Sunteți pe pagina 1din 7

Prezentare de caz

Necunoscut- Salonul 5/

I. Date anamnestice

Am examinat pacientul cu identitate necunoscuta în vârstă de aprox 50 de ani, din mediul


rural, greutate 70Kg, înalțime 1,70cm, IMC=22.8, grupa sanguina 0.I, Rh pozitiv, fără alergii
cunoscute, internat în data de 18/10/2017 în compartimentul de Terapie intensivă SCJUT
PIUS BRINZEU – postoperator de la Neurochirurgie cu următoarele diagnostice:
1. TCC acut grav prin hetero- agresiune.

2. Hematom extradural de emisfer drept evacuat ( 18.10)

3. Edem cerebral difuz.

4. Acumulari hemoragice subarahnoidiene frontal stanga.

5. Fractura parieto- temporala dreapta.

6. Hematom periorbital drept.

7. Insuficienta respiratorie acuta postoperatorie protezata mecanic.

8. Sedare si curarizare reziduala.

9. Trombocitopenie.

10. Scor Apache II= 15

Antecedente personale patologice nesemnificative.


II. Scurt istoric

Pacientul s a internat pe Terapie Intensiva , postoperastor de la Neurochirurgie.


Preoperator- pacientul este comatos, GCS=4, intubat oro- traheal, VM, mod SIMV, cu
parametrii conventionali, murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri bronho- alveolare
supraadaugate , SpO2= 100%, echilibrat hemodinamic,TA= 130/63mmHg, AV=103bpm ,
afebril.
Postoperator, la admisia pe Terapie intensivă, pacient cu sedare si curarizare reziduala,
scor Ramsay 6 ,pupile midriatice, egale, areactive, intubat oro- traheal , mod Simv cu
parametrii conventionalii, SpO2=99%. Stetacustic pulmonar: murmur vezicular prezent
bilaterat fără raluri bronho-alveolare supraadăugate. Instabil hemodinamic TA=105/60
mmHg, AV=82bpm, ritm sinusal – EKG, cu suport vasopresor ( Noradrenalina 8mg add 50ml
SF- 3 ml /h) . Abdomen mobil cu miscarile respiratorii, permite palparea profunda, afebril
T=36C, diureză prezentă pe sondă Folley.
Se montează CVC pe vena suclavie dreapta, precum si cateter arterial la nivelul arterei
brahiale drepte, manevra aseptică.
Se opreste sedarea continua si se reevalueaza neurologic pacientul dupa 24 ore, cu testarea
reflexelor de trunchi cerebral, care sunt abolite in totalitate, pacientul este comatos GCS= 3,
pupile midriatice , areactive. Se efectueaza 2 EEG succesive care releva absenta activitatii
bioelectrice cerebrale- traseu izoelectric.

Am examinat pacientul în data de 22/10/2017, ziua a 6-a de internare pe TI, trabloul


clinic și paraclinic se prezintă astfel:
Stare generala grava.
Curba ponderala- stationara pe perioada internarii in spital.
Curba temperaturii- oscilanta pe parcursul internarii ( t= 36- 39 grade C).
Curba TA: oscilanta , care necesita cresterea dozerloer de suport vasopresor.
Curba pulsului: oscilanta, necesita administratrea de betablocante AV= 150bpm
Tegumente si mucoase- palide, edem palpebral ,echimoze la nivelul fetei .
Tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular normotrof,
normokinetic,normoton, aparat osteoarticular integru morfologic.
Neurologic: pacientul este comatos GCS= 3, pupile midriatice,areactive, reflexele de
trunchi cerebral care sunt abolite in totalitate.
EEG: lipsa activitatii bioelectrice cerebrale – traseu izoelectric.
CT cerebral nativ: Status post hematom extradural operat. Craniectomie dreapta.
Pneumoencefalie.Multiple dilacerarii supratentoriale. Arii ischemice extinse care cuprind
teritoriul ACM., ACP, ACA. Edem cerebral cu efect de masa.
Cardiovascular: pacient instabil hemodinamic cu suport vasopresor Noradrenalină 3,5ml/h
SA (1.12mg/h), TA=100/50mmHg, AV=100bpm, ritm sinusal, ax intermediar.
Cateter venos central vena suclavie dreapta și cateter arterial la nivelul arterei brahiale
drepte.
Ar fi fost util plasarea precoce a unui cateter arterial pulmonar pentru a evalua funcția
hemodinamică .
Ar fi fost util monitorizarea PICCO, care este folosita in mod frecvent pentru
evaluarea hemodinamica.
Respirator: pacient IOT, VM, mod SIMV- pressure, ventilator tip EVITA XL (FiO2= 60%,
Vt=520ml, PEEP= 5, FR= 12), absenta respiratilor spontane, peak 22, murmur vezicular
prezent bilateral, fara raluri bronho- alveolare supradaugate . Sonda IOT permeabila, fara
secretii traheo bronsice..
Gaze sanguine pO2= 58, pCO2= 43
Rx torace 07.10.2017- limite normale
Digestiv- Sonda nazogastrica prezenta , alimentatie enterala . Abdomen mobil cu miscarile
respiratorii, permite palparea profunda. Tranzit intestinal prezent stetacustic.

