PROTOCOLO ULTRASONIDO

COVID
La infección por SARS-COV2 es causante de una patología - CONSOLIDADO: Patrón de tejido que luce similar a la eco
donde los síntomas no son muy específicos, especialmente textura del parénquima hepático (hepatización), para ser
en etapas tempranas. Lo métodos de imágenes empleados visualizado debe tener contacto con la pleura.
para evaluar el grado de compromiso son herramientas
TRANSDUCTOR
importantes para el triaje, monitoreo y pronóstico.
Aunque la tomografía de tórax parece ser el método de
elección, tiene como desventaja la exposición a radiación, En la ecografía pulmonar la mejor práctica es utilizar
mayor riesgo de infección y peligro en el transporte del transductores lineales (7.5 – 13 MHz) para estructuras
paciente crítico. superficiales cómo pleura y transductores convexos (2-5
El ultrasonido es una técnica de imagen utilizada por más MHz) para estructuras profundas cómo diafragma o
de 50 años. Tiene como ventajea el ser un método fácil de efusiones pleurales.
aprender, repetible, sensible, costo-efectivo, siendo útil en MÉTODO
la emergencia ya que puede ser utilizado a pie de cama con
un equipo portátil, dejando atrás la auscultación por el - Aplicar gel en cada EIC por examinar.
riesgo de infección cruzada. - Establecer profundidad entre 4-10 cm
- Ubicar transductor de forma vertical en el EIC y
Desde inicio de la pandemia la US ha sido ampliamente evidenciar las costillas (anecogénicas), formando el
utilizado mundialmente, volviéndose una piedra angular “signo del murciélago” y
en el enfoque del paciente con COVID-19. entre ellas una línea
hiperecogénica (línea
CONCEPTOS BÁSICOS
pleural)
El ultrasonido pulmonar depende de los artefactos que - Una vez identificada la
ocurren por la reflexión anormal de la onda de sonido pleura, girar el
causado por el cambio en la razón entre aire y agua transductor de forma transversa para visualizar
contenido en el alveolo y tejido intersticial. Dentro de los mayor área pleural.
hallazgos más frecuentes en la ecografía pulmonar - Usar técnica de escanee 8 zonas descrita por Volpiccelli
encontramos: et al. E identificar hallazgos positivos en cada área.
- LINEAS A: Artefacto de reverberación (horizontales)
causado por la reflexión de la pleura. Pueden ayudar a
indicar la normalidad del pulmón 1 2
- LINEAS B: Artefacto generado por la interface aire-fluido
en presencia de fluid extra alveolar. Líneas verticales que
desde la línea pleural y se extienden hasta la curvatura de 3 4
la pantalla.
- SLIDING: Movimiento sutil con la respiración a través de 5 6
las costillas justo en lo profundo de la musculatura
intercostal.
- LINEA PLEURAL: Es una línea delgada, hiperecogénica que
mide usualmente < 0.2-0.3 mm
- EFUSION: Imagen anecogénica, detectada desde pequeñas
cantidades 3-5 Ml.
 HALLAZGOS EN COVID 19 INICIO SINTOMAS ULTRASONIDO
(DÍAS)
COVID-19 generalmente comienza en el alveolo terminal, 3-7 LÍNEAS B DIFUSAS BILATERAL
el cual está cerca a la pleura y puede ser claramente CON LINEA PLEURAL IREEGULAR,
observada en la US. CONSOLIDACIONES
SUBPLEURALES,
Se estima que las anormalidades pulmonares presentes en
7-14 BRONCOGRAMAS AÉREOS
etapas tempranas con compromiso bilateral, basal y
periférico afectan a aproximadamente 50-75% de los
pacientes.
Dentro de los principales hallazgos se encuentran:
 Predominio posterior
 Engrosamiento e irregularidad de la línea pleural
 Líneas B (focal, multifocal y confluentes)
 Consolidaciones (subpleurales, pequeñas, multifocal,
translobar con broncograma)
 Reducción flujo sanguíneo a diferencia de otras causas
de neumonía)
 Efusión pleural (raro)

A la Izquierda: Egrosamiento pleural (flechas

verdes), efusión pleural (líneas amarillas),
consolidación subpleural (flechas azules)
A la derecha: Doppler color no muestra señal de
flujo sanguínea en la consolidación peripulmonar

HALLAZGOS SEGÚN CRONOLOGÍA:

INICIO SINTOMAS (DÍAS) ULTRASONIDO

0-3 UNILATERAL O BILATERAL LINEAS
B FOCALES
 Aquellos en los que de inicio se evidencie signos
sugestivos o positivo con patrones anormales podrán ser
INICIO SINTOMAS ULTRASONIDO puestos en aislamiento y se admitidos en la sala de
(DÍAS)
emergencias/UCI según grado de compromiso.
14-21 REDUCCIÓN DE
CONSOLIDACIONES, EN 2. MONITOREO
PARCHES, LÍNAS A
La ultrasonografía es útil y efectiva en el monitoreo de
progresión de la enfermedad pulmonar, detectando:
 La homogeneidad pulmonar (Identificar patrones)
 Reclutamiento y desreclutamiento alveolar cíclico
(Evaluar consolidados)
 Lesiones diafragmáticas secundarias a la VM
(Excursión y engrosamiento diafragmático)
 Detección de complicaciones (ej. Neumotórax)
 Evaluación de eventos trombóticos (Doppler para
TVP, TEP)

CLASIFICACIÓN DE CLINICA Y US EN NEUMONIA POR

COVID-19
ESTADIO HALLAZGOS HALLAZGO US
CLINICO CLINICOS
I: SIMPLE Infección Líneas A
respiratoria alta no
complicada
II: Neumonía sin signos Líneas B  Evaluación cardiaca a pie de cama (POCUS)
NEUMONIA de gravedad focales  Respuesta al uso del PEEP (Score ultrasonido
LEVE pulmonar)
III: Fiebre + al menos Línas B
NEUMONIA uno criterio (FR > 30, difusas, SCORE ULTRASONIDO PULMONAR
SEVERA dificultad multifocales Este score es considerado una medida semicuantitativa de
respiratoria, Consolidacion la pérdida de aireación pulmonar. Ha probado ser una
satO2<90%) es
subpleurales herramienta diagnóstica y de monitoreo valiosa.
iniciales Se evaluarán las 8 zonas pulmonares ya descritas, cada
IV ESTADIO: Falla respiratoria no Líneas B una de esta será puntuada según el patrón hallado.
SINDROME relacionada a difusas y
DISTRES sobrecarga o causa -
multifocales Score 0: Presencia de sliding, líneas A, < 2 Líneas B
RESPIRATORI cardiaca. Consolidacion aisladas
O AGUDO PaO2/Fio2<300mm es pulmonares
(SDRA) Hg Pulmón
blanco

UTILIDADES DE LA US EN EL PACIENTE CON COVID

1. TRIAJE.

El uso de la US permite el triaje de pacientes

sintomáticos en casa, así como el a fase prehospitalaria.
En la emergencia, dada la cantidad de pacientes en
espera de atención, sirve como herramienta para
discriminar pacientes de bajo riesgo (US negativo
pueden esperar por un segundo nivel de imagen si están
clínicamente estables posteriormente, reduciendo el
riesgo de exposición intrahospitalaria). -
-
Score 1: Múltiples línes B bien definidas (B1) USO DE POCUS (POINT OF CARE ULTRASOUND) EN COVID
POCUS se enfoca en el uso del ultrasonido para responder
preguntas específicas sobre el diagnóstico, guiar terapia
y pronóstico de la enfermedad.
En esta situación de pandemia el POCUS, utilizando un
dispositivo portable es efectivo para:
 Triaje en el paciente con disnea
 Monitorizar el progreso de la enfermedad
pulmonar
 Evaluación de la volemia y fluidoterapia
 Reconocimiento temprano de miocarditis
fulminante inducida por SARS-CoV-2
 Evaluar compromiso hemodinámico (ej.
Score 2: Líneas B múltiples coalescentes (B2) disfunción cardiaca)
 Organización en la evaluación cardiaca,
pulmonar, vascular en el paciente COVID-19

ESTRUCTURA EVALUACIÓN PATOLOGÍA

ASOCIADA
Ventrículo Tamaño, Miocarditis
Izquierdo función global Infarto
y regional Shock
Ventrículo Tamaño, Embolismo
derecho función, PASP pulmonar
Cardiomiopatía
Pericardio Efusión Taponamiento

Válvulas Regurgitación, Enfermedad CV

estenosis preexistente

Score 3: Presencia de patrón de consolidación

HALLAZGO PATOLOGÍA
ASOCIADA
Líneas B Edema, Neumonía

Consolidación sub Neumonía

pleural, ARDS
engrosamiento
Consolidación loar, Neumonía
broncograma aéreo ARDS
Efusión FCC

ESTRUCTURA EVALUACIÓN PATOLOGÍA

Se debe utilizar el puntaje del peor patrón identificado en ASOCIADA
cada zona y se deberán sumar los puntajes (Acumulado) Vena cava Volemia FCC
inferior Hipovolemia
- Score mínimo: 0 pts Venas Compresión 2 TVP
- Score máximo: 36 pts femorales puntos

Un puntaje de elevado al ingreso (LUSS >17), es asociado

con peor pronóstico (> mortalidad)

3. DESTETE
El distrés post extubación después de la prueba de
respiración espontánea (Tubo T, CPAP, PS 5-8 cmH2O
por 1 hora) es asociado con incremento en la morbilidad
y mortalidad. Predecir esto es de mayor importancia en
los pacientes críticos y puede ser evaluado con las
siguientes técnicas:
a. Función diafragmática
US brinda una rápida visualización y evaluación de la
movilizad y función diafragmática cómo indicador para
destete de VM.
- Modo M: Excursión diafragmática.
Mide la distancia en la que el diafragma puede
movilizarse durante el ciclo respiratorio
Con un valor límite de 10-11 mm
- Modo B: Fracción de engrosamiento
Razón entre la diferencia del grosor en
inspiración y expiración, entre el grosor en
espiración (TTLC-TFRC/TFRC * 100)
Con un valor límite de 30%
b. Score US para destete
Determinar los cambios en la aireación durante la
prueba de respiración espontánea predice de forma
oportuna el distrés post extubación.
Utilizando el score de ultrasonido pulmonar
previamente nombrado, se evalúa el puntaje
siendo <13 predictor de éxito y >17 predictor de
fracaso.
LIMITACIONES DEL US -
-
- Operador dependiente
- No detecta lesiones profundas (sin contacto de la
pleura)
- No signos patognomónicos
NOTA: Ante la sospecha clínica, sin hallazgos
ecográficos, se deberá ampliar con estudio
tomográfico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wimalasena, Y., Kocierz, L., Strong, D., Watterson, J., & Burns, B. (2017). Lung
ultrasound: a useful tool in the assessment of the dyspnoeic patient in the
emergency department. Fact or fiction? Emergency Medicine Journal, 35(4),
2.
258–266. doi:10.1136/emermed-2016-205937
Huang, Yi and Wang, Sihan and Liu, Yue and Zhang, Yaohui and Zheng, Chuyun
and Zheng, Yu and Zhang, Chaoyang and Min, Weili and Zhou, Huihui and Yu,
Ming and Hu, Mingjun, A Preliminary Study on the Ultrasonic Manifestations of
Peripulmonary Lesions of Non-Critical Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-
19) (February 26, 2020).
3. Soummer, A., Perbet, S., Brisson, H., Arbelot, C., Constantin, J.-M., Lu, Q., &
Rouby, J.-J. (2012). Ultrasound assessment of lung aeration loss during a
successful weaning trial predicts postextubation distress*. Critical Care
Medicine, 40(7), 2064–2072. doi:10.1097/ccm.0b013e31824e68ae
4. Ultrasound for “Lung Monitoring” of Ventilated Patients. Anesthesiology.
2015;122(2):437-447. doi:10.1097/ALN.0000000000000558
5. Zein H, Baratloo A, Negida A, Safari S. Ventilator Weaning and Spontaneous
Breathing Trials; an Educational Review. Emerg (Tehran). 2016 Spring;4(2):65-
71. PMID: 27274515; PMCID: PMC4893753.
6. Fiala MJ, Ultrasound in COVID-19: a timeline of ultrasound findings in relation
to CT, Clinical Radiology, https://doi.org/10.1016/j.crad.2020.04.003
7. Peng, Q.-Y., Wang, X.-T., & Zhang, L.-N. (2020). Findings of lung
ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020
epidemic. Intensive Care Medicine. doi:10.1007/s00134-020-05996-6
8. Moore, S., & Gardiner, E. (2020). Point of Care and Intensive Care Lung
Ultrasound: A Reference Guide for Practitioners During COVID-19.
Radiography. doi:10.1016/j.radi.2020.04.005
9. Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti,
D.F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E.E., Tursi, F., Mento, F. and
Demi, L. (2020), Proposal for International Standardization of the Use of Lung
Ultrasound for Patients With COVID‐19. J Ultrasound Med.
doi:10.1002/jum.15285
10. Soldati, G., Smargiassi, A., Inchingolo, R., Buonsenso, D., Perrone, T., Briganti,
D.F., Perlini, S., Torri, E., Mariani, A., Mossolani, E.E., Tursi, F., Mento, F. and
Demi, L. (2020), Is There a Role for Lung Ultrasound During the COVID‐19
Pandemic?. J Ultrasound Med. doi:10.1002/jum.15284
11. 6D. Buonsenso, A. Piano, F. Raffaelli, N. Bonadia, K. de Gaetano Donati, F.
Franceschi Point-of-Care Lung Ultrasound findings in novel coronavirus disease-
19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19
outbreak
12. Khalili, Neda & Haseli, Sara & Iranpour, Pooya. (2020). Lung ultrasound in
COVID-19 pneumonia; prospects and limitations. Academic Radiology.
10.1016/j.acra.2020.04.032.
13. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN, Lanspa M, Mulvagh S, Thamman R, ASE
Statement on Point-of-Care Ultrasound (POCUS) During the 2019 Novel
Coronavirus Pandemic, Journal of the American Society of Echocardiography
(2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.04.017.
14. Montes OYA, Danilo B, Routine use of Point-of-Care lung ultrasound during the
COVID-19 pandemic, Medicina intensiva (2020), doi:
https://doi.org/10.1016/j.medin.2020.04.010
15. Drake DH, De Bonis M, Covella M, Agricola E, Zangrillo A, Zimmerman- KG,
Cobey FC, Echo in Pandemic: Front Line Perspective, Expanding Role of
Ultrasound and Ethics,of Resource Allocation, Journal of the American Society
of Echocardiography (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.04.007.
16. Cardenas, Letícia & Santana, Pauliane & Caruso, Pedro & Carvalho, Carlos &
Albuquerque, André. (2018). Diaphragmatic Ultrasound Correlates with
Inspiratory Muscle Strength and Pulmonary Function in Healthy Subjects.
Ultrasound in Medicine & Biology. 44. 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.11.020.
17. Osman, A. M., & Hashim, R. M. (2017). Diaphragmatic and lung ultrasound
application as new predictive indices for the weaning process in ICU patients.
The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 48(1), 61–66.
18.
doi:10.1016/j.ejrnm.2017.01.005
Sofia, S., Boccatonda, A., Montanari, M., Spampinato, M., D’ardes, D., Cocco,
G., … Schiavone, C. (2020). Thoracic ultrasound and SARS-COVID-19: a pictorial
essay. Journal of Ultrasound. doi:10.1007/s40477-020-00458-7