Am examinat pacienta SA, in varsta de 19 ani, din mediul urban, cu G-60 kg, H165 cm, IMC= 22
kg/m2, grup sanguin ,internata din UPU pe sectia de Toxicologie la data de 19.10.2017.
Scurt istoric
Pacienta fara antecedente personale patologice cunoscute, fara istoric de alergii, fara medicatie
cronica, se prezinta in serviciul de urgenta al spitalului judetean la 24 ore dupa ingestia voluntara in
scop suicidal a unei substante de curatare pe baza de acid clorhidric.La internare pe TI, pacienta
constienta, cooperanta, stabila hemodinamic dar care in decurs de 24 ore se depreciaza din punct de
vedere respirator necesitant IOT si VM. Pe durata stationarii pe terapie intensive pacienta beneficiaza
de evaluare gastroenterologica si se efectueaza CT torace si abdomen cu SDC.
Tegumente si mucoase- usor palide, calde, cu leziuni necrotice ale mucoasei bucale, faringelui si
valului palatin, edem lingual cu secretie albicioasa galben bruna, vascoasa, aderenta
Neurologic
scor Rass 5
Aparat respirator
Pacienta IOT SB flexometalica nr 6 VM mod SIMV(FiO2=60%, VT=440 ml, RR=12 rpm, PEEP=5 cmH2O,
DpASB=12 cmH2o), SpO2=100%, MV present bilateral, cu diminuare marcata hemitorace stang, cu
raluri bronhoalveolare supraadaugate si secretii exteriorizate pe sona IOT.
Rx torace
Aparat CardioVascular
TA- mmHg monitorizata invaziv si sustinuta cu support vasopressor-NA 0,05-3 mcg/kg/min titrat
in functie de TAM
AV-
EKG la internare- Ritm sinusal, fara modificari patologice
CVC dublulumen pe vena subclavie dreapta util pentru administrare de solutii hiperosmolare si solutii
vasopresoare.
Cateter arterial pe artera radial dreapta util pentru monitorizare arteriala invaziva si a gazelor
sanguine.
Aparat digestiv
Abdomen moale, mobil cu respiratia,ti present auscultatoric, absent pentru materii fecale de la
internare
Aparat renourinar
Hb cu valori normale
ASTRUP
SCORURI de severitate
Sustinut clinic- efort respirator marcat, edem de cai aeriene superioare ce a necesitat securizare
precoce prin IOT, cu ajutorul videolaringoscopului
Paraclinic pe baza SpO2 scazut in ciuda suportului NIV nazal AIRVO 50l/min si a parametrilor,astrup-
PaO2 scazut.
Clinic- raluri bronhoalveolare prezente pe ambele arii pulmonare, secretii prezente la aspiratia pe
sonda IOT
SCOR CPIS
Diagnostice diferentiale
Descris pe CT, si sustinut prin vizualizarea secretiilor videolaringoscopie poate fi diferentiat de cauze
obstructive- edem, sangerare sau prezenta de material necrotic la nivelul cailor aeriene ca urmare a
vaporilor produsi de acidul clorhidric
Intubatia orotraheala, VM SIMV(FiO2 titrat in functie de SpO2 si parametrii astrup VT=440 ml, RR=12
rpm, PEEP=5 cmH2O, DpASB=12 cmH2o )mentinerea unor presiuni cat mai mici pentru a Evita
agravarea pneumomediastinului/pneumotoraxului-
Managementul cailor aeriene trebuie discutat intr-o echipa implicand medicul intensivist si chirurgul
toracic, evaluarea clinica si imagistica seriate fiind utile cand perforatia/mediastinita au aparut sau
sunt iminente. Evaluarea utilitatii si unei traheostomii precoce se impune de asemenea.
Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arteriala medie > 65 mmHg, administrare de fluide isotone
si +/- support vasopressor daca se impune(in contextul sedarii profunde)
Necesar Caloric- gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru determinarea necesarului
energic.
Necesar caloric 25-30 kcal/kg/zi nutritie parenterala totala, asigurata printr-un amestec
tricompartimental Kabiven central- 2053 ml/24 h ce adduce 26 kcal/kgc/zi in cazul pacientei noastre
la care as suplimenta cu 500 ml Aminoven 10% (ajungem la 1,5 g/kgc/zi proteine,1,2 g/kgc/zi lipide ,
glucide 3,5 g/kgc/zi)- un total de 30 kcal/kgc/zi.
Tratament etiopatogenic
-existand suspiciunea de perforatie de tract digestive superior se indica terapia antibiotica cu Cefort
1g/12 h
-inhibitori de pompa de protoni care reduc expunerea esofagului lezat la sucul gastric acid, scazand
aparitia de stricturi- Pantoprazol 40 mg/12 h
Complicatii
Precoce – obstructia cailor aeriene prin edem , perforatie gastrointestinala, hemoragie GI acuta
Obstructia pilorica, stricturi apar la 70% dintre pacienti care supravietuiesc fazei acute.
Ale intubatiei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la acest nivel, ulceratii,
granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule
Ale ventilatiei mecanice: volu, baro trauma, afectare hemodinamica
Ale cateterelor venoase: infectie, pneumo, hemo, chilotorax, hematoame compressive,
exanguinare, tromboze si embolizare, stenoze
Complicatii ale nutritiei parenterale: hipo hiperglicemie, alterarea profilului lipidic, afectare
hepatica, osoasa, diselectrolitemii.
Escare de decubit, ulcer de stress, tromembolism pulmonar
Delirium, depresie, stress postratumatic, afectarea functiilor cognitive
Complicatii specifice fiecarei medicatii administrate
Polineuropatie si miopatie asociata terapiei intensive
Prognostic si evolutie
Prognosticul este rezervat, direct proportional cu gradul si intinderea leziunilor tisulare. In
cazul in care pacienta va supravietui complicatiilor din faza acuta, se impune efectuarea unei
endoscopii cu evaluarea leziunilor la 21 zile de la ingestie si stabilirea unui plan pe termen
lung.(peg/nutritie pe jejunostoma)
Particularitatea cazului:
Prezentare tardiva la spital, moment in care endoscopia digestiva superioara pentru
evaluarea leziunilor a fost contraindicata(mai mult de 24 h)
Un scor APACHE la internare ce prezice o mortalitate sub 10% neconforma cu realitatea.