Sunteți pe pagina 1din 8

SPITALUL: JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE

SECTIA:

DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE: Mirescu . PRENUMELE: Ionel


VARSTA: 66 SEX masculin
DOMICILIUL: LOCALITATEA: Com Răzvad
STRADA: Fierarilor nr 15
JUDETUL: DAMBOVITA

DATE DESPRE SPITALIZARE

1. DATA INTERNARII: ANUL: 2020 LUNA:05 ZIUA: 05 ORA:08.00


2. DATA IESIRII: ANUL: 2020 LUNA: 05 ZIUA: 15 ORA: 13.30
3. MOTIVELE INTERNARII: dureri cu caracter mecanic la nivelul soldului bilateral, dureri cu
caracter mecanic la nivelul genunchiului stang, durere cu caracter mecanic la niveul
coloanei vertebrale;
4. DIAGNOSTIC LA INTERNARE: 1. Artroza coxo-femurala bilaterală 2. Gonartroză stângă

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII: 1


SITUATIA SOCIALA: PROFESIA : pensionar (fost zidar)
CONDITII DE LOCUIT:
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: ADRESA: TELEFON:


NUME: ADRESA: TELEFON:

1
ANTECEDENTE

HEREDO – COLATERALE: tatăl- coxartroză

PERSONAL PATOLOGICE : 1. Traumatism la nivelul bazinului in urma unei căderi la nivel


cu solul (in urma cu 2 ani) ;

2. Ulcer gastric operat (in urmă cu 10 ani).


3. HTA grad III sub tratament, controlată (diagnosticată în urmă cu 13 ani).

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: -ortostatism prelungit, solicitare


mecanică importantă a articulațiilor, fumat, consum de alcool afirmativ ocazional.

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacient în vârstă de 66 ani cu traumatism de bazin in antecedente, ulcer gastric operat și


HTA grad III se prezintă la camera de gardă a clinicii noastre pentru dureri cu caracter
mecanic la nivelul soldului bilateral, dureri cu caracter mecanic la nivelul genunchiului stang,
la care se asociază impotență funcțională, motive pentru care se decide internarea.

Tegumente si mucoase – tegumente normal colorate, fără elemente eruptive cu caracter


patologic.

Tesut celular subcutanat – normal reprezentat.

2
Sistem limfoganglionar – superficial nepalpabil.

Sistem osteo-articular – dureros la palparea articulatiilor coxo-femurale stângi, în rest,


aparent integru morfofuncțional.

Sistem muscular – normoton, normokinetic, ușoare dureri musculare localizate la nivelul


coapselor bilateral.

Aparatul respirator – torace normal conformat, mobi cu respirația, mișcări respiratorii de


amplitudine normală, simetrice, vibrații vocale transmise bilateral, simetric, MV prezent,
normal bilateral, simetric, fara raluri.

Aparatul cardio-vascular – zgomote cardiace ritmice, fara sufluri. TA=140/95 mmHg, AV= 89
bpm, puls periferic palpabil, fară sufluri arteriale decelabile clinic.

Aparatul digestiv - cavitate bucala normal conformata, dentitie cu carii dentare, abdomen
suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan si la palpare. Splina nepalpabila. Tranzit
intestinal in limite normale.
Aparatul urogenital - loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, manevra
Giorano negativa bilateral, mictiuni fiziologice, organe genitale externe normal conformate.
S.N.C. si organe de simt – stare de constienta prezenta, pacienta orientata temporo-spatial;
organe de simt in limite normale, vede, aude, nu sunt semne de iritatie meningeană.

PRESCRIPTII MEDICALE

TRATAMENT

Refen retard 75 mg, 1f / zi i.m. 

Algocalmin 2f / zi i.m. 

Omez 20 mg, 1 cp. / zi p.o. dimineata inainte cu 30 min. de micul dejun ;

Mydocalm 250 mg, 1cp / zi p.o.,

3
Calciu lactic 100 mg/tb, 1 tb x 3 ori / zi p.o.

Vitamina C 33,5 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

Vitamina D 0,85ug/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

EXAMINARI (examene de laborator) : : hemoleucogramă, proteină C reactivă, VSH, colesterol


total, LDL colesterol, HDL colesterol, TGO, TGP, GGT, uree, creatinină, acid uric.

Rx. bazin (fata si profil), Rx. Genunchi față și profil.

REGIM : conform vârstei și cu respectarea principiilor alimentare de bază, cu limitarea


alimentelor colecistokinetice.

OBSERVARE INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: INALTIME 167 cm


GREUTATE 65 kg
T.A. 120/90 mmHg
PULS 87 bpm
TEMPERATURA 36.7 °C
RESPIRATIE 16 respirații/minut
VAZ normal
AUZ normal

NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA: independent
2. A MANCA: independent
3. A ELIMINA: independent

4
4. A SE MISCA: dependent
5.A DORMI, A SE ODIHNI: dependent
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: dependent
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independent
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: independent
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10. A COMUNICA: independent
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent
12. A SE RECREEA: independent
13. A FI UTIL: independent
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent
ALERGIC LA: augumentin

ASPECTE PSIHOLOGICE

1. STAREA DE CONSTIENTA: păstrată


2. COMPORTAMENT: cooperant
3. MOD DE INTERNARE: SINGUR: da FAMILIA: ALTII:
4.PARTICULARITATI: nu prezintă particularități

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA: SINGUR - DE FAMILIE: da ALTUL:


MEDIUL (HABITAT): RURAL - da URBAN -
OCUPATII, LOISIRURI: pensionar (fost agricultor)
PARTICULARITATI:fără
PROBLEME SOCIALE: fără

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE: am remarcat 4 nevoi nesatisfăcute  (nevoile de a se mișca, de a


dormi, de a se imbraca si de a învățasă își mențină sănătatea)

5
OBIECTIVE DE INGRIJIRE

OBIECTIVE:

1. Sa ofer comfort fizic si psihic pacientului.


2. Efectuarea de educatie sanitară.
3. Combaterea manifestărior de dependență.
4. Măsurarea și notarea FV în Ft.
5. Administrarea medicației prescrise de medicul curant.

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1. VINDECARE: da

2. STABILIZARE , AMELIORARE: da

3. AGRAVARE: da

4. DECES:

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Având în vedere diagnosticele de la internarea actuală și diagnosticele cunoscute ale


pacientei, aceasta trebuie sa urmeze o dietă care exclude alimentele colecistokinetice și
bogate în grăsimi, dar și limitarea activităților fizice solicitante.

6
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Internarea;
Administrarea tratamentului;
Momentele de recreere;

EPICRIZA . RECOMANDARI EXTERNARE


Pacientă în vârstă de 63 ani cu fractura peritrohanteriană în antecedente se prezintă la
camera de gardă a clinicii noastre pentru dureri cu caracter mecanic la nivelul soldului
stang, dureri cu caracter mecanic la nivelul genunchiului stang, la care se asociază
impotență funcțională, motive pentru care se decide internarea.

AHC : nesemnificative.

APF : menarha- 14 ani, G III,P III, menopauza la 45 ani.

APP: 1. Fractura peritrohanteriana (in urma cu 3 ani) ;


2. Colecistectomie (in urmă cu 2 ani) ;

Pe parcursul internarii se inițiază tratament cu Refen retard, Calciu lactic , Vitamina D, si


simptomatice cu evolutie clinică și paracinică favorabile .

Recomandări la externare:

1. Regim alimentar corespunzător vârstei, cu evitarea alimentelor bogate în grasimi,


colecistokinetice.

2. Va efectua tratament cu :

a) Refen retard 100 mg cp., Ds.po, 1 cp/zi 

b) Algocalmin cp 500 mg, Ds.po, 1 cp a nevoie. 

c) Omez 20 mg, 1 cp. / zi p.o. dimineata inainte cu 30 min. de micul dejun ;

d) Mydocalm 250 mg cp, Ds. 1cp / zi p.o.,

e) Calciu lactic 100 mg/tb, 1 tb x 3 ori / zi p.o.

I) Vitamina C 33,5 mg/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

7
f) Vitamina D 0,85ug/tb, 1tb x 3 ori / zi p.o.

3. Va reveni pentru reevaluare cinico-paracinică peste 6 luni cu bilet de la medicul de familie si


programare telefonică.

4. Dispensarizare prin medicul de familie.

MOD DE EXTERNARE
MOD DE EXTERNARE SIGUR : da CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT mașina personală SALVARE : nu