Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Medicină de familie

Şef de catedră: profesor universitar, Ghenadie CUROCICHIN

Conducătorul grupei: asistent universitar – Diana CHIOSA

Foaie de observaţie clinică

Curator – student anul V, gr. M1424, Laurita Gavril

Chișinău, 2019
DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Adela Zobolotnaia

Vârsta: 13.11.1947 (71 ani)
Domiciliu: Strada Dacia 49/2-55
Telefon: 022773656
Locul de muncă/pensionat/dezabilitate: pensionară
Numărul poliței de asigurare: 948103, SERIA 021
Data curației: 16.01.2019

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
Consultul pacientului hipertensiv și cu diabet zaharat cu prescrierea rețetei compensate a
preparatelor administrate. Starea generală satisfăcătoare. Acuze nu prezintă.
2. Istoricul actualei boli
Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014, când au apărut simptoamele de cefalee,
dispnee, edeme gambiene ce lasă godeuri, vertij, disconfort retrosternal, astenie, palpitații. S-a
adresat la medicul de familie, unde i s-a depistat hipertensiune arterială 185/105 mmHg și a fost
diagnosticată cu Hipertensiune Arterială gradul III. În timpul investigațiilor, la analiza sângelui
s-a depistat glicemia 11,2 și Hb glicată cu valoare de 6,2 (ambele valori mărite). După
recomandarea medicului s-a tratat la domiciliu cu Bisoprolol 10mg; Acid acetilsalicilic 100mg;
Enalapril 10mg; Metformină 1000mg; Insulin Humanum. Tratamentul a fost eficace. Valorile
glicemiei și tensiunii arteriale au scăzut. Pe parcursul anilor s-a adresat pentru prescrierea
rețetelor și verificarea analizelor la fiecare 3 luni, chiar și cu unele modificări în tratament.
Din 2010 suferă de pielonefrită cronică, cu acutizări periodice. La moment este în remisie
de 3 ani.
În 2011 la radiografia cutiei toracice se depistează pneumoscleroză moderată în regiunile
parahilare. Scolioză toracală.
În 2014 a suferit intervenție de extirpare a miomului uterin. Țesut endometrial fără
patologie.
Starea pacientei la moment este una bună. Nu prezintă insomnii. Respectă administrarea
tratamentului și dieta.

II. ANAMNEZA VIEȚII

1. Condițiile și modul de viață
Condițiile de trai: în prezent are un loc de trai stabil, locuiește singură într-un apartament cu 2
odăi, în casă cu 5 etaje, la etajul 4, condiții satisfăcătoare. Odăile sunt bine amenajate, aerisite,
luminoase, curate, corespund condițiilor igienice
Confortul și securitatea împrejurărilor casnice și cu vecinii: se află în relații bune cu vecinii, nu a
avut parte de conflicte. Este o regiune liniștită. Transportul este destul de aglomerat, dar
zgomotul nu este deranjant.
Animale domestice: nu are animale domestice, nici nu a avut.
Accesul la transport, serviciile de sănătate: stația de transport public este la 5 minute de mers pe
jos, deține abonament la troleibuz. Stă la evidență la CMF 2, care este în sectorul locuinței ei.
Regimul alimentar: pacienta mănâncă de aproximativ 4 ori pe zi, ține cont de dietă și regim
alimentar. A exclus cu maximă putință zahărul și sarea din alimentație. La micul dejun consumă
ceai din plante, terci de grâu sau ovăz, ou, pâine, unt. La prânz: supă din varză, supă cu carne de
pasăre, piure de cartofi, salată de legume proaspete, pâine, chefir. Gustare: fructe uscate. Cină:
mazăre, salată de legume proaspete, un pahar de lapte.
Practicarea sportului: pacienta este mai mult sedentară, nu practică nici un sport. Singură duce
gunoiul, merge pentru a-și achita facturile, iese la magazin. Uneori utilizează liftul, alteori
folosește scările.

2. Condițiile de muncă

În prezent este pensionară, nu lucrează. În trecut a lucrat ca și medic veterinar. Condițiile

de muncă favorabile. Avea orar de muncă stabilit pe care-l respecta. Avea pauză de masă. Avea
contact cu substanțe medicamentoase veterinare. Multitudinea de clienți îi creau surmenaj fizic și
psihic.

