Am examinat pacientul O.F.

, in varsta de 55 ani , din mediul urban, greutate80

kg, inaltime 1,80m, IMC= 24 , fara istoric de alergii , este internat peTI din UPU
prin Clinica Urologie in data de 28.10.2017.

Din antecedente personale patologice retinem: ITU repetate, strictura uretrala

operata, litiaza vezicala operata (2016), purtator cronic sonda Folley.

Scurt istoric :

Pacient in varsta de 55 ani, cunoscut cu ITU repetate (Pseudomonas

Aeruginosa), stricture uretrala operata litiaza vezicala operata (2016), purtator
cronic sonda vezicala , se prezinta in UPU SCJUT de la Spitalul Clinic Municipal
de Urgenta cu stare generala alterata, frisoane, durere lombara bilaterala si
fosa iliaca stg, durere testiculara stg, oliguric.

La internare pe TI- Pacient constient, cooperant , orientat temporo-spatial ,

GCS=15, respire spontan si efficient aer atmospheric, SpO2=100%.
Hemodinamic TA= 88/48 mm Hg, AV = 63 bpm, cu support vasopressor
( Noradrenalina SA). Se instituie tratament antibiotic cu ZERBAXA, adaptat
clearance-ului de creatinina.

Am examinat pacientul in ziua 1 de la internarea pe TI.

Neurologic

Pacient constient, cooperant , orientat temporo-spatial, GCS =15.

Pupile egale, intermediare, reactive, cu reflex fotomotor si consensual prezente

Aparat respirator

Pacient constient, respire spotan si efficient aer atmospheric, SpO2=100%

Murmur vezicular present bilateral , usor inasprit, fara raluri bronho-alveolare

supraadaugate.

Rx torace releva accentuarea interstitiului pulmonar pe ambele campuri

pulmonare

CT torace nativ evidentiaza adenopatii cu calcificari la nivel mediastinal

Aparat cardio-vascular
Arie precordiala de aspect normal , zgomote cardiac bine batute, impuls
apexian pe linia axilara medie, sp V ic stg

TA= 88/48 mm Hg, cu support vasopressor (Noradrenalina SA) 0.05-

3mcg/kg/min titrate in functie de TAM

AV= 63 bpm

EKG la internare ritm sinusal; 29.10.2017 ora 05:30 pacientul prezinta un

episod de TPSV, cu agitatie psiho-motorie, care se remite la scurt timp prin
manevre de stimulare vagala; se efectueaza ECG 12 deriv, se recolteaza CK MB
59,44, TnI 395

CVC dublu lumen pe vena subclavie dreapta in vederea administrarii solutiilor

hiperosmolare si vasopresoare.

Cateter arterial pe artera radiala … pentru monitorizarea TA invaziv si a gazelor

sangvine

Aparat digestive

Abdomen moale , mobil cu respiratia, dureros la palpare superficiala si

profunda in fosa iliaca.

CT abdominal native evidentiaza o fina lama de lichid erihepatic, perisplenic si

in patul colecistic , multiple calcificari peripancreatice si inter aorto cav.

Transaminase , bilirubina in limite normale

Aparat reno-urinar

Dureri pe traiectul testiculului stg spontan si la palpare superficiala +profunda

Diureza prezenta pe sonda Folley, oliguric.

CT pelvis native evidentiaza rinichi stg+ dr cu contur boselat , vezica urinara cu

pereti ingrosati, sonda Folley prezenta.

Uree, creatinina cu valori crescute

Sange, echilibru fluido-coagulant si acido basic

Hb 10,6, leucocicte 34800, coagulare APTT 39,4, TQ 21,3, INR 1,8

Electroliti K limite normale , Na 131

Scoruri de severitate APACHE II internare 12, mortalitate 6%

GCS 15 SOFA 10 , mortalitate 40-50%

Microbiologic s au recoltat PCT =24,4 , urocultura .

