Sunteți pe pagina 1din 11

CRITERII DE INTERNARE ÎN BOLILE RESPIRATORII

DISPNEIZANTE

I. INTRODUCERE

Societatea Toracică americană definește dispneea ca fiind „ experimentarea subiectivă


a unui discomfort respirator ce constă în senzatii distincte calitativ ce variază ca intensitate.”

Alți autori definesc dispneea ca fiind percepția neplacută a efortului respirator. Aceste
definiții sunt greu de interpretat în cazul pacientului pediatric, motiv pentru care vor fi definiți
și alți termeni de utilitate în continuare.

Tabe 1:Modificări fiziologice ale respirației în funcție de vârstă 1

Frecvența respiratorie: Tipul respirației

-nou născut:40-50/ minut; -nou născut: respirație abdominală, pe cale


nazală, ritm adesea neregulat.
-sugar:20-30/minut; -sugar: progresiv respirația devine toraco
abdominală, după vârsta de 6 luni poate
respira pe cale orală, regularitatea ritmuui
respirator.
-după 2-3 ani:18-20/minut. -după 2 ani: respirație identică cu cea a
adultuui.

Simptomatologia respiratorie se datorează unor interacțiuni complexe între căile


eferente sau motorii și căile aferente sau senzitive, implicând totodată integrarea corticală a
informației. În contrast cu durerea ce poate fi generată prin stimularea unei singure terminații
nervoase, dispneea trebuie privită ca o integrare holistică de stimuli și răspunsuri, asemanător
mecanismeor foamei sau setei 2

Dispneea apare în multiple patologii distincte , motiv pentru care nu se poate vorbi de
un mecanism comun de apariție. În patogenia sa intervin aparatul respirator cu mecanica și
reglarea ventilației. Funcționarea eficientă a aparatului ventilator depinde de:

-integritatea, mobiitatea și rezistența cutiei toracice;

-capacitatea funcțională a diafragmului și a celorlalți mușchi respiratori;

-integritatea funcțională a căilor nervoase ce coordonează respirația;

-permeabilitatea și caibrul căilor aeriene pulmonare și extrapulmonare;

-rezistența elastică a plămânilor și a pleurei;


Dată fiind complexitatea aparatului respirator și a ventilației, dispneea nu poate fi
corelată cu un singur parametru, nu poate corespunde unui singur mecanism, însă poate
reprezenta ca element comun disproporția dintre efortul musculaturii respiratorii și eficiența
respirației 3

Astfel, ca mecanisme generale ale dispneei am putea aminti:

1. Mecanism disrespirator
a) Insuficiența funcției pulmonare:

-prin obstrucția căilor aeriene

-prin scăderea suprafeței alveoare

-prin alterări ale membranei alveolo-capilare

-prin tulburarea dinamicii respiratorii

b) insuficiența circulației pulmonare:

-prin insuficiență cardiacă stângă

-prin modificări în arborele cirulator intrapulmonar.

c) creșterea concentrației de CO2 in aerul expirat sau hipoxie.

d) sindrom anemic

2. Mecanism dinamic:

a) tulburarea mecanicii respiratorii periferice prin afecțiuni ale scheletuui toracic,


diafragmului și celorlalți mușchi respiratori.

b) tulburarea mecanismului central nervos.

CASIFICAREA DISPNEEI:

Având în vedere complexitatea acestui simptom am considerat necesară definirea


următorilor termeni:

Polipneea: respirația superficială și rapidă;

Tahipneea: accelerarea ritmului respirator (unii autori suprapun termenii de tahipnee


sipolipnee.) Când considerăm, de fapt anormală frecvența respiratorie?

Tabel 2- Frecvența respiratorie patologică la copil 4

<2 luni ≥60 respirații/minut


2-11 luni ≥50 respirații/minut
1an-5 ani ≥40 respirații/minut
Bradipneea: respirația lentă ce poate interesa timpii inspirator și expirator.

Ortopneea: dispneea de decubit, ce împiedică poziția culcat a copilului.

Apneea: oprirea respirației pe o durată variabilă. Dacă durează mai puțin de 10


secunde poate fi fiziologică la nou născut.

Analiza dispneei este fundamentală și poate orienta asupra diagnosticului etiologic.


Astfel, trebuie analizate: timpii dispneei (inspirator și expirator), frecvența respiratorie,
regularitatea ritmuui respirator, asocierea semnelor de luptă.

Dispneea inspiratorie: adesea se asociază cu bradipnee, este cauzată cel mai frecvent
de obstrucția căilor aeriene superioare. Poate fi însoțită de: tiraj supra sau sub sternal, semne
de luptă sau cornaj. Auscultația pulmonară poate fi normal.