3. Anamneza sexuală

Menarha s-a instalat la 14 ani. Durata ciclului menstrual în jur de 30 zile. Menstruația cu
durata de 3-4 zile, cantități medii. Menopauza s-a instalat la 51 ani. După menopauză nu au
apărut semne de instalare a osteoporozei. A suportat 3 sarcini și 3 nașteri. Sarcinile au decurs
fără particularități. În 2014 a suportat intervenție de extirpare a miomului uterin, citologic fără
modificări patologice.

4. Deprinderi vicioase

Cafea consumă ocazional. Neagă consumul de alcool, droguri. Nu a fumat niciodată.

Evită alimentația condimentată, dulce sau sărată. A fost fumător pasiv timp de 37 ani, cât a fost
căsătorită cu soțul ei care era fumător.

5. Antecedente personale patologice

Diagnosticată cu HTA gradul III, și Diabet Zaharat insulino-dependent în anul 2014.

Obezitate gradul III. Pielonefrită cronică bilaterală, din anul 2010. Extirpare miom uterin în
2014. Neagă contactul cu persoane bolnave de tuberculoză, boli sexual transmisibile sau hepatite
virale.

6. Anamneza alergologică

Alergie la medicamente, vaccinuri, produse alimentare. Înțepături de insecte neagă.

Alergie la polenul de primăvară manifestată prin strănut și lăcrimarea ochilor, simptoamele se
cupează cu antihistaminice.
 7. Anamneza eredo-colaterală

Arbore genealogic: Tata a suferit de HTA și a decedat la vârsta de 69 ani. Unul din frați suferă de
HTA, vârsta de 75 ani. Soțul a decedat în anul 2015 la vârsta de 70 ani. Cei 3 copii sunt sănătoși.
Bolile de care au suferit părinții și rudele apropiate: o mătușă a suferit de cancer mamar, tatăl și
fratele au suferit de HTA.
Boli ereditare sau cu predispoziție ereditară, boli contagioase: nimeni din familie nu a prezentat
hemofilie. Nimeni din familie nu a suferit de tuberculoză. Diabet zaharat prezintă ea, mama ei și
unul din frații ei.
Riscuri pentru sănătate: tatăl și fratele suferă de HTA, mama și celălalt frate suferă de diabet
zaharat.
Responsabilități domestice: achită facturile, duce gunoiul, nu are animale.
Compatibilitatea membrilor de familie: pacienta locuiește singură din 2015 după decesul soțului
în Chișinău. Copiii o vizitează o dată în săptămână.
Comunicarea familială: pacienta nu duce lipsă de comunicare. Comunică zilnic cu vecinii,
prietenele, vorbește la telefon cu copiii, și este vizitată săptămânal de ei.
Impactul familiei asupra maladiei: impactul nu este unul negativ. Copiii manifestă grijă
deosebită pentru mama lor, o ajută să treacă peste emoțiile negative cauzate de boală, îi creează o
ambianță pozitivă, o invită la plimbări în parc. O verifică dacă își ia tratamentul.
Impactul maladiei asupra familiei: în perioadele de agravare a bolii contactul cu copiii este mai
frecvent, datorită sprijinului familiei pacienta nu se simte intimidată de boală și încearcă să se
bucure de viață.
Caracteristicile economice, culturale, educaționale: din punct de vedere financiar este asigurată,
deși pensia nu este suficientă, aceasta primește suport din partea copiilor. Pacienta deține studii
superioare.

8. Anamneza de asigurare socială

Posedă poliță de asigurare. Numărul poliței de asigurare: 948103, SERIA 021. Nu

prezintă grad de dezabilitate.

9. Anamneza psihosocială

Pacienta se simte bine, îi place compania oamenilor, dar uneori preferă să stea singură,
liniștită și devine mai puțin comunicabilă. Aceasta are suportul familiei, vecinilor și a prietenilor.
Se află în relații foarte bune cu aceștia. Activitățile sociale pe care le practică sunt cele de rutină:
magazin, poștă, bancă, policlinică, transport public. Este creștină ortodox.

