Sunteți pe pagina 1din 9

SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA:

DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: Dumitrescu . PRENUMELE: Stefania


VARSTA: 47 SEX feminin
DOMICILIUL: LOCALITATEA: Comuna Pietrari
STRADA:Principala
JUDETUL: DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE

1. DATA INTERNARII: ANUL: 2020 LUNA:02 ZIUA: 20 ORA:06.30


2. DATA IESIRII: ANUL: 2020 LUNA: 02 ZIUA: 25 ORA: 13
3. MOTIVELE INTERNARII:1. Durere cu caracter de arsura la nivelul haucelui drept ; 2.
Durere ameliorată de mișcare la nivelul articulației șoldului bilateral ; 2. Impotență
funcțională
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: 1. Artroza coxo-femurala bilaterala. 2. Obezitate gr. III.
3. Diabet zaharat. 4. Guta - atac acut.
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII: 2


SITUATIA SOCIALA: PROFESIA: pizzer
CONDITII DE LOCUIT:
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: ADRESA: TELEFON:


NUME: ADRESA: TELEFON:

1
ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE: - tatăl-neoplasm de colon.

Mama-atroza coxofemurală.
PERSONALE : - FIZIOLOGICE :menarha- 13 ani, G II,P II, menopauza la 45 ani.

- PATOLOGICE : 1. Obezitate gr. III.


2. Diabet zaharat sub tratament, necontrolat.
FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: - fumatul, obezitatea, ortostatism
prelungit.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacientă în vârstă de 47 ani cunoscută cu diabet zaharat tip 2 și obezitate grad 2 se


prezintă la camera de gardă a clinicii noastre pentru durere cu caracter de arsura la nivelul
haucelui drept  debutată în cursul nopții și accentuată progresiv, durere ameliorată de
mișcare la nivelul articulației șoldului bilateral, la care se asociază impotență funcțională,
motive pentru care se decide internarea.

Tegumente si mucoase – tegumente eritematoase și tumefacție la nivelul articulației


metatarso-falangiene a halucelui drept.

Tesut celular subcutanat – in exces ; obezitate ginoidă.

Sistem limfoganglionar – superficial nepalpabil.

2
Sistem osteo-articular – dureros la palparea articulatiilor coxo-femurale si metatarso-
falangiene a halucelui drept cu impotență funcțională, în rest, aparent integru
morfofuncțional.

Sistem muscular – normoton, normokinetic, ușoare dureri musculare localizate la niveul


coapseor bilateral.

Aparatul respirator – torace normal conformat, mobi cu respirația, mișcări respiratorii de


amplitudine normală, simetrice, dispnee clasa NYHA III, vibrații vocale transmise bilateral,
simetric, MV prezent, normal bilateral, simetric, fara raluri.

Aparatul cardio-vascular – zgomote cardiace ritmice, fara sufluri. TA=130/90 mmHg, AV= 90
bpm, puls periferic palpabil, fară sufluri arteriale decelabile clinic.

Aparatul digestiv - cavitate bucala normal conformata, dentitie cu carii dentare, abdomen
suplu, mobil cu respiratia, ficat cu marginea inferioara la rebordul costal drept si marginea
superioara in spatiul VI intercostal drept, diametrul prehepatic de 12 cm, nedureros spontan
si la palpare. Splina nepalpabila. Tranzit intestinal in limite normale.
Aparatul urogenital - loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, manevra
Giorano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, organe genitale externe normal conformate.
S.N.C. si organe de simt – stare de constienta prezenta, pacienta orientata temporo-spatial;
organe de simt in limite normale, vede, aude, nu sunt semne de iritatie meningeană.

PRESCRIPTII MEDICALE

TRATAMENT

Refen retard 75 mg, 1f / zi i.m. 

Algocalmin 2f / zi i.m. 

Omez 20 mg, 1 cp. / zi p.o. dimineata inainte cu 30 min. de micul dejun ;

3
Furosemid 40 mg 1cp / zi p.o. dimineata;

Mydocalm 250 mg, 1cp / zi p.o.,

Pentoxi Retard 400 mg, 2 cp / zi p.o.

Siofor 1000 mg, 1 cp x 3 / zi p.o.

Calciu lactic 100 mg/tb, 1 tb x 3 ori / zi p.o.

Vitamina C 33,5 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

Vitamina D 0,85ug/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

Glucozamina sulfat 1mg/tb, 2 tb x 3 / zi p.o.

Glucozamina sulfat (1mg/tb),

Mangan 1 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

EXAMINARI (examene de laborator) : : VSH, TGO, TGP, EKG, Acid uric, Examen sumar de
urina , Colesterol, Creatinina, Glicemie,Uree, Trigliceride, Proteina C reactiva,

Rx. bazin (fata si profil), Rx. picior.

REGIM : hipocaoric, hipoglucidic cu evitarea alimenteor cu indice glicemic crescut


(fainoase : paste, paine, produse de patiserie, cartofi, fructe dulci : struguri, pepene, piersici,
etc), hipoproteic :limitarea consumului de carne, in special de vita si viscere animale.

OBSERVARE INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME 165 cm


GREUTATE 110 kg
T.A. 130/95 mmHg
4
PULS 98 bpm
TEMPERATURA 36.7 °C
RESPIRATIE 14 respirații/minut
VAZ normal
AUZ normal

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA: independent
2. A MANCA: independent
3. A ELIMINA: independent
4. A SE MISCA: dependent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: dependent
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: dependent
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independent
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10. A COMUNICA: independent
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent
12. A SE RECREEA: dependent
13. A FI UTIL: independent
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent
ALERGIC LA: neagă

ASPECTE PSIHOLOGICE

1. STAREA DE CONSTIENTA: păstrată


2. COMPORTAMENT: cooperant
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: da FAMILIA: ALTII:
4.PARTICULARITATI: nu prezintă particularități

5
ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA: SINGUR - DE FAMILIE: da ALTUL:


MEDIUL (HABITAT): RURAL - da URBAN -
OCUPATII, LOISIRURI: pizzer
PARTICULARITATI:fără
PROBLEME SOCIALE: fără

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE: am remarcat 6 nevoi nesatisfăcute ;

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
OBIECTIVE:

1. Sa ofer comfort fizic si psihic pacientului.


2. Efectuarea de educatie sanitară.
3. Combaterea manifestărior de dependență.
4. Măsurarea și notarea FV în Ft.
5. Administrarea medicației prescrise de medicul curant.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1. VINDECARE: da

6
2. STABILIZARE , AMELIORARE: da

3. AGRAVARE:

4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Având în vedere diagnosticele de la internarea actuală și diagnosticele cunoscute ale


pacientei, aceasta trebuie sa urmeze o dietă hipoglucidică, hipoproteică și hipocalorică. De
asemenea, trebuie sa urmeze un regim de mișcare ușoară, zilnică, dar evitând efortul fizic
prelungit sau izometric.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII


Internarea;
Administrarea tratamentului;
Momentele de recreere;

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE


Pacientă în vârstă de 47 ani cunoscută cu diabet zaharat tip 2 și obezitate grad 2 se
prezintă la camera de gardă a clinicii noastre pentru durere cu caracter de arsura la nivelul
haucelui drept  debutată în cursul nopții și accentuată progresiv, durere ameliorată de
mișcare la nivelul articulației șoldului bilateral, la care se asociază impotență funcțională,
motive pentru care se decide internarea.

AHC : tatăl-neoplasm de colon, mama-atroza coxofemurală.

APF : menarha- 13 ani, G II,P II, menopauza la 45 ani.

APP  1. Obezitate gr. III.


2. Diabet zaharat sub tratament, necontrolat.

Pe parcursul internarii se inițiază tratament cu Refen retard, Furosemid,


Pentoxi Retard, Siofor., Calciu lactic , Vitamina D, Glucozamina sulfat, Mangan si
simptomatice cu evolutie clinică și paracinică favorabile .

7
Recomandări la externare:

1. Regim alimentar hipocaoric, hipoglucidic cu evitarea alimenteor cu indice glicemic


crescut (fainoase : paste, paine, produse de patiserie, cartofi, fructe dulci : struguri,
pepene, piersici, etc), hiperprocesate, hipoproteic :limitarea consumului de carne, in
special de vita si viscere animale.

2. Va efectua tratament cu :

a) Refen retard 100 mg cp., Ds.po, 1 cp/zi 

b) Algocalmin cp 500 mg, Ds.po, 1 cp a nevoie. 

c) Omez 20 mg, 1 cp. / zi p.o. dimineata inainte cu 30 min. de micul dejun ;

d) Furosemid 40 mg, Ds. 1cp / zi p.o. dimineata;

e) Mydocalm 250 mg cp, Ds. 1cp / zi p.o.,

f) Pentoxi Retard 400 mg cp, Ds. po, 2 cp / zi .

g) Siofor 1000 mg, 1 cp x 3 / zi p.o.

h) Calciu lactic 100 mg/tb, 1 tb x 3 ori / zi p.o.

I) Vitamina C 33,5 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

i) Vitamina D 0,85ug/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

j) Glucozamina sulfat 1mg/tb, 2 tb x 3 / zi p.o.

k) Glucozamina sulfat (1mg/tb),

l) Mangan 1 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

3. Va reveni pentru reevaluare cinico-paracinică peste 3 luni cu bilet de la medicul de familie si


programare telefonică.

4. Dispensarizare prin medicul de familie.

8
MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SIGUR : da CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT mașina personală SALVARE : nu