Profesor Dr Ruxandra Ionescu

ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE
AXIALE
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Termenul de spondiloartrită (SpA) se referă la un

grup de boli incluzand spondilita anchilozantă, artrite-
le asociate psoriazisului sau bolilor inflamatoare intes-
tinale ale căror manifestări clinice şi paraclinice se pot
suprapune, uneori fiind greu de diagnosticat la debut
ca entități separate. Această întarziere a diagnosticu-
lui ca entități separate se poate asocia cu un prognostic
prost prin instalarea unor leziuni structurale ireversibile
cu impact nefavorabil asupra calității vietii pacienților.
De exemplu spondilita anchilozantă, cea mai cunoscu-
tă entitate a grupului este diagnosticată cu o intarziere
de 5-10 ani de la debutul manifestărilor clinice, aceasta
contribuind la invaliditatea pacienților relativ tineri și
care ar trebui sa fie apti de muncă.(1,2)
În scopul inițierii unui tratament precoce și adec-
vat Grupul Internațional de Studiu al Spondiloartritelor
ASAS (Assessment of SpondyloArthritis internation-
al Society ) a clasificat bolile incluse în grupul SpA în
funcție de tipul de afectare articulară în două mari en-
tități : SpA predominant axiale și SpA predominant
periferice (3, 4).
În grupul SpA predominant axiale sunt incluse
două entitați:
• SpA axiala nonradiografica (nr-axSpA)
• Spondilita anchilozanta (SA),
SpA predominant periferice includ:
• Artrita reactivă
• SpA asociată cu psoriasis sau artrita psoriazică

2
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

• SpA asociată cu boala Crohn sau colită ulcer-

ative
• Spondilartrita juvenilă.
Spondiloartrita axială (axSpA) este o boală cron-
ică a scheletului axial în care manifestarea clinică dom-
inantă este durerea cu caracter inflamator la nivelul
coloanei, urmare a inflamației articulatiei sacroiliace si
a scheletului axial; procesul inflamator este urmat de
distrugeri structurale, un element important fiind pro-
liferarea osoasă cu formarea de sindesmofite.
Epidemiologie
Spondilita anchilozantă (SA) este entitatea cea mai
cunoscută a spondiloartrtitelor predominant axiale și
prevalența ei este paralelă cu prevalența HLA B27 în
populație. 1-5% dintre subiecții HLA B-27 dezvoltă SA
și riscul crește la 15-20% pentru persoanele care au
rude de gradul unu cu boală. Prevalența estimată a
axSpA în Statele Unite ale Americii a fost de aproxima-
tiv 1.0 - 1.4 % conform unui studiu efectuat în 2010 (5).
Etiopatogenie
La apariția bolii contribuie predispoziția genetică,
dereglările imune și acțiunea factorilor de mediu.
Factorii genetici joacă un rol important în apariţia spon-
diloartritelor tiparul HLA B27 fiind întâlnit la 90-95% dintre
pacienţi cu SA, în timp ce incidenţa HLA în populaţia gener-
ală este de aproximativ 8%. Rudele de gradul întâi HLA B27
pozitive ale bolnavilor cu spondilită anchilozantă au într-
un procent de 10-20% simptome clinice şi radiologice de

3
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

boală, sau numai modificări radiologice. Studiile pe gemenii

monozigoţi arată o concordanţă a bolii de 60% şi de 20-25%
pentru cei dizigoti HLA B27.
Distribuţia geografică a bolii urmează distribuţia HLA B27
în populaţie. Boala este
mai frecventă în ţările nordice unde tiparul genetic
menţionat este întâlnit la aproximativ 15% din populaţie şi
este mai rară la negri şi asiatici unde prevalenţa HLA B27 vari-
ază între 1-4%.
HLA B27 este extrem de heterogen descriindu-se în jur de
100 subtipuri. Subtipurile HLA B27 diferă prin anumiţi amino-
acizi care foarte probabil sunt implicaţi în legarea peptidelor
antigenice specifice. Cel mai rar subtip este HLA B*27 01 şi
cel mai frecvent HLAB*27 05. Pentru HLA B* 27 06 şi HLA B*
27 09 nu s-a demonstrat asocierea cu spondiloartritele (6 )
Studiilor epidemiologice care atestă implicarea HLA B27 în
etiopatogenia bolii li se
alătură şi cercetările pe modele experimentale. Animale
transgenice HLA B27 dezvoltă spontan o boală inflamatoare
cu artrite periferice şi axiale similară spondiloartritelor. Dacă
animalele transgenice au fost ţinute într-un mediu steril nu
au prezentat mo- dificările menţionate sugerând contribuţia
importantă a factorilor de mediu alături de cei genetici. Deşi
rolul HLA B27 este dovedit şi extrem de important o serie
de studii efectuate pe gemeni monozigoţi şi dizigoţi atestă
implicarea în producerea bolii şi a altor gene HLA. Astfel s-a
demonstrat asocierea HLA B60 cu o creştere a susceptibilităţii
la boală de 3 până la 6 ori atât la pacienţii HLA B 27 pozitiv cât

4
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

şi la cei HLA B27 negativ. Alte gene implicate sunt HLA-B61,

ERAP-1, ERAP-2, IL-23R.
Rolul HLA-B27 în patogenia bolii se exercită prin:
-Similitudinea antigenică între HLA-B27 şi diverși agenți
infecţioși ce ar putea permite dezvoltarea unui răspuns imun
încrucişat. Astfel în structura HLA B27 s-a constatat exis-
tenţa unui peptid format din 6 aminoacizi ce se regasește și
în structura unor agenți exogeni, infecțiosi (7)
-Prezența atipică a HLA B-27 ca dimer cu lanțuri grele
fără beta-2 microglobulină în intestin și sinovială ce ar
putea stimula receptorul pentru interleukina (IL)-23 de
pe celula T să producă IL-17. În mod normal HLA-B27
are în structura lui extracelulară un lant greu cu 3 do-
menii și o beta 2 microglobulină. Absența beta2 micro-
globulinei și prezentarea atipică doar cu lanturi grele
poate stimula răspunsul imun cu eliberare de citokine.
(8)
-Plierea anormală a HLA-B27 și acumularea lui în reticul
endoplasmic ce favorizează autofagia și producerea
de mediatori ai inflamației cu activarea căii IL-23/IL-17.
Celulele care suferă autofagie sunt celulele Paneth de
la nivelul epiteliului intestinal.
Dintre factorii de mediu, disbioza intestinală și lezi-
unile la nivelul barierei mucoasei intestinale au rol im-
portant în declansarea procesului patologic in SpA.
Cea mai puternică dovadă a rolului microbiomului
intestinal pentru dezvoltarea SpA rezultă din studiile
animalelor transgenice HLA B27 care dezvolta boala

5
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

doar cand sunt ținute într-un mediu poluat bacterian.

Studiile microbiomului uman au dovedit diferențe ale
acestuia între subiecții HLA B27 pozitivi și negativi. Pa-
cienții cu SA, HLA B27 pozitivi și boală activă aveau o
creștere a speciei Ruminococcus gnavus, un germene
anaerob Gram-pozitiv cu capacitate crescută de a in-
duce leziuni ale epiteliului intestinal și asociat frecvent
cu bolile inflamatoare intestinale(9). HLA B27 s-a dove-
dit că poate influența microbiomul uman. Și alti pato-
geni gastrointestinali au mai fost implicați în patoge-
nia SpA, dar fără o dovadă clară a rolului lor în ax SpA.
Alterarea integrității epiteliului intestinal permite pas-
ajul germenilor și metaboliților acestora în submucoasă
și circulația sistemică. Celulele imunității înnăscute recu-
nosc rapid germenii și intervin prin intermediul citoki-
nelor IL-23, IL-17 si IL-22 în apărarea antiinfecțioasă. Rolul
IL-17 în apărarea antiinfecțioasă la nivel intestinal este
binecunoscut și ar putea explica și agravarea unor boli
inflamatoare intestinale în timpul tratamentului cu anti
IL-17.(10) .Celulele imunității înnăscute producătoare de
IL-17 printre care și ILC3 (innate lymphoid cells the type
3) activate în intestin pot ajunge la nivelul entezelor și
articulațiilor declanșând la acest nivel un proces inflam-
ator mediat de citokine urmat de eroziuni și formare de
os nou (11). Alături de IL-17, ciclooxigenaza (COX) și fac-
torul de necroză tumorală (TNF)-alpha sunt mediatori
cu rol important în patogenia SpA, fiind în același timp
și ținte ale terapiilor utilizate în ax SpA.