Descrierea unei zile tipice:

6,30-trezirea, îți ia medicația de dimineață
7,00-8,00- prepară micul dejun
8,30-13,00-ocupații casnice (curățenie, spălarea rufelor, etc)
13,00-14,00-gateste prânzul
14,00-14,30-prânzul
14,30-17,30 – odihnă, plimbări la aer liber, vizitează prietenii.
17,30-18,30-prepară cina
18,30-19,00 – cina, medicația de seară
19,00-21,00 –citirea revistelor,cărților, privirea noutăților de seară,etc.
21,00-21,30 – igiena de seară, pregătirea pentru somn.
22,00 – somnul.

10. Întrebări pentru complianță:

Aceasta urmează cu exactitate recomandările medicului. Își ia medicația la ore stabilite,

zilnic. Urmează dozele prescrise. Urmează dieta. Apare la fiecare 3 luni la un consult la medicul
de familie.

11. Perceperea bolii de către pacient

 Pacienta este conștientă de gravitatea bolii ei, și de consecințele ce pot apărea. De acum
urmează un mod sănătos de viață în limita posibilităților, respectă indicațiile și recomandările
medicului, vizitele și controalele profilactice.

III. STAREA PREZENTĂ

1. Inspecția generală

Starea generală: satisfăcătoare. Nu prezintă acuze. Se simte bine.

Conștiența: clară. Se orientează în timp și spațiu, și propria persoană. Semne de stupor,
obnubilare, halucinații nu s-au depistat.
Facies: activă, zâmbitoare
Tipul constituțional: hiperstenic. Talie: 1,55, masă: 108 kg. IMC-45 (obezitate gradul III).
Tegumente, mucoase vizibile: curate, palide. Umiditatea și turgorul pielii normale. Nu se observă
varice. Nu se observă semne de picior diabetic.
Fanere: părul cu luciul păstrat, puls capilar se nu determină.
Edeme: prezente pe gambe.
Unghii: normal, fără exfoliere, cu luciul păstrat.
Țesutul adipos subcutanat: dezvoltat exagerat. Grosimea pliului în regiunea inghinala 5 cm, ce
denotă depuneri mari. Prezintă obezitate.
Ganglioni limfatici periferici: mentonieri, auriculari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali palpator nu se determină, sânt nedureroși. Parțial se palpează cel
submandibular, dar este indolor, neaderent.
Capul, gâtul: proporțional dezvoltat, nu prezintă puncte dureroase. Glanda tiroidă vizual și
palpator nu se determină. Pulsația venelor jugulre nu este prezentă.
Mușchi: slabi dezvoltați, tonusul diminuat, puterea mușchilor redusă, indurații și senzații
dureroase lipsesc.
Țesutul osos: oasele sunt proporționale, fără deformații, percutor puncte dureroase nu se
determină.
Articulațiile: au forma păstrată. Nu prezintă limitarea mișcărilor pasive și active din articulații.
Nu prezintă durere la palpare.
Glandele mamare: sunt moi, fără indurații, fără eliminări mamelonare.

2. Aparatul respirator
Acuze: nu prezintă acuze
Inspecția: Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc. Aripile
nazale nu participă în actul de respirație. Vocea este neschimbată (răgușeala sau afonia nu au
fost depistate). Cutia toracică este simetrică, fosele supra și infraclaviculare nu sunt bombate
și sunt uniforme pe ambele hemitorace. Tipul respirației este toracic cu amplitudine ritmică.
Frecvența respirației de 16/min.
Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este păstrată;
- Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase;
- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
 - Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Percuția:
- Percuția comparativă: sonoritate clar-pulmonar.
Auscultație: murmur vezicular pe toată aria de proiecție a suprafeței pulmonare. Bronhofonia
în regiunile simetrice se propagă uniform, nemodificat, obișnuit.

3. Aparatul cardiovascular

Acuzele: Periodic dispnee la efort mediu; Palpitații.

Inspecţia: La inspecţia vaselor gâtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale nu se
determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului: La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stâng V, cu 1 cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină.

