Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Chișinău, 2019
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
Consultul pacientului hipertensiv și cu diabet zaharat cu prescrierea rețetei compensate a
preparatelor administrate. Starea generală satisfăcătoare. Acuze nu prezintă.
2. Istoricul actualei boli
Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014, când au apărut simptoamele de cefalee,
dispnee, edeme gambiene ce lasă godeuri, vertij, disconfort retrosternal, astenie, palpitații. S-a
adresat la medicul de familie, unde i s-a depistat hipertensiune arterială 185/105 mmHg și a fost
diagnosticată cu Hipertensiune Arterială gradul III. În timpul investigațiilor, la analiza sângelui
s-a depistat glicemia 11,2 și Hb glicată cu valoare de 6,2 (ambele valori mărite). După
recomandarea medicului s-a tratat la domiciliu cu Bisoprolol 10mg; Acid acetilsalicilic 100mg;
Enalapril 10mg; Metformină 1000mg; Insulin Humanum. Tratamentul a fost eficace. Valorile
glicemiei și tensiunii arteriale au scăzut. Pe parcursul anilor s-a adresat pentru prescrierea
rețetelor și verificarea analizelor la fiecare 3 luni, chiar și cu unele modificări în tratament.
Din 2010 suferă de pielonefrită cronică, cu acutizări periodice. La moment este în remisie
de 3 ani.
În 2011 la radiografia cutiei toracice se depistează pneumoscleroză moderată în regiunile
parahilare. Scolioză toracală.
În 2014 a suferit intervenție de extirpare a miomului uterin. Țesut endometrial fără
patologie.
Starea pacientei la moment este una bună. Nu prezintă insomnii. Respectă administrarea
tratamentului și dieta.
2. Condițiile de muncă
3. Anamneza sexuală
Menarha s-a instalat la 14 ani. Durata ciclului menstrual în jur de 30 zile. Menstruația cu
durata de 3-4 zile, cantități medii. Menopauza s-a instalat la 51 ani. După menopauză nu au
apărut semne de instalare a osteoporozei. A suportat 3 sarcini și 3 nașteri. Sarcinile au decurs
fără particularități. În 2014 a suportat intervenție de extirpare a miomului uterin, citologic fără
modificări patologice.
4. Deprinderi vicioase
6. Anamneza alergologică
Arbore genealogic: Tata a suferit de HTA și a decedat la vârsta de 69 ani. Unul din frați suferă de
HTA, vârsta de 75 ani. Soțul a decedat în anul 2015 la vârsta de 70 ani. Cei 3 copii sunt sănătoși.
Bolile de care au suferit părinții și rudele apropiate: o mătușă a suferit de cancer mamar, tatăl și
fratele au suferit de HTA.
Boli ereditare sau cu predispoziție ereditară, boli contagioase: nimeni din familie nu a prezentat
hemofilie. Nimeni din familie nu a suferit de tuberculoză. Diabet zaharat prezintă ea, mama ei și
unul din frații ei.
Riscuri pentru sănătate: tatăl și fratele suferă de HTA, mama și celălalt frate suferă de diabet
zaharat.
Responsabilități domestice: achită facturile, duce gunoiul, nu are animale.
Compatibilitatea membrilor de familie: pacienta locuiește singură din 2015 după decesul soțului
în Chișinău. Copiii o vizitează o dată în săptămână.
Comunicarea familială: pacienta nu duce lipsă de comunicare. Comunică zilnic cu vecinii,
prietenele, vorbește la telefon cu copiii, și este vizitată săptămânal de ei.
Impactul familiei asupra maladiei: impactul nu este unul negativ. Copiii manifestă grijă
deosebită pentru mama lor, o ajută să treacă peste emoțiile negative cauzate de boală, îi creează o
ambianță pozitivă, o invită la plimbări în parc. O verifică dacă își ia tratamentul.
Impactul maladiei asupra familiei: în perioadele de agravare a bolii contactul cu copiii este mai
frecvent, datorită sprijinului familiei pacienta nu se simte intimidată de boală și încearcă să se
bucure de viață.
Caracteristicile economice, culturale, educaționale: din punct de vedere financiar este asigurată,
deși pensia nu este suficientă, aceasta primește suport din partea copiilor. Pacienta deține studii
superioare.
9. Anamneza psihosocială
Pacienta se simte bine, îi place compania oamenilor, dar uneori preferă să stea singură,
liniștită și devine mai puțin comunicabilă. Aceasta are suportul familiei, vecinilor și a prietenilor.
Se află în relații foarte bune cu aceștia. Activitățile sociale pe care le practică sunt cele de rutină:
magazin, poștă, bancă, policlinică, transport public. Este creștină ortodox.
2. Aparatul respirator
Acuze: nu prezintă acuze
Inspecția: Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc. Aripile
nazale nu participă în actul de respirație. Vocea este neschimbată (răgușeala sau afonia nu au
fost depistate). Cutia toracică este simetrică, fosele supra și infraclaviculare nu sunt bombate
și sunt uniforme pe ambele hemitorace. Tipul respirației este toracic cu amplitudine ritmică.
Frecvența respirației de 16/min.
Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este păstrată;
- Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase;
- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Percuția:
- Percuția comparativă: sonoritate clar-pulmonar.
Auscultație: murmur vezicular pe toată aria de proiecție a suprafeței pulmonare. Bronhofonia
în regiunile simetrice se propagă uniform, nemodificat, obișnuit.