6
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

Stresul mecanic joacă rol important în localizarea

procesului inflamator la nivelul entezelor (zonele de in-
serție a ligamentelor tendoanelor pe suprafața osoasă)
prin activarea eliberării de citokine de către celulele
mezenchimale. [12]. Astfel modificările inițiale la nive-
lul entezelor sunt mediate de citokine responsabile de
procesul inflamator ce induc ulterior leziunile structur-
ale cu eroziuni finalizate cu formarea de os nou, un ex-
emplu fiind formarea sindesmofitului.
Anatomie patologică
Procesul inflamator cronic din SpA este localizat atât
scheletal cu infiltrarea inflamatoare predominantă a fibro-
cartilajului şi osului subcondral, cât şi extrascheletal.
La nivel scheletal procesul inflamator este respons-
abil de apariția leziunilor structurale reprezentate de
eroziuni, etapa finală a procesului patolgic fiind prolif-
erarea osoasă.
Zonele afectate la nivelul scheletului sunt entezele ce
reprezintă zonele de inserţie pe os a ligamentelor, ten-
doanelor sau capsulei. Enteza, zonă supusă unui stres me-
canic mare, este intens vascularizată, iar fibrocartilajul de
la nivelul entezelor este sediul important al modificărilor
imuno- patogenice. Inflamaţia entezelor cunoscută sub nu-
mele de entezită este trăsătura dominantă a SpA și se carac-
terizează prin edem, infiltrat inflamator cu limfocite TCD8+,
TCD4+ şi macrofage. Rezultatul procesului inflamator este
distrucţia fibrocartilajului şi formarea ulterioară de spiculi
osoşi.

7
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Entezitele se produc atât la nivel vertebral cât şi extraver-

tebral (pelvis, calcaneu, etc.). La nivel vertebral procesul in-
flamator este localizat în zona de inserţie a inelului fibros al
discului intervertebral pe marginea corpului vertebral şi este
urmat de erodarea marginilor corpului vertebral. Această
erodare a marginii anterioare a corpului vertebral va duce
la pierderea concavităţii corpului vertebral cu apariţia ver-
tebrelor „pătrate“. Inelul fibros inflamat se va osifica ulterior
creîndu-se punţi osoase intervertebrale cunoscute sub nu-
mele de sindesmofite.
Leziunile inflamatoare erozive de la nivelul entezelor sunt
urmate de osificare cu
apariţia spiculior osoşi observaţi frecvent la nivelul calca-
neului, crestei iliace, marelui trohanter, tuberozităţii ischiati-
ce, etc.
Articulaţia sacroiliacă este afectată precoce de procesul
inflamator, iar infiltrarea
ţesutului subcondral cu macrofage, limfocite, plasmocite
va contribui la erodarea car- tilajului iniţial iliac, mai subţire
şi apoi a celui sacrat, mai gros. Studiile imunohisto- chimice
realizate pe biopsii sacroiliace au demonstrat prezenţa unui
infiltrat inflamator cu limfocite TCD4+, TCD8+, macrofage şi
nivele crescute de ARNm pentru TNFa. Procesul este urmat
de osteoscleroză subcondrală şi în final anchiloză articulară.
Dintre articulaţiile coloanei vertebrale sunt afectate atât cele
sinoviale diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi
cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubrios-
ternală, simfiza pubiană). Articulaţiile periferice (şold, umăr,

8
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

genunchi) sunt interesate mai rar ca cele vertebrale.

Sinovita articulaţiilor periferice şi a celor diartrodiale ver-
tebrale deşi are ase- mănări cu cea din poliartrita reumatoidă
se deosebeşte de aceasta prin aceea că formarea foliculilor
limfatici este mai rară şi se observă în plus eroziuni cartilag-
inoase centrale datorită proliferării ţesutului de granulaţie
subcondral. De cele mai multe ori afectarea articulațiilor si-
noviale este extensia inflamației de la nivelul entezelor.
Extrascheletal procesul inflamator poate afecta:
- tractul uveal anterior cu producer de uveita acută ante-
rioară; apare la aproximativ 25-30% dintre pacienţii cu SA și
se caracterizează prin infiltrat inflamator în camera anterio-
ară a ochiului.
- rădacina aortei, valvele aortice şi septul membra-
nos; se produce îngroşarea acestora şi fibroză în interiorul
ţesutului de conducere. Riscul bolii ischemice este mai cres-
cut decât în populația generală și este atribuit în special in-
flamației sistemice.
- colonul şi valva ileocecală; leziuni microscopice in-
flamatorii se evidenţiază la peste 60% dintre pacienții
cu ax SpA chiar în absenţa manifestărilor clinice. In jur
de 4-6% dintre pacienții cu leziuni histologice intesti-
nale pot dezvolta boală inflamatoare intestinală de tip
boală Crohn sau colită ulcerativă.
- tegumentul, psoriazisul putând fi prezent la 10%
dintre pacienții cu ax SpA. Acești pacienți dezvoltă
frecvent artrite periferice și au o evoluție mai severă a
bolii decat cei fără leziuni cutanate(13)

9
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

- plămânul, la nivel pulmonar pot să apară noduli

subpleurali și afectări interstițiale, uneori fibroză de lob
superior pulmonar. La acestea se adaugă modificările
restrictive cauzate de anomaliile musculoscheletale.
(14) -sistemul nervos, anomalii neurologice putând să
apară prin mecanisme complexe incluzând compresii
de nervi spinali sau injurii medulare induse de fractu-
ri vertebrale, subluxații atlantoaxiale sau arahnoidite
cronice cu sindrom de coadă de cal.
- rinichiul, cu apariția de nefropatii cu depunere de IgA
sau amiloidoă de tip AA în special la pacienții cu spondilită
anchiloantă și sindrom inflamator persistent.
Tablou clinic
1. Manifestări musculoscheletale
Durerea de coloana lombară sau durerea fesieră expresie
a afectării entezelor vertebrale sau articulaţiei sacroiliace
domină tabloul clinic la debutul bolii, în special la adulţii tin-
eri sub 40 ani fiind întâlnită în aproximativ 80% din cazuri.
Aceasta prezintă caracterele durerii tipice de cauză inflama-
torie. Durerea debutează insidios, este persistentă cu o du-
rată de cel puţin 3 luni, recidivantă. Apare în repaus, de reg-
ulă în partea a doua a nopţii trezind bolnavul din somn şi
însoţindu-se de redoare matinală prelungită ce poate dura
până la 3 ore. Durerea se ameliorează după exerciţiu fizic şi
se agravează după repaus prelungit. Mulţi pacienţi nu se pot
odihni în timpul nopţii simţind nevoia să facă câteva exerciţii
înainte de a reveni în pat. Durerea din SpA răspunde bine
la tratamantul cu antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS).

10
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

Durerea lombară iradiază în fesă sau posterior pe traiectul sci-

aticului până în spaţiul popliteu, este recidivantă şi frecvent
este alternantă (sciatică în basculă).
Afectarea articulaţiilor centurilor (şold, umeri bilateral) car-
acterizează debutul
precoce al bolii fiind întâlnită la aproximativ 20% dintre pa-
cienți. Afectarea precoce a şoldurilor reprezintă un factor de
prognostic sever datorită evoluţiei relativ rapidă spre an-
chiloză şi invaliditate. De asemenea hidartroza intermitentă a
genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juve-
nil al spondilitei anchilozante. Artritele periferice pot însoți
durerea lombară, sunt întâlnite cam la 30% dintre pacienți,
iar când apar afecteaza un număr mai mic de articulații (oli-
goarticulare), sunt asimetrice şi mai frecvent la membrele in-
ferioare.(15)
Se mai pot întâlni artrite temporomandibulare la 10% din-
tre pacienţi, cricoariteno- idiene, sternoclaviculare.
Entezitele sunt responsabile de apariţia sensibilităţii du-
reroase la nivelul joncţiuniii
costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui
trohanter, tuberculilor tibiali sau la nivelul inserției tendonu-
lui Achilian sau fasciei plantare pe calcaneu. Astfel talalgiile
acuzate frecvent de pacienţi la începutul bolii sugerează
prezenţa entezitei şi sunt urmarea fasciitei plantare sau ten-
dinitei achilliene.
Dactilita (degetul în cârnăcior) este caracteristică
SpA, dar mai rar întâlnită în SpA axiale și mai frecvent
întâlnită în SpA periferice. Tumefacția interesează înt-