Percuția matității relative:

Spațiile dreaptă stângă

I marginea sternului marginea sternului
II marginea sternului marginea sternului
III 0,5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 2 cm de la stern
V - pe linia medioclaviculară
Auscultaţia: Zgomote cardiace sunt ritmice, atenuate. Zgomotul I la apexul inimii este accentuat
decât zgomotul II. Accentuarea zgomotului I pe aorta.
Frotația pericardiacă, pleuro-pericardiacă, suflu cardiopulmonar – absente.
TA=135/82 mm Hg pe brațul stâng; 135/85 mm Hg pe brațul drept; Puls=80 bătăi/min.
FCC=80 bătăi/min.
Examinarea vaselor sangvine periferice: pe artera radială puls ritmic, gol, tensiunea şi amplituda
redusă, identic la ambele mâini, cu pulsul 80 b/min. La inspecția venelor membrelor inferioare
nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determina.

4. Aparatul digestiv

Acuzele: Dureri în regiunea epigastrică sau alte zone ale abdomenului nu acuză. Simptome
dispeptice: (eructație, vomă, pirozis, greață) , senzație de greutate în abdomen, pierdere în
pondere, uscăciune în gura, pacienta nu are. Apetitul este normal, deglutiția este liberă, indoloră,
Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspecția: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete
Filatov. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitate sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză,
fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sânt hiperemiate fără adipozităţi. Colaterale venoase ( capul meduzei )
şi cicatrici nu se determină. Pe dinți se depistează carii.
Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale )
nu se determină. Regiuni dureroase, prezența infiltratelor, tumorilor nu se determină. Nu este
prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate mărita, puțin mai gros decât degetul mare,
indolor, fără garguiment, mobil(3 cm).
Cecul: forma de cilindru moderat încordat, care in jos se lărgește, capăt rotunjit, diametru 2-3
cm, cu fenomene de garguiment la apăsarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un ușor peristaltism, de grosimea unui creion care
la ieșirea de sub degete provoacă un garguiment.
Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderată, grosime de
2 cm, fără garguiment, mobil, indolor.
Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderată, grosime 2 cm,
fără garguimente, mobil, indolor.
Curbura mare a stomacului: în forma de val.
Pilorul: forma de cordon fie contractat, fie relaxat.
Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotație peritoneală nu se
auscultă.
Splina: La inspecție nu se determină bombare sau proeminența la nivelul hipocondrului
stâng. La percuție splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stângă pe o lungime de 8
cm și lățime de 5 cm. Nu se palpează
Ficatul și vezicula biliară: nu prezintă acuze. La inspecție proeminență sau pulsație în
rebordul cotal drept nu se determină. La percuția după Kurlov: între punctul 1 și 2-12 cm; 3
și 4-11cm, 3 și 5-10 cm. La palpație marginea netedă, consistentă, indoloră.

5. Aparatul renourinar

Acuze: Edeme periodice și dureri în regiunea lombară în stările de acutizare a pielonefritei

cronice pe care o are. Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte. Urina
are culoare galbenă, limpede și transparentă.
Inspecția: Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombara.
Palpația: Imposibilă din cauza obezității.
Percuţia: Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.
Auscultația: arterelor renale nu se aud sufluri patologice

6. Sistemul endocrin

Acuzele: Transpirații nocturne periodice. Accese de agitație.

Inspecția: Depunere excesivă a țesutului adipos.
Palparea: Palpator glanda tiroidă nu se determină.
 Auscultaţia: Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

