kg/zi =320 g=1184 kcal;

Proteine: datorita consumului crescut de proteine in trauma, vom administra 2 g/kg/zi: 160
g=640 kcal;

Lipide: 1-2 g/kgc/zi= 80 g=720 kcal

Pacientul are toleranta digestive buna si va beneficia de nutritie enterala totala intermitenta pe
gastrostoma: Nutrison (1,5 kcal/ml), cu un ritm de 100 ml/h pe o perioada de 18 h/zi (pauza
nocturna intre orele 24-06)+ 3 mese/zi: suc de fructe-dimineata, supa de legume+pireu de
legume+carne la pranz, branza de vaca+iaurt –seara, cu monitorizarea reziduului gastric la 4 h si
spalarea gastrostomei de reziduurile alimentare la 6 h;

2.Tratament patogenic si profilactic:

•Tratamentul ulcerului bulbar (diagnosticat la gastroscopia effectuata pt montarea PEG):

-Controloc 40 mg/12h timp de 6-8 saptamani la recomandarea medicului gastroenterolog;

•Antipiretice: -tratarea agresiva a episoadelor febrile pentru a evita injuria cerebrala


secundara la pacientul cu neurotrauma

-Paracetamol 1g+Algocalmin 1g si termoliza externa la nevoie;

•Profilaxia trombozei venoase profunde:

- farmacologica: Clexane 0,6 ml/zi sc;

- mecanica: compresie pneumatica intermitenta;

•Profilaxia convulsiilor:

Ghidurile BTF recomanda Fenitoinul pentru profilaxia convulsiilor in primele 7 zile de la injurie-
beneficiile depasind complicatiile associate acestui tratament.
13

In prezent nu exista dovezi suficiente care sa recomande Levetiracetam comparativ cu Fenitoin


in ceea ce priveste eficacitatea in preventia crizelor precoce post-traumatice si toxicitatii.

Levetiracetam cp.500 mg/12h;

•Trofice cerebrale:

Cerebrolysin 3 fiole/zi=645,6 mg/zi in doza unica in 100 ml SF, pe o perioada de 21 zile.

Actovegin 2 fiole=400 mg in 100 ml SF se poate administra pana la 4 saptamani;

Neurooptimizer 2capsule/12 h/zi;

Resveratrol cp.I/zi;

•Antalgice:

Paracetamol 1g/8h;

Acupan 20 mg/8h in 100 ml ser fiziologic;

Nursing: pozitia trunchiului la 30-45 grade;

-mobilizarea in scopul prevenirii escarelor;

-toaleta corporala zilnica+toaleta bucala cu Clorhexidina 2%;

-ingrijirea gastrostomei (spalarea cu lichide la 6 h pentru mentinerea permeabilitatii si evitarea


depunerilor alimentare);

-kinetoterapie-mobilizare articulara pentru activarea tonusului muscular in principal al


musculaturii posturale;

-kinetoterapie respiratorie prin modificarea pozitiei toracelui, fie la marginea patului sau
fotoliu; cough assist/6 h, aerosoli, tapotaj, vibratii;

COMPLICATII:

-ale bolii de baza (trauma neurologica): diabet insipid, SIADH, CSWS, infectii intracerebrale,
ischemii cerebrale, transformare hemoragica, posibilitatea progresiunii negative a starii
neurologice spre stare vegetative, severitatea leziunilor neurologice cu hemipareza dreapta pot
determina probleme de reintegrare sociala/invaliditate;

-asociate internarii prelungite pe terapie Intensiva: infectii repetate cu posibilitatea evolutiei


spre MSOF, escare, malnutritie, atrofii musculare;

-asociate ventilatiei mecanice prelungite: stenoza traheala, treheomalacie, fistula eso-traheala,


infectii pulmonare cu germeni MDR; baro/volutrauma; atelectazie;

-ale contuziilor pulmonare: infectii, pleurezie, fibroza pulmonara;


14

-asociate alimentatiei: malnutritie, diaree, constipatie, leziuni date de sonda nazo-gastrica;

-asociate tratamentului: diselectrolitemii, afectare hepatica si renala

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:

-IMEDIAT: favorabil cu imbunatatirea statusului neurologic si respirator;

-la distanta: rezervat de gravitatea leziunilor posibil invalidante pe termen lung;

PARTICULARITATEA CAZULUI:

-evolutie trenanta a statusului neurologic influentat de leziunile neurologice grave si de


refacerea higromei in repetate randuri cu necesitatea montarii de drenaje subdurale;