11
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

regul deget și este rezultatul unei combinații dintre si-

novită, entesită tenosinovită și tumefacția părților moi.
Semnele generale ca anorexia, febra, pierderea ponderală,
transpiraţiile nocturne sunt prezente în special în formele cu
debut timpuriu, în adolescenţă (16).
Durerea toracică accentuată de tuse sau de inspi-
rul profund sugerează afectarea
articulaţiilor costovertebrale, entezita costosternală
sau manubriosternală. Mulţi pacienţi relatează o limitare a
mişcărilor respiratorii.
Durerea cervicală şi redoarea survine de regulă tardiv în
evoluţia bolii, dar sunt şi situaţii când poate fi întâlnită la
debutul bolii.
Examenul fizic urmăreşte aprecierea mobilităţii coloanei
şi a articulaţiilor periferice, observarea deformărilor şi provo-
carea durerii în segmentele afectate de procesul inflamator.
Examenul fizic începe cu cercetarea sensibilităţii articulaţiei
sacroiliace prin exercitarea unei presiuni directe sau manevre
care solicită articulaţia. Aceste manevre sunt reprezentate de
compresia directă a articulaţiilor sacroiliace, compresia pelvi-
sului cu pacientul în decubit lateral, sau compresia sacrului cu
pacientul în decubit ventral. Durerea sacroiliacă poate fi provo-
cată şi prin flexia maximă, abducţia şi rotaţia externă a coap-
sei. Uneori examenul fizic al articulaţiei sacroiliace este nega-
tiv chiar la debutul bolii în special când manevrele menţionate
nu se exercită cu forţă suficientă. Trebuie menţionat că articu-
laţia sacroiliacă este înconjurată de ligamente puternice care
permitdoar o mică mobilitate a acesteia. Examenul fizic poate

12
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

fi negativ şi în stadiile avansate de boală când inflamaţia articu-

lară a fost înlocuită cu fibroză sau s-a produs anchiloza articulară.
Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată la
debutul bolii de contractura paravertebrală secundară procesului
inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali şi calcificările
ligamentare. Limitarea anteflexiei coloanei lombare este eval-
uată prin măsurarea indicelui deget-sol şi prin manevra Schober.
Pentru manevra Schober se marchează două repere osoase, unul
la nivelul apofizei spinoase L5 şi altul 10 cm mai sus. La subiecţii
sănătoşi această distanţă creşte cu minim 5 cm în timpul flexiei
maximale a coloanei vertebrale şi este sub această valoare la bol-
navul cu spondilită anchilozantă netratată. Flexia laterală este, de
asemenea, mult limitată şi dureroasă. Odată cu progresia bolii,
coloana se rigidizează, iar lordoza lombară se şterge. Deoarece
pacientul tinde să-şi amelioreze durerile adoptând o poziţie
antalgică în anteflexie, segmentul toracic capătă o poziţie ci-
fotică. Afectarea articulaţiilor costovertebrale determină atât
dureri toracice, cât şi diminuarea expansiunii cutiei toracice. În
mod normal, între expirul forţat şi inspirul forţat se produce o
expansiune a cutiei toracice de peste 5 cm. În SpA și în special
in SA aceasta scade sub 5 cm. Pacienţii au o respiraţie de tip
abdominal, iar abdomenul este protuberant. Afectarea coloa-
nei cervicale face ca în final capul să capete o poziţie flectată,
cu privirea îndreptată spre pământ Pentru evidenţierea lim-
itării mobilităţii acestei zone se efectuează manevrele băr-
bie-stern, occiput-perete înclinări laterale și mișcări de
rotație ale capului.
2. Manifestări extrascheletale

13
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Afectările oculare sunt cele mai frecvente şi survin la 25-30%

dintre pacienţi. Episoade de uveită acută anterioară denumite
irită sau iridociclită pot precede sau pot fi prezente în timpul
sau după manifestarile articulare inflamatoare. Sunt mult mai
frecvente la pacienţii HLA B27 pozitiv decat la cei HLA B27
negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendinţă la recurenţe,
25–40% dintre pacienți prezentând mai multe episoade
de uveită. Ele pot regresa spontan sau pot duce la orbire. De-
butează de regulă acut cu dureri oculare, fotofobie, hiperlac-
rimaţie. Se produce congestia corneei, irisul este edemaţiat şi
apare decolorat comparativ cu cel contralateral. Pupila este
mică şi poate apare uneori neregulată mai ales dacă apar si-
nechii. Rudele pacienţilor cu SA care dezvoltă uveită acută an-
terioară au risc crescut de a dezvolta şi ele SA (17).
Afectarea cardiovasculară, deşi relativ rară, este de aproape
două ori mai frecventă la pacienţii cu artrite periferice (17).
Aortita ca urmare a inflamaţiei valvei şi rădăcinii aortei poate
induce insuficienţă aortică. Aceasta este întâlnită la 3,5%
dintre pacienţii cu SA după o evoluţie a bolii de cel puţin 15
ani. Fibroza în interiorul ţesutului de conducere este urmată
de instalarea tulburărilor de conducere uneori cu crize Ad-
am-Stokes. Comorbiditățile cardiovasculare nu sunt de neg-
lijat la pacienții cu SA, inflamația cronică reprezentând un
factor de risc pentru ateroscleroza accelerată și boala cardio-
vasculară.
Afectarea pulmonară se exprimă prin fibroza pulmonară
localizată mai ales la nivelul lobilor superiori. Poate fi si-
lenţioasă clinic sau se poate manifesta prin dispnee şi tuse

14
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

productivă. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă

(HRCT) permite detectarea bolii interstiţiale pulmonare la pa-
cienţii cu simptome respiratorii, dar cu radiografie normală
(18) Reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii datorită
inflamaţiei scheletale determină reducerea moderată a ca-
pacităţii vitale şi a capacităţii pulmonare totale cu creşterea
volumului rezidual şi a capacităţii reziduale funcţionale.
Afectarea renală poate fi în cadrul unei glomerulonefrite
mezangiale cu depunere de IgA. Hematuria microscopică şi
proteinuria poate apare până la 35% dintre pacienţi.
Amiloidoza secundară este o complicaţie rară. Poate fi
suspicionată la pacienţii ce dezvoltă proteinurii masive iar
depozitele de amiloid pot fi evidenţiate prin aspirarea de
grăsime din ţesutul adipos abdominal și colorare cu rosu de
Congo.
Afectarea neurologică este urmarea fracturilor pe o co-
loană rigidă şi osteoporotică, a subluxaţiilor atlantoaxiale
sau sindromului de coadă de cal. Fracturile apar de regulă
la nivelul coloanei cervicale cu producerea unei paraplegii,
complicaţie extrem de gravă cu mortalitate crescută. Sin-
dromul de „coada de cal“ manifestat prin durere, anestezie
în şa, incontineţă urinară şi de materii fecale, impotenţă şi
uneori pierderea reflexului achillian poate fi şi rezultatul
unei arahnoidite cronice.
Manifestările gastrointestinale în contextul unei boli in-
flamatoare intestinale sunt prezente la aproximativ 6% din-
tre pacienți, desi inflamația subclinica detectată colonoscop-
ic poate fi prezentă la peste jumatate dintre pacienții cu SpA.