7. Sistemul nervos
Conștiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adânc, odihnitor.
Prezența cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectată. Uneori, prezența unei
frici inexplicabile de moarte. Lipsa convulsiilor. Mișcările membrelor în normă cu deplină
coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzație de răcire a membrelor absente. Auzul alterat,
miros în normă. Vorbirea coerentă. Sensibilitatea superficiala și profunda păstrată. Reflexul
rotulian de intensitate medie. Semne meningiene și de elongație negative.
Examinarea sistemului nervos vegetativ: La inspecția tegumentelor arii limitate de
creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt. Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe
față accese de hiperhidroza, bufee de căldură, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele,
acrocianoză, eritemul, modificări atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografismul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o ușoara presiune a apărut o linie
albă, care a dispărut în decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul roșu: la trasarea unei linii
cu un efort ceva mai mare decât precedentul, în locul de excitare s-a instalat o fâșie roșie.
Examinarea funcţiei cerebeloase: Pacienta efectuează corect proba indice –nas. Poziția
Romberg-stabilă. Ataxie – negativ(mersul este corect, fără devieri). Vorbirea sacadata,
modificarea scrisului, nistagmusul nu sunt prezente.
Examinarea nervilor cranieni: La urmărirea degetului cu privirea ochii se mișca simetric
concordant. Reflexul pupilar direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminală nu sunt.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV

În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014, când au
apărut simptoamele de cefalee, dispnee, edeme gambiene ce lasă godeuri, vertij, disconfort
retrosternal, astenie. S-a adresat la medicul de familie, unde i s-a depistat hipertensiune
arterială 185/105 mmHg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune Arterială gradul III. În
timpul investigațiilor, la analiza sângelui s-a depistat glicemia 11,2 și Hb glicată cu valoare
de 6,2 (ambele valori mărite).
În baza antecedentelor personale patologice:HTA arterială gradul III, Diabet Zaharat
insulino-dependent. Obezitate gradul III. Pielonefrită cronică. Pneumoscleroză bilaterală.
Scolioză toracală. Miom uterin.
În baza datelor obiective: Talie: 1,55, masă: 108 kg. IMC-45 (obezitate gradul III). TA
185/105 mmHg. . Zgomotul I la apexul inimii este accentuat decât zgomotul II. Accentuarea
zgomotului I pe aorta.
Presupunem Diagnosticul Prezumtiv: Hipertensiune arterială gradul III, risc
adițional înalt. Diabet zaharat tip II, indulinodependent. Obezitate
gradul III. Pielonefrită cronică bilaterală în faza de remisie.
Pneumoscleroză bilaterală parahilară. Miom uterin. Scolioză toracală
gradul II.
V. PLANUL INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE
1. Analiza generală a sângelui – depistarea prezenței sau absenței anemiei, sau unui proces
inflamator.
2. Analiza biochimică a sângelui – evaluarea glucozei, colesterolului, ioni, creatinina, ureea,
enzime hepatice (funcționalitatea organelor).
3. Analiza generală a urinei – prezența sau absența patologiei renale, glucoza în urină.
4. EKG – evidențierea eventualelor dereglări de ritm, semne de ischemie tranzitorie a
miocardului, semne de hipertrofie ventriculară.
5. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari. Determinare fracției de ejecție.
Evidențierea prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau parietali.
6. Consultul endocrinologului – evaluarea diabetului zaharat.
7. Analiza imunologică – identificarea Hemoglobinei glicate.
8. Consultul oftalmologului – examinarea fundului de ochi.
9. Audiometria – depistarea gradului de surditate
10. Radiografia cutiei toracice –stabilirea dinamicii scoliozei.

VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1. Analiza generală a sângelui: (16.02.2019)
Hemoglobina 135 (norma 120-140 g/l)
Eritrocite 4.5 (3,7-4,7*1012 l)
Leucocite 6,4 (4,0-9,0*109l)
Indicele de culoare 0,90 (0,85-1,05)
Nesegmentate 3 (1-6%)
Segmentate 52 (47-72%)
Eozinofile 1 (0.5-5%)
Limfocite 33 (19-37%)
Monocite 5 (3-11%)
VSH 5 (2-10mm/h)
Trombocite 310 (180-320)
Hematocrit 42 (40-48)

Concluzie: nu se observă modificări

2. Analiza biochimică a sângelui: (16.02.2019)

Bilirubina totala 9,3 (5.1-17 mmol/l)
Bilirubina indirecta 5,2 (3.4-12.0 mmol/l)
Bilirubina directa 2,5 (1.7-5.1 mmol/l)
Na 143 (135-145 mmol/l)
K 4,3 (3,5-5,0mmol/l)
ALAT 30 (1-44)
ASAT 17 (1-44)
Ureea sangvina 5,8 mmol/l (2,5-8,3)
Creatinina 106 (53-115)
Glucoza 9,4 (3,8-5,8 mmol/l)
Colesterol total 7,5 (3.87-6.71mmol/l)
Trigliceride 2,88 (0.68-1.88mmol/l)
Protrombina 123 (70-120%)
Fibrinogen 2,8 (2,0-4,0 g/l)

Concluzie: nivel crescut de trigliceride și colesterol –dislipidemie. Valorile glucozei serice

mărite. Patologii la nivel de ficat nu se depistează. Nivel crescut de protrombină.

