PATOLOGIA CARENŢIALĂ

(MALNUTRIŢIA, ANEMIA HIPOCROMĂ,

RAHITISMUL)
ANEMIA HIPOCROMĂ
 DATE GENERALE

• Consecinţa unui deficit de fier necesar pentru

sinteza de hemoglobină,
• Cea mai frecventă carenţa nutriţională din
copilărie;
• Incidenţa cea mai crescută la sugari, dar există şi
la preşcolari şi şcolari;
DATE GENERALE
• OMS (2008): Anemia prin deficit de fier - problemă
importantă de sănătate publică impunând atenție
deosebită din partea autorităților, cercetătorilor și
personalului medical.

• La nivel mondial:
600 milioane de preșcolari și scolari au anemie,
> 50% din cazuri fiind secundara deficitului de fier

• Anemia feriprivă afecteaza:

- 51% din copiii < 4ani în țările în curs de
dezvoltare
- și >12 % în țările dezvoltate.
 DATE GENERALE

Prevalence of anaemia Population affected

Population group

Number
Percent 95% CI 95% CI
(millions)

Preschool-age
47.4 45.7-49.1 293 283-303
children
School-age children 25.4 19.9-30.9 305 238-371

Pregnant women 41.8 39.9-43.8 56 54-59

Non-pregnant women 30.2 28.7-31.6 468 446-491

Men 12.7 8.6-16.9 260 175-345

Elderly 23.9 18.3-29.4 164 126-202

Total population 24.8 22.9-26.7 1620 1500-1740

WHO Global Database on Anaemia Geneva, World Health Organization, 2010.

WHO Global Database on Anaemia Geneva, World Health Organization, 2008.
 ETIOLOGIA ANEMIEI HIPOCROME (1)

1. Deficit de aport
2. Nevoi crescute
3. Pierderi/sângerări
4. Tulburări de absorbţie
 1.Deficit de aport
1. Dieta
Absorbţia de Fe este de 2-3 ori mai mare dacă sugarul este alimentat la sân
comparativ cu laptele de vacă

Aportul deficitar de Fe este una dintre principalele cauze ale anemiei feriprive,
în special la copiii cu varsta 6 luni- 3 ani, în conditiile:
- alăptării prelungite sau a alimentației cu lapte de vacă,
- formule fără supliment de fier,
- alimente sărace în fier.

Zhongguo Dang Dai Er Ke Za, Risk factors for nutritional iron deficiency anemia in children. 2014 Jan;16(1):16-9.
 2. Nevoi crescute

1.Pentru creştere: prematuri

gemeni cu greutate mică
naşteri multiple
adolescenţi
sarcina
2. MCC cianogene
 2. Nevoi crescute
• Nou nascutii LBW asociaza deficit de fier. Acesta va creste riscul pentru
deficiente cognitive si comportamentale manifestate in prima copilarie.

• Suplimentarea aportului de fier la nou nascutii LBW in primele 6 luni de

viata scade riscul tulburarilor comportamentale la varsta de 3,5 ani.

Staffan K. Berglund et. Colab. : Effects of Iron Supplementation of LBW Infants on Cognition and Behavior at 3
Years; PEDIATRICS Volume 131, Number 1, January 2017
 3.Pierderi/sângerări

1. Perinatal:
Placentar (transplacentar, retroplacentar, intraplacentar, placenta previa,
transfuzie fetofetală)

Ombilical (ruptura de cordon ombilical)

 3.Pierderi/sângerări (2)

2. Postnatal:
A. Intestinal
1. Hipersensibilitatea la proteinele din laptele de vacă cu
sângerari si enteropatie exudativă
2. Leziuni anatomice (hernie hiatală, varice, ulcer, diverticul Meckel,
duplicaţie intestinală, polipoză intestinală, telangiectazie)

3. Gastrite induse medicamentos (AINS, aspirina, corticoterapia)

4. Purpura Henoch-Schonlein
 3.Pierderi/sângerări (3)

Postnatal:
B.Pulmonar
1. Hemosideroza pulmonară

C. Nazal: epistaxis recidivant

D. Uterin: pierderi menstruale importante

E. Cardiac: proteze valvulare, mixom intracardiac

F. Renal: hematurie, anemie hemolitică posttraumatică, sindrom
nefrotic, hemoglobinurie paroxistică nocturnă
G. Extracorporeal: hemodializă
 4. Tulburări de absorbţie

• Sindroame de malabsorbţie
Boala celiacă
Diaree severă prelungită
• Boli inflamatorii intestinale

Clark, S.F. Iron Deficiency Anemia. Nutrition Clinical Practicum 23:128-141. Copenhagen Consensus Centre.(2008)
 EFECTELE TISULARE ALE DEFICITULUI DE
FIER

1. Tractul gastrointestinal
2. Sistemul nervos central
3. Sistemul cardiovascular
4. Sistemul
musculoscheletal
5. Sistemul imun
6. Modificări celulare

