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édiatr
es en p
pratiqu
onnes
ns de b
ndatio
des re comma
ir
à reten
L’es sentiel
Index des mots clés
Gale 39
Gale commune 39
Gale profuse 39
Gastrite 41
Gastroentérite 42
Allergie alimentaire 6 Helicobacter pylori 41
Anaphylaxie 6 HRB (hyperréactivité bronchique) 21
Angine 8 Impétigo 13
Asthme 21 Infection cutanée 13, 39
Asthme aigu grave 21 Infection urinaire 19
Autisme 28 Intertrigo 13
Bandelette urinaire 19 Kératite 17
Biberon (préparation, conservation) 30
Lait maternel (conservation) 30
Blépharite 17
Bordetella pertussis 36 Œil rouge 17
Orgelet 17
Calendrier vaccinal 32
Otite externe 15
Carie dentaire 34
Otite moyenne aiguë 10
Chalazion 17
Otorrhée 15
Coqueluche 36
Otorrhée sur aérateur
Conjonctivite 17
transtympanique 15
Dacryocystite 17
Perforation tympanique 15
Dermatite atopique 24
Plaie cutanée 13
Déshydratation aiguë 42
Pyélonéphrite aiguë 19
Diarrhée aiguë 42
Reflux vésico-urétéral 19
ECBU (examen, cytobactériologique
Réhydratation orale 42
des urines) 19
Rhinopharyngite 10
Fluor 34
Scorad (scoring
Fluorose dentaire 34
of atopic dermatitis) 24
Folliculite superficielle 13
Sinusite 8
Furoncles 13
Stérilisation des biberons 30
Troubles envahissants du
développement 28
Troubles de la communication 28
Ulcère duodénal 41
Vaccins 32
Xérose 24
Prise en charge de
Sommaire 24 la dermatite atopique
Autisme : dépistage
28 et diagnostic
Allergies alimentaires
6 30 Préparation et conservation
des biberons au domicile
Antibiothérapie par voie
10 générale dans les infections Calendrier vaccinal 2007
respiratoires hautes 32
Fluor et prévention de la carie
13 Antibiothérapie locale
dans les infections cutanées 34 dentaire
bactériennes
Conduite à tenir devant un
Antibiothérapie locale 36 ou plusieurs cas de coqueluche
15 en ORL
Conduite à tenir devant un
Collyres et autres topiques 39 cas de gale
17 antibiotiques dans
les infections oculaires Eradication d’Helicobacter
superficielles 41 pylori
Diagnostic et antibiothérapie
19 des infections urinaires 42 Gastroentérites : utilisation
des solutés de réhydratation
bactériennes communautaires orale
Au cours des vingt dernières années, la « médecine basée sur les preu-
ves » (1) est devenue indispensable à la conduite du diagnostic et du traite-
ment des maladies. Pour Sackett et al. (2), c’est « l’utilisation consciencieu-
se, explicite et judicieuse des meilleures preuves ou données scientifiques
actuelles dans la prise en charge personnalisée des patients ». Cette nou-
velle façon de penser et d’agir se veut, en particulier, plus précise et plus
économe. Elle fait table rase des recettes empiriques, même si l’expérien-
ce médicale collective n’est pas à ranger aux oubliettes. Les conférences
de consensus et les recommandations se nourrissent des avis d’experts
et, surtout, des méta-analyses, un concept dont Archie Cochrane fut l’ini-
tiateur (3).
Toutefois, les recommandations publiées par les instances publiques
et/ou par les sociétés scientifiques ne sont connues que d’un petit
nombre de médecins et, pour l’instant, ne sont pas toujours accessibles
au praticien dans son exercice quotidien. Il nous a donc paru utile de tirer
la quintessence de ces textes officiels dans un but d’information didac-
tique, sans nous substituer aux textes, et en donnant au début de chaque
article les liens avec le texte originel. Le lecteur remarquera que certaines
recommandations datent déjà de quelques années (aucune d’elles n’est
antérieure à 2002). Elles ne sont pas pour autant obsolètes, jusqu’à ce
que l’évolution de la matière rende indispensable la formulation de nou-
velles recommandations. Ce premier volume sera suivi d’un deuxième et,
peut-être, d’autres encore. D’ores et déjà nous remercions le laboratoire
Sanofi Pasteur MSD de nous avoir soutenu dans cette entreprise.
(1) C’est l’evidence based medicine (EBM) des auteurs anglo-saxons. Le terme de «médecine basée sur les niveaux de preuve»
est préférable.
(2) «Evidence based medicine : what it is and what it isn’t», Brit. Med. J., 1996; 13: 71-2.
(3) On lira avec profit le superbe ouvrage de F. Xavier Bosch : Archie Cochrane. Back to the Front, Thau SL, Barcelona, 2003.
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Allergies alimentaires
« Allergies alimentaires. Connaissances, clinique et prévention », AFSSA, 2002
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_allergies.pdf
1. Les allergies alimentaires (AA) sont de- et de blé sont utilisés comme des
venues des affections si fréquentes (1) arômes, certaines protéines végétales
qu’elles posent un problème important de servent d’agents liants (soja, lupin), etc.
santé publique. Elles peuvent être graves Il en résulte une augmentation du
(anaphylaxie, asthme aigu grave), voire nombre des allergènes masqués.
mortelles. 2. Alors qu’une nouvelle classification des
L’augmentation de leur prévalence est AA a été proposée (2), ce rapport continue à
due aux profonds changements des bien distinguer les AA vraies (dues à des
modes de vie et des habitudes alimen- mécanismes immunopathologiques) et les
taires : pseudo-AA (sans rapport avec l’immunopa-
exposition précoce des nourrissons à thologie).
des allergènes de plus en plus variés ; C’est l’interrogatoire, la tenue d’un jour-
désaffection croissante vis-à-vis de nal alimentaire et les tests cutanés d’al-
l’allaitement maternel ; lergie ou prick-tests (PT) qui permettent
aseptisation de l’environnement de de les distinguer :
l’enfant ; au cours de l’AA, l’hypersensibilité de
internationalisation des repas et de type I (IgE-dépendante) est de très loin
l’économie mettant à disposition des ali- la plus fréquente. Toutefois, au cours de
ments naguère difficiles à obtenir (sésa- l’allergie aux protéines du lait de vache,
me, fruits exotiques, etc.). des réactions de type I et IV peuvent se
Les technologies de l’industrie agro-ali- succéder ou coexister ;
mentaire augmentent le risque aller- les mécanismes des pseudo-AA sont
gique. Ainsi, des hydrolysats de caséine disparates : intolérance au lactose par
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giques en spray par chambre d’inhala- d’un projet d’accueil individualisé (PAI)
tion sont indispensables s’il existe un est indispensable pour la plupart des AA
bronchospasme. Des corticoïdes et des dont le diagnostic a été établi avec certi-
antihistaminiques per os ou par voie IV tude. Les mesures de prévention primai-
sont le plus souvent associés. re sont actuellement en cours de révi-
9. Pour éviter les récidives, le patient et sion. Il faut retenir l’importance d’un al-
son entourage doivent connaître les fac- laitement maternel d’au moins trois mois
teurs de gravité de l’AA. Ce sont : les anté- et la suppression de tout tabagisme pen-
cédents d’anaphylaxie ; l’asthme instable dant la grossesse et après l’accouche-
ou mal contrôlé ; la notion d’allergie à ment.
l’arachide ou aux fruits secs à coque. Il
faut apprendre aux patients et à leur fa- (1) Prévalence de l’AA : 3-4 % dans la population générale, 8 %
mille à savoir lire les étiquettes des pro- chez les enfants.
(2) Johansson S.G. et al. : « A revised nomenclature for allergy. An
duits alimentaires pour détecter la pré- EAACI position statement for the EAACI nomenclature task
sence d’allergènes masqués. L’éducation force », Allergy, 2001 ; 56 : 813-24. Johansson S.G. et al. : « Revised
nomenclature for global use : Report of the Nomenclature Com-
de l’enfant allergique alimentaire et de mittee on the World Allergy Organization, October 2003 », J. Al-
ses parents est capitale. L’établissement lergy Clin. Immunol., 2004 ; 113 : 832-6.
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1. Des antibiotiques locaux prescrits inuti- 4. Les soins de toilette à l’eau et au savon
lement exercent une pression de sélection s’imposent préalablement à l’application
superflue. Ils ne doivent donc être l’objet des antibiotiques locaux. En diminuant
d’une prescription médicale que dans les populations microbiennes, en élimi-
des situations où ils ont démontré leur nant les corps étrangers, les tissus nécro-
efficacité. sés et les débris, le lavage potentialise les
2. L’antibiothérapie locale, quand elle effets de l’antibiothérapie.
est prescrite à la place d’une antibiothé- 5. Dans les indications où l’antibiothéra-
rapie par voie générale (parce qu’elle n’a pie a fait la preuve de son efficacité, les
pas démontré d’infériorité par rapport à antiseptiques locaux, par contre, ne sont
cette dernière) a probablement moins ni un complément ni une alternative à
d’impact écologique car elle ne s’adresse l’antibiothérapie locale.
le plus souvent qu’à un seul site, un seul 6. Les deux bactéries le plus souvent im-
écosystème. pliquées dans les infections cutanées sont
3. Les concentrations obtenues in situ S. aureus et le streptocoque du groupe A
par une antibiothérapie locale sont géné- (S. pyogenes).
ralement très élevées et s’avèrent actives 7. L’indication où l’antibiothérapie exclusi-
sur des germes modérément sensibles, vement locale est indiscutable est l’impéti-
voire parfois résistants (exemple acide go peu sévère, croûteux, concernant une
fucidique et streptocoque du groupe A surface cutanée atteinte inférieure à 2 %
dans les impétigos). de la surface corporelle totale (1 % cor-
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1. Des antibiotiques locaux prescrits in- jouent un rôle que dans l’otorrhée sur aé-
utilement exercent une pression de sé- rateurs transtympaniques.
lection superflue. Ils ne doivent donc 4. Les concentrations obtenues in situ par
être l’objet d’une prescription médicale une antibiothérapie locale sont générale-
que dans des situations où ils ont dé- ment très élevées et s’avèrent actives sur
montré leur efficacité. des germes modérément sensibles, voire
2. Dans le cadre des infections ORL, les parfois résistants à l’antibiotique prescrit
antibiotiques locaux n’ont pas fait la (exemple ofloxacine et pyocyanique).
preuve de leur efficacité dans les formes 5. Dans les indications où l’antibiothéra-
suivantes : pie a fait la preuve de son efficacité, les
gouttes et pulvérisations nasales ; antiseptiques locaux, par contre, ne sont
pastilles, comprimés à sucer, collu- ni un complément ni une alternative aux
toires, solutions pour bain de bouche ; antibiotiques locaux.
aérosols ; 6. Parmi les antibiotiques administrables
instillations endosinusiennes. en gouttes auriculaires, seules les quino-
Ces présentations ont donc été retirées lones (seule l’ofloxacine est disponible
du marché, et seules demeurent les en France) et la rifampicine (activité mé-
gouttes auriculaires, avec trois indica- diocre sur le pyocyanique) ne sont pas
tions : ototoxiques. Les autres gouttes contien-
l’otite externe ; nent des mélanges d’antibiotiques (ami-
l’otorrhée sur aérateurs transtympa- nosides, polypeptides…), d’anti-inflam-
niques ; matoires et/ou d’antalgiques, et sont
l’otorrhée sur otite chronique à tym- donc contre-indiquées en cas de perfora-
pans ouverts. tion tympanique ; elles sont, par contre,
Les OMA et les perforations tympaniques tout à fait indiquées dans l’otite externe.
traumatiques ne sont pas des indications 7. Le traitement de base de l’otite externe
des gouttes auriculaires contenant des est le traitement antibiotique local. L’anti-
antibiotiques. biothérapie par voie générale n’est pas
3. L’épidémiologie bactérienne dans ces indiquée, sauf exception. En raison de la
trois indications est dominée par le pyocya- rareté des perforations tympaniques au
nique (Pseudomonas aeruginosa) et Sta- cours des otites externes, l’utilisation de
phylococcus aureus. Les germes clas- préparations contenant des aminosides
siques de l’OMA, comme le pneumo- est licite, hormis chez les patients ayant
coque ou Haemophilus influenzae, ne une perforation connue ou des antécé-
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fortes doses sous surveillance. Il faut du meibum et peut être traitée par des
adapter le traitement aux germes présu- soins de paupières sans antibiotique.
més. Le traitement peut comporter une L’antibiothérapie locale (gel ou pomma-
double antibiothérapie, associant par de) permet de réduire la flore bactérien-
exemple fluoroquinolone et aminoside. ne, mais son efficacité à huit jours n’est
Les tétracyclines, la rifamycine, la poly- pas supérieure à celle des anti-inflamma-
myxine B ou la bacitracine peuvent éga- toires locaux ou des soins de paupières.
lement être utilisées. Elle est utile en cas de surinfection asso-
6. L’orgelet est une infection d’une glan- ciée. Dans ce cas, l’acide fucidique, les
de sébacée, le plus souvent par des sta- tétracyclines, les aminosides et la rifamy-
phylocoques. Dans les formes récidi- cine sont recommandés.
vantes ou chez des sujets à risque, il peut 8. Le chalazion est une inflammation se-
être envisagé d’appliquer un antibiotique condaire à l’occlusion d’une glande de
antistaphylococcique local, comme l’aci- Meibomius. Il se traite d’abord par des
de fucidique, les tétracyclines, les amino- soins de paupières (expliqués aux pa-
sides ou la rifamycine sous forme de gel tients par le praticien) et dans les cas
ou pommade pendant huit jours. graves, par pommade corticoïde. L’inté-
7. La blépharite est une inflammation rêt d’une antibiothérapie n’est pas dé-
chronique liée à un dysfonctionnement montré.
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Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennes
communautaires
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de
l’enfant », AFSSAPS, 2007
http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/antibiotherapie-infections-urinaire-nourisson-reco.pdf
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rapie orale initiale, et ce quel que soit l’âge 7. Il n’y a pas lieu de contrôler l’ECBU en
des enfants. cas d’évolution clinique favorable, ni pen-
En effet, le céfixime, qui avait été proposé dant le traitement ni au décours.
en traitement oral de première intention, 8. L’antibioprophylaxie doit être réduite
n’offre aucune sécurité pour les patients : aux reflux de grades élevés et aux uropa-
la sensibilité des bactéries respon- thies les plus sévères en raison de ses ef-
sables d’infections urinaires est d’une fets indésirables, du peu de preuves de
part légèrement moindre pour cet anti- son efficacité clinique et de son impact
biotique que pour la ceftriaxone et écologique.
d’autre part ne peut être extrapolée à Commentaires de la rédaction
partir de celle des C3G injectables ; Il est grand temps que la sécurité so-
les paramètres pharmacocinétiques et ciale rembourse les bandelettes pour ré-
pharmacodynamiques prédictifs d’effica- duire le flot des ECBU superflus, coûteux
cité clinique sont, même quand la souche et sources d’explorations et de traite-
est sensible, très inférieurs à ceux de la ments inutiles.
ceftriaxone ou de la gentamicine ; Un point crucial, à savoir l’imagerie à
le céfixime ne dispose pas d’une AMM programmer après le premier épisode
dans cette indication. d’infection urinaire, n’a pas été abordé
5. Le traitement de première intention, dans ces recommandations, probable-
avant le résultat de l’antibiogramme re- ment parce que la littérature et les avis
pose donc essentiellement sur la cef- sont contradictoires.
triaxone par voie IV ou IM pendant 2 à 4 Nous pensons qu’il faut éviter de de-
jours. Le traitement de relais oral peut mander systématiquement des cystogra-
être, en fonction de l’antibiogramme, le phies rétrogrades. En effet, le caractère
cotrimoxazole ou le céfixime. En effet, ni invasif, douloureux et irradiant de la
l’amoxicilline, ni l’amoxicilline-acide cla- technique est sans rapport avec la théra-
vulanique ne sont des alternatives accep- peutique qui en découle, puisque, dans
tables pour les E. coli, même s’ils appa- l’immense majorité des cas, l’antibiopro-
raissent comme sensibles sur l’antibio- phylaxie n’est plus considérée comme
gramme. utile. Une surveillance rapprochée, avec
6. En cas d’allergie ou de résistance à la notamment des examens bactériolo-
ceftriaxone, la gentamicine en monothé- giques demandés précocement en cas
rapie et en une injection journalière est d’épisode fébrile, ne fait pas plus courir
l’alternative parentérale recommandée. de risque à ces patients.
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1. Le contrôle de l’asthme évalue l’activité des asthmes sévères (2), mais, pour porter
de la maladie pendant quelques semaines ce diagnostic, il faut avoir éliminé, d’une
(une semaine à trois mois). L’importance de part, les asthmes de moindre sévérité où
ce contrôle est confirmée dans la dernière l’adhésion au traitement n’est pas bonne
actualisation du GINA (2006) par le rempla- et, d’autre part, les asthmes dont les fac-
cement de la classification en quatre stades teurs aggravants n’ont pas été pris en
de sévérité croissante par une classification compte (par exemple une allergie ali-
en trois grades selon la qualité du contrôle mentaire méconnue).
(1) : inacceptable, acceptable, optimal. 2. En dehors de l’interrogatoire et de l’exa-
Un contrôle acceptable (c’est le mini- men clinique, des examens complémen-
mum à rechercher) est défini par des taires sont indispensables pour suivre l’évo-
seuils à ne pas dépasser : lution d’un asthme. Ce sont surtout le débit
symptômes diurnes < 4 jours/semai- expiratoire de pointe (DEP), les données de
ne ; l’exploration fonctionnelle respiratoire
symptômes nocturnes < 1 nuit/semai- (EFR) et la radiographie thoracique (RT).
ne ; Le DEP (peak flow), outil de meilleure
activité physique normale ; compréhension de l’asthme, est indis-
exacerbations légères et peu fré- pensable. Il est exprimé par le pourcen-
quentes ; tage de la valeur observée avec la
aucun absentéisme professionnel ou meilleure valeur obtenue par le patient.
scolaire ; Lorsque le contrôle n’est pas acceptable,
bêta-2-mimétiques d’action rapide la mesure du DEP au domicile sert à ap-
< 4 doses/semaine ; précier l’efficacité des modifications du
VEMS ou DEP > 85 % de la meilleure traitement de fond, mais il n’explore que
valeur personnelle ; l’obstruction des bronches proximales
variations nycthémérales du DEP (et non celle des petites bronches).
< 15 %. Le DEP est également nécessaire à l’auto-
Un contrôle inacceptable nécessite une évaluation des patients à risque d’asthme
adaptation du traitement de fond. aigu grave (AAG) ou de mort par asthme
Chez un enfant, il faut toujours essayer et de ceux qui perçoivent mal leur obs-
d’obtenir un contrôle optimal (normalité truction bronchique (absence de corréla-
de tous les critères), mais cela n’est pas tion entre l’intensité des symptômes et
toujours possible car il existe des asthmes l’importance de l’obstruction bronchique
difficiles à traiter ou à équilibrer. Ce sont mesurée par les EFR).
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Les EFR sont plus précises que le DEP. Il ne 3. La tolérance des traitements de fond de
faut pas interrompre le traitement de fond l’asthme est bonne, qu’il s’agisse des bron-
avant de les réaliser. Les paramètres chodilatateurs bêta-adrénergiques ou des
utiles sont le VEMS (volume expiratoire corticoïdes inhalés (CI).
maximal par seconde), qui, comme le Les bronchodilatateurs ne nécessitent
DEP, apprécie (mais plus exactement) pas de surveillance particulière.
les débits expiratoires proximaux. Il faut Avec les CI, il faut :
mesurer le VEMS avant et après l’inhala- recommander de se rincer la bouche
tion d’un bêta-2-mimétique d’action ra- après chaque prise en raison du risque
pide et courte (test de réversibilité de d’effets secondaires locaux (candidose
l’obstruction bronchique). Il faut égale- buccopharyngée) ;
ment mesurer le volume résiduel et ap- demander une consultation ophtalmo-
précier la morphologie générale de la logique en cas de cataracte ou de glauco-
courbe débit-volume. me ;
L’évaluation de l’hyperréactivité bron- surveiller la croissance staturale de
chique (HRB), la mesure des gaz du l’enfant par une mesure de la taille et du
sang, celle du NO exhalé, uniquement poids à chaque consultation de suivi.
réalisées dans des laboratoires d’EFR Important : contrairement à certaines re-
spécialisés, ne sont pas adaptées à la pra- commandations non officielles, il est in-
tique ambulatoire. utile de surveiller les effets osseux des CI
Contrairement à une opinion assez ré- pour des posologies faibles ou moyennes
pandue, la détermination de l’éosinophi- (4) et pour des traitements de moins de
lie sanguine n’a aucun intérêt pour sur- cinq ans.
veiller l’évolution d’un l’asthme. L’éosino- La théophylline retard n’est plus guère
philie de l’expectoration induite est inté- utilisée. Quand elle l’est, en raison de la
ressante en recherche clinique, mais elle marge étroite entre les posologies effi-
est irréalisable en pratique quotidienne. caces et toxiques, le dosage de la théo-
En dehors du diagnostic initial d’asthme, phyllinémie est nécessaire, en particulier
la réalisation d’une RT n’est pas recom- dans les circonstances suivantes : jeune
mandée pour le suivi de l’asthme (3) , enfant, obésité, antécédents de convul-
mais elle est indiquée au cours des exa- sions, fièvre > 38° depuis plus de vingt-
cerbations graves où l’on doit rechercher quatre heures…
un pneumothorax, un pneumomédiastin 4. L’obtention d’un contrôle au moins ac-
ou une pneumopathie. ceptable, sinon optimal, nécessite une
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1. Les aspects cliniques de la dermatite tient compte de l’intensité des signes cli-
atopique (DA) varient selon l’âge. niques, de l’extension de la DA et des
Chez le nourrisson, l’atteinte est symé- signes fonctionnels (prurit, insomnie).
trique au niveau des convexités du visa- Le Scorad permet de suivre l’évolution
ge et des membres. Chez l’enfant après de la DA, mais il représente seulement
deux ans, les lésions sont localisées aux un instantané de la maladie, dont la sé-
extrémités et aux plis du cou, des vérité au long cours est mieux appréciée
coudes, des genoux, avec épaississement par l’estimation de la qualité de vie
de la peau et prurit. Chez l’adolescent, la (QDV) grâce à des échelles adaptées.
disparition de la DA est fréquente, mais, 3. La plupart des études montrent une aug-
si elle persiste, la xérose est fréquente mentation de la prévalence depuis vingt
avec atteinte du visage et du cou. ans, surtout liée à une diminution de l’ex-
Les symptômes souvent associés à la DA position aux agents infectieux dans les po-
sont l’allergie alimentaire avant trois pulations au niveau de vie élevé (théorie
ans, l’asthme (un tiers des cas) et la rhi- hygiéniste).
nite allergique. Les DA graves peuvent se En 1999, selon l’étude ISAAC, la préva-
compliquer d’un retard de croissance. lence de la DA était en France de 8,8 %
2. L’importance de la DA est appréciée par chez les enfants de six-sept ans et de
des scores de gravité : le plus utilisé est le 10 % chez ceux de treize-quatorze ans.
Scorad (scoring of atopic dermatitis), qui En Europe, elle varie de 7 à 28 % dans
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1. L’autisme est une affection caractérisée Les principaux signes d’alerte sont les
par des perturbations dans les interactions suivants :
sociales, la communication et le comporte- inquiétude des parents qui signalent
ment. un trouble du développement ;
Actuellement, le diagnostic d’autisme et avant l’âge de trois ans, difficulté de
des troubles envahissants du développe- l’accrochage visuel : passivité, faible
ment (TED) est uniquement clinique. Il réactivité (l’enfant ne se retourne pas
est fait le plus souvent à partir de l’âge quand on l’appelle par son nom),
de deux ans. Pour l’établir, il nécessite la manque d’intérêt pour autrui, intérêts
collaboration étroite de la famille. Si un inhabituels et activités répétitives avec
professionnel de santé suspecte un TED, certains objets…
il doit adresser l’enfant à une équipe spé- quel que soit l’âge : régression dans le
cialisée. développement du langage et/ou les re-
Il est recommandé que l’évaluation de la lations sociales ;
communication sociale soit l’objet d’une antécédents de TED dans la fratrie.
surveillance systématique au cours des D’autres symptômes pourraient permettre
trois premières années de vie, dans le une détection plus précoce, comme l’ab-
cadre des examens de santé réglemen- sence de babillage, de pointage ou
taires. d’autres gestes sociaux à douze mois, l’ab-
A l’âge scolaire (maternelle et primaire), sence de mots à dix-huit mois, une perte
les enfants ayant des difficultés dans le de langage et de compétences sociales.
domaine de la socialisation et des ap- 3. Le diagnostic de certitude ne peut être
prentissages, même sans retard mental, porté que par des professionnels expéri-
doivent également être pris en compte. mentés et formés à l’établissement de ce
2. Il existe des « signes d’alerte » qui de- diagnostic.
vraient permettre, sinon un dépistage, du Le diagnostic d’autisme nécessite l’inter-
moins un diagnostic précoce de l’autisme. vention d’une équipe pluridisciplinaire
Le médecin doit rechercher les symp- en relation avec plusieurs intervenants :
tômes en se fondant sur l’interrogatoire consultants de neurologie et de géné-
des parents, l’examen clinique de l’enfant tique.
et une surveillance à intervalles réguliers. Il est capital de donner aux parents et
En cas de doute, il faut adresser l’enfant à aux médecins, qui ne savent pas toujours
un pédopsychiatre ou à un pédiatre neuro- où et à qui s’adresser, une localisation
logue. des équipes pluridisciplinaires compé-
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Préparation et conservation
des biberons au domicile
« Recommandations d’hygiène pour la préparation et la conservation des biberons », DGS, 2003
http://www.afssa.fr/Documents/MIC-Ra-BIB.pdf
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Vaccins
Poliomyélite (1)
Pneumocoque
virus humain
Coqueluche
Hépatite B
Papilloma
Rougeole
Diphtérie
Oreillons
Rubéole
Tétanos
Grippe
BCG
Hib
Age
Rougeole
9 mois oreillons
rubéole (7)
Rougeole
12 mois Pn7 (6) oreillons
rubéole (8)
BCG (2)
Rougeole Grippe (9)
16-18 mois DT Polio Ca (4) Hib Hep B (5) oreillons
rubéole (8)
24 mois
Pn7 (17)
< 5 ans
Rattra-
6 ans DT (10) Polio
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Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le pro-
gramme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de com-
pléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
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LEGENDE DU TABLEAU l’enfance : un schéma complet en trois injections, les deux pre-
Les vaccins indiqués sur fond bleu existent sous forme combinée : mières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze mois après
– diphtérie (titrage adulte), tétanos, polio ; la date de la deuxième injection.
– diphtérie, tétanos, polio, coquelucheux acellulaire ; 12. Deux doses de vaccin triple associé rougeole, oreillons, rubéo-
– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib ; le à au moins un mois d’intervalle sont recommandées pour tous
– diphtérie, tétanos, polio, plus coquelucheux acellulaire, Hib, Hé- les enfants entre 24 mois et 15 ans en 2007 (nés entre 1992 et
patite B. 2005) n’en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents
Les vaccins indiqués en italique ne sont proposés que pour des vis-à-vis des trois maladies.
risques spécifiques. 13. Une dose de vaccin trivalent pour les personnes âgées de 16 à
27 ans en 2007 (nées entre 1980 et 1991) n’ayant pas été vaccinées.
NOTES 14. A partir de l’âge de 16 ans, on utilise le vaccin diphtérique
1. Le vaccin poliomyélitique inactivé est le seul utilisé pour les pri- contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio).
movaccinations et les rappels. 17. Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois d’âge, la vaccination
2. La vaccination BCG par voie intradermique est fortement re- pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2
commandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, au doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose
plus tôt et si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2e dose
de vie. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut de vaccin conjugué.
être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans. 20. Chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et l’adulte, la vaccina-
3. A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : tion antipneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent
vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un (Pn 23) est recommandée, tous les cinq ans, pour les personnes à
vaccin autre que HBVAX Pro 5 µg, et immunoglobulines anti-HBs risque élevé d’infection à pneumocoque : asplénie fonctionnelle
administrées simultanément en des points différents. Deuxième ou splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphro-
et troisième doses respectivement à 1 et 6 mois d’âge. L’efficacité tique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients al-
de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois cooliques avec hépatopathie chronique, personnes ayant des an-
par une recherche d antigène et anticorps anti-HBs, au mieux un à técédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
quatre mois après la dernière dose vaccinale. Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans
4. La vaccination est pratiquée avec le vaccin acellulaire (Ca), seul des structures de soins ou d’hébergement aux personnes ci-des-
vaccin coquelucheux disponible en France. sus qui n’en auraient pas encore bénéficié.
5. La vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour tous 21. La vaccination contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16,
les enfants avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du 18 est désormais recommandée à toutes les jeunes filles de 14
nourrisson, avec un schéma complet en trois injections, les deux ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au
premières à un mois d’intervalle, la troisième cinq à douze mois risque d’infection à HPV.
après la date de la deuxième injection. 22. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est égale-
6. La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent ment proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans
conjugué (Pn7) est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pour qui n’ont pas eu de rapports sexuels ou au cours de l’année qui
tous les enfants. Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois. suit le début de leur vie sexuelle. Cette mesure de rattrapage
7. Vaccin combiné contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. pourrait être proposée à l’occasion d’une primo-prescription de
Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois, il est re- contraception, d’un recours à une pilule du lendemain, ou lors
commandé d’administrer dès l’âge de 9 mois le vaccin contre la d’une consultation pour tout autre motif.
rougeole-oreillons-rubéole. Dans ce cas, la deuxième dose est re- 23. Selon un schéma en trois doses pour les personnes à risque
commandée entre 12 et 15 mois d’âge et suffit. Si le vaccin mono- (cf. recommandations particulières).
valent rougeoleux a été utilisé entre 6 et 8 mois, l’enfant devra re-
cevoir deux injections de vaccin trivalent à au moins un mois d’in- NOTES DE LA RÉDACTION
tervalle à partir de l’âge de 12 mois. Le Décret n° 2007-1111 du 17 juillet relatif à l’obligation vacci-
8. La vaccination complète comprend deux doses, première dose nale par le vaccin antituberculeux BCG lève l’obligation de vacci-
à l’âge de 12 mois, deuxième dose au moins un mois après la pre- nation avec le BCG chez les enfants et les adolescents.
mière, si possible avant l’âge de 24 mois. Le HCSP ne recommande pas la vaccination généralisée contre
9. Pour les enfants à partir de l’âge de 6 mois, les adolescents et la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois. Le BEH 2007
les adultes, s’ils sont atteints de pathologies spécifiques (voir dé- préconise dorénavant, en plus des recommandations émises en
tails Recommandations particulières) ou dont l’état de santé né- mars 2004, la vaccination varicelle avec un schéma en 2 doses :
cessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essen- – des adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent cli-
tiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chro- nique de varicelle et dont l’histoire est douteuse ; un contrôle sé-
nique juvénile), ainsi que pour les personnes séjournant dans un rologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit – des femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un
leur âge. projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle ; un
10. En cas de pénurie de DT Polio, le vaccin contenant une dose contrôle sérologique préalable peut être pratiqué dans ce cas ;
réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé à partir – des femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans
de l’âge de 6 ans. les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contra-
11. Si la vaccination contre l’hépatite B n’a pas été pratiquée dans ception efficace.
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1. Alors que la carie dentaire est classée seuls 3 % des Français disposent d’une
troisième fléau mondial par l’OMS et que, eau dont la teneur est supérieure ou éga-
grâce au brossage régulier des dents et à le à 0,70 mg/l.
l’utilisation de fluorures, une diminution si- Le contenu en fluor des eaux miné-
gnificative de sa prévalence a été observée rales embouteillées est très variable, de
depuis quarante ans, la supplémentation 0,10 à 9 mg/l.
en fluor a été remise en question. Les médicaments se présentent sous
En effet, les recommandations nord- forme de comprimés, de gouttes, de den-
américaines ne la préconisent qu’à partir tifrices, de gels ou de vernis fluorés.
de six mois en raison d’un risque de fluo- 3. La fluorose est due à un surdosage en
rose dentaire. L’avis de l’Agence françai- fluor, pendant plusieurs mois ou années
se de sécurité sanitaire des produits de (plus de 1,5 mg/j chez l’enfant et plus de
santé (Afssaps) conduit à la conclusion 0,1 mg/kg chez le nourrisson), concomi-
que cette supplémentation reste indis- tant de la période de minéralisation des
pensable en France. dents, qui débute au troisième mois de vie
2. Les sources d’apport en fluor sont au intra-utérine et se termine à l’âge de douze
nombre de quatre : le sel fluoré, les eaux de ans.
distribution, les eaux minérales naturelles La fluorose se manifeste par un aspect
embouteillées, les médicaments. tacheté de l’émail dentaire. Un nourris-
Le sel fluoré constitue l’apport alimen- son ne risque pas de développer une
taire de fluor le plus important : fluorose dentaire s’il ne reçoit que la sup-
250 mg/kg de fluorures de potassium. plémentation médicamenteuse recom-
L’étiquetage doit mentionner « sel mandée.
fluoré ». Dans la mesure où il consomme Au Canada et aux Etats-Unis, on a obser-
peu de sel avant l’âge de deux ans, l’en- vé une augmentation de la fréquence des
fant est privé de cet apport. Après l’âge formes légères de fluorose en rapport
de deux ans, on estime qu’il est d’environ avec une surcharge d’apports fluorés. En
0,25 mg par jour. effet, 53 % de la population américaine
Dans les eaux de distribution, la te- vit dans des régions où la teneur en fluor
neur maximale autorisée est de 1,5 mg/l de l’eau distribuée est supérieure à
selon la CEE. Toutefois, 85 % de la popu- 0,70 mg/l, situation qui est tout à fait
lation française vit dans des communes différente de celle de la France, où le
où la teneur en fluor de l’eau du robinet taux de fluorose dentaire est faible
est inférieure ou égale à 0,30 mg/l et (2,75 %) et stable depuis dix ans.
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sur les 32 % de patients qui toussaient et sologie (2) par réduction du nombre de
pour lesquels un diagnostic de coque- prises et de la durée du traitement,
luche avait été confirmé, 60 % avaient meilleure tolérance, mais coût plus élevé).
été vaccinés. En cas d’intolérance aux macrolides, le
Le diagnostic clinique repose sur le dé- cotrimoxazole est indiqué. Les fluoroqui-
roulement de la maladie, les caractéris- nolones n’ont pas été évaluées. Les bêta-
tiques de la toux, l’identification des lactamines sont inefficaces et ne peuvent
contaminateurs. être recommandées.
Le diagnostic biologique, indispen- L’antibiothérapie adaptée permet d’auto-
sable pour les populations vaccinées, est riser le retour en collectivité après cinq
fondé sur : la culture (sur milieu de Bor- jours de traitement (trois jours en cas de
det-Gengou ou de Regan Lowe) ; la dé- traitement par azithromycine).
tection de l’ADN bactérien ou PCR (poly- 5. La prévention est fondée sur la vaccina-
merase chain reaction) en temps réel, tion (des enfants et des adultes) et l’évic-
dont la spécificité est variable selon les tion de l’enfant.
techniques et les centres (55 à 95 %) ; la La vaccination comporte trois injections
sérologie ELISA (IgG antitoxine de Bor- à réaliser à partir de deux mois et à un
detella pertussis), dont, en France, seul mois d’intervalle, avec un premier rappel
le CNR (Institut Pasteur) pratique la entre seize et dix-huit mois et un second
technique de référence. rappel à onze-treize ans.
Le diagnostic par PCR est le diagnostic La vaccination de l’adulte est recomman-
de référence pour les sujets toussant de- dée chez les professionnels de santé en
puis moins de trois semaines. contact avec des nourrissons trop jeunes
Pour les nouveau-nés et nourrissons pour avoir reçu les trois doses de vaccin
hospitalisés, la culture et la PCR (bien coqueluche DTPCaHiB et les futurs pa-
que celle-ci ne soit pas remboursée) doi- rents lors d’un seul rappel décennal dTP
vent être effectuées en parallèle. (vaccination dTCaP possible deux ans
4. Le traitement est fondé sur l’hospitalisa- après un rappel dTP lors de la survenue
tion (jeunes nourrissons) et l’antibiothéra- d’un ou plusieurs cas de coqueluche).
pie : l’érythromycine (macrolide « histo- L’éviction est fondée sur l’arrêté du 3 mai
rique » de référence) et la josamycine (ma- 1989, mais celui-ci est en cours de révi-
crolide le plus utilisé en pédiatrie) (1) doi- sion en raison de l’évolution des données
vent être remplacées par la clarithromycine épidémiologiques, cliniques et thérapeu-
et l’azithromycine (simplification de la po- tiques.
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1. Helicobacter pylori (HP) s’acquiert dans matin et soir de 15 à 40 kg, 500 mg matin
l’enfance, d’autant plus que le niveau so- et soir au-delà) et amoxicilline (25 mg/kg
cioéconomique est bas. Le taux d’infec- matin et soir de 15 à 40 kg et 1 g matin et
tion est de 5 à 10 % selon l’âge. soir au-delà) est utilisée pendant 7 à 14
2. L’infection à HP s’accompagne constam- jours ; un imidazolé (métronidazole, 10
ment d’une gastrite, volontiers nodulaire mg/kg matin et soir, ou tinidazole, 10 à
chez l’enfant. Elle peut être symptoma- 15 mg/kg matin et soir, sans dépasser
tique ou asymptomatique, se compliquer 1 g/j de 15 à 40 kg et 500 mg matin et
d’ulcère duodénal, d’ulcère gastrique et soir au-delà pour les deux molécules) est
plus rarement de cancer ou de lympho- utilisé en cas de contre-indication à la cla-
me chez l’adulte. rithromycine ou à l’amoxicilline, en sub-
3. La recherche d’une infection à HP stitution de l’antibiotique en cause.
chez l’enfant présentant une symptoma- 7. En seconde intention (échec d’un pre-
tologie digestive haute peut être discu- mier traitement) l’association oméprazo-
tée, alors qu’elle n’est pas recommandée le, amoxicilline et imidazolé (par
chez l’adulte. exemple) est proposée pour 14 jours.
4. Le traitement repose sur l’association 8. Le traitement par IPP peut être pour-
d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) suivi 3 à 7 semaines, selon la symptoma-
et de deux antibiotiques. Seul l’oméprazo- tologie clinique ou endoscopique, en cas
le (10 mg matin et soir de 15 à 30 kg, le d’ulcère gastrique, d’ulcère duodénal
double au-delà) a obtenu l’AMM chez compliqué, de gastrite nodulaire antrale.
l’enfant. L’observance est un critère im- Commentaires de la rédaction
portant de succès. La stratégie antibio- Plusieurs moyens permettent de diagnosti-
tique peut évoluer selon les résistances quer une infection à HP : la sérologie, le
bactériennes, qu’il s’agisse de celles éta- test respiratoire à l’urée marquée, l’endo-
blies de façon générale ou de celles trou- scopie avec biopsie, la recherche d’anti-
vées pour un patient donné en cas de gènes dans les selles. L’endoscopie est
prélèvement pour culture. l’examen de choix, le test respiratoire
5. L’éradication d’HP a pour effet de stop- l’examen non invasif le plus fiable. Ce der-
per l’évolution naturelle de la maladie, per- nier peut être utilisé pour vérifier l’éradica-
mettant d’obtenir la guérison de l’ulcère tion un mois après la fin du traitement. En
peptique et de prévenir les rechutes. cas d’échec de l’éradication, l’antibiogram-
6. En première intention, l’association me sur culture de biopsie est indispensable
oméprazole, clarithromycine (7,5 mg/kg s’il n’a pas été fait initialement.
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