15
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Manifestări cutanate asemănatoare psoriazisului pot

fi intalnite și la pacienții cu SpA axială.
Explorări paraclinice
Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator
prin evidenţierea accelerării VSH, pozitivitatea proteinei C
reactive (CRP). Nu întotdeauna valorile VSH se corelează cu
activitatea bolii. Valorile IgA sunt crescute posibil şi datorită
infecţiilor enterale cu rol în etiopatogenia bolii. Anemia nor-
mocromă normocitară este prezentă la 15% dintre pacienţi.
HLA B27 este pozitiv la peste 90% din pacienţii cu SpA ax-
ială. Această determinare nu se face de rutină, ea fiind utilă la
începutul bolii în cazurile de diagnostic incert. HLA B27 este
inclus ca o variabilă de luat în calcul în criteriile de clasificare
ASAS pentru spondiloartrita axială.
Explorări imagistice reflectă modificările anatomopato-
logice prezente la nivelul articulaţiilor sacroiliace, discover-
tebrale, interapofizare.
Imagistica prin rezonață magnetică (IRM) poate detecta lezi-
unile inflamatorii precoce reprezentate de edemul osos, ce apre
înaintea modificărilor structurale vizibile pe radiografie. Pentru a
evita erorile de interpretare trebuie o pozitionarea corectă a pa-
cientului și folosirea secvențelor adecvate. Grupul ASAS/OMER-
ACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials)
de studiul al IRM a propus o definiție a IRM pozitiv pentru
sacroiliită conform căreia leziunile de inflamație activă de
la nivelul articulațiilor sacroiliace cu edem osos (pe secența
STIR) sau cu osteită (pe secvența T1 după gadolinium) tre-
buie sa fie localizate în arii anatomice tipice subcondral sau

16
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

periarticular. Prezența sinovitei, entezitei sau capsulitei fără

edem osos /osteită nu este suficientă pentru diagnostic (4).
Radiografia de bazin anteroposterioară sau în incidenţa Fergu-
son (anteroposterioară cu tubul înclinat la 25-30grade) permite
vizualizarea modificărilor tardive prezente la nivel sacroiliac. Sac-
roiliita este bilaterală, simetrică şi iniţial sunt afectate cele 2/3 infe-
rioare acoperite cu sinovială. Sacroiliita unilaterală nu exclude di-
agnosticul de SA. Primele eroziuni subcondrale sunt vizibile iniţial
la nivelul cartilajului iliac mai subţire şi ulterior la nivelul sacrului
creând aspectul de timbru zimţat şi o pseudolărgire a spaţiului
articular. Radiologic în evoluţie se observă ulterior osteoscleroza
marginală cu diminuarea interliniului articular şi tardiv anchilo-
za articulară. În funcţie de stadiul de evoluţie al bolii se descriu 4
grade de sacroiliită conform criteriilor New York 1984:
 gradul 0 – articulaţiile sacroiliace sunt normale;
 gradul I – suspiciunea de sacroiliită cu aspectul mai înceţoşat
al articulaţiei;
 gradul II – sacroiliită minimă caracterizată prin pseudolăr-
girea spaţiului articular datorită eroziunilor subcondrale pe
ambele versante;
 gradul III – sacroiliită moderată caracterizată prin scleroză
periarticulară (osteocondensare) cu diminuarea interliniului
articular; este
 gradul IV – anchiloza articulaţiilor sacroiliace (punţi osoase
între osul sacru şi osul iliac) cu fuziunea completă şi dispariţia
spaţiului articular.
Tot pe radiografia de bazin pot fi puse în evidenţă eroziuni
la nivelul simfizei pubiene.

17
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Radiografia de profil pentru coloana cervico-lombară ev-

idenţiază următoarele modificări în funcţie de evoluţia bolii:
 scleroza marginală nedistructivă a corpilor vertebrali în
zona de inserţie a inelului fibros;
 aspectul pătrat al vertebrelor pe radiografia lombară de
profil datorită pierderii concavităţilor prin eroziunea mar-
ginilor anterioară, superioară şi inferioară ale corpilor verte-
brali şi păstrarea înălţimii discului intervertebral;
 prezenţa sindesmofitului indus de calcificarea inelului fi-
bros (figura 1.)
 rectitudinea coloanei lombare.
Pe radiografia de faţă imaginea de coloană „de bambus“
(figura 2.) apare tardiv şi este datorată prezenţei sindesmof-
itelor, anchilozei osoase a articulaţiilor interapofizare şi cal-
cificării ligamentelor interspinoase. Tardiv pe radiografie mai
pot fi evidenţiate şi fracturi vertebrale.

Figura 1. Radiografie profil – sindesmofite

18
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

Figura 2. Radiografie faţă: sindesmofite, anchiloza

articulaţiilor interapofizare, calcificare ligament

Figura 3. Spiculi osoşi la nivelul calcaneului, expresie

a entezitei

19
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Imagistica articulațiilor sacroiliace reprezentată de IRM

sau radiografie este inclusă ca o variabilă importantă în crite-
riile ASAS pentru clasificarea spondiloartritelor axiale.
Entezita se exprimă radiologic prin spiculi osoşi la nive-
lul calcaneului (figura 3), crestei iliace, ramurii ischiopubiene,
marelui trohanter. Ultrasonografia poate fi utilă pentru de-
tectarea entezitelor periferice.
Alte explorări imagistice de tipul scintigrafiei osteoarticu-
lare sau tomografiei computerizate nu sunt recomandate.
Afectarea articulaţiilor periferice implică îngustarea con-
centrică a spaţiului articular,
neregularităţi ale osului subcondral cu scleroză subcon-
drală şi formarea de osteofite marginale şi în final anchiloza
osoasă.
Deoarece osteoporoza apare precoce la pacienţii cu boală
activă predispunând la
fracturi se impune şi efectuarea densitometriei osoase la
pacienţii cu SpA. Rezultatele densitometriei osoase efectu-
ate la nivelul segmentului lombar pot fi eronate la pacienţii
cu boală avansată care prezintă sindesmofite.

Criteriile de clasificare a spondiloartritelor pre-

dominant axiale
Aceste criterii de clasificare au fost elaborate în
2009 și se aplică pacienților cu durere lombară joasă
debutată înaintea varstei de 45 ani, cu durată de cel
puțin 3 luni. Sensibilitatea acestor criterii este de
82,9% si specificitatea de 84,4% (3) (vezi tabel criteria

20
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

clasificare). Pacienții sunt evaluați folosind un braț

imagistic ce urmărește identificarea sacroiliitei și un
braț clinic bazat pe prezența HLA-B27. Brațul imagistic
urmareste identificarea sacroiliitei pe radiografie sau
prin IRM Pentru diagnostic pacienții trebuie să aibă cel
puțin încă un criteriu adițional reprezentand trasături
specifice SpA. Pacienții din brațul clinic cu prezintă
HLA-B27 au nevoie de cel puțin 2 din trăsăturile specifice
SpA expuse mai jos pentru a putea fi clasificați ca avand
SpA predominant axială.
Trăsăturile specifice SpA sunt reprezentate de:
o Durere lombară cu caracter inflamator în mo-
mentul examinării
o Artrită
o Entesită calcaneană
o Uveită
o Dactilită
o Psoriazis
o Boală inflamatoare intestinală – boală Crohn
sau colită ulcerative
o Raspuns bun la antiinflamatoare nonsteroid-
iene
o Istoric familial de SpA
o HLAB-27
o Valori crescute proteină C reactivă (CRP)
Criterii de clasificare a spondiloartritelor pre-
dominant axiale conform grupului ASAS (Rudwaleit
M al, Ann Rheum Dis 2009a;68).

21
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Pentru pacienți cu durere lombară joasă cu durată > 3 luni şi cu vârstă de debut < 45 ani
vor fi clasificați cu SpA axială dacă prezintă:
Sacroiliită imagistic* şi cel puţin o caracteristică clinică de SpA**
Sau
HLA B27 şi cel puţin două dintre trăsăturile specifice SpA
Sacroiliita imagistic* Trasături specifice SpA utile pentru SpA
- prezenţa inflamaţiei active pe IRM, înalt sug- predominant axiala**
estivă pentru sacroiliita asociată SpA - durere lombară de tip inflamator
- artrită
- sacroiliită dovedită radiografic conform crite- - entezită calcaneană
riilor New York modificate - uveită
- dactilită
- psoriazis
- boală inflamatoare intestinală
- răspuns bun la AINS
- istoric familial de SpA
- HLA-B27 prezent
- proteina C reactivă crescută

Dacă pacientul prezintă simptome axiale +/- periferice

la momentul adresării la medic, se aplică criteriile ASAS
pentru SpA axială;
- dacă pacientul prezintă simptome periferice la mo-
mentul adresării la medic, se aplică criteriile ASAS pent-
ru SpA de tip periferic (chiar dacă pacientul a prezentat
în trecut durere cu caracter inflamator la nivelul coloa-
nei vertebrale)(19.)
Subtipuri ale spondiloartrtei axiale
1. Spondilita anchiloantă
Spondilita anchilozantă (SA) face parte din grupul
SpA axiale fiind cea mai studiată boală din grup. Descrisă
la sfârşitul secolului XIX de Struempell în Germania, Pierre
Marie în Franţa şi Bechterew în Rusia, eponimele SA sunt
boala Marie-Struempell, sau boala Bechterew. Inceputurile
utilizării radiografiei i-au permis în 1930 lui Krebs, Scott și
Forestier să descrie pentru prima dată afectarea articulațiilor