M. W. , M.U. Muckenthaler, N.C. Andrews Hentze. Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism. Cell. 2016 Apr
30;117(3):285-97.
 1.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
TUBULUI DIGESTIV

• Anorexie frecventa cu debut precoce

• Sindrom PICA, geofacie
• Glosită atrofică
• Disfagie
• Reducerea acidităţii gastrice
• Sindrom de malabsorbţie (izolat pentru fier, malabsorbţie generalizată
pt. proteine, albumină, calciu, hematii, imunoglobuline, cupru)
• Reducerea activităţii citocromoxidazei, succinic
dehidrogenasei, a dizaharidelor (lactaza)
• Creştea indexului de permeabilitate intestinală
 2.EFECTUL DEFICITULUI DR FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS

• Iritabilitate
• Oboseală
• Dezvoltare mentală si motorie redusă
• Reducerea atenţiei, capacităţii de învăţare
• Reducerea performanţelor şcolare si intelectuale
• Storke (deficitul de Fe determină o rigiditate a hematiilor)
 2.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS

• FIERUL are rol în

- neurogeneză
- dezvoltarea cerebrală
- mielinizare
- sinteza neurotransmițătorilor (serotonina, dopamina,
norepinefrina)
 2. EFECTUL DEFICITULUI DE FIER
ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS

• Deficitul de fier aparut intre 6-24 luni de viata are importante

consecinte asupra dezvoltarii
psihomotorii, comportamentale
si a performantelor cognitive. Copii cu anemie feripriva in
perioada de sugar vor avea performante scolare modeste.

Un studiu efectuat in Costa Rica (Lozoff et al., 2000), pe un lot de copii nascuti la termen si fara alta patologie cu
exceptia unei anemii feriprive moderate, a demonstrat inregistrarea unor scoruri mai mici la testele de
inteligenta si la alte teste de evaluare a performantelor cognitive la acesti copii comparativ cu copii din
acelasi mediu socioeconomic care nu au prezentat anemie.

Consecintele pe termen lung: scaderea QD cu 1,73

puncte pt fiecare scadere a Hgb cu 1 g/dl.

Stoltzfus RM, Mullany L, Black RE. Iron deficiency anaemia. In: Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease
Attributable to Selected Major Risk Factors. Volume 1. World Health Organization, Geneva pp. 163-209., 2005
 2.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS
Deficitul de fier: efecte importante asupra dezvoltarii neurologice chiar in
absenta instalarii modificarilor hematologice sugestive pentru anemie.
ANEMIA (semn tardiv al deficitului de fier): CREIERUL ESTE DEJA AFECTAT!!!

• Vulnerabilitatea creierului la deficitul de fier depinde de:

Momentul instalarii deficitului
Gradul de dezvoltare a creierului la momentul instalarii deficitului;
Necesarul de fier la momentul de dezvoltare cerebrala

M. K. Georgieff, B. Lozoff. Iron deficiency and brain development. Seminar in Pediatric Neurology, Elsevier,sept. 2006, (3). 13:158-165
 2.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS
Deficitul de fier: efecte importante asupra dezvoltarii neurologice chiar in
absenta instalarii modificarilor hematologice sugestive pentru anemie.
ANEMIA (semn tardiv al deficitului de fier): CREIERUL ESTE DEJA AFECTAT!!!
• Neurogeneza hipocampului (girusul dentat): zona responsabilă
pentru învățare, memorare, socotire este sensibila la deficitul de Fe
care apare în ultima perioadă de sarcină și în primele luni de viață.

• Deficitul de Fe poate să altereze genele care codifică dezvoltarea și

functionarea hipocampului
• Vulnerabilitatea creierului la deficitul de fier depinde de:
• Diferențierea corticală
Momentul instalarii în zona prefrontală
deficitului
Gradul de dezvoltare a creierului la momentul instalarii deficitului;
Necesarul de fier la momentul de dezvoltare cerebrala

M. K. Georgieff, B. Lozoff. Iron deficiency and brain development. Seminar in Pediatric Neurology, Elsevier,sept. 2006, (3). 13:158-165
 2.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS
Desi anemia este cea mai cunoscuta manifestare a deficitului de fier, efectele asupra
devoltarii neurocomportamentale sunt cele care ar trebui să îngrijoreze.

• Consecințele deficitului de fier instalat prenatal:

Afectarea capacitatii de memorare și învatare, a vitezei de reactie si a capacității de
organizare (pe termen lung)
Deficit de atentie/ ADHD
Risc crecut pentru dezvoltarea schizofreniei la adult.