3. Aparatul cardiovascular
4. Aparatul digestiv
Acuzele: Dureri în regiunea epigastrică sau alte zone ale abdomenului nu acuză. Simptome
dispeptice: (eructație, vomă, pirozis, greață) , senzație de greutate în abdomen, pierdere în
pondere, uscăciune în gura, pacienta nu are. Apetitul este normal, deglutiția este liberă, indoloră,
Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspecția: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete
Filatov. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitate sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză,
fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sânt hiperemiate fără adipozităţi. Colaterale venoase ( capul meduzei )
şi cicatrici nu se determină. Pe dinți se depistează carii.
Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale )
nu se determină. Regiuni dureroase, prezența infiltratelor, tumorilor nu se determină. Nu este
prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate mărita, puțin mai gros decât degetul mare,
indolor, fără garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat încordat, care in jos se lărgește, capăt rotunjit, diametru 2-3
cm, cu fenomene de garguiment la apăsarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un ușor peristaltism, de grosimea unui creion care
la ieșirea de sub degete provoacă un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderată, grosime de
2 cm, fără garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderată, grosime 2 cm,
fără garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: în forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat, fie relaxat.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotație peritoneală nu se
auscultă.
Splina: La inspecție nu se determină bombare sau proeminența la nivelul hipocondrului
stâng. La percuție splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stângă pe o lungime de 8
cm și lățime de 5 cm. Nu se palpează
Ficatul și vezicula biliară: nu prezintă acuze. La inspecție proeminență sau pulsație în
rebordul cotal drept nu se determină. La percuția după Kurlov: între punctul 1 și 2-12 cm; 3
și 4-11cm, 3 și 5-10 cm. La palpație marginea netedă, consistentă, indoloră.
5. Aparatul renourinar
6. Sistemul endocrin
7. Sistemul nervos
Conștiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adânc, odihnitor.
Prezența cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectată. Uneori, prezența unei
frici inexplicabile de moarte. Lipsa convulsiilor. Mișcările membrelor în normă cu deplină
coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzație de răcire a membrelor absente. Auzul alterat,
miros în normă. Vorbirea coerentă. Sensibilitatea superficiala și profunda păstrată. Reflexul
rotulian de intensitate medie. Semne meningiene și de elongație negative.
Examinarea sistemului nervos vegetativ: La inspecția tegumentelor arii limitate de
creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt. Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe
față accese de hiperhidroza, bufee de căldură, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele,
acrocianoză, eritemul, modificări atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografismul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o ușoara presiune a apărut o linie
albă, care a dispărut în decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul roșu: la trasarea unei linii
cu un efort ceva mai mare decât precedentul, în locul de excitare s-a instalat o fâșie roșie.
Examinarea funcţiei cerebeloase: Pacienta efectuează corect proba indice –nas. Poziția
Romberg-stabilă. Ataxie – negativ(mersul este corect, fără devieri). Vorbirea sacadata,
modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt prezente.
Examinarea nervilor cranieni: La urmărirea degetului cu privirea ochii se mișca simetric
concordant. Reflexul pupilar direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminală nu sunt.
4. EKG: (16.01.2019)
Ritm sinusal. FCC = 82 b/min întrerupt cu extrasistole supraventriculară izolată.
AEC: spre stânga
Tulburări nespecifice în procesul de repolarizare a ventriculului stâng.
5. EcoCG: (16.01.19)
Indurație moderată a pereților aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitățile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neînsemnata concentrică a mușchiului VS.
Funcția de pompa a mușchiului VS este buna. FE=62 %.
6. Consultul endocrinologului:
Glucometrie: 10,2. Se recomandă un nou tratament (glicozid 120mg și metformină 2,0) și
insulină. Pacienta neagă faze periodice de hipoglicemie. Respectă dieta.
Glanda tiroidă elastică, mobilă, indoloră, fără adenopatie adiacentă
8. Consultul oftalmologului:
Papila roz-pală, contururile ușor șterse, arterele îngustate, venele congestionate.
9. Audiometria:
Surditate neurosenzorială.
Alte tratamente:
- Acid acetilsalicilic 100 mg, câte 1 pastilă 1 dată pe zi
- Roswera 10mg, 1 pastilp 1 dată pe zi, seara, după masă (statină).
Școlarizarea pacientului:
Optimizarea stilului de viață reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
glicemiei.
2) Exerciții fizice: Mișcarea zilnică a cel puțin 30 min pe zi. Efortul trebuie să fie mărit
treptat și să vă ofere plăcere. Efort minim: urcatul scărilor, mers pe jos, exerciții de
respirație.
3) Consultul mamologului, ginecologului regulat.
4) Consultul oftalmologului, ORL-istului periodic.
5) Măsurarea TA cât mai frecvent la domiciliu ori în sala de triaj.
6) Dacă este posibil verificarea nivelului de glucoză la domiciliu. Dacă apar schimbări
în valoarea acesteia, contactați medicul de familie.
7) Urmarea tratamentului cu precizie. În cazul neclarităților contactați medicul de
familie pentru oferirea informației.
8) Vizite repetate la medicul de familie, o dată la 3 luni (sau la necesitate), pentru
verificarea stării curente, prescrierea medicamentelor.
9) Efectuarea investigațiilor regulat, o dată în an: analiza generală de sânge, analiza
urinei, analiza biochimică a sângelui, hemoglobinei glicate. Monitorizarea masei
corporale.
X. PRONOSTIC
Pronosticul pacientei este favorabil. În cazul în care va respecta cu strictețe regimul
alimentar și conduita terapeutică starea pacientei se va menține la un nivel normal.
Riscuri: acutizarea pielonefritei.