AST= 149 U/ L, , trend ascendent comparativ cu prima zi de internare, AST=15


ALT=142U/L , trend ascendent comparativ cu prima zi de internare ALT= 9 U/L
Ar fi fost utila determinarea bilirubinei directe, totale, gama Gt, , fosfataza alcalina si LDH

Renal –sonda Folley prezenta, bilant negativ de 2 litri in ultimele 24 ore.


Poliurie ( 6700ml/ 24 h)
Creatinina = 1,36 mg/dl , progresiv crescanda ( 0,76mg/dl)
Uree= 31 mg/dl- s a mentinut in limite normale
Clearence creatinina=33,35ml/min
Na=145mmol/l
K=3,8 mmol/lt ( 4 mmol/l) - s a mentinut in limite normale
Acidobazic
Acidoza metabolica
Ph= 7,21 trend descendent ( 7,35mmol/l)
HCO3= 16mmo/l, trend descendent( 20 mmol/l)
Lac= 2,99mmol/l trend descendent( 1, 6 mmol/l)
Hematologic
Leucocite= 6500 - s au mentinut in limite normale
Trombocitopenie severa= 55000 trend descendent ( 303000)
Hb=5,1g/dl- anemie secundara forma severa, trend descendent( 11,5g/dl)
Hct= 15,2 %, trend descendent ( 36,1%)
Coagularea – s- a mentinut in limite normale
APTT= 29,5 sec,
INR= 1,08
Fibrinogen= 390
Scor APACHE II= 14, mortalitate 20%
Scor CPIS= 0
Scor SOFA= 11, mortalitate
IV Diagnostice pozitive
1. TCC acut grav prin hetero- agresiune.
2. Hematom extradural de emisfer drept evacuat ( 18.10)
3. Acumulari hemoragice subarahnoidiene frontal stanga.
4. Arii ischemice extinse la nivelul ACM, ACP, ACA.
5. Fractura parieto- temporala dreapta.
6. Hematom periorbital drept.
7. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip hipoxemica.
8. Acidoza metabolica
9. Anemie secundara , forma severa.
10. Trombocitopenie secundara, forma severa.
11. Sindrom de rabdomioliza.
12 . Moarte cerebrala.
Sustin diagnosticul – 1. TCC acut grav prin hetero- agresiune pe baza datelor anamnestice
relevate de ancheta politiei, clinic pe baza statusului neurologic : pacient comatos GCS= 3,
pupile midriatice,areactive si baza imagisticii cerebrale: CT mentionat anterior.
Diagnostic diferential cu TCC acut grav in cadrul accidentelor de masina, industriale, caderi
de la inaltime, cu AVC ischemice
Sustin diagnosticul -2. Hematom extradural de emisfer drept evacuat pe baza interventiei
neurochirurgicale si pe baza imagisticii cerebrale : CT amintit anterior.
Diagnostic diferential cu hematom subdural, contuzie cerebrala, hematom intracerebral,
tumorii cerebrale.
Sustin diagnosticul –3. Acumulari hemoragice subarahnoidiene frontal stanga clinic pe baza
statusului neurologic : pacient comatos GCS= 3, pupile midriatice,areactive si a imagisticii
cerebrale : CT amintit anterior. Ar fi fost utila efectuarea angiografiei cerebrale .
Diagnostic diferential cu criza migrenoasa, meningita sau encefalita acuta, encefalopatie
hipertensiva, AVC- uri ischemice.
Sustin diagnosticul -4. Arii ischemice extinse la nivelul ACM, ACP, ACA. clinic pe baza
statusului neurologic : comatos GCS= 3, pupile midriatice,areactive si a imagisticii
cerebrale : CT amintit anterior. Ar fi fost utila efectuarea RMN cerebral.
Diagnostic diferential cu TCC, cu AVC hemoragice, cu criza migrenoasa , epilepsie,
encefalite si meningite acute, hematom subdural, Parkinson, Miastenia gravis, MAV rupt
Sustin diagnosticul – 5. Fractura parieto- temporala dreapta pe baza imagisticii cerebrale : CT
amintit anterior.
Diagnostic diferential cu alte fracturi ale craniului.
Sustin diagnosticul –6. Hematom periorbital drept- clinic pe baza edemului si a echimozelor
la nivel periorbital drept.
Diagnostic diferential cu hematom retrobulbar si emfizem orbital malign
Sustin diagnosticul -7. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic tip hipoxemica ;
pacient IOT, VM, mod SIMV pressure ( FiO2=60%, VT=520ml, PEEP= 5, FR=14rpm) , pe
baza pCO2= 43 mmHg
Sustin diagnosticul -8. Acidoza metabolica pe baza parametrilor Astrup .
Ph= 7,21
HCO3= 16mmo/l,
Lac= 2,99mmol/l
Diagnostic diferential cu insuficienta respiratorie acuta de tip II hipercapnica
Sustin diagnosticul - 9. Anemie secundara , forma severa.clinic – tegumente si mucoase
palide , iar paraclinic pe baza valorilor scazute ale hemoglobinei in cadrul hemoleucogramei (
Hb=5,1g/dl- ).
Diagnostic diferential cu anemia primara, carentiala
.
Sustin diagnosticul - 10. Trombocitopenie secundara, forma severa paraclinic pe baza
valorilor scazute ale trombocitelor ( Tr=55000).
Diagnostic diferential cu trombocitopenia primara, idiopatica,
Sustin diagnosticul -11. Sindrom de rabdomioliza paraclinic pe baza valorilor crescute
ASAT=169U/L , ALAT= 142U/L , CK= 439 U/L, CKMB= 31U/ L. Ar fi fost utila
determinarea LDH seric.
Diagnostic diferential cu fasceita necrozanta, leziuni vasculare periferice
Sustin diagnosticul - 12 Moarte cerebrala clinic : pacient comatos GCS= 3, pupile
midriatice, areactive , abolirea totala a reflexelor de trunchi , precum si pe baza celor 2 EEG
succesive care releva lipsa activitatii bioelectrice cerebrale – traseu izoelectric
Diagnostic diferential cu moarte clinica, corticala , stare vegetativa, come metabolice
Conditiile preliminare si permisele necesare stabilirii diagnosticului de moarte cerebrala coma
de etiologie cunoscuta , tensiune arteriala medie normala, fara hipotermie severa9 temperatura
corpului mai mare de 35 grade celsius, absenta efectului medicatiei neurodepresoare , absenta
efectului blocantelor neuromusculare , absenta efectului medicatiei anticolinergice.
Principalele puncte ale manegementului donorului in Terapie Intensiva
1. Mentinerea unei perfuzii si a oxigenarii de organ optime