3. Analiza generală a urinei: (16.01.2019)

cantitate – 60.0 ml
culoare: galbenă
aspectul: transparentă
proteine: negativ
glucoză: pozitivă ++
corpi cetonici: negativ
densitatea: 1020
reacţia: acidă
Bacterii: negativ
Mucozități: negativ

Concluzie: Prezența glucozei în urină

4. EKG: (16.01.2019)
Ritm sinusal. FCC = 82 b/min întrerupt cu extrasistole supraventriculară izolată.
AEC: spre stânga
Tulburări nespecifice în procesul de repolarizare a ventriculului stâng.

5. EcoCG: (16.01.19)
Indurație moderată a pereților aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitățile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neînsemnata concentrică a mușchiului VS.
Funcția de pompa a mușchiului VS este buna. FE=62 %.

6. Consultul endocrinologului:
Glucometrie: 10,2. Se recomandă un nou tratament (glicozid 120mg și metformină 2,0) și
insulină. Pacienta neagă faze periodice de hipoglicemie. Respectă dieta.
Glanda tiroidă elastică, mobilă, indoloră, fără adenopatie adiacentă

7. Analiza Imunologică: (10.01.2019)

HB A Ic (Hb glicată) – 6,1 (norma: 4,8-5,9)

Concluzie: valoarea Hemoglobinei glicată crescută.

8. Consultul oftalmologului:
Papila roz-pală, contururile ușor șterse, arterele îngustate, venele congestionate.
 9. Audiometria:
Surditate neurosenzorială.

10. Radiografia cutiei toracice:

Scolioză gradul II. Dinamică stabilă. Pneumoscleroză bilaterală parahilară.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL BOLII DE BAZĂ

HTA esențiala, cardiaca
Investigații Echo cord cu hipertrofie de
imagistice ventricul stâng. Dilatarea camerelor
cardiace.
Micșorarea diametrului aortal.
Patologia valvulara.
Investigații Biochimie: Nivel crescut al
paraclinice LDL,VLDL,Colesterol,
Trigliceride.+-HiperGlicemie.
+-Protrombina mărita.
Edeme Caracteristice cardiace (gambiene)
Sindrom nefritic
Deformarea sistemului pielo-
caliceal.
Urina:Scăderea Creatininei și
mărirea nivelului Ureei.
Hematurie, Proteinurie,
Cilindrurie,
Leucociturie, Oligurie.
Caracteristice renale (faciale)

Valorile TA TA S+TA D mărite ambele TA D vădit mărita

Tratament antihipertensiv Tratamentul patologiei renale

Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2

Vârsta de debut Sub 30 ani Peste 40 ani
Tendința spre cetoză Mare Rară, dar posibilă
Tablou clinic Semne evidente, frecvent Variabil, rareori semne severe
dezechilibrate
Greutate corporală Normo sau subponderal Frecvent obez (80%)
Inulinemie Deficit abolut Variată
Asociere cu boli autoimune Da Nu

Tratament cu insulină Indispensabil Frecvent (DZ

insulinodependent)