Diagnostice positive:

1.Soc septic cu punct de plecare urinar

2.Orhiepididimita stanga

3. Insuf renala AKI II

4. Strictura uretrala

5.Anemie secundara forma usoara

6.Hiperpotasemie forma moderata

1. Soc septic cu punct de plecare urinar

Pe baza antecedentelor personale patologice ( strictura de uretra,
purtator cronic de sv, litiaza vezicala ), simptomatologiei , valorilor
crescute ale leucocitelor si markerilor inflamatori PCT= 24 , lactat 2,71
precum si a investigatiilor imgistice- ingrosarea peretilor VU, rinichi
boselati
2. Orhiepididimita stg durere pe traiectul testiculului stg insotita de celulita
perilezionala
3. Insuf renala AKI II pe baza valorilor crescute de uree, creatinina ,
istoricului de patologie reno-urinara obstructiva, corelat cu
simptomatologia
4. Strictura uretrala din istoric
5. Anemie secundara forma usoara HLG
6. Hiperpotasemie forma moderata valorile ASTRUP

Diagnostice diferentiale
 1. Soc septic cu punct de plecare urinar cu celelate forme de soc:
hypovolemic, cardiogen , obstructive, neurogen, anafilactic, cu alte
puncte de plecare ale sepsisului. Ar fi utila o monitorizare PICCO in
vederea managementului volemic al pacientului.
2. Orhiepididimita stg cu orhiepididimita cu transmitere pe cale sexuala ,
orhiepididimita TBC unde transmiterea este pe cale hematogena , cu
torsiunea testiculara( absenta febrei, urinal impede )
3. Insuficienta renala IRA prerenala , intrinseca, postrenala, IRA post SDC
4. Strictura uretrala compresiune extrinseca adenom de prostata,
adenocarcinom de prostate
5. Anemia cu celelalte forme :micro/ macrocitara, megalobastica , feripriva,
deficit de vit B12

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului

Asigurarea functiilor vitale

Monitorizarea si asigurarea mentinerii oxigenarii, cu SpO2>94%, CO2 in limite

normlae

Mentinerea stabilitatii cv, cu TAM >= 75 mm Hg, mentinerea normotermiei,

mentinerea valorilor glicemice la 180 mg/dl

Hidric 1500 ml/zi iv

NUTRITIE

Nutritie per os 25-35 kcal/kgc/zi =2400kcal/zi

Proteine 30% 2g/kgc/zi 160g

Glucide 50% 4kcal/kgc/zi 320g

Lipide 20% 1,5kcal/kgc/zi 120g

La acestea se adauga vitamin si oligoelemente TRacutil fI, Cernevit fI

Necesar electroliti
Na 1-2 mEq/kg/zi

K 1 mEq/kg/zi

Ca 0,3-0,5 mEq/kg/zi

Mg 0,1-0,3 mEq/kg/zi

Ph 0,7-1 mEq/kg/zi

Antibioterapie: ZERBAXA 1,5 g/8h ajustat in functie de valorile creatininei

Adaptarea acesteia in functie de rezultatele culturilor

Profilaxia trombozei venoase: mansete compressive pneumatice member

inferioare

Profilaxia TEP: CLexane 0,6ml sc/zi

Profilaxia ulcerului de stress ARnetin fi/12h

Profilaxia sdr emetic Metoclopramid fI/8h

Profilaxia sdr febril Perfalgan fl I , Algocalmin f I, Vit C f I la t >38,5 C

Asigurarea valorilor tensionale : Noradrenalina SA 0,05-3 mcg/kg/min

NURSING

Pozitionarea extremitatii cefalice la 30-35%

Salte pneumatica antiescara, schimbarea pozitiei la fiecare 2-4 ore

Kinetoterapie

Ingrijire cvc, port dedicat nutritiei , cateterului arterial , sondei vezicale ,

pansamentelor cu schimbarea acestora doar in caz de necesitate

Complicatii

ale cvc : pneumo-, hemo-, chilotorax, infectie , hematoame, tromboze ,

stenoze, exsangvinare

ale nustritiei parenterale: hipo, hiperglicemie, alterarea profilului lipidic,

afectare hepatica , osoasa, diselectrolitemii
Escare de decubit, ulcer de stress, trombembolism pulmonary

Delirium , depresie, stress posttraumatic

Complicatii ale medicatiei administrate

Ale insuficientei renale cu progresia spre insuficienta renala cronica ce necesita

terapie de substitutie

PROGNOSTIC

Prognosticul este rezervat datorita scorului SOFA de 10 ce indica o mortalitate

de 40-50% in ciuda starii relativ favorabile a pacientului in momentul internarii

PARTICULARITATEA CAZULUI

In ciuda patologiei si prognosticului nefavorabil al acesteia, starea la internare a

pacientului este relativ multumitoare