Mentinerea functiei respiratorii- mentinerea normoxemiei si a normocapniei, ventilatia


mecanica controlata in volum cu scopul atingeri obiectivelor tinta: nivelul FIO2 si
PEEP cat mai redus , asepsia cailor respiratorii si kinetoterapie posturala.
2. Mentinerea functiei cardio- vasculare- mentinerea ritmului sinusal cu tratarea
eventualelor aritmii, TAM> 70mmHg , TAS> 120mmHg cu corectarea extremelor,
PVC 10- 12 cm H2O. Repletia volemica adecvata este cheia in merntinerea
potentialului donor cu solutii cristaloide si coloizi incalziti, iar in cazul instabilitatii
hemodinamice, se instituie suport vasopresor : Noradrenalina pe infuzie continua 0,05
mcg/ kg c/ min.
3. Corectarea tulburarilor hidro- electrolitice si acido- bazice- mentinerea Na, K, MG, Ca
in limite normale,
Necarul hidric 30ml/kgc /zi – in mare parte reprezentat de nutritia enterala, plus solutii
izotone in functie de bilantul hidric zilnic
Necesarul electrolitic: Na 1-2 mEq/kgc/zi, K= 1mEq/kgc/zi, Ca = 0,3-
0,5mmol/kgc/zi, Mg = 0,1- 0,3mmol/kgc/zi
4. Mentinerea normotermiei ( T>35grade C)

5. Mentinerea normoglicemiei ( glicemie<150mg/dl)

6. Corectarea tulburarilor de coagulare si a anemiei, s a administrat 2 unitatii MER, 2


unitatii MT, ( nivel optimal Tr= 80000, Hb= 8-10g/dl, INR< 2)
7. Suport nutritional – moartea cerebrala se asociaza cu conditia hipercatabolica, se
folosesc formule enterale standard administrate continuu sau in bolusuri repetate
Gold standardul este reprezentat de calorimetria indirecta
Pacientul are toleranta digestiva buna , va beneficia de nutritie enterala in infuzie
continua cu pauza pe durata noptii si monitorizarea rezidului gastric
35kcal/kg/zi= 2800kcal/ zi, glucide 4gr/kgc/zi, proteine 2gr/kgc/zi, lipide 1-2gr/kgc/zi
8. Profilaxia ulcerului de stress Ranitidina 50mg/ 12 ore intravenos

9. Profilaxia trombozei venoase profunda cu mansete compresive

Nursing – torace 30-45 grade ,


-toaleta cavitatii bucale cu clorhexidina 2 % si toaleta generala de cel putin 2
ori/zi
- ingrijirea sondei IOT si aspirarea acestuia cu sistem de aspiratie inchis,
monitorizarea presiunii in balonas
- ingrijirea CVC si a cateterului arterial cu pansam,ente ocluzive, impermeabile,
transparente,
- ingrijirea sondei vezicale
Particularitatea cazului : Coexistenta AVCului iscemic si a celui hemoragic in cadrul
TCC, precum si moartea cerebrala ca si consecinta .