Aparat respirator: Pacienta IOT, VM mod CPAP( FiO2=55%, PEEP=5;PASB =10, (rampa 0.20);
SpO2=99%,( alternat cu perioade de SIMV la noapte si piesa “T” ziua)
- Murmur vezicular prezent bilateral , diminuat bazal dreapta; ( secretii mucopurulente la
aspiratia traheala in cantitate scazuta);
- Rx torace: din data de 10.10 descrie scleroemfizem pulmonary, staza centrala si periferica;
- Rx torace din 13.10.2017 (prima zi de internare pe TI) evidentiaza pleurezie masiva
dreapta, ulterior evacuata si pleurezie in cantitate mica stg;
- Rx torace din 16.10.2017 evidentiaza process de condensare lob inferior drept si lama fina
de lichid pleural drept;
- Cultura aspirat bronsic din data de 13.10.2017 - pozitiva pentru Klebsiella oxytoca –
sensibil ;a Levofloxacina ; Amikacina ; Meropenem;
- - negative ptr fungi;
- Ecografie pulmonara in data de 25.10 evidentieaza pleurezie masiva dreapta, se solicita
consult de chir toracica si se dreneaza 1200ml de lichid sero-sangvinolent
- Scor CPIS in ziua a 3 a de internare pe TI=3;
- CPIS in ziua a 5 a de la internare pe TI=5;
- CPIS in ziua a 15 a de la internare pe TI=5
- CPIS in ziua examinarii
Aparat cardiovascular:
TA= 110/70mmHg; AV=68bpm; noninvaziv
Ritm : FiA cu alura ventriculara lenta;
PVC=9cm H2O
- Util monitorizare in dinamica pentru urmarirea terapiei fluidice;
- De asemenea utila monitorizarea Picco ptr evaluarea terapiei fluidice, dar in cazul
pacientei fiind acuratete scazuta datorita prezentei fibriatie atriale(variatia SVV;PPV);
Ecocardiografia cardiac transtoracica: din data de 13.10 evidentiaza prezenta de lichid
pericardic cu grosimea de 2.5 cm; VS cu contractilitate normala FE>50%, regurgitare aortica gr
I; regurgitare mitrala gr I;
Din data de 16.10.2017 lama de lichid de 0.6cm( in rezolutie fata de examinarea anterioara),
regurgitare mitrala gr I; regurgitare aortica gr I/II, HVS.
Aparat digestiv: abdomen, moale, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare; tranzit
intestinal prezent auscultatoric;
- Sonda nazogastrica prezenta, nutritie enterala pe SNG din ziua 1 de la internare pe TI, cu
reziduu gastric redus cantitativ (aprox 50ml/24h);
- Enzyme hepatice in limite normale la internare si in ziua examinarii……
Aparat renal: cateter vezical present , diureza prezenta pe sonda Folley , stimulata cu diuretice
de ansa/ hipocroma; /24h
- Bilant negativ in vedere mentinerii pacientei `on the dry side`
- Paraclinic:
- Cr= 0.73mg/dl in limite normale la int si in momentul exam
- Uree =44mg/dl
SNC
- La internare pacienta cu status mental alterat , bradilalic, bradipsihic, GCS=12pct, in
momentul consultului pacienta constienta greu cooperanta, GCS=11pct
- CT de craniu din data de 10.10: nu evidetiaza modificari patologice semnificative;
- Atrofie cerebrala, lacunarism cerebral (infarcte lacunare in nuclei bazali si in pontin)
Hormoni la internare : in data de 18.10
- valori mult scazute ale FT3=0.001 pmol/L, FT3=0.02pmol/L;
- FT4=0.54pmol/L FT4=3.02pmol/L;
- TSH = 41.174mUI/ml TSH=38.151mUI/mml;
6. HTA esentiala stadiul II grup de risc cardiovascular foarte inalt; pe baza datelor
anamnestice
10. Anemie secundara forma usoara: pe baza datelor paraclinice hb=8,8mg/dl; pe aspectul
clinic al pacientei: tegumente palide, mucoase normal colorate;
Diagnostice diferentiale
1. Sindromul eutiroidian bolnav(coma mixedematoasa secundara): caracterizata prin valori
scazute ale hormonilor tiroidieni la pacientul eutiroidian; in contextual unor boli
sistemice fara afectare tiroidiana directa(subnutritie proteica, traumatisme severe, IMA,
BCR, cetoacidoza diabetic, ciroza, arsuri, sepsis) – aceste boli dat secretiei crescute de
cytokine si alti mediatori ai inflamatiei det scaderea conversiei periferice T4 in T3, TSH
ul este scazut sau usor crescut;
2. Encefalopatia Hashimoto: complicatie a tiroiditei Hashimoto , se prezinta sub forma unei
encefalopatii acute/subacute cu crize convulsive, myoclonus tremor; cu niv crescute de