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ

 În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă din anul 2014, când au
apărut simptoamele de cefalee, dispnee, edeme gambiene ce lasă godeuri, vertij, disconfort
retrosternal, astenie. S-a adresat la medicul de familie, unde i s-a depistat hipertensiune
arterială 185/105 mmHg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune Arterială gradul III. În
timpul investigațiilor, la analiza sângelui s-a depistat glicemia 11,2 și Hb glicată cu valoare
de 6,2 (ambele valori mărite.
În baza antecedentelor personale patologice:HTA arterială gradul III, Diabet Zaharat
insulino-dependent. Obezitate gradul III. Pielonefrită cronică. Pneumoscleroză bilaterală.
Scolioză toracală. Miom uterin.
În baza datelor obiective: Talie: 1,55, masă: 108 kg. IMC-45 (obezitate gradul III). TA
135/82 mmHg. . Zgomotul I la apexul inimii este accentuat decât zgomotul II. Accentuarea
zgomotului I pe aorta.
În baza rezultatelor examenelor paraclinice:
 Nivel crescut de trigliceride și colesterol –dilipidemie. Valorile glucozei serice mărite.
Nivel crescut de protrombină.
 Prezența glucozei în urină.
 Indurație moderată a pereților aortei ascendente,Vao,VM. Hipertrofie neînsemnata
concentrică a mușchiului VS.
 Clucoza serică 9,4.
 Valoarea Hemoglobinei glicată crescută (HB A Ic (Hb glicată) – 6,1 ).
 Examenul fundului de ochi: Papila roz-pală, contururile ușor șterse, arterele îngustate,
venele congestionate.
 La audiometrie: surditate neurosenzorială.
 Scolioză gradul II. Dinamică stabilă. Pneumoscleroză bilaterală parahilară.

Constatăm Diagnosticul clinic:

 De bază: Hipertensiune arterială gradul III, risc adițional înalt.

Diabet zaharat tip II, indulinodependent, subcompensat.
 Complicații: Retinopatie hipertensivă stadiul I.
 Boli asociate: Obezitate gradul III (OMS). Pielonefrită cronică
bilaterală în faza de remisie. Surditate neurosenzorială.
Pneumoscleroză bilaterală parahilară. Scolioză toracală
gradul II. Miom uterin.

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Tratamentul de fond:
 Non-farmacologic:
-Dieta Nr.9 pentru micșorarea masei corporale;
-Regim alimentar echilibrat: sărac în grăsime, sare (sub 4g pe zi), zahăr. Consum de
legume și fructe;
 -Activitate fizică în limitele posibilității (urcatul scărilor, mers pe jos);
-Respectarea igienei personale;

 Farmacologic: (tot tratamentul este compensat sau parțial compensat)

- Liziniopril10 mg, câte 1 pastilă de 2 ori pe zi

- Bisoprolol 10mg, câte 1 pastilă 1 dată pe zi
- Losartan 100mg, câte o pastilă 1 dată pe zi
- Metformină 1000mg, câte 1 pastilă de 2 ori pe zi
- Insulină Humanum 10,0 ml. Ora 08.00 - 22 UN, ora 20.00 - 20UN, zilnic (s-a mărit
doza după ultima consultația, din cauza prezenței a unui nivel mărit de glucoză)

Alte tratamente:
- Acid acetilsalicilic 100 mg, câte 1 pastilă 1 dată pe zi
- Roswera 10mg, 1 pastilp 1 dată pe zi, seara, după masă (statină).

Școlarizarea pacientului:
Optimizarea stilului de viață reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
glicemiei.

1) Planificarea alimentării: dieta Nr. 9.

 Se interzice consumul de zahăr, produse dulci, sucuri, produse de patiserie, miere,
bomboane.
 Toată hrana pe care urmează să o consumați pe parcursul zilei trebuie împărțită în 3 mese
principale și 2 suplimentare (gustări). În așa mod, nu veți simți foame, iar acumulările de
glucoză în sânge nu vor fi mari.
 Reduceți din consumul de pâine, cartofi, orez, paste, boboase.
 Reduceți din consumul de alcool (vin, bere) care sunt foarte calorice.
 Consumați cât mai puține grăsimi (unt, ulei, cașcaval, carne grasă, nuci, alimente prăjite)
 Reduceți aportul de sare sub 4g pe zi.
 Scăderea în greutate cu 2 kg pe lună. Micșorarea masei corporale duce la normalizarea
nivelului de glucoză, la scăderea nivelului de colesterol, astfel nu va mai fi nevoie de
administrat preparate medicamentoase (ca insulina, statine). De asemenea va reduce
apariției complicațiilor ca dