2/1 Savulescu Andreea

Am examinat pacienta SA, in varsta de 19 ani, din mediul urban, cu G-60 kg, H165 cm, IMC= 22
kg/m2, grup sanguin ,internata din UPU pe sectia de Toxicologie la data de 19.10.2017.

Scurt istoric

Pacienta fara antecedente personale patologice cunoscute, fara istoric de alergii, fara medicatie
cronica, se prezinta in serviciul de urgenta al spitalului judetean la 24 ore dupa ingestia voluntara in
scop suicidal a unei substante de curatare pe baza de acid clorhidric.La internare pe TI, pacienta
constienta, cooperanta, stabila hemodinamic dar care in decurs de 24 ore se depreciaza din punct de
vedere respirator necesitant IOT si VM. Pe durata stationarii pe terapie intensive pacienta beneficiaza
de evaluare gastroenterologica si se efectueaza CT torace si abdomen cu SDC.

Am examinat pacienta in ziua de internare-

Tegumente si mucoase- usor palide, calde, cu leziuni necrotice ale mucoasei bucale, faringelui si
valului palatin, edem lingual cu secretie albicioasa galben bruna, vascoasa, aderenta

Crepitatii la nivel laterocervical pe partea dreapta

Neurologic

Pacienta cu sedare continua pe SA- Fentanyl 0,05 mcg/kg/min

Midazolam 0,1 mcg/kg/min

Pupile miotice, egale, cu reflex fotomotor direct si consensual present

scor Rass 5

Aparat respirator

Pacienta IOT SB flexometalica nr 6 VM mod SIMV(FiO2=60%, VT=440 ml, RR=12 rpm, PEEP=5 cmH2O,
DpASB=12 cmH2o), SpO2=100%, MV present bilateral, cu diminuare marcata hemitorace stang, cu
raluri bronhoalveolare supraadaugate si secretii exteriorizate pe sona IOT.

Ct torace(20/10)- deceleaza emfizem laterocervical dreapta si mediastinal, minim hidropneumotorax

laterobazal dreapta, leziuni ce pledeaza pentru aspiratie traheobronsica, atelectazii lobi inferiori
bilateral posibil prin dopuri de mucus, fara pneumoperitoneu

Rx torace

Aparat CardioVascular

Arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace bine batute

TA- mmHg monitorizata invaziv si sustinuta cu support vasopressor-NA 0,05-3 mcg/kg/min titrat
in functie de TAM

AV-
EKG la internare- Ritm sinusal, fara modificari patologice

CVC dublulumen pe vena subclavie dreapta util pentru administrare de solutii hiperosmolare si solutii
vasopresoare.

Cateter arterial pe artera radial dreapta util pentru monitorizare arteriala invaziva si a gazelor
sanguine.

Aparat digestiv

Abdomen moale, mobil cu respiratia,ti present auscultatoric, absent pentru materii fecale de la
internare

Nutritie parenterala totala

In urma consulturilor repetate de gastroenterologie se decide temporizarea endoscopiei pana la 21

zile de la ingestie.

transaminaze,bilirubina in limite normale

Aparat renourinar

Diureza prezenta pe sonda vezicala, normocroma, ml/24 h,bilant /24h

Paraclinic- creatinina, uree in limite normale

Sange, echilibru fluidocoagulant si acidobazic

Leucocite cu trend ascendent

Hb cu valori normale

Coagulare in limite normale

ASTRUP

SCORURI de severitate

Scor APACHE2 4 la internare care prezice o mortalitate de 8%

Scor CPIS la internare , in momentul examinarii

In urma examenului clinic si a investigatiilor paraclinice am stabilit urmatoarele diagnostice-

Ingestie voluntara de detartrant(acid clorhidric) in scop suicidal

Pe baza informatiilor oferite de pacienta, confirmate de examenul ORL- bucofaringoscopie,

laringoscopie indirecta+endoscopie laringiana- care descriu leziuni necrotice ale mucoasei bucale,
faringelui, valului palatin, edem lingual, edem de aritenoizi, leziuni necrotice la nivelul mucoasei
hipofaringiene

Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip I hipoxemica

Sustinut clinic- efort respirator marcat, edem de cai aeriene superioare ce a necesitat securizare
precoce prin IOT, cu ajutorul videolaringoscopului
Paraclinic pe baza SpO2 scazut in ciuda suportului NIV nazal AIRVO 50l/min si a parametrilor,astrup-
PaO2 scazut.

Sindrom de aspiratie traheobronisca/bronhopneumonie de aspiratie

Clinic- raluri bronhoalveolare prezente pe ambele arii pulmonare, secretii prezente la aspiratia pe
sonda IOT

Paraclinic- pe examenul CT descris anterior

SCOR CPIS

Emfizem subcutanat laterocervical

Clinic- crepitatii prezente la palpare si evidentiate imagistic pe Rx si CT torace

Emfizem mediastinal si Hidropneumotorax

Diagnostice sustinute pe baza examenului CT torace.

Diagnostice diferentiale

Al ingestiei de acid clorhidric-

Pledeaza in favoarea ingestiei de acizi(produse de curatat toaleta,rugina,metalul,de lichid de baterie)

episoadele de voma descrise de pacienta survenite in orele ce au urmat evenimentului. Ingestia de
acizi produce necroza de coagulare care afecteaza proteinele de suprafata, stomacul fiind cel
frecvent implicat,emeza fiind declansata de spasm pyloric si antral.

Cu ingestie de alkaline(produse de curatare-pe baza de ammoniac, detergent pentru masina de

spalat vase,produse pentru aragaz,piscine; ciment) ce cauzeaza necroza de lichefactie, proces care
saponifica grasimile si solubilizeaza proteinele.Cele mai afectate sunt orofaringele,hipofaringele si
esofagul.

Al Insuficientei respiratorii acute protezata mecanic tip I hipoxemica

cu insuficienta respiratorie de tip II(hipoxemica si hipercapnica), pe baza parametrilor ASTRUP si ai

pulsoximetriei.

Sindromul de aspiratie traheobronsica

Descris pe CT, si sustinut prin vizualizarea secretiilor videolaringoscopie poate fi diferentiat de cauze
obstructive- edem, sangerare sau prezenta de material necrotic la nivelul cailor aeriene ca urmare a
vaporilor produsi de acidul clorhidric

Emfizem subcutanat laterocervical, mediastinal si hidropneumotorax

Avand in vedere contextual si prezentarea clinica,celelalte cauze de emfizem subcutanat(traumatice,

infectioase) se exclud.
Obiectivele tratamentului

Asigurarea functiilor vitale

Intubatia orotraheala, VM SIMV(FiO2 titrat in functie de SpO2 si parametrii astrup VT=440 ml, RR=12
rpm, PEEP=5 cmH2O, DpASB=12 cmH2o )mentinerea unor presiuni cat mai mici pentru a Evita
agravarea pneumomediastinului/pneumotoraxului-

Managementul cailor aeriene trebuie discutat intr-o echipa implicand medicul intensivist si chirurgul
toracic, evaluarea clinica si imagistica seriate fiind utile cand perforatia/mediastinita au aparut sau
sunt iminente. Evaluarea utilitatii si unei traheostomii precoce se impune de asemenea.

Mentinerea stabilitatii CV, cu o tensiunea arteriala medie > 65 mmHg, administrare de fluide isotone
si +/- support vasopressor daca se impune(in contextul sedarii profunde)

Sedare continua pe SA cu Midazolam 0,05-0,1 mg/kgc/h

Fentanyl 0,5-5 mcg/kgc/h cu titrarea dozelor astfel incat sa atingem un

scor RASS mai mic de -2,cel putin in primele zile de IOT pentru a permite sincronizare cu ventilatorul
si agravarea/aparitia altor leziuni mecanice si pentru asigurarea analgeziei.

Mentinerea nomotermiei, controlul valorilor glicemice sub 180mg/dl(insulina pe SA 1UI/ml in functie

de glicemii)

Hidric – necesar 30-40 ml/kgc/zi- titrat in functie de diureza, asigurat parenteral.

Necesar Caloric- gold standardul il reprezinta calorimetria indirecta pentru determinarea necesarului
energic.

Necesar caloric 25-30 kcal/kg/zi nutritie parenterala totala, asigurata printr-un amestec
tricompartimental Kabiven central- 2053 ml/24 h ce adduce 26 kcal/kgc/zi in cazul pacientei noastre
la care as suplimenta cu 500 ml Aminoven 10% (ajungem la 1,5 g/kgc/zi proteine,1,2 g/kgc/zi lipide ,
glucide 3,5 g/kgc/zi)- un total de 30 kcal/kgc/zi.

-oligoelemente,vitamine si antioxidanti (Tracutil fl I + Soluvit fl I+ 7,5 g Vitamina C/24 h pe SA)

Tratament etiopatogenic

-tratamentul este suportiv,nu exista antidoturi specifice

-existand suspiciunea de perforatie de tract digestive superior se indica terapia antibiotica cu Cefort
1g/12 h

-inhibitori de pompa de protoni care reduc expunerea esofagului lezat la sucul gastric acid, scazand
aparitia de stricturi- Pantoprazol 40 mg/12 h

-profilaxia TVP prin mansete compressive si administrare de Enoxaparina 0,4 ml sc/24 h

Complicatii

Precoce – obstructia cailor aeriene prin edem , perforatie gastrointestinala, hemoragie GI acuta

Secundare perforatiilor- mediastinita, pericardita,pleurita, fistula traheoesofagiana, fistula eso-

aortica, peritonita
Perforatiile intarziate si hemoragia tardiva pot aparea pana la 4 zile de la expunerea la acid

Obstructia pilorica, stricturi apar la 70% dintre pacienti care supravietuiesc fazei acute.

Ale intubatiei: necroze ale mucoasei traheale sau laringelui, stenoze la acest nivel, ulceratii,
granuloame, traheomalacie, afectarea deglutitiei si fonatiei, fistule
Ale ventilatiei mecanice: volu, baro trauma, afectare hemodinamica
Ale cateterelor venoase: infectie, pneumo, hemo, chilotorax, hematoame compressive,
exanguinare, tromboze si embolizare, stenoze
Complicatii ale nutritiei parenterale: hipo hiperglicemie, alterarea profilului lipidic, afectare
hepatica, osoasa, diselectrolitemii.
Escare de decubit, ulcer de stress, tromembolism pulmonar
Delirium, depresie, stress postratumatic, afectarea functiilor cognitive
Complicatii specifice fiecarei medicatii administrate
Polineuropatie si miopatie asociata terapiei intensive

Prognostic si evolutie
Prognosticul este rezervat, direct proportional cu gradul si intinderea leziunilor tisulare. In
cazul in care pacienta va supravietui complicatiilor din faza acuta, se impune efectuarea unei
endoscopii cu evaluarea leziunilor la 21 zile de la ingestie si stabilirea unui plan pe termen
lung.(peg/nutritie pe jejunostoma)

Particularitatea cazului:
Prezentare tardiva la spital, moment in care endoscopia digestiva superioara pentru
evaluarea leziunilor a fost contraindicata(mai mult de 24 h)
Un scor APACHE la internare ce prezice o mortalitate sub 10% neconforma cu realitatea.