anti TPO, proteine crescute in LCR si EEG normal
3. Coma hipopituitara: hipotemie, infiltrate mixedematoase, disparitia pilozitati axilare ,
pubiene, atrofie cutanata, depigmentare tegumentare genitale, hipoglicemia; in insuf
hipofizara THSul este scazut ; se dozeaza cortizolul seric ptr dg diferent
Tratament
Asigurarea functiilor vitale
- IOT VM mod SIMV (FiO2=55%, VT=480ml;Fr=12rpm, PEEP=5; pres de platou<30cmH2O);
- Ulterior statusul respirator al pacientei se amelioreaza se incepe weaningul , ventilatie
mecanica mod CPAP alternant cu perioade de piesa `T`; ar fi util efectuarea traheostomiei;
- Mentinerea stabilitati cardiovasculare cu un TAM>75mmHg;(utilizarea vasopresoarelor in
caz de nevoie);
- Combaterea hipotermiei, mentinerea normotermiei(incalzire pasiva cu paturi);
- Corectarea hipoglicemiei si a tulburarilor hidroelectrolitice
- Hidric: restrictie lichidiana, initial calculat cu 20ml/kg ptr mentinerea pacientei `on the dry
side` , cu reevaluare in functie de parametrii hemodinamici , ar fii fost util Picco(PVC) :
Sterofundin 1000ml si Glucoza 10% 500ml;
- Nutritie: initiere precoce a nutritiei enterale, initial in cantitate redusa pe infuzomat cu
cresterea progresiva in functe de toleranta gastrica;
- Necesar caloric: 25-30kcal/kg/zi =2300kcal;
- Proteine 1.5-2g/kg -180g 720kcal;
- Lipide : 1.2-1.5g/kg 110g 990kcal;
- Glucide: 3-4g/kg 270 1080kcal;
Nutrison 150kcal/100ml ---2300kcal aprox 1500ml;
Nutrison 20ml/h cu cresterea cu cate 10ml/4h in functie de toleranta gastrica pana la 70ml/h
---1200ml/16h aprox 1800kcal;
Restul obtin din supliment parenteral G10% 500ml (gold standard il reprezinta calorimetria
indirecta);
Necesar electrolytic:
Na 1-2 mEq/kg/zi =90-180;
K 1 mEq/kg/zi =90;
Ca 0.3-0.5 27;
Mg 0.1-0.3 9;
Fosfati 0.7- 1 6.3;
La acestea se adauga oligoelemente: 0.15ml/kg/zi 14ml/zi Addamel;
- Glucoza 33% iv 5 fiole: 10-25 g in caz de hipoglicemie;
Tratament etiologic:
Tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni: se recomanda adm de levotiroxina iv 300-
500ug doza de incarcare ; apoi 50-100ug /zi;
- Atentie crescuta la pacienti cu CM cronica la care aceste doze ar putea precipita un IMA;
la ei se incepe cu doze de incarcare mult mai scazute;
- O alta alternativa ar fi adm de T3 0.1-0.2 mg iv la 12 h in pev lent;
- Datorita lipsei de T4 sub foma injectabila am optat ptr administrarea de levotiroxina sub
forma de comprimate; dozele fiind ajustate conform recomandarii endocrinologice;
- In prezent se adm Euthyrtx cpr 25ug 2 tb /zi
- Antibioterapie: Colistin 3mil/8h
Vancomicina 1g/12h
- Profilaxia ulcerului de stress: Arnetin 50mg/12h:
- Profilaxia trombozei venoase profunde: Clexane 0.6 x2 ml sc /12h; mansete compresive
intermitenta;
- Prokinetic: Metoclopramid 10mg/8h;
- Diuretice: Furosemid 20mg/8h;
- Albumina 20% 50ml+ 200ml G5% pev lent la 12h
- Vit B1 10mg/zi+ vit B6 50mg/zi +vit C 7g /zi’;
- Aerosoli: HHC 50mg+Fluimucil 150mg +SF - 15min x 4/zi;
Nursing
- Pozitionarea trunchi la 30 de grade;
- Nursing respirator, tapotaj, vibratii;
- Saltea antiescara, toaleta bucala si generala;
- Ingrijire cvc , artera, al SNG;
Complicatii
- Asociate stationarii pe TI;
- Asociate IOT VM;
- Asociate tratamentului: hormoni tiroidieni(IMA, aritmii); hNa demielinizare pontina,
hipot(soc) ;
- Dat trat ICC la pacientii cu boala coronariana;
- Agravarea retentiei hidrice agravarea pleureziei, pericardita->tamponada->exitus;
- Hipersensitivitate la opioide;
- Convulsii, det neurologice reversibile;
- MSOF: IC, Insuf heptica, Insuf renala
Evolutie si prognostic:
- Mortalitatea in coma mixedematoasa este 80%;
- recunoasterea precoce si managementul agresiv scade mortalitatea cu 15 -20%;
- Pe termen lung : rezervat datorita prezentei comorbiditatilor, varsta avansata a pacientei;
Particularitatea cazului
- Depistarea tardiva a unei patologii hipotiroidiene in stadiul de decompensare severa a
hipotiroidismului