Sunteți pe pagina 1din 8

Am examinat pacienta K.M. in varsta de 80 ani , sex F; G=90kg, T= 1.

72; grup sangiun 0 I + ;


Motivele internarii: Pacienta internata pe Ti in data de 13.10.2017 prin transfer de la
Endocrinologie cu dg: Suspiciune mixedem sever visceralizat
AHC: nu poate preciza;
APP: Dementa mixta. Lacunarism cerebral. Hipertensiune esentiala stadiul II.
Scurt istoric:
Pacienta varstnica , rezidenta la azil (Sag), cunoscuta cu dementa mixta si lacunarism cerebral,
este adusa in serviciul UPU SCJUT in data de 10.10.2017, pentru un sindrom confuzional.
La internare pacienta prezinta bradicardie, bradilalie,bradipshie, disfonie, alterarea statusului
mental, edeme palpebrale si la nivelul fetei, tegumente uscate, hipotermie; motiv pentru care
se ridica suspiciunea de mixedem sever visceralizat. Se solicita dozarea TSH ului, dar care nu se
poate efectua in serviciul de urgenta. Nu se poate efectua internarea pe clinica de
Endocrinologie din cauza lipsei unui protocol. Se decide internarea pe sectia de Cardiologie
urmand ca in ziua urmatoare sa se efectueze transferul pe sectia de Endocrinologie.
Evolutia pacientei este nefavorabila cu deprecierea statusului neurologic si respirator si in data
de 13.10.2017 se decide transferul pe TI. La scurt timp de la admisia pe TI pacienta necesita
intubatie si ventilatie mecanica.

Scor APACHE II(la internare) =16pct rata de mortalitate 27.5%


Scor CPIS =3 la internare la examinare ..

Am examinat pacienta in data de , ziua de la admisia pe TI


- Stare generala alterata (dar stationara);
- Curba ponderala: stationara, 100kg la internare si in ziua examinarii;
- Curba temperaturii: hipotermica la internare 35.3 °C, afebrila in momentul consultului;
- Curba tensiunii: TA= 173/82mmHg la internare, TA= mmHg in ziua examinarii;
cu/fara support vasopressor;
- Tegumente si mucoase: palide, sclere normal colorate; edeme palpebrale si faciale cu
tegumente uscate, reci , palide; la nivelul extremitatilor edeme reci care nu lasa godeu si
infiltrare difuza a pielii (la internare)
- In ziua examinarii se evidentiaza doar edeme reci la nivelul extremitatilor (edeme
palpebrale in remise);
- Sistem ganglionar: nepalpabil, superficial;
- Sistemul muscular: hipoton, hypokinetic;
- Sistemul osteo-articular: integru morfofunctional;
Prezinta cateter venos pe vena jugulara dreapta (Z ), sonda nasogastrica (Z ), sonda Folley (Z ),
ar fi fost util montare cateter arterial pentru monitorizarea gazelor sanguine.

Aparat respirator: Pacienta IOT, VM mod CPAP( FiO2=55%, PEEP=5;PASB =10, (rampa 0.20);
SpO2=99%,( alternat cu perioade de SIMV la noapte si piesa “T” ziua)
- Murmur vezicular prezent bilateral , diminuat bazal dreapta; ( secretii mucopurulente la
aspiratia traheala in cantitate scazuta);
- Rx torace: din data de 10.10 descrie scleroemfizem pulmonary, staza centrala si periferica;
- Rx torace din 13.10.2017 (prima zi de internare pe TI) evidentiaza pleurezie masiva
dreapta, ulterior evacuata si pleurezie in cantitate mica stg;
- Rx torace din 16.10.2017 evidentiaza process de condensare lob inferior drept si lama fina
de lichid pleural drept;
- Cultura aspirat bronsic din data de 13.10.2017 - pozitiva pentru Klebsiella oxytoca –
sensibil ;a Levofloxacina ; Amikacina ; Meropenem;
- - negative ptr fungi;
- Ecografie pulmonara in data de 25.10 evidentieaza pleurezie masiva dreapta, se solicita
consult de chir toracica si se dreneaza 1200ml de lichid sero-sangvinolent
- Scor CPIS in ziua a 3 a de internare pe TI=3;
- CPIS in ziua a 5 a de la internare pe TI=5;
- CPIS in ziua a 15 a de la internare pe TI=5
- CPIS in ziua examinarii

Aparat cardiovascular:
TA= 110/70mmHg; AV=68bpm; noninvaziv
Ritm : FiA cu alura ventriculara lenta;
PVC=9cm H2O
- Util monitorizare in dinamica pentru urmarirea terapiei fluidice;
- De asemenea utila monitorizarea Picco ptr evaluarea terapiei fluidice, dar in cazul
pacientei fiind acuratete scazuta datorita prezentei fibriatie atriale(variatia SVV;PPV);
Ecocardiografia cardiac transtoracica: din data de 13.10 evidentiaza prezenta de lichid
pericardic cu grosimea de 2.5 cm; VS cu contractilitate normala FE>50%, regurgitare aortica gr
I; regurgitare mitrala gr I;
Din data de 16.10.2017 lama de lichid de 0.6cm( in rezolutie fata de examinarea anterioara),
regurgitare mitrala gr I; regurgitare aortica gr I/II, HVS.

Aparat digestiv: abdomen, moale, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare; tranzit
intestinal prezent auscultatoric;
- Sonda nazogastrica prezenta, nutritie enterala pe SNG din ziua 1 de la internare pe TI, cu
reziduu gastric redus cantitativ (aprox 50ml/24h);
- Enzyme hepatice in limite normale la internare si in ziua examinarii……
Aparat renal: cateter vezical present , diureza prezenta pe sonda Folley , stimulata cu diuretice
de ansa/ hipocroma; /24h
- Bilant negativ in vedere mentinerii pacientei `on the dry side`
- Paraclinic:
- Cr= 0.73mg/dl in limite normale la int si in momentul exam
- Uree =44mg/dl
SNC
- La internare pacienta cu status mental alterat , bradilalic, bradipsihic, GCS=12pct, in
momentul consultului pacienta constienta greu cooperanta, GCS=11pct
- CT de craniu din data de 10.10: nu evidetiaza modificari patologice semnificative;
- Atrofie cerebrala, lacunarism cerebral (infarcte lacunare in nuclei bazali si in pontin)
Hormoni la internare : in data de 18.10
- valori mult scazute ale FT3=0.001 pmol/L, FT3=0.02pmol/L;
- FT4=0.54pmol/L FT4=3.02pmol/L;
- TSH = 41.174mUI/ml TSH=38.151mUI/mml;

Sange si echilibru fluido-coagulant:


- curba leucocitelor 14.10 18.10 20.10 27.10
trend ascendant 5400 14000 descendent 7000 10200
- Curba hemoglobinei 8.6 mg/dl 9.6mg/dl 9.2mg/dl 8,8
- Curba trombocitelor val normale pe tot parcursul internarii
- APTT,INR in limite normale ,
- Fibrinogen valori normale la internare, cu valorii crescute pe parcursul internariii
749mg/dl in ziua examinarii
- Electroliti : Na 127mmol/l , K 4.04 mmol/l la internare;
Na 135mmol/l K 3,11mmol/l la examinare
Val K oscilante pe parcursul internarii
- Curba Astrup : la internare acidoza respiratorie :
- Ph=7.26, paCO2= 76, paO2=84, BE=5.2, HCO3=34, Lac=0.59, Glu =87mg/dl
← la examinare
Episoade repetate de hipoglicemie;
- curba CKP in limite normale pe tot parcursul internarii,
Bilant hidric : negative /24h;
Culturi bactriologice:
- Cultura aspirat bronsic din data de 13.10.2017 - pozitiva pentru Klebsiella oxytoca –
sensibila la Levofloxacina ; Amikacina ; Meropenem;
- Hemocultura din data de 23.10 –poz pt Enterococcus si Acinetobacter baumanni
Procalcitonina :
La int: 0.32ng/l la examinare : 2.66ng/ml; ulterior trend descendent

Pe baza examenului clinic si paraclinic am stabilit urmatoarele diagnostice pozitive:


1. Mixedem sever visceralizat;
2. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic;
3. Bronhopneumonie nosocomiala (HAP) cu Klebsielle oxytoca in remisiune;
4. Pleurezie dreapta evacuata in data de 25.10;
5. Sepsis cu Enterococcus spp. si Acinetobacter baumanni;
6. HTA esentiala stadiul II grup de risc cardiovascular foarte inalt;
7. Fibrilatie atriala cu alura ventriculara lenta;
8. Regurgitare mitrala grad I;
9. Regurgitare aortica grad I/II;
10. AVC sechelar. Lacunarism cerebral.
11. Dementa mixta ( Alzheimer si vasculara);
12. Hipoalbuminemie. Hipoproteinemie.
13. Anemie secundara forma usoara.
Sustin dg pozitive de:
1. Mixedem sever visceralizat pe baza datelor anamnestice, pacienta cu alterarea
statusului mental, bradicardic, bradilalic, ; clinic: prezenta edemelor palpebrale si la
nivelul fetei; edeme reci care nu lasa godeu de la nivelul extremitatilor, tegumente
uscate , palide , reci, infiltrare difuza a pielii, hipotensiune, fibrilatie atriala cu AV lenta
pe EKG;
Pe baza datelor paraclinice: leucocitoza, anemie, hiponatremie(la internare),
hipoglicemie, valori scazute ale hormonilor tiroidieni, Rx torace cu prezenta revarsatului
pleural; ecocardiografie: pericardita mixedematoasa, cardiomegalie;
- Reprezinta o urgenta metabolica si cardiovasculara
2. Insuficienta respiratorie acuta protezata mechanic de tip I hipoxica
- Pacienta necesita IOT, VM ptr sustinerea fuctiei respiratorii, paraclinic pe baza
parametrilor Astrup
3. Bronhopneumonie nosocomiala (HAP) cu Klebsielle oxytoca;
- Clinic: secretii abundente , presenta ralurilor bronhoalveolare supraadaugate;
- Paraclinic: leucocitoza, pe baza aspectului pe rx torace; cultura aspirat bronsic pozitiva ptr
Klebsiella oxytoca;
- Procalcitonina cu crestere in dinaminca;
- Scor CPIS=6
In present in remisiune……fara antibiotic pt BP
4. Pleurezie drepta (in cantitate medie/mare);pe baza rx torace, si ecografie pulmonara,
evacuate in data de 25.10
5. Sepsis cu Enterococcus spp. si Acinetobacter baumanni: paraclinic leucocitoza, pe baza
hemoculturii.

6. HTA esentiala stadiul II grup de risc cardiovascular foarte inalt; pe baza datelor
anamnestice

7. Cardiomegalie predominant stanga ; FiA cu AV lenta; Regurgitare aortica grI/II,


regurgitare mitrala grad I, pe baza ECG si a examinarii ecocardiografice;

8. AVC sechelar. Lacunarism cerebral. Dementa mixta - pe baza datelor anamnestice si


examinarii CT craniu;

9. Hipoalbuminemie. Hipoproteinemie pe baza datelor paraclinice ;Albumina 2.9g/dl


Proteine totale 5.2g/dl

10. Anemie secundara forma usoara: pe baza datelor paraclinice hb=8,8mg/dl; pe aspectul
clinic al pacientei: tegumente palide, mucoase normal colorate;

Diagnostice diferentiale
1. Sindromul eutiroidian bolnav(coma mixedematoasa secundara): caracterizata prin valori
scazute ale hormonilor tiroidieni la pacientul eutiroidian; in contextual unor boli
sistemice fara afectare tiroidiana directa(subnutritie proteica, traumatisme severe, IMA,
BCR, cetoacidoza diabetic, ciroza, arsuri, sepsis) – aceste boli dat secretiei crescute de
cytokine si alti mediatori ai inflamatiei det scaderea conversiei periferice T4 in T3, TSH
ul este scazut sau usor crescut;
2. Encefalopatia Hashimoto: complicatie a tiroiditei Hashimoto , se prezinta sub forma unei
encefalopatii acute/subacute cu crize convulsive, myoclonus tremor; cu niv crescute de
anti TPO, proteine crescute in LCR si EEG normal
3. Coma hipopituitara: hipotemie, infiltrate mixedematoase, disparitia pilozitati axilare ,
pubiene, atrofie cutanata, depigmentare tegumentare genitale, hipoglicemia; in insuf
hipofizara THSul este scazut ; se dozeaza cortizolul seric ptr dg diferent

- Cu orice alta cauza de coma toxico-metabolica: intoxicatii, hipoglicemica, uremica,


hepatica;
- Comele dat PEIC, Mav intracraniene, leziuni cerebrale, AVC;
Insuficienta respiratorie acuta hipoxica de tip I cu cea de tip II hipoxica si hipercapnica, pe baza
astrup,Pa CO2 se mentine in limite normale;
Pleurezie de tipa transudativ cu cea de tip exudativ(ar fi fost util examenul lichidului pleural);
- Lichid transudativ : raport protein lichid pleural/ proteine plasma <0.5 ;
- Lichid exudativ: raport proteine lichid pleural/ proteine plasma >0.5;
- LDH pl/LDH plasma >0.6;
- LDH pleural >= 2/3 LDH > 1000/ml celule nucleate;
Bronhopneumoniei nosocomiale(HAP) cu :
- Bronhopneumonia comunitara care apare la mai putin de 48h de la internare;
- BP nosocomiala cu debut precoce/tardive: in cazul pacientei a aparut la < de 5zile de la
internare;
- Atelectazie, bronsiectazie: aspect Rx torace
- Ards, epa cardiogen;
Anemie secundara forma usoara cu alte anemii din patologii hematologice: hemoragii,
traumatisme;

Tratament
Asigurarea functiilor vitale
- IOT VM mod SIMV (FiO2=55%, VT=480ml;Fr=12rpm, PEEP=5; pres de platou<30cmH2O);
- Ulterior statusul respirator al pacientei se amelioreaza se incepe weaningul , ventilatie
mecanica mod CPAP alternant cu perioade de piesa `T`; ar fi util efectuarea traheostomiei;
- Mentinerea stabilitati cardiovasculare cu un TAM>75mmHg;(utilizarea vasopresoarelor in
caz de nevoie);
- Combaterea hipotermiei, mentinerea normotermiei(incalzire pasiva cu paturi);
- Corectarea hipoglicemiei si a tulburarilor hidroelectrolitice
- Hidric: restrictie lichidiana, initial calculat cu 20ml/kg ptr mentinerea pacientei `on the dry
side` , cu reevaluare in functie de parametrii hemodinamici , ar fii fost util Picco(PVC) :
Sterofundin 1000ml si Glucoza 10% 500ml;
- Nutritie: initiere precoce a nutritiei enterale, initial in cantitate redusa pe infuzomat cu
cresterea progresiva in functe de toleranta gastrica;
- Necesar caloric: 25-30kcal/kg/zi =2300kcal;
- Proteine 1.5-2g/kg -180g 720kcal;
- Lipide : 1.2-1.5g/kg 110g 990kcal;
- Glucide: 3-4g/kg 270 1080kcal;
Nutrison 150kcal/100ml ---2300kcal aprox 1500ml;
Nutrison 20ml/h cu cresterea cu cate 10ml/4h in functie de toleranta gastrica pana la 70ml/h
---1200ml/16h aprox 1800kcal;
Restul obtin din supliment parenteral G10% 500ml (gold standard il reprezinta calorimetria
indirecta);
Necesar electrolytic:
Na 1-2 mEq/kg/zi =90-180;
K 1 mEq/kg/zi =90;
Ca 0.3-0.5 27;
Mg 0.1-0.3 9;
Fosfati 0.7- 1 6.3;
La acestea se adauga oligoelemente: 0.15ml/kg/zi 14ml/zi Addamel;
- Glucoza 33% iv 5 fiole: 10-25 g in caz de hipoglicemie;
Tratament etiologic:
Tratament de substitutie cu hormoni tiroidieni: se recomanda adm de levotiroxina iv 300-
500ug doza de incarcare ; apoi 50-100ug /zi;
- Atentie crescuta la pacienti cu CM cronica la care aceste doze ar putea precipita un IMA;
la ei se incepe cu doze de incarcare mult mai scazute;
- O alta alternativa ar fi adm de T3 0.1-0.2 mg iv la 12 h in pev lent;
- Datorita lipsei de T4 sub foma injectabila am optat ptr administrarea de levotiroxina sub
forma de comprimate; dozele fiind ajustate conform recomandarii endocrinologice;
- In prezent se adm Euthyrtx cpr 25ug 2 tb /zi
- Antibioterapie: Colistin 3mil/8h
Vancomicina 1g/12h
- Profilaxia ulcerului de stress: Arnetin 50mg/12h:
- Profilaxia trombozei venoase profunde: Clexane 0.6 x2 ml sc /12h; mansete compresive
intermitenta;
- Prokinetic: Metoclopramid 10mg/8h;
- Diuretice: Furosemid 20mg/8h;
- Albumina 20% 50ml+ 200ml G5% pev lent la 12h
- Vit B1 10mg/zi+ vit B6 50mg/zi +vit C 7g /zi’;
- Aerosoli: HHC 50mg+Fluimucil 150mg +SF - 15min x 4/zi;

Nursing
- Pozitionarea trunchi la 30 de grade;
- Nursing respirator, tapotaj, vibratii;
- Saltea antiescara, toaleta bucala si generala;
- Ingrijire cvc , artera, al SNG;

Complicatii
- Asociate stationarii pe TI;
- Asociate IOT VM;
- Asociate tratamentului: hormoni tiroidieni(IMA, aritmii); hNa demielinizare pontina,
hipot(soc) ;
- Dat trat ICC la pacientii cu boala coronariana;
- Agravarea retentiei hidrice agravarea pleureziei, pericardita->tamponada->exitus;
- Hipersensitivitate la opioide;
- Convulsii, det neurologice reversibile;
- MSOF: IC, Insuf heptica, Insuf renala
Evolutie si prognostic:
- Mortalitatea in coma mixedematoasa este 80%;
- recunoasterea precoce si managementul agresiv scade mortalitatea cu 15 -20%;
- Pe termen lung : rezervat datorita prezentei comorbiditatilor, varsta avansata a pacientei;
Particularitatea cazului
- Depistarea tardiva a unei patologii hipotiroidiene in stadiul de decompensare severa a
hipotiroidismului