Dispneea expiratorie: se asociază cu polipnee sau bradipnee, cauzată de obstrucția


căilor aeriene mici. Se poate asocia cu tiraj substerna sau intercostal, distensie toracică cu
diminuarea ampliațiilor toracice, wheezing, raluri sibilante sau ronflante.

Dispnee inspiratorie și expiratorie: origine traheaă: bradipnee afectând ambii timpi


respiratori sau asocierea unor cauze distincte de dispnee inspiratorie si expiratorie.

Polipneea- asociază, in general o cauză de dispnee neobstructivă; apare o diminuare a


capacității respiratorii (pneumonie, patologii pleurale, afectarea musculaturii respiratorii,
anomalii toracice, afectarea vascularizației pulmonare, insuficiență cardiacă.) Poate fi
determinată și de o acidoză metabolică, de anemie sau șoc de diferite cauze 5.

Dispneea ”dezordonată”: este de origine centrală, se asociază cu mecanisme neuro-


reflexe, stări neuro-psihice funcționale și poate fi observată în encefalite, tumori, insolație,
intoxicații: cu alcool, CO 6

Respirația Kussmaul: este o respirație amplă, tahipneică, cu pauze scurte la sfârșitul


fiecărui timp respirator. Caracterizează acidozele, cele mai importante fiind cetoacidoza
diabetică, acidoza din insuficiența renală și acidoza formică din intoxicația cu alcool metilic.

Respirația Cheyne Stokes= o respirație periodică, caracterizată de creșteri urmate de


scaderi lente ale amplitudinii respiratorii ce duc la perioade diferite de apnee, după care cilul
se reia. Se asociază cu dereglarea sensibilității centrului pontin a concentrația de CO2.

Respirația Biot= o respirație complet neregulată.


Tabel 3. Aspecte generale ale principalelor cauze de dispnee.

Bolile respiratorii Bolile cardiace Anemii


Obstrucția căilor aeriene mari (laringe, Dispneea cardiacă Dispneea din
trahee, bronhii pulmonare): se însoțește de este caracteristic o anemii poate fi
bradipnee inspiratorie, cu tiraj și cornaj. dispnee inspiratorie percepută de copiii
cu polipnee. mari la efort inițial,
Bolile cardiace este o dispnee
congenitale dau mixtă cu polipnee.
dispnee chiar în
lipsa stazei venoase
pulmonare prin
hipoxie și șunt
dreapta-stânga.
Obstrucția căilor aeriene mici și mijlocii: Anxietate
se asociază cu dispnee expiratorie cu bradi Este descrisă ca
sau tahipnee. Se însoțește de wheezing. nevoia unei
Afecțiunile bronșice determină o reducere respirații ample, se
a caibrului bronșic prin edem, secreții și asociază cu un
spasm muscular. Suprafața de secțiune eveniment neplăcut
este proporțională cu pătratul razei, ceea sau emoționant.
ce explică reducerea importană a
calibruui,mai ales în expir.
Bolile pulmonare acute: se asociază, in
genral de dispnee inspiratorie sau mixtă cu
polipnee.

Intoxicații
Dispneea este
dezordonată,
necaracteristică, dat
fiind complexitatea
importantă a
factorior cauzali.

II. ABDORDAREA PACIENTULUI CU BOALĂ DISPNEIZANTĂ

Tabel 4. Abordarea pacientului cu dificultăți de respirație 7.

Anamneză Examen obiectiv


Debutul simptomelor: acut sau cronic? Existența și calitatea tusei;
Existența ator episoade asemănătoare în Cianoză;
trecut; Detresă respiratorie;
Infecții de tract respirator recente; Stridor;
Asocierea tusei și durata; Cornaj;
Episoade de sufocare în trecut; Tiraj;
Istoric de vaccinare; Bătăi ale aripioareor nazale;
Istoric familial de astm sau boli atopice; Wheezing;
Istoric sau contact cu TBC; Raluri sau sufluri patologice;
Istoric sau istoric familial de infecție HIV;

II.1 Orientarea către o cauză a dispneei

Tabel 4. Cauze nerespiratorii de dispnee 8

Sistemul Exemple Mecanisme implicate


Cardiovascular  Șunt dreapta-stânga  Stază pulmonară
 Insuficiența cardiacă  Acidoză metabolică
congestivă  Stimulare
 Șoc cardiogenic baroreceptori
SNC  Presiune intracraniană ↑  Afectarea centrilor
 Encefalită respiratori;
 Edem pulmonar
neurogen
 Encefalopatie toxică
Metabolic  Cetoacidoză  Stimularea
 Acidemie organică chemoreceptorilor
 Hiperamoniemie centrali și periferici
Renal  Acidoză tubulară renală  Stimularea
 Hipertensiune chemoreceptorior
centrali și periferici
 Disfuncție
ventriculară stângă
cu stază pulmonară.
Sepsis  Sindrom de șoc toxic  Stimularea
 Meningococemie citokinică a centrilor
respiratori
 Stimularea
baroreceptorilor prin
scăderea volumului
efectiv circulant
 Acidoză
 Distrofie muscuară;
 Modificări ale tonusului muscular;
 Incapacitatea de a tuși; Aceste manifestări corelate clinic pot
 Modificări patologice ale coloanei orienta procesul diagnostic către
vertebrale (în special scolioză) investigarea unor distrofii musculare ;
 Tulburări de somn;
 Oboseală, dureri musculare,
slabiciune musculară;
 Pneumonii de aspirație;

*distrofiile musculare sunt un grup de boli musculare caracterizate de distrucția progresivă a


mușchilor scheletici, inclusiv a celor respiratori. Insuficiența respiratorie este un aspect
frecvent întalnit în aceste patologii, fiind o consecință a afectării pulmonare, a pompei
cardiace sau a combinației celor două, reprezentânt principala cauză de deces 9 10.

 Presiune venoasă jugulară crescută;


 Deplasarea țocului apexian; Aceste manifestări pot orienta
 Auscultația unor sufluri cardiace; investigațiie în sfera unei afecțiuni
 Ritm neregulat; cardiace. Desigur, procesul
 Ficat cu dimensiuni crescute;
diagnostic este complex și va fi
 Degete hipocratice;
integrat clinic.

 Dificultăți de respirație care asociază Aceste semne pot orienta către


 Paloare a tegumentelor și mucoaselor investigarea unui sindrom anemic cu
 Niveluri scăzute ale hemoglobinei cauzele aferente.
serice

II.2 Cauze respiratorii ale dispneei

În ceea ce privește managementul bolilor respiratorii la un pacient pediatric lucrurile


pot fi foarte diferite în funcție de vârsta copilului. Astfel, un studiu efectuat pe o cohorta de
500 de copii cu infecții de tract respirator inferior a arătat că principalii predictori ai severității
bolii la sugar au fost: febra ≥ 38.5°C, refuzul sânului și vărsăturile 11 , simptome nespecifice
care ar putea pune probleme de diagnostic.
Având în vedere incapacitatea sugarului de a-și exprima simptomatologia, anamneza
părintelui și observarea clinică joacă un rol foarte important. Astfel, cele mai frecvente semne
observate la pacienții sub 1 an cu patologie respiratorie au fost: tahipneea, cianoza, bătăile
aripioarelor nazale, tiraj sub,supra și intercostal, stridor, wheezing, respirație neregulată și
bradipnee 12

De asemenea, o patologie respiratorie care pentru copilul mare și adult poate fi ușoară
precum rinita, faringita, sinuzita la sugarul care nu poate respira pe cale orală poate îngreuna
evoluția.

Semne și simptome de severitate

 Tiraj
 Cornaj
 Dispnee importantă
 Frecvență respiratorie crescută
 Respirații superficiale
 Dificultăți de alimentație
 Sufocare
 Corp strain
 Stridor
 Neresponsivitate
 Conștiență alterată
 Letargie
 Somnolență excesivă
 Plânsul slabit
 Deshidratare cu lipsa urinării în utimele 6-8 ore (la copilul sub 1 an) și în
ultimele 12 ore (la copilul peste 1 an)
 Semne de iritație meningeană
 Rash purpuric sau peteșii

Semne și simptome de severitate în prezentarea la camera de gardă 13

Tabel 5. Diagnosticul diferențial al patologiilor respiratorii dispneizante 14

Boala subiacentă Semne de însoțire


Pneumonie o Febră
o Tuse
o Evoluție ondulantă pe parcursul mai
multor zile
o Examen clinic sugestiv pentru
sindrom de condensare pulmonară și
crepitații la auscultație (în pneumonia
lobară)
o Tiraj
Pneumonia cu Pneumocystis o Tahipnee
o Modificări nespecifice la examenul
clinic
o Istoric pozitiv al copilului sau mamei
pentru infecția HIV
o Malnutriție
Rinofaringita acută și coriza de la debutul o Pune probleme de respirație la sugar
altor boli infecțioase și copilul mic
o Se asociază cu febra moderată
o Rinoree
o Evouție autolimitată în general
o Hiperemie faringo-amigdaliană
Corp străin o Anamneză pozitivă
o Apariția bruscă a stridorului sau a
detresei respiratorii
o Wheezing focal sau zone de murmur
vezicular diminuat sau absent
Pneumotorax o Debut brusc, de obicei după o traumă
toracică majoră
o Hipersonoritate la percuția
hemitoracelui respectiv
o Impingerea mediastinului de parte
opusă
Astm bronșic o Episoade de wheezing recurent
o Tuse, în principal nocturnă
o Expir prelungit
o Raspuns la bronhodilatatoare
o Istoric familial pozitiv de atopie
Bronșiolita o Varsta sub 2 ani
o Expir prelungit
o Wheezing

Tuberculoză o Tuse cronică


o Contact pozitiv
o Scădere în greutate sau dificultăți de
creștere
o Istoric negativ de vaccinare
o Spută pozitivă la copiul mare
Tusea convulsivă o Rară datorită vaccinării
o Excese de tuse severă
o Fără simptomatologie între episoadele
de tuse
o Fără febra
o Istoric negativ de vaccinare
Difteria o Stridor
o Membrane gri-cenușii faringiene
o Istoric negativ de vaccinare
Abcesul retrofaringean o Agravare progresivă
o Dificultăți de înghițire
o Febră înaltă
Laringita striduloasă o Debut brusc, de obicei nocturn
o Fără febră
o Rar asociază dispnee sau alte
manifestări importante
Laringita edematoasă subglotică o Debutul este progresiv
o Febră moderată
o În evoluția prelungită poate asocia
detresă respiratorie
Epiglotita o Debut brusc
o Febră înaltă
o Facies toxic
o Disfagie
o Siaoree
o Extensia extremității cefalice

III. CRITERII DE INTERNARE

Criterii generale de internare pentru pacienții cu patologie respiratorie dispneizantă:

1. Vârsta sub 3 luni;


2. Prematuritate sub 35 s;
3. Stare genrală alterată;
4. Imposibilitatea alimentației;
5. Patologie cronică subiacentă (pneumopatie cronică, cardiopatie, imunodeficiență);
6. Apnee;
7. Hipoxemie (SaO2 ≤ 92%);
8. Lipsa posibilității urmării atente;
9. Febra ≥ 39°C;
10. Evoluție prelungită de peste 10 zile în rinofaringite;
11. Geamăt;
12. Pneumonii recurente;
13. Intoleranța medicației antibiotice în patologiile ce o impun din cauza vărsăturilor;
14. Frecvența respiratorie ≥50 la sugar și ≥40 la copilul peste 1 an.

** La copilul cunoscut cu astm bronșic care se prezintă în cadrul unei exacerbări:

Se administrează 2 puffuri de salbutamol la 20 min, iar la o oră se evaluează:

a) Lipsă de răspuns + agravarea simptomelor → INTERNARE


b) Ameliorarea simptomeLor, dar reapariția acestora după 3-4 ore → ʙ2
simpatomimetice administrate a 1-4 ore și cortizon oral→persistența sau agravarea
simptomelor→ INTERNARE 15
Dacă la adult dispneea este considerată în principal un simptom, la pacientul pediatric
ea poate fi considerată un semn foarte important și care poate fi interpretat diferit în
funcție de vârsta copilului.

Cauzele de dificultăți respiratorii pot fi multiple și foarte diferite patogenic, însă


patologia respiratorie este, de departe cea mai frecventă la copii și impune un diagnostic
diferențial complex și complet care include atât manifestările bolilor respiratorii de sine
stătătoare cât și manifestările respiratorii din cadrul altor afecțiuni sau infecții.

Bibliog1raphy
PROTOCOALE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN PEDIATRIE. (2019).

Aliverti, A. L. (2016). Physiology of respiratory disturbances in muscular dystrophies.

Bruckner, I. I. (n.d.). Semiologie medicală.

Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults. (Fifth Edition/September
2017).

Georgescu, D. (2004). Semeiologie medicală.

H. CAMPBELL, A. C. (n.d.). ASSESSMENT OF CLINICAL CRITERIA FOR IDENTIFICATION OF SEVERE


ACUTE LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN.

Jameson, F. H. (Ed.19). Harrison`s Principles of internal medicine.

Leigh R. Sweet, a. C. (n.d.). Respiratory distress in the neonate: Case definition & guidelines for data
collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data.

Organization, W. H. (2012). Pocket book of hospital care for children-guidleines for the management
of common illnesses with limited resources.

Popescu, P. D. (n.d.). Semiologia clinică a aparatuui respirator la copil.

R.Abusamra, R. R. (n.d.). Management of respiratory disease in children with muscular weakness.

Robert M. Kliegman, B. M. (n.d.). Nelson Textbook of Pediatrics.