22
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

sacroiliace la pacienții cu spondilită, asa incat afectarea radi-

ografică a acestor articulații a devenit element cheie pentru
diagnostic (20, 21)
Este și cel mai cunoscut subtip al spondiloartritei axiale, afec-
tează predominant coloana vertebrală, dar şi articulaţiile per-
iferice și evoluează spre anchiloza coloanei vertebrale, proces
reflectat în denumirea grecească a bolii „spondilos“ = vertebră
şi „anchilos“ = aplecat, termen ce sugerează fuziunea corpilor
vertebrali (17)
Epidemiologie
SA este de aproape 2- 3 ori mai frecventă la bărbaţi şi în
special la cei tineri între 20 şi 40 ani. Exista o întarziere bineu-
noscută în diagnosticul SA, în special la subiectii HLA-B27
negativi. Antecedentele familiale de SA reprezintă un factor
de risc pentru boală.
Diagnosticul se face ținând cont de durerea lombosacrată
persistentă cu caracterele durerii de cauză inflamatoare, aso-
ciată cu limitarea mobilităţii coloanei lombare şi ulterior de
limitarea expansiunii cutiei toracice asociat modificărilor ra-
diologice de sacroiliită bilaterală.
Criteriile menţionate au specificitate mare, dar sensibili-
tate redusă. Ele nu pot fi
folosite pentru un diagnostic precoce de SA. Dintre cele
trei criterii clinice, două

23
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Criteriile modificate pentru diagnosticul spondi-

litei anchilozante New York 1984

A. Criterii
1. Clinice

a. Durere lombară joasă şi redoare de mai mult de 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu
dispare în repaus
b. Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal

c. Limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate

2. Radiologice
Sacroiliită gradul 2-4 bilaterală sau sacroiliită unilaterală gradul 3-4

B. Diagnostic
1. Spondilită anchilozantă definită dacă criteriul radiologic se asociază cu cel puţin un criteriu
Clinic

2. Spondilită anchilozantă probabilă:

a. Sunt prezente trei criterii clinice
b. Criteriul radiologic este prezent fără nici un semn sau simptom inclus în criteriile clinice.

reprezentate de reducerea mobilităţii coloanei lombare şi

reducerea expansiunii cutiei toracice sunt elemente tardive
pentru diagnostic. De asemenea în fazele precoce ale bolii
sacroiliita este greu de dovedit radiologic şi pot trece 5-9
ani până devine vizibilă pe radiografie. Aşa încât în evoluția
SpA axiale identificăm un stadiu nonradiografic dominat de
durerea lombosacrată cu caracter inflamator şi un stadiu ra-
diografic când diagnosticul poate fi pus pe criteriile New York
1984.

Spondiloartrita axială nonradiografică (nraxS-
2.

pA)
Spondiloartrita nonradiografică (nr-axSpA) reprez-
3.

intă un subtip de axSpA fără modificări structurale evi-

dente la nivelul articulațiilor sacroiliace și al coloanei. La

24
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

acești pacienți radiografia de articulații sacroiliace este

normală. Încă nu este clar dacă forma nonradiografică
de axSpA și SA reprezintă categorii distincte de boală
sau doar etape în evoluția spondiloartritelor axiale.  
Datele epidemiologice ale acestui subtip de axSpA
nu sunt foarte clare din cauza diagnosticării tardive cu
acces uneori redus la IRM. Din diverse rapoarte preva-
lența nr-AxSpA este similară cu a SA cu variații pe glob
de 0.1-0.4% în populația generală și o vârstă la dia-
gnostic de 30ani (22). In nr-axSpA, IRM permite depis-
tarea modificărilor inflamatorii precoce și a infiltrației
grăsoase.
Deși acești pacienți nu au modificări radiografice
evidente de sacroiliită, procesul inflamator de la nivel
sacroiliac sau de la nivelul entezelor este responsabil
de durerea cu caracter inflamator. Aceasta are impact
pe calitatea vieții pacienților, asemănător cu impact-
ul întalnit la pacienții cu SA. Legat de progresia formei
nonradiografice spre SA sunt studii care arată că aprox-
imatic 5-10 % dintre pacienții cu nraxSpA vor dezvol-
ta în următorii 2 ani sacroiilită radiografică putand fi
incadrati în diagnosticul de SA și aproximativ 20% vor
devolta SA după 5 ani de evoluție(23).
Au fost identificați și factori de progresie spre SA.
Aceștia sunt reprezentați de pozitivitatea HLA-B27,
CRP crescut, edem osos pe IRM, grad redus de sacroili-
ita pe radiografie, prezența durerii fesiere, fumatul sau
prezența uveitei anterioare.(24)

25
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

Diagnostic diferenţial
Hernia de disc impune un diagnostic diferenţial. Spre de-
osebire de durerea din axSpA, durerea din hernia de disc are
caracterele durerii de cauză mecanică. Ea debutează brusc,
este agravată de efort şi calmată de repaus, nu apare în tim-
pul nopţii, dar se poate însoţi de deficite neurologice. Diag-
nosticul este confirmat de radiografie, CT sau IRM.
Hiperostoza scheletală difuză sau spondiloza hiperos-
tozantă este o suferinţă neinflamatoare care apare frecvent
după 50 ani. Calcificările ligamentului longitudinal anterior
la nivelul a cel puţin patru vertebre şi hiperostoză vertebrală
cu punţi osoase determină o limitarea marcată a mişcărilor
în segmentele afectate, similară cu cea întâlnită în spondilita
anchilozantă. Expansiunea cutiei toracice este însă normală,
arti- culaţiile costovertebrale nefiind lezate. De asemenea ab-
senţa afectărilor articulaţiilor sacroiliace, interapofizare şi ab-
senţa HLA B27 va permite diferenţierea între SA şi hiperostoza
scheletală.
Durerile lombare nocturne şi persistente impun exclu-
derea neoplaziilor, discitelor şi sacroiliitei septice, a bolii Pag-
et. 10% din TBC osos se localizează la nivelul articulaţiilor
sacroiliace cu afectarea unilaterală a acestora determinând
o pseudolărgire a spaţiului articular. Modificările radiologice
de la nivelul articulaţiei sacroiliace trebuie diferenţiate de cele
din iliita condensantă. Boala este mai frecventă la femeile ti-
nere, osteoscleroza fiind limitată la aripa iliacă.
Evaluare, monitorizare
Pentru evaluarea și monitorizarea spondiloartritelor

26
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

axiale sunt stabilite instrumente ce urmăresc diversele

afectări clinice (axială, artritele periferice, entesita, man-
ifestările extra- articulare) și impactul acestora asupra
funcționalității, mobilității și calității vieții pacientului
(25). Domeniile și instrumentele de monitorizare au
fost stabilite într-un set ASAS adaptat de van der Heij-
de. Explorările radiografice nu trebuie repetate înainte
de 2 ani, iar fiecare modificare în evoluția pacientului
trebuie atent evaluată.
Setul ASAS de evaluare (Adapted from van der
Heijde D et al, J Rheumatol 1999;26:951–4)
ASAS, Assessment of SpondyloArthritis international
Society; BASFI, Bath AS Functional Index; VAS, Visual An-
alogue Scale. NRS- Numerical Rating Scale
Domeniu Instrument
Funcția fizică BASFI sau Index Functional Dougados
Durerea VAS/NRS în ultima săptămână la coloană, în timpul nopții
Mobilitatea spinală Expansiunea toracică, testul Schober, mișcarea anteflexie, lateralitate
și occiput-perete
Evaluarea globală a VAS/NRS ultima săptămână
pacientului
Redoarea matinală Durata redorii matinale la nivelul coloanei în ultima săptămână
Oboseala VAS ultima săptămană
Articulații periferice Număr de articulații tumefiate (44 articulații numărate). Indici de entesită
și entezite validați.
Reactanți de fază VSH
acută ai inflamației
Radiografie coloană Lombar anteroposterior + lateral și cervical lateral și radiografie bazin
Radiografie bazin‡ pentru vizualizare articulații sacroiliace și sold

La pacienții cu afectare axială gradul durerii este

măsurat folosind scala analogă vizuală (VAS) sau scala
numerică de evaluare (NRS). Afectarea funcțională este
evaluată folosid indicele funcțional Bath pentru spon-
dilita anchilozantă (BASFI). Acesta conține întrebări
privind capacitatea de a efectua activități zilnice eval-

27
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

uate pe o scală analăgă vizuală (VAS) 0-10 cum ar fi :

• Punerea șosetelor sau dresurilor fără ajutor
• Aplecarea pentru a ridica un creion de jos fără aju-
tor
• Ridicarea până la un raft înalt fără ajutor
• Ridicarea de pe un scaun fără brațe fără folosirea
brațelor sau altui ajutor.
• Ridicarea de pe podea fără ajutor cand sta pe spate
• Statul nesprijinit 10 minute fără support
• Urcarea a 12–15 trepte fără să se folosească o bară
de susțiere sau ajutor la urcare
• Uitatul peste umăr fără întoarcerea corpului
• Efectuarea activităților zilnice (exerciții fizioterapie,
grădinărit, sporturi)
• Efectuarea activităților o zi întreagă la muncă sau
acasă
Activitatea bolii este evaluată folosind doi indi-
ci compoziți, BASDAI (Bath Ankylosing Disease Activity
Index) și ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Scor). (26)
BASDAI cuprinde șase întrebări referitoare la:
1. Gradul oboselii resimțite appreciate pe o scala
analoga vizuală 0-10 unde 0=absent, 10 foarte severa
2. Descrierea durerii coloană cervicală, lombară,
șolduri (0-10)
3. Descrierea durerilor și tumefacțiilor altor articu-
lații decât cele cervicale, lombare sau șold (0-10)
4. Descrierea durerii sau disconfortului la presi-

28
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

unea diverselor zone (0-10)

5. Severitatea redorii matinale (0-10)
6. Durata redoarii matinale prezetată din momen-
tul trezirii din somn
Pentru întrebările 5 și 6 se face media
Toate valorile se impart la 5
Valorile scorului BASDAI sunt între 0 și 10, valori mai
mari indicând boală mai activă. Un scor >4 este consi-
derat ca boală activă
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Sco-
re) este format din 5 variabile: durerea lombară cuanti-
ficată în întrebarea nr. 2 din BASDAI, durata redorii ma-
tinale cuantificată prin întrebarea nr. 6 din BASDAI, VAS
(0-10) care cuantifică activitatea bolii de către pacient
în ultima săptămână, durerile și tumefacțiile articulare
resimțite de pacient cuantificate prin a treia întrebare
din BASDAI, VSH (la 1 h) sau CRP cantitativ (mg/L).
În funcție de valorile scorului ASDAS activitatea bolii
se împarte pe următoarele paliere:
- ASDAS ≥ 3,5 (boală cu activitate foarte înaltă);
- ASDAS ≥ 2,1 și < 3,5 (boală cu activitate înaltă);
- ASDAS > 1,3 și < 2,1 (boală cu activitate medie);
- ASDAS ≤ 1,3 (boală inactivă).
Tratament
Terapia vizează calmarea durerii, reducerea inflamaţiei,
menţinerea mobilităţii coloanei vertebrale şi prevenirea an-
chilozei. Pentru menţinerea mobilităţii coloanei se recoman-
dă gimnastică medicală, hidroterapie şi practicarea unor

29
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

sporturi ca înotul. Pacientul trebuie sfătuit să doarmă pe pat

tare, fără pernă pentru a evita anchiloza coloanei cervicale în
anteflexie.
Tratamentul medicamentos trebuie individualizat în
funcţie de gradul de activitate al bolii şi de tipul afectărilor
articulare.
Medicamentele antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) di-
minuă inflamaţia, ameliorează durerea şi mobilitatea articu-
lară.
În alegerea AINS se ţine cont de raportul eficienţă toler-
anţă mai ales că terapia este de lungă durată. Medicamentul
cel mai folosit este indometacinul în doză de 75-100 mg/zi. Se
recomandă ca doza de seară să fie luată cât mai târziu posibil
pentru a evita apariţia durerilor nocturne şi a redorii matina-
le. Dintre efectele sale adverse nespecifice, sunt de menţion-
at cefaleea, vertijul şi stările depresive în special la vârstnici.
Alte antiinflamatoare nesteroidiene folosite atunci când in-
dometacinul nu este tolerat sunt diclofenacul, naproxenul,
piroxicamul, meloxicamul. Inhibitori specifici COX2 (celecox-
ib, etoricoxib) au eficienţă similară AINS clasice şi o toleranţă
digestivă bună care le permite folosirea pe termen lung.(27)
În formele active de boală se folosesc dozele maxim per-
mise, cu reducerea dozelor în perioadele de remisiune. Trat-
amentul se poate administra continuu la pacienții cu boală
activă, simptomatică, iar eficacitatea se evaluează la șase
săptămani de tratament. Riscurile cardiovasculare, renale,
gastrointestinale vor fi evaluate atent.
Glucocorticoizii per os au o eficacitate scăzută. Ei pot fi

30
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

utilizaţi în administrare locală intraarticular în artritele per-

iferice, intralezional în entezite sau în caz de irită acută.
Sulfasalazina în doză de 2-3 g/zi este eficientă în SpA cu
artrite periferice. Eficienţa metotrexatului în tratamentul SpA
este încă discutabilă.
Terapia biologică a schimbat prognosticul pacien-
ților cu spondiloartrită axială acestea fiind capabile să
producă o ameliorare rapidă și semnificativă a simp-
tomatologiei, dar și să diminueze procesul inflamator
responsabil de modificările structurale invalidante.
În prezent sunt aprobați cinci inhibitori TNF în tra-
tamentul SpA, respectiv adalimumab (ADL), etaner-
cept (ETA), infliximab (IFX), golimumab (GOL) și certo-
lizumab (CTZ) și un inhibitor IL17, secukinumab (SEK).
Utilizarea acestora se face de regulă în monoterapie.
Multi agenți anti TNF sunt atât produși originali cât și
biosimilare. Înaintea inițierii terapiei biologice se face
screeningul pentru tuberculoză sau infecții cu viru-
suri hepatitice.
Inhibitorii TNFα utilizați în SpA sunt :
Etanercept ( Enbrel®, Benepali®),original și biosimilar,
receptor solubil al TNF format din fuziunea domeniu-
lui extracelular receptorial cu fragmentul Fc al imuno-
globulinei IgG1. ETA poate lega atât TNF solubil cât și
transmembranar dar și limfotoxina. Calea de adminis-
trare este subcutanată cu ajutorul seringilor preumplu-
te sau a stilourilor injectoare. Doza recomandată este
de 50mg o dată pe săptămână sau 25mg de două ori

31
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

pe săptămână. Afectarea renală sau hepatică preexis-

tentă nu impune ajustarea dozei de ETA.
Infliximab ( Remicade, Remsima, Inflectra, Zessly),ori-
ginal si biosimilar este anticorp monoclonal chimeric
cu afinitate crescută pentru TNF alfa solubil și mem-
branar. Se administrează în doză de 5mg/kg în săptă-
mânile 0, 2, 6 ulterior la 6-8 săptamâni
Adalimumab ( Humira, Imraldi, Hyrimoz,Hulio) origi-
nal și biosimilar este un anticorp monoclonal complet
uman de tip IgG1 care se leagă specific de TNF alfa și
blochează interacțiunea acestuia cu receptorii celulari
determinând scăderea markerilor inflamației. Se admi-
nistrează subcutanat în doză de 40mg la fiecare două
săptămâni.
Golimumab ( Simponi), anticorp monoclonal uman
de tip IgG1 formează complexe stabile cu forma solubi-
lă şi cu cea transmembranară a TNF-α uman, ce împie-
dică legarea de receptorii specifici. Se administrează în
doză de 50 mg injectabil subcutanat o dată pe lună, iar
la pacienții cu greutatea peste 100 kilograme la care
nu se obţine un răspuns clinic adecvat cu acest regim
de administrare, poate fi luată în considerare creşterea
dozei de golimumab la 100 mg o dată pe lună, ţinând
cont de riscul crescut pentru anumite reacţii adverse
grave în cazul dozei crescute.
Certolizumab ( Cimzia) este un anticorp umanizat for-
mat dintr-un fragment Fab îndreptat împotriva TNF-α
care conține în structura sa un rest de cisteină la care

32
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

se poate atașa polietilen glycol. Se administrează sub-

cutanat cu doză de încărcare de 400mg în săptămânile
0, 2 și 4, iar doza de întreținere este de 200mg la două
săptămâni sau 400mg la patru săptămâni.
Inhibitorii anti IL-17 aprobați sunt reprezentați de Se-
cukinumab ( Cosentyx®) anticorp monoclonal complet
uman de tip IgG1/κ care se leagă selectiv şi neutrali-
zează interleukină-17A (IL-17A), inhibând astfel inter-
acţiunea IL17A cu receptorul IL-17 exprimat în diverse
tipuri de celule. El a fost aprobat în 2016 pentru trata-
mentul SA și urmează sa fie aprobat și în forma nonra-
diografică de SpA. Doza recomandată este de 150 mg
prin injectare subcutanată, cu administrarea unor doze
inițiale în săptămânile 0, 1, 2, 3 și 4, urmată de admini-
strarea unei doze lunare de întreținere de 150mg.
Pacienții cu SpA nu răspund în mod uniform la tera-
pia cu inhibitori de TNF alfa sau anti IL-17.
Posibilitatea existenței unor factori predictivi gene-
tici, individuali sau legați de activitatea bolii ar putea
ajuta în luarea celei mai bune decizii terapeutice. Iden-
tificarea caracteristicilor pacienților cu SpA care pot
prezice răspunsul la agenții biologici este utilă, mai ales
dacă luăm în considerare costurile mari de tratament
și efectele adverse potențiale. Conceptul tratamentu-
lui în SpA este de tip treat to target, ținta terapiei fiind
remisiunea sau în cazurile în care aceasta nu poate fi
atinsă, activitatea scăzută a bolii. Evaluarea răspunsu-
lui la tratament se realizează cu ajutorul scorurilor de

33
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

activitate a bolii, respectiv BASDAI și ASDAS. Urmărirea

pacienților cu SpA se face la trei luni de la inițierea tra-
tamentului și ulterior la fiecare șase luni. Ameliorarea
sub tratament se poate aprecia prin diferența între va-
loarea scorului ASDAS inițial și valoarea actuală, denu-
mită ΔASDAS. Atunci când această valoare depășește
1.1 spunem că avem o ameliorare clinică importantă,
și când scorul este mai mare de 2 vorbim de o ameli-
orare clinica majoră. La pacienții cu ΔASDAS mai mic
de 1.1 ameliorarea se consideră a fi absentă.În mod si-
milar, se poate evalua și dinamica scorului BASDAI cu
înregistrarea schimbărilor procentuale la evaluări re-
petate. Recomandările de tratament pentru spondilita
anchilozantă, emise pentru prima dată sub coordona-
rea societăților ASAS și EULAR în 2005 au necesitat o
revizuire în 2010 ca urmare a progreselor din domeniul
SpA legate de noile criterii de clasificare și de opțiunile
terapeutice validate.
Ultimele recomandări ASAS-EULAR pentru manage-
mentul spondilartritelor axiale cu agenti biologici au
fost emise în 2016. Aceștia recomandă inițierea terapiei
biologice la pacienții cu diagnostic cert de ax SpA in-
tens activă (ASDAS≥2.1, BASDAI≥4), în ciuda tratamen-
tui standard. Astfel, pacienții cu valori crescute ale CRP,
examen IRM cu inflamație la nivelul articulațiilor sacroi-
liace sau sacroiliită radiografică care nu au răspuns la
tratamentul convențional, respectiv minim două AINS
pe o perioadă de patru săptămâni sau sulfasalazină și

34
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

corticoid local pentru forma periferică pot începe tra-

tament biologic. Există diferențe de eficacitate privind
manifestările extra-articulare. Anticorpii monoclonali
(IFX, ADL, CTZ, GOL) sunt eficace în tratamentul bolii
inflamatoare intestinale (BII) și prevenirea recurențel-
or uveitei (fără date pentru GOL), în timp ce ETA are
efecte incerte asupra uveitei și este lipsit de beneficiu
în BII. ETA pare să ofere un răspuns mai slab la pacienții
care au și psoriazis cutanat comparativ cu alți inhibitori
TNF(28).
Recomandările publicate în 2016 sunt primele care
includ noua clasă de biologice pentru tratamentul SpA,
respectiv inhibitorii IL-17, secukinumab fiind singurul
aprobat în prezent. Acesta poate fi folosit de primă in-
tenție sau după agenți anti TNF. Terapia anti-IL17 nu a
dovedit beneficii la pacienții cu boală Crohn, de aceea
trebuie evitată la pacienții cu BII dar a avut eficacitate
în tratamentul psoriazisului (28).
Eficacitatea și răspunsul la tratament se evaluează
cu ajutorul scorurilor de activitate ASDAS și BASDAI.
Pentru a continua terapia biologică este nevoie de o
îmbunătățire cu ≥1.1 a scorului ASDAS sau ≥2.0 pen-
tru BASDAI, evaluate după 12 săptămâni de tratament.
Evaluarea clinicianului trebuie să fie concordantă cu
rezultatele scorurilor de activitate.
În cazul lipsei de răspuns la terapia anti-TNF-α, se
recomandă schimbarea tratamentului cu un alt agent
anti-TNF-α sau anti-IL17. Switch-ul pe un al doilea

35
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

inhibitor TNF-α poate fi eficient, deși răspunsul este

mai redus decât pentru primul preparat din aceeași
clasă utilizat. Terapia anti-IL17 are beneficii la pacienții
cu eșec la primul anti-TNF, dar beneficiile sunt mai mari
în cazul pacienților naivi la terapia biologică.
În cazul lipsei de răspuns la terapia biologică este
necesară reevaluarea indicației de inițiere a acesteia și
reconfirmarea diagnosticului de SpA.
Toxicitatea la anti-TNF-α cu apariția efectelor adver-
se reprezintă o indicație de a schimba clasa de biolo-
gic, respectiv anti IL-17.
Principalele efecte nedorite vizează riscul de infecții
virale, fungice, mycobacteriene, oportuniste, riscul de
a dezvolta limfoame și neoplazii, riscul de insuficiență
cardiacă, boală demielinizantă, risc de autoimunitate,
autoanticorpi, sindrom lupus-like și risc de reacții aler-
gice, infuzionale sau la locul de injectare.
Personalizarea tratamentului ia în calcul și manifes-
tările extrascheletale. Afectarea oculară cea mai frec-
ventă în SpA este uveita anterioară, cu risc de sinechii,
glaucom, cecitate sau cataractă cortizonicăsuch as
episcleritis and scleritis, may also occur, although less
frequently. Therefore, ocular involvement has been in-
cluded as one of the important clinical features of SpA
in the recently published classification criteria for axial
and peripheral disease. However, there are a wide va-
riety of aetiologies for ocular diseases and this must
be considered in assessment of SpA.”, „author” : [ { „dro-

36
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

pping-particle” : „”, „family” : „Bacchiega”, „given” : „Ana

Beatriz Santos”, „non-dropping-particle” : „”, „parse-na-
mes” : false, „suffix” : „” }, { „dropping-particle” : „”, „fami-
ly” : „Balbi”, „given” : „Gustavo Guimar\u00e3es Moreira”,
„non-dropping-particle” : „”, „parse-names” : false, „su-
ffix” : „” }, { „dropping-particle” : „”, „family” : „Ochtrop”, „gi-
ven” : „Manuella Lima Gomes”, „non-dropping-particle”
: „”, „parse-names” : false, „suffix” : „” }, { „dropping-par-
ticle” : „”, „family” : „Andrade”, „given” : „Francisco Assis”,
„non-dropping-particle” : „de”, „parse-names” : false,
„suffix” : „” }, { „dropping-particle” : „”, „family” : „Levy”,
„given” : „Roger Abramino”, „non-dropping-particle” : „”,
„parse-names” : false, „suffix” : „” }, { „dropping-particle”
: „”, „family” : „Baraliakos”, „given” : „Xenofon”, „non-dro-
pping-particle” : „”, „parse-names” : false, „suffix” : „” } ],
„container-title” : „Rheumatology (United Kingdom.
Anticorpii monoclonali anti TNF sunt eficienți în uveita
din SpA. Adalimumabul a fost aprobat și pentru trata-
mentul uveitei non-infecțioase, intermediare, posteri-
oare şi panuveitei la pacienții adulți care nu au avut un
răspuns adecvat la corticosteroizi, la pacienții care ne-
cesită scăderea progresivă a dozelor de corticosteroizi
sau pentru care nu este potrivit tratamentul cu corti-
costeroizi. În BII beneficii au tot anticorpii monoclonali
anti TNF.
Dacă un pacient se află în remisiune susținută a bo-
lii, se poate lua în considerare “taperingul” biologicului,
știind că reluarea acestuia în regimul inițial de admi-

37
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

nistrare are același răspuns favorabil. Remisiunea su-

sținută nu are o definiție clară dar se poate utiliza sco-
rul ASDAS de boală inactivă pe un interval de cel puțin
șase luni(28).
Procesul de “tapering” poate fi realizat prin reduce-
rea dozei sau creșterea intervalului de administrare
(“spacing”), iar metoda trebuie aleasă împreună cu pa-
cientul printr-o decizie comună.
În formele invalidante de boală se poate apela la trata-
ment ortopedic, chirurgical (osteotomii, artroplastii).
Evoluţie-prognostic
Boala are o evoluţie îndelungată cu exacerbări şi remisi-
uni spontane sau terapeutice. Rar evoluţia este gravă şi pro-
gresivă spre anchiloză. Cu cât debutul bolii este mai precoce
cu atât evoluţia este mai severă, debuturile în adolescenţă
fiind marcate de afectarea articulaţiilor periferice. Astfel 15%
dintre bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani
vor necesita în următorii 15 ani proteză de şold. Prezenţa
manifestărilor extraarticulare ca irita acută, amiloidoza se-
cundară, întunecă prognosticul bolii. Studii longitudinale au
demonstrat că deformările şi incapacitatea funcţională apar
în primii 10 ani. Supravieţuirea este mai redusă la pacienţii
cu SA comparativ cu populaţia generală, iar comorbiditățile
aparute în cursul evoluției bolii întunecă prognosticul.
Factorii de prognostic sever sunt reprezentaţi de afectar-
ea coxofemurală, uveita, creş- terea VSH, limitarea mobilităţii
lombare, răspunsul slab la AINS, oligoartrita, dactilita, debu-
tul juvenil al bolii (29).

38
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

1. Sieper J, Rudwaleit M How early should ankylosing spondylitis

be treated with tumour necrosis factor blockers Ann Rheum Dis.
2005 Nov; 64)
2. Fallahi S1, Jamshidi AR Arch Rheumatol. Diagnostic Delay
in Ankylosing Spondylitis: Related Factors and Prognostic Out-
comes.2015 Aug 16;31(1):24-30.
3. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J,
Braun J, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Davis J, Dijkmans
B, Dougados M, Emery P, van der Horst-Bruinsma IE, Inman R,
Khan MA, Leirisalo-Repo M, van der Linden S, Maksymowych WP,
Mielants H, Olivieri I, Sturrock R, de Vlam K, Sieper J. The develop-
ment of Assessment of SpondyloArthritis international Society
classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classifica-
tion of paper patients by expert opinion including uncertainty ap-
praisal.Ann Rheum Dis 2009 Jun;68(6):770-6.
4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou
CT, Dougados M, Huang F, Gu J, Kirazli Y, Van den Bosch F, Olivieri I,
Roussou E, Scarpato S, Sørensen IJ, Valle-Oñate R, Weber U, Wei J,
Sieper J The Assessment of SpondyloArthritis International Society
classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spon-
dyloarthritis in general Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25.
5 Reveille JD, Weisman MH The epidemiology of back pain, axial
spondyloarthritis and HLA-B27 in the United States Am J Med Sci.
2013;345(6):431
6. Gonzales S, Martinez – Bora J mmunogenetics. HLA B27 and spondylarthrop-
athies.Curr Opin Rheumatol 11:257-264, 1999

39
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

7. Ben Dror L, Barnea E, Beer I, Mann M, Admon A The

HLA-B*2705 peptidome. Arthritis Rheum. 2010;62(2):420
8. Ranganathan V, Gracey E, Brown MA, Inman RD, Haroon
N Pathogenesis of ankylosing spondylitis - recent advances
and future directions.Nat Rev Rheumatol. 2017;13(6):359.
9. Breban M, Tap J, Leboime A, Said-Nahal R, Langella P,
Chiocchia G, Furet JP, Sokol H Faecal microbiota study re-
veals specific dysbiosis in spondyloarthritis.Ann Rheum Dis.
2017;76(9):1614
10. Hohenberger M, Cardwell LA, Oussedik E, Feldman SR Inter-
leukin-17 inhibition: role in psoriasis and inflammatory bowel
disease. J Dermatolog Treat. 2018;29(1):13
11. Ciccia F, Guggino G, Rizzo A, Saieva L, Peralta S, Giardina
A, Cannizzaro A, Sireci G, De Leo G, Alessandro R, Triolo
G Type 3 innate lymphoid cells producing IL-17 and IL-22 are
expanded in the gut, in the peripheral blood, synovial fluid
and bone marrow of patients with ankylosing spondylitis.Ann
Rheum Dis. 2015 Sep;74(9):1739-47.
12. Cambré I, Gaublomme D, Burssens A, Jacques P, Schryvers
N, De Muynck A, Meuris L, Lambrecht S, Carter S, de Bles-
er P, Saeys Y, Van Hoorebeke L, Kollias G, Mack M, Simoens
P, Lories R, Callewaert N, Schett G, Elewaut D , Mechanical
strain determines the site-specific localization of inflammation
and tissue damage in arthritis.Nat Commun. 2018;9(1):4613.
13. Pérez Alamino R, Maldonado Cocco JA, Citera G, Arturi
P, Vazquez-Mellado J, Sampaio-Barros PD, Flores D, Bur-
gos-Vargas R, Santos H, Chavez-Corrales JE, Palleiro D,
Gutierrez MA, Vieira-Sousa E, Pimentel-Santos FM, Paira S,

40
 Profesor Dr Ruxandra Ionescu

Berman A, Moreno-Alvarez M, Collantes-Estevez E, RE-

SPONDIA Group Differential features between primary an-
kylosing spondylitis and spondylitis associated with pso-
riasis and inflammatory bowel disease J Rheumatol. 2011
Aug;38(8):1656-60.
14. Quismorio FP Jr Pulmonary involvement in ankylosing
spondylitis. Curr Opin Pulm Med. 2006;12(5):342.
15. Braun J et al. Lancet 2007,369:1379-1390
16. Burgos Vargas R, Petty RE Juvenile ankylosing spondylitis Rheum Dis Clin N
Am 18:123 -142,1992
17. S van der Linden, D van der Heijde, Braun J Ankylosing Spondylitis in
Kelley’s „Textbook of Rheumatology“ 7 Ed Else ie, Saunders 2005 p.1125-1141
18. Casserly IP, FenlonHM lung findings on high – resolution computed tomogre-
phy in idiopathic anckylosing spondylitis correlation with clinical findings, pul-
monary function testing and plain radiography Br.J Rheumatol 36:677, 1997
19. Opris D. Spondilita anchilozantă și spondilartritele –Compendiu
de specialitati medico-chirurgicale Ed. Medicala 2016, 141-152
20. F
 orestier jJ. Ankylosing Spondylitis at the beginning of the
century--illustrations. rheumatism. 1964 jul;20:52-3.
21. Sieper J, van der Heijde D, Arthritis Rheum. 2013;65:543-51.
22. Malaviya AN, RawatR , Agrawal N, Patil NSInt J Rheumatol.
2017, 1824794; 8.
23. Costantino F, Zeboulon N, Said-Nahal R, Breban M Radio-
graphic sacroiliitis develops predictably over time in a co-
hort of familial spondyloarthritis followed longitudinally.
Rheumatology (Oxford). 2017
24. P
 rotopopov M, Poddubnyy D, Expert Rev Clin Immunol.
2018;14:525-533.

41
 ACTUALITĂȚI
ÎN SPONDILOARTRITELE AXIALE

25. Dougados M,Guerguen A et al Evaluation of functional index and articular

index in ankylosing spondylaitis. J Rheumatol 15:302,1988
26. Calin A, Garrett S, WhitelokH, Anew Approach to defining functional ability
in ankylosing spondylitis: The developement of the Bath Ankylosing spondyli-
tis Functionalindex(BASFI)J Reumatol21:2281,1994
27. Maksymowych WP. Update on the treatment of ankylosing
spondylitis. Ther Clin Risk Manag. 2007;3(6):1125-1133.
28. Van Der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update
of the ASAS-EULAR management recommendations for ax-
ial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-991.
29. Braun J, Pincus, Prognostic factors in Ankylosing spondylitis, Clin Exp Rheu-
matologz 2002, 20 supl 28

42
Profesor Dr Ruxandra Ionescu