(Insel BJ et. Al. Maternal iron deficiency and the risk of schizophrenia in offspring. Arch Gen Psychiatry. 2008 Oct;65(10):1136-44 )

• Consecintele deficitului de fier instalat în copilarie:

Scaderea capacitatii de concentrare, atentțe, memorare
Tulburari de somn
Anxietate, comportament ezitant, deficiente de adaptare socială
Risc crescut pentru depresie

Lukowski AF et al. Iron deficiency in infancy and neurocognitive functioning at 19 years: evidence of long-term deficits in executive function and recognition
memory. Nutr Neurosci. 2010;13:54–70.
 2.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS

Anemia prin deficit de fier: important factor de risc pentru

patologia cerebrovasculara si AVC ischemic la copii anterior sanatosi
(copiii inclusi in studiu au avut rezultate normale ale analizelor referitoare la studiul functional, imunologic si
molecular al factorilor protrombotici)

’’ Public health messages on the importance of early detection of iron-

deficiency anemia in young children, especially in our developing
countries so that it can be treated before a life-threatening
complication like stroke develops.’’

Seham F. A. Azab, Sanaa M. Abdelsalam et colab. Iron deficiency anemia as a risk factor for cerebrovascular events in early
childhood: a case–control study. Annals of Hematology ( 2016) 93: 571-576
 3.EFECTUL DEFICITULUI DR FIER ASUPRA
SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

• Hipertrofie cardiacă
• Creste volumul plasmatic
 4.EFECTUL DEFICITULUI DR FIER ASUPRA
SISTEMULUI MUSCULOSCHELETAL

• Deficit de mioglobină si citocrom C;

• Se reduce performanţa fizică in contextul unei
activităţi susţinute;
• Apariţia precoce a acidozei lactice tisulare in
timpul exerciţiilor fizice
 5.EFECTUL DEFICITULUI DR FIER ASUPRA
SISTEMULUI IMUN

1. Creşte rata infecţiilor

Clinic:
- creşte incidenţa infecţiilor respiratorii in cazul deficitului de Fe
- se observa o reducere a infecţiilor acute la copiii cu deficit de Fe după
iniţierea terapiei marţiale
Investigaţii de laborator:
- slăbeste capacitarea de transformate a leucocitelor
- granulocitele killing alterate;
- alteratrea nitroblue tetrazolium (NBT) de catre granulocite
- reducerea mieloperoxidazei din leucocite şi din intestinul subţire
- reducerea hipersensibilităţii cutanate
 5.EFECTUL DEFICITULUI DE FIER ASUPRA
CELULELOR ŞI TESUTURILOR (1)

1. ERITROCITE
- eritropoieză ineficientă
- se reduce durata de viaţă a hematiilor
- crește autohemoliza
- creşte rigiditatea peretelui hematiilor
- se reduce producţia de hem
- se reduc globina și sinteza lanţurilor ά
- crește protoporfirina eritrocitară liberă
 5.EFECTUL DEFICITULUI DR FIER ASUPRA
CELULELOR ŞI TESUTURILOR (2)

2. ALTE ŢESUTURI
- reducera enzimelor dependente de Fe (citocrom C,
citocromoxidaza)
- reducerea monoaminoxidazei
- creşte eliminarea urinară de norepinefrină
- alterarea creşterii celulare, DNA, RNA si a proteinelor
- reducerea zincului plasmatic
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR (1)

• Hemoglobina: valori scăzute sub nivele acceptate pt. vârstă (8-

10g/dl dar bine tolerată de pacient)

Varsta/sex Nivelul hemoglobinei (g/dl)

6-59 luni 11
5-11 ani 11,5
12-14 ani 12
Femei > 15 ani (neinsarcinate) 12

Gravide 11
Barbati (>15 ani) 13

Adaptat dupa: Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, WHO,2001
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR (1)

• Hemoglobina: valori scăzute sub nivele acceptate pt. vârstă (8-

10g/dl dar bine tolerată de pacient)
• Indici hematici:
MCV (volum corpuscular mediu) < 70μm3
MCH (Hemoglobina corpusculară medie) <25 pg/cel scăzute
MCHC (concentraţia de hemoglobină corpusculară)
< 28 %Hb/cel
• Frotiul sanghin:
hipocromie, microcitoză (< 7 μm) care apar dacă Hb este sub 10g/dl
• Nr reticulocite:
este normal;
dacă apare anemie severă asociată cu sângerări importante atunci
valorile de reticulocite 3-4% (uşor crescute)
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR (2)
• Nr trombocite: variază de la trombicitopenie (mai frecvent) la
trombocitoză (cand se asociază cu sangerări intestinale)

• Protoporfirina eritrocitară liberă (PEF): reprezintă ultima

etapă in calea sintezei hemului imediat după incorporarea fierului.
Lipsa de Fe =acumulare excesivă de protoporfirină in normoblast cu
apariţia de eritrocite bogate in PEF (Normal= 15.5±8.3 mg/dl)

• Feritina serică: reflectă cantitatea de Fe stocată de organism

valori sub 12ng/dl

• Sideremia ↓ şi procentajul de saturaţie în Fe

• Proba terapeutică
 DIAGNOSTIC DE LABORATOR (3)
Test screening ideal pentru a detecta deficitul de fier
inainte de instalarea anemiei?

Detectarea nivelului urinar al 25 hepcidinei este un test simplu, noninvaziv, util in

detectarea precoce a deficitului de fier la copil, inaintea instalarii
modificarilor hematologice .

M. W. ,Henze et colab. Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism. Cell. 2004 Apr 30;117(3):285-97
M. Sanad , A. F. Gharib, Urinary hepcidin level as an early predictor of iron deficiency in children : a case control study; Italian Journal of Pediatrics 2011,
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

1. ANEMII MICROCITARE
2. ANEMII NORMOCITARE
3. ANEMII MACROCITARE
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

1. MICROCITARE:
Deficitul de Fe
Talasemiile
Intoxicatia cu plumb
Boli cronice (Infecţii, malignităţi, boli renale)
Deficitul de Cupru
Anemii sideroblastice
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

2. NORMOCITARE
Producţie redusă: anemie aplastică (congenitală, acută)
aplazie pură eritrocitară (Diamond Blackfan)
invazie medulară (leucemie, tumori, boli de
metabolism,mielofibroză, osteopetroză)

Sângerări: interne sau externe

Sechestraţie
Hemoliză prin anomalii ale hematiilor (imune, infectioase,
toxice, microangiopatice)
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

3. MACROCITARE
nou nascutul normal
deficit de vitamina B12
Deficit de acid folic
Mielodisplazia
Hipotiroidism (uneori)
Deficit de vitamina B6
 AFECŢIUNI ASOCIATE CU HIPOCROMIE

1. Deficit de fier
2. Hemoglobinopatii
3. Dezordini in sinteza de hem printr-o cauză chimică (Plumb,
Izoniazidă)
4. Anemii sideroacrestice
5. Infectii cronice sau boli inflamatorii cronice
6. Malignităţi
7. Hipo sau atransferinemia congenitală sau dobândită
8. Deficit de cupru
9. Boli inăscute de metabolism ale fierului
 TRATAMENT

• ALIMENTAŢIE ADECVATĂ
• TERAPIE ORALĂ DE FIER
• TERAPIE PARENTERALĂ
• TRANSFUZII DE SÂNGE
 1. ALIMENTAŢIE CORECTĂ

• Alimentaţie natruală minimum 6 luni

• Utilizarea unei formule de lapte care să conţina un supliment de
fier (6-12 mg/l) până la varsta de 1 an;
• Se va evita utilizarea laptelui de vacă
• Se vor utiliza cereale îmbogăţite cu fier in perioada 6 luni-1 an
• Se va face un supliment de fier in cazul sugarilor cu greutate
mică la naştere: 1.5-2kg =2mg/kg/zi
1-1,5 kg=3 mg/kg/zi
• Suplimentarea cu vitamina C (alimente bogate în vit C) pentru a facilita
absorbţia fierului;
• Evitarea alimentelor care joacă rol de inhibitori pentru absorbţia
de Fe (ceai, fitaţi, fosfaţi, diete vegetariene)
1. ALIMENTAŢIE CORECTĂ

Recomandari OMS pt Fe:

2 mg/kg/zi (prescolari)
30 mg fier/zi si 250 μg acid
folic (scolari)

Profilaxia intermitenta (saptamanala):

rezultate controversate ?!
 Administrarea de Fe intermitent la preșcolari și școlari
Recomandări OMS (2015)

Grup ținta Preșcolari (24–59 luni) Școlari (5–12 ani)

a b
Compozitia suplimentului 25 mg de Fe elemental 45 mg de Fe elemental
Forma de prezentare Picaturi/sirop Tablete/capsule
Frecventa Un supliment/saptamana
Durata și intervalul de 3 luni de suplimentare urmate de 3 luni pauză dupa care
timp intre perioadele de se reia administrarea
suplimentare Daca este posibil, administrarea intermitenta se va face in
afara perioadelor de scoala

Unde? In arealele geografice in care prevalența anemiei la

preșcolari și școlari este de 20% sau mai mare

a. 25 mg of elemental iron equals 75 mg of ferrous fumarate, 125 mg of ferrous sulfate heptahydrate or 210 mg of ferrous gluconate.
b. 45 mg of elemental iron equals 135 mg of ferrous fumarate, 225 mg of ferrous sulfate heptahydrate or 375 mg of ferrous gluconate.
 2. ADMINISTRARE ORALĂ DE FIER

• Produs: săruri de fier (gluconat, ascorbat, lactat, fumarat, succinat)

• Doze: Doza terapeutică se calculează in funcţie de fierul elemental
Doza terapeutică 6 mg/kg fier elemental, divizat de trei ori/zi

Copii mai mari: sulfat feros (0.2g) sau gluconat feros (0.3g), de trei ori/zi
pentru a furniza 100-200mg de fier elemental

• Durata: 6-8 săptămâni după ce valoarea Hb revine la normal

• Răspunsul terapeutic

Fe sucrosomal este încorporat într-o membrană de fosfolipide care il face mai

ușor de absorbit la nivel intestinal, îl protejază de contactul cu mucoasa gastrică
 RĂSPUNSUL LA TERAPIA CU FIER

Timpul după Raspunsul

administrarea de Fe
12-24h Refacerea enzimelor dependente de Fe intracelular,
ameliorare clinică, reducerea iritabilităţii, creşte apetitul
36-48h Raspuns medular, hiperplazie eritrocitară
48-72h Reticulocitoză cu vârf intre a 5-7 zi
4-30 zile Creşte nivelul de Hb
1-3 luni Se umplu depozitele de Fe
Lipsa de răspuns:
cauze:

- administrare incorectă,
- doză necorespunzătoare, preparat inadecvat,
- persistenta unei sângerări nediagnosticate,
- diagnostic incorect,
- absorbţie intestinală ineficientă prin medicaţie
concurentă - antiacide
 3. TERAPIE PARENTERALĂ
• Complexul Fier dextran: 50 mg Fe elemental sigur,
eficient, bine tolerat
INDICAŢII
- lipsa de complianţă la medicaţia orală
- afecţiuni intestinale severe (boli inflamatorii), utilizarea de Fe oral
agravează boala
- intoleranţa la Fe oral
- hemoragii cronice (menometroragii, telangiectazia,
hemoglobinurie cronică, etc)
- boli diareice acute
DOZE
Hb normală-Hb pacientului X volumul sanguin (ml)X3,4X1,5
100
 4.TRANSFUZII DE SÂNGE

INDICAŢII
- anemie severă care necesită corectare rapidă;
- este rezervată copiilor cu handicapuri biologice grave (MPC
severă, dibet, etc.) in caz de infecţii, mai ales dacă apar
semne de disfuncţie cardiacă;
- administrat cu mare precauţie (Hipervolemie, dilataţie cardiacă)
când Hb sub 4 g/dl, doză de 2-3 ml/kg masă eritrocitară
+Furosemid (diuretic)
RAHITISMUL CARENTIAL
• Boală carențială caracteristică perioadei de creștere;

• Tulburare de mineralizare osoasă (insuficienta calcificare

a tesutului osteiod)

• Produsa de : carența de vitamina D

aport inadecvat calciu/fosfor
STRUCTURA TESUTULUI OSOS
• SUBSTANTA PREOSOASA : OSEINA
• SARURI FOSFO-CALCICE : fosfat tricalcic

CELULE OSOASE

• OSTEOBLASTE: responsabile de sinteza proteica –

OSEINA
• OSTEOCITE: responsabile de mineralizarea osoasa
• OSTEOCLASTELE: responsabile de remodelarea osoasa
Adolf Otto Reinhold Windaus
- Universitatea Göttingen

1928 premiul Nobel: Relatia

steroli - vitamine
 VITAMINA D

Alcătuită din 10 compuşi, dintre care

2 componente sunt importante:
Vitamina D2 (1932), ergocalciferol
(iradiere cu uv a ergosterolului)
Vitamina D3 (1936),colecalciferol,
provitamina D3
sintetizată la nivelul dermului, prin iradiere cu UV a
precursorului său 7-dehidrocolecalciferol, furnizat
de alimentele de origine animală
• Primul tratament corect cu vitamina D s-a initiat in
perioada anilor 40

• Profilaxia corecta cu vitamina D incepe din anii 50-60

 EPIDEMIOLOGIE

• Frecventa crescuta la sugari: 10%

• Mai frecventa:
- la baieti, prematuri
- in tari in curs de dezvoltare
- In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta)
• In Romania prevalenta crescuta:
- insorire insuficienta
- profilaxie incorecta sau incompleta
- poluare crescuta
- intreruperea profilaxiei peste varsta de 1 an
- alimentatie dezechilibrata
 FACTORI FAVORIZANŢI
• VÂRSTA: incidenta maxima 3-6 luni
• PREMATURITATEA
• REGIMUL DE INSORIRE:anotimpul rece, clima temperată nu
permit o transformare eficienta a provitaminei D din piele
• SINDROAMELE DE MALABSORBŢIE
• INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ
• CORTICOTERAPIA INDELUNGATĂ: matricea osoasa este
alterată, absorbţia calciului
• COPIII CU EPILEPSIE: medicaţia anticonvulsivantă stimulează
activarea enzimei hepatice de citocrom P450 hidroxilază care
transformă 25-(OH)D3 intr-un metabolit inactiv
• COPIII CU ATREZIE BILIARĂ EXTRAHEPATICĂ
 VITAMINA D3 (colecalciferol)

SURSE
1.SINTEZA DIN PIELE
- depinde de gradul de pigmentare a tegumentelor, poluare
- pentru fiecare 5% suprafață expusă primește 100-200UI
2.ORIGINE ANIMALA/VAGETALA
- lapte matern:
15UI/l vit. D liposolubila, 850UI sulfat de vit. D1 hidrosolubila
raport Ca/P optim (2, 2,2)
7g% lactoza care faciliteaza absorbtia
- formule de lapte imbogățite cu vit. D
400-500UI/l
raport Ca/P optim
- lapte de vaca
35-70 UI/L
raport Ca/P inadecvat
- ficat, gălbenuș de ou, pește, carne grasă
 METABOLISMUL VITAMINEI D
• Expunerea la soare/Absorbţia din surse alimentare
la nivelul intestinului subţire in prezenţa acizilor biliari
(vitamina liposolubilă);
• Hidroxilare hepatică (transportată de o α2globulină la ficat):
metabolit activ 25-hidroxicolecalciferol (25-(OH)D2);
• Hidroxilare renală: 1,25-dihidroxivitamina D3

Creste absorbţia intestinală de calciu

Reabsorbţia P si Ca la nivelul tubilor renali
Mineralizarea tesutului osteoid
 METABOLISMUL VITAMINEI D

Ji Yean Lee et al. J Pediatr Pharmacol Ther 2018; 18: 277-291

 CAUZE DE DEFICIT DE VITAMINA D
1. APORT SAU SINTEZA REDUSA DE VITAMINA D
prematuritate
alaptare excesiva/prelungita
copii cu mame cu deficit de vitamina D
tegumente hiperpigmentate, expunere la soare redusa, aport redus
de alimente bogate in vitamina
2. MALABSORTIE SAU FUNCTIE INTESTINALA ANORMALA
obstructie biliara
afectiuni ale intestinului subtire (boala celiaca)
insuficienta pancreatica
3. SINTEZA REDUSA/DEGRADARE CRESCUTA A VIT.D
boli hepatice, renale cronice
medicamente (izoprinozina, rifampicina, fenitoina, fenobarbital
MECANISM DE ACŢIUNE AL VITAMINEI D

Intervine asupra metabolismului fosfo-calcic;

Are 3 organe ţintă unde îşi exercită efectul:
intestinul
tubul renal
osul
 MECANISM DE ACŢIUNE AL VITAMINEI D (2)

• Intestin:
– Creşte absorbţia intestinală de Ca;
– Creşte permeabilitatea celulelor lumenului intestinal
pentru Ca;
– Stimulează o proteină transportoare de Ca concentrată
în “marginea in perie” a celulelor intestinale
MECANISM DE ACŢIUNE AL VITAMINEI D (3)

• Rinichi:
– Creşte reabsorbţia tubulară a fosforului (reabsorbţia
fosfaţilor), având la acest nivel acţiune antagonistă
cu PTH
– Creşte reabsorbţia tubulară a aminoacizilor
MECANISM DE ACŢIUNE AL VITAMINEI D (4)

• Os:
– Stimulează mineralizarea ţesutului osteoid şi
depunerea de calciu si fosfor sub forma cristalelor de
hidroxiapatită;
– Favorizează mineralizarea osului în creştere,
crescând oferta de Ca în apropierea cartilajelor de
creştere şi a osului nou format
 FIZIOPATOLOGIA RAHITISMULUI
Carenţa endo/exogenă de vit. D

Scăderea absorbţiei de Ca intestinal cu tendinţa de

hipocalcemie

Calcemia este o homeostazie strict reglată printr-un mecanism feed-

back, intervin mecanisme de menţinere la nivel constant, intra in joc PTH
(hiperparatiroidism reactiv);
Secreţia de PTH depinde de valoarea calcemiei
 FIZIOPATOLOGIA RAHITISMULUI (2)

PTH acţionează la acelaşi nivel ca şi vit. D,

cu care are acţiuni sinergice sau antagoniste:
- Intestinal stimulează absorbţia de Ca (act. sinergica), in contrast cu
tubul renal unde scade reabsorbţia de fosfor, crescând fosfaturia si
favorizând hipofosfatemia (act. antagonista);
- Economiseşte ionii de Ca renal, crescând reabsorbţia şi reducând
calciuria la zero;
- Osos, PTH scoate Ca din os acţionând atât in compartimentul mineral
cât şi pe trama osoasă (act. antagonistă);
 FIZIOPATOLOGIA RAHITISMULUI

Carenţa de vit.D + hiperparatiroidismul reacţional

vor produce asupra osului rahitic:

1. Insuficienta de mineralizare a matricei cartilaginoase,

2. Formarea exuberantă a ţesutului osteoid, care nu se mai
mineralizează în absenţa vit. D
3. Ţesutul osteoid exuberant şi matricea osoasă insuficient
mineralizată nu au suficientă duritate, oasele se înmoaie sub
greutatea corpului
 TABLOUL CLINIC
Formele grave de rahitism au devenit excepţionale;

Tabloul clinic:
1. Manifestări craniene:
craniotabes (înmuierea oaselor craniului, mai ales parietooccipital) care apare
după 2-3 luni;

deformări osoase craniene (bose frontale, plagiocefalie, craniomegalie)

închidere tardivă a fontanelelor

 TABLOUL CLINIC
2. Manifestări scheletice:

torace evazat, cu mătănii costale (proeminenţa extremităţilor

coastelor la nivelul joncţiunii condrocostale),

şanţ submamar (şanţ Harrison)

 Matănii costale

Sanţ Harrison

Scolioză
• membrele superioare prezintă brăţări rahitice (îngroşări ale
extremităţilor distale ale radiusului ca o consecinţă a dezvoltării ţesutului osteoid demineralizat)

Bratari epifizare

• membrele inferioare deformate (curburi in O- genu varus;

curburi in X- genu valgus)
 genu varus
genu valgus
 TABLOUL CLINIC (2)

Manifestari extraosoase
Rezistenţă scăzută la infecţii prin scăderea fagocitozei
Tulburarea cineticii respiratorii prin ramolirea extremă a arcurilor
costale şi dezvoltarea enormă a mătăniilor costale plus hipotonia musculară
(plaman rahitic)

Asocierea altor carenţe (anemie)

Hipotonie musculară rahitică
Laxitate ligamentara
Hiperexcitabilitate neuromusculara
laringospasm
spasm carpopedal
convulsii hipocalcemice
 MODIFICĂRI PARACLINICE

• Calcemia (9-11 mg/dl) poate sa aibă valori normale (intervenţia

PTH), sau scăzute dacă este o depleţie severă de Ca la nivel osos.

• Fosfatemia (4.5-6.5mg/dl) scade semnificativ (consecinţa PTH la

nivelul tubilor renali)
• Fosfatazele alcaline (200 UI/dl) cresc dramatic (enzime
secretate de osteoblaste)
• Determinarea radioimună a PTH (4-8 mg/ml): valori
crescute
• Examenul biochimic urinar:
hiperfosfaturie,
hiperaminoacidurie, absenţa eliminării urinare a Ca
(secundar hiperparatiroidismului reactiv)
 Modificari paraclinice in diferite tipuri de
rahitism
Ca PO4 ALP 25OHD 1,25 PTH
OHD
Deficit de vit. D ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Rahitism vitamino ↓ ↓ ↑ ↔ ↓ ↑
dependent tip I
Rahitism vitamino ↓ ↓ ↑ ↔ ↓ ↑
dependent tip II
Rahitism ↔ ↓ ↑ ↔ ↔ ↔
fipofosfatemic sau ↑
Xlinkat
Acidoze tubulare ↓sau ↓ ↑ ↔ ↔sau ↔
renale ↔ ↑
 STADII PARACLINICE EVOLUTIVE

• Stadiul I: Ca seric ↓/fosfat normal

• Stadiul II: normalizarea calcemiei (HiperPTH compensator)

• Stadiul III: Ca seric ↓, Fosfatemia serica↓

Stadiul I si II sunt evidente doar biochimic

Stadiul III prezintă semne clinice
 MODIFICĂRI RADIOLOGICE OSOASE

Consecinţa hipovitaminozei D este calcificarea

insuficientă a ţesutului cartilaginos :

- aspect franjurat la limita diafizoepifizară

- zonele de cartilaj de la nivelul cartilajelor de
creştere sunt lăţite, deformate “în cupă“, cu
franjurarea liniei metafizoepifizare
- întârzierea de osificare a nucleilor
diafiza oaselor lungi şi coastele sunt slab mineralizate
 METODE DE DIAGNOSTIC AL MASEI
OSOASE LA COPIL
Absorbţia bifotonică cu raze X (DEXA.dual energy X-
ray absorbtiometry)
Parametrii obţinuţi:
BMC (bone mineral content) exprimat in g de hidroxiapatită
(conţinutul mineral al osului se corelează semnificativ cu cantitatea
de minerale din întreg organismul şi cu cantitatea totală de Ca);
BMD (bone mineral density) se exprimă în g/cm2
PBM (peack bone mass)
 STATUSUL VITAMINEI D
§ Nivelul seric 25 (OH) D – calcidiol (forma circulanta, majora, stabila, inactiva)
• nivelul definitoriu → deficitul vitamina D = amplu controversat la nivel global
• RIA/gold standard actual = cromatografia lichidiana + spectroscopia de masa
§ Comitetul de Nutritie – ESPGHAN / 2013 (1 ng/ml = 2,5 nmol/L)
• nivel suficient > 50 nmol/L (> 20 ng/ml)
• deficit sever < 25 nmol/L (< 10 ng/ml)
§ Consensul Global → prevenirea si managementul rahitismului carential/2016
• panel de specialisti → 11 societati stiintifice internationale/ 5 grupuri de lucru
• Consens global evidence-based (sistem GRADE)

Nivel suficient 25 (OH) D > 50 nmol/L / > 20 ng/ml

Nivel insuficient 25 (OH) D = 30-50 nmol/L / 12-20 ng/ml
Deficit vitamina D < 30 nmol /L / 12 ng/ml
 STATUSUL VITAMINEI D
§ Nivelul seric 25 (OH) D – calcidiol (forma circulanta, majora, stabila, inactiva)
• nivelul definitoriu → deficitul vitamina D = amplu controversat la nivel global
• RIA/gold standard actual = cromatografia lichidiana + spectroscopia de masa
§ Comitetul de Nutritie – ESPGHAN / 2013 (1 ng/ml = 2,5 nmol/L)
• nivel suficient > 50 nmol/L (> 20 ng/ml)
Deficitul de vitamina D, Ca,
• deficit sever < 25 nmol/L (< 10 ng/ml)
rahitismul si
osteomalacia → probleme de sanatate publica
§ Consensul Global → prevenirea si managementul rahitismului carential/2016
globala• panel
prevenibile
de specialisti →: 11
sugari, copiiinternationale/
societati stiintifice si adolescenti
5 grupuri de lucru
• Consens global evidence-based (sistem GRADE)

Nivel suficient 25 (OH) D > 50 nmol/L / > 20 ng/ml

Nivel insuficient 25 (OH) D = 30-50 nmol/L / 12-20 ng/ml
Deficit vitamina D < 30 nmol /L / 12 ng/ml
 PROFILAXIE

Obligatorie in perioada antenatală şi postnatală;

•Profilaxia antenatală:
- administrare de Ca şi vit. D oral la femeia gravidă, mai ales în ultimele
luni de sarcină;
- evitarea naşterilor premature
 PROFILAXIE (2)

Profilaxie postnatală:

Promovarea alimentaţiei naturale

Expunera la soare a copilului în anotimpul însorit
Administrarea medicamentoasă de vit. D
 ADMINISTRAREA PROFILACTICĂ DE
VITAMINĂ D

• Administrarea zilnică de doze orale, fracţionate egal cu

nevoile zilnice de vit. D (cea mai fiziologică, nu supune organismul la un
efort de metabolizare în salturi)
- de la 7 zile de viata, zilnic până la 18 luni, 400-800ui/zi (Vigantol
oil, vit. D3, Vigantoletten 500-1000ui). Se apreciază că pt. o profilaxie zilnică orală, corectă 1-2
pic/zi (500-1000UI)
- după 18 luni, in lunile cu R câte 1 pic/zi zilnic
 ADMINISTRAREA PROFILACTICĂ DE
VITAMINĂ D

• Administrarea periodică de doze depozit (stoss) per

os sau intramuscular (practică de excepţie)
• Prima doză 200.000 ui D3 administrată în maternitate şi restul
dozelor la interval de 6-8 săptămâni, totalizând o doză de
1200000ui/an

Supliment de calciu se impune numai la prematuri sau copiii

care primesc sub 400 ml lapte/zi.
Doza 50mg/kg/zi Ca elemental (500 mg gluconat de Ca =1 fiolă
gluconat de Ca 10%)
 TRATAMENT CURATIV
La sugarul cu semne clinice, radiologice si biochimice de
rahitism florid.

•Scheme terapeutice acceptate în ţara noastră:

Schema I:
- 3 doze i.m. de 100.000 U.I. D2 sau D3 administrate la
interval de 3 zile (300000ui/doza totală);
- după 30 zile se recomandă o nouă administrare de vit. D3
200.000 U.I, i.m., după care copilul va primi vit. D in doze
profilactice orale
 TRATAMENT CURATIV(2)
• Schema II:
2000-4000UI, oral, zilnic, timp de 6-8 săptămâni (4-8 pic/zi),
după care copilul va fi inclus într-o schemă de profilaxie

• Schema III:
administrarea unei doze depo de 600.000 U.I. D3, după care la
interval de 30 zile, se continuă cu profilaxia

Doza totală care asigură vindecarea rahitismului este

1.600.000 -1.800.000UI/an

Rahitismul comun NU va fi tratat cu 1,25-(OH)-

colecalciferol
 Raspunsul la terapia cu vitamina D

Timpul după Raspunsul

administrarea de
vit. D
7-10 zile Se normalizează modificările bichimice
2-3 saptamâni Incepe vindecarea radiologică (apare o
linie de calcificare distală la Rg de pumn)
După 1-2 luni Manifestările clinice dispar
După 3-6 luni Vindecare
După luni-1-2 ani Dispar semnele osoase

Dacă normalizarea biochinică şi semnele de vindecare

radiologică nu s-au instalat după 4 săptămâni:

rahitism vitaminorezistent condiţionat genetic?

 HIPERVITAMINOZA D
• Complicaţie iatrogenă (Administrarea accidentală a unor doze mai mari de vit. D)
• Există indivizi cu hipersensibilitate la vit.D (genetic) la care dozele
optime pot induce hipervitaminoză,
• Clinic: simptomele apar la 1-2 luni de la supradozaj
Anoraxie severă şi rebelă
varsături
hipotonie
constipaţie
paluare
poliurie, polidipsie
• Paraclinic. Hipercalcemie (>10.5mg/dl), hipercalciurie (peste 5 mg/kg/zi),
proteinurie, azotemie
• Tratament dificil, rezultatele se obţin greu:
– Oprirea administrării vit. D si a calciului din alimente
– PEV diuretică
– Chelatori de Ca
– Corticoterapie
VA MULTUMESC !