SE VOR INSERA DATELE SUCURSALEI

Solicitare si identificare nevoi privind contractarea de produse/servicii financiare

Subsemnatul/a,
Nume si prenume CI seria CI nr. CNP

Adresa E-mail Telefon mobil Stare civila Numele mamei inainte de casatorie

Denumire companie/institutie: Venit: <5.000 LEI 5.000 LEI

Solicit contractarea urmatoarelor produse si servicii financiare:
X Cont curent in LEI
Card de debit tip: Visa Classic Visa Gold MasterCard Standard
cu consultanta gratuita de la UniCredit Bank Agent Afiliat privind adecvarea la nevoile/cerintele clientului.
Declar ca nu sunt / sunt inregistrat/a la CNAS ca persoana cu handicap. Asigurarea va putea fi incheiata doar pentru persoane care nu
sunt inregistrate la CNAS ca persoane cu handicap. Riscuri acoperite, ca urmare a unui accident sunt: invaliditate totala permanenta si
deces (27000 LEI), interventie chirurgicala (2700 LEI). Prima de asigurare: 5 LEI/luna.

Pentru gestionarea contului ce va fi deschis la Banca, pe numele meu, in baza prezentei solicitari, inteleg ca am la dispozitie serviciile
Online B@nking (cu autentificare prin Mobile Token) si Mobile B@nking - instrumente de plata cu acces la distanta care se bazeaza pe o
solutie informatica de tip Internet banking, respectiv Mobile banking. Codurile de configurare vor fi transmise de Banca prin mesaj SMS la
numarul de telefon mobil declarat prin prezenta urmand ca pe baza acestora sa activez aceste servicii dupa ce voi completa campurile
corespunzatoare din aplicatiile Online B@nking si Mobile B@nking.
Atentie ! In situatia in care (i) sunteti rezident legal in Uniunea Europeana si (ii) nu detineti un alt cont de plati la orice institutie de credit
din Romania, beneficiati de deschiderea unui Cont de plati cu servicii de baza. Pentru a solicita acest produs este necesar sa completati

oriti
deschiderea unui cont intr-o alta moneda decat LEI, (ii) doriti sa primiti mesajele SMS la alt numar de telefon sau sa stabiliti un alt Prag
de alarma, diferite de cele din prezentul formular, (iii) optati pentru autentificarea in Online B@nking prin dispozitiv token DIGIPASS.
Prin prezenta declar in mod expres si neechivoc urmatoarele:
Informatiile (A1), declaratiile si optiunile (A2) de mai jos corespund intocmai situatiei mele particulare:
DA, toate informatiile, optiunile si declaratiile de mai jos corespund. NU, nu corespund. Solicit sa-mi fie pus la dispozitie
formularul ce imi ofera posibilitatea de a modifica informatiile detaliate mai jos, in functie de situatia mea particulara.
A1. INFORMATII. Subsemnatul, declar in mod expres ca informatiile de mai jos corespund situatiei mele particulare:
Tara de domiciliu, a locului de nastere si a rezidentei fiscale: Romania; declar ca nu am alta tara de rezidenta fiscala
Cetatenie: romana; declar ca nu am o alta cetatenie
Adresa pentru corespondenta prin posta: adresa de domiciliu
Adresa de resedinta declar ca nu am stabilita o resedinta
Nr. de identificare fiscala (NIF): CNP declarat mai sus; declar ca nu detin alt NIF
Situatia profesionala: angajat/pensionar/student
Sursa fondurilor: salariu/pensie/bursa
Scopul si natura relatiei cu Banca: incasare salariu/pensie/bursa
Numar de tranzactii estimate lunar: numerar: 2; virament: 2
Volum tranzactii estimat pe luna (exprimat in echivalent EUR): numerar: 250; virament: 250
A2. DECLARATII si OPTIUNI. Subsemnatul, declar in mod expres ca:
Nu detin niciuna din calitatile de:
a) Administrator/ director executiv/ auditor financiar (ori reprezentant al unei societati de audit financiar) al Bancii
b) Salariat al unei/ unor entitati din cadrul grupului Bancii
c) Administrator/actionar semnificativ intr-o entitate din grupul Bancii, iar un alt membru de familie este salariat al unei entitati din
acest grup
d) Actionar care si-a desemnat un reprezentant avand una dintre calitatile prevazute la punctul a)
e) Membru al Consiliului de administratie al B.N.R.
f) Membru al familiilor (sotii, rudele si afinii de gradul II) persoanelor fizice prevazute la punctele a) e)
g) Salariat la Bancii
h) Membru al familiilor (sotii, rudele si afinii de gradul II) salariatilor Bancii
In conformitate cu Regulamentul BNR nr.2/2019, sunt beneficiarul real al fondurilor/activelor detinute
Nu detin calitatea de persoana expusa public, membru al familiei persoanei expusa public si/sau persoana cunoscuta ca apropiat a
persoanei expuse public
Nu detin Green Card
Optez in mod expres pentru furnizarea extrasului de cont la ghiseele Bancii si am fost informat ca pot solicita oricand, in scris,

B01_212 rev 7/20191213

Sunt de acord ca Banca, dupa aprobarea prezentei solicitari, sa deschida contul/conturile curent/e si sa emita cardul de debit si :
Inteleg ca din momentul deschiderii contului curent, Banca are obligatia de a raporta Autoritatii Nationale de Administrare
Fiscala/oricarei alte autoritati legal indreptatite, informatiile financiare si datele mele personale inclusiv, dar fara a se limita la: (i)
nume, adresa, jurisdictia de rezidenta fiscala, numar de identificare fiscala, data si locul nasterii, (ii) numarul si soldul conturilor, (iii) in
cazul conturilor de custodie, de depozit si altele, cuantumul brut total platit/ creditat in legatura cu respectivul cont, al dobanzilor,
dividendelor, altor venituri generate, precum si incasarile brute totale din vanzarea/rascumpararea activelor financiare, (iv) detinerea
de casete de valori, precum si orice alte date si documente solicitate conform legii de catre autoritate/i. Inteleg ca imi pot exercita, in
conditiile legii, drepturile prevazute de legislatia aplicabila in materia protectiei datelor cu caracter personal mentionate mai jos.
Inteleg ca Banca respecta dispozitiile referitoare la Sanctiuni (termen definit in CGU) si confirm ca nu utilizez si nu voi utiliza
produsele/serviciile Bancii in legatura cu bunuri, persoane, teritorii supuse Sanctiunilor sau in scopuri care ar putea conduce la o
incalcare de catre Banca a acestor dispozitii. Confirm ca nu sunt si nu voi fi reprezentat in relatia cu Banca de persoane supuse
Sanctiunilor. Voi obtine orice autorizatie si voi indeplini orice obligatii necesare inregistrarii, daca este cazul conform dispozitiilor
referitoare la Sanctiuni, si voi lua orice masuri necesare pentru a preveni incalcarea acestor dispozitii.
Am primit Nota de informare si am luat la cunostinta informatiile privind prelucrarea datelor mele cu caracter personal, atasata
prezentei solicitari.
Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal, in conditiile Notei de Informare mentionate anterior, bazata pe
temeiul consimtamantului in conformitate cu art. 6 alin. 1, lit. a) din Regulamentul European nr. 679/2016 privind protectia
persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date in scop de
marketing direct ia unui
operator uman, respectiv posta fizica, convorbire telefonica, SMS, email, fax, Online si Mobile B@nking, pentru a primi newsletter-uri
comerciale: DA NU
Sunt de acord ca Banca sa prelucreze datele mele cu caracter personal in vederea particularizarii Cererii precum si a Contractului de
asigurare, in numele Asiguratorului. Conditionat de semnarea Cererii, eliberez Banca de obligatia de a observa prevederile legale
privind secretul profesional in domeniul bancar in vederea transferului, in scopurile identificate mai jos, catre orice entitati, care la data
utilizarii acestor informatii fac parte din Grupul UniCredit, precum si catre colaboratorii Bancii, fapte/date/informatii aflate la dispozitia
Bancii care privesc persoana, proprietatea, activitatea, afacerea, relatiile mele personale sau de afaceri ori informatiile referitoare la
conturile mele solduri, rulaje, operatiuni derulate, serviciile prestate sau contractele incheiate cu mine si orice alte informatii care ar
putea fi interpretate ca fiind de natura secretului bancar. Scopurile transferului sunt urmatoarele: (i) monitorizarea satisfactiei
clientului si a calitatii serviciilor si produselor oferite; (ii) intermedierea reciproca intre entitatile din Grup, inclusiv prin promovarea
oricaror produse si servicii ale acestora (de finantare/creditare/alte tipuri); (iii) evaluarea eligibilitatii clientului in vederea acordarii
unor produse si servicii standard sau personalizate din portofoliul Bancii sau al entitatilor din Grup, inclusiv prin calcularea unor
indicatori in evaluarea solvabilitatii, a riscului de creditare, determinarea gradului de indatorare etc; (iv) monitorizarea adecvata a
tuturor obligatiilor asumate de clienti fata de Grup si entitatile acestuia, incluzand transmiterea si/sau transferul de informatii
necesare in determinarea capacitatii de plata, a comportamentului de plata si altele. Prezentul acord de transfer este valabil pana la
revocarea scrisa a acestuia.
Contractul privind contractarea de produse/servicii bancare (Contractul) este format din: Cerere, Conditiile Generale de Utilizare/CGU si
Anexa de taxe si comisioane si se completeaza cu Nota de informare privind prelucrarea datelor cu caracter personal. Am fost informat
ca am la dispozitie 15 zile pentru analiza informatiilor continute in proiectul Contractului inainte sa-l semnez, declar ca am primit si
studiat aceste informatii in vederea inceperii relatiei contractuale cu Banca in ceea ce priveste produsul/serviciul solicitat prin
prezentul document si solicit reducerea termenului legal de 15 zile pe care il am la dispozitie pentru analiza: DA NU
Am fost informat ca voi putea efectua operatiuni prin contul/conturile deschis/e si voi putea activa produsele/serviciile solicitate dupa
ce voi semna Contractul.
Am luat cunostinta faptul ca am posibilitatea sa semnez Contractul in forma electronica in fata reprezentantilor Bancii cu semnatura
electronica simpla, prin aplicarea semnaturii olografe pe un dispozitiv pus la dispozitie de catre Banca ce permite preluarea imaginii
acesteia pe Contract si, in cazul in care voi semna astfel, sunt de acord: (i) ca semnatura electronica simpla sa aiba aceeasi valoare
juridica ca si semnatura olografa pe suport hartie si Contractul electronic sa poata fi fo
in fata instantelor judecatoresti/arbitrale (ii) cu remiterea Contractului electronic la adresa de e-mail indicata in prezenta cerere si in
Online si Mobile B@nking, daca acestea sunt active (iii) ca in cazul in care nu am indicat o adresa de e-mail, sa se semneze si un
exemplar original pe suport hartie, care sa imi fie inmanat, iar Banca sa pastreze exemplarul original al Contractului semnat electronic.
Contractul de asigurare este format din: Solicitare si identificare nevoi privind contractarea asigurarii Genius Protect, Informatii privind
Asigurarea de grup Genius Protect furnizate persoanelor care solicita includerea in polita de asigurare adresata clientilor UniCredit Bank
cu cont curent in lei, Formular de exonerare de la obligatia pastrarii secretului profesional, Declara ie de consimtamant privind
prelucrarea datelor cu caracter personal, Certificat de asigurare si Conditii de asigurare aferente - Contractului de Asigurare de Viata de
Grup.
Totodata, inteleg ca nu datorez Bancii niciun cost in legatura cu produsele bancare sau de asigurare solicitate prin prezenta pana la
semnarea contractelor care reglementeaza aceste produse.
Am luat la cunostinta dreptul meu de a solicita oricand denuntarea si inchiderea produselor/ serviciilor bancare a caror contractare am
solicitat-o prin prezenta, fara penalitati si fara a invoca vreun motiv, cu respectarea, daca va fi cazul, a prevederilor din CGU privind
conturile la care sunt atasate alte produse in derulare (de ex: depozite la termen, credite).
Solicit in mod expres Bancii ca, in cazul nesemnarii Contractului in termen de maxim 3 luni de la data formularii prezentei
solicitari, sa inchida contul/conturile curent/e si produsele/ serviciile solicitate prin prezenta, la data expirarii acestui termen,
gratuit, fara nicio alta formalitate, cu exceptia cazului în care aceste conturi sunt poprite sau indisponibilizate conform legii .

Data Semnatura

B01_212 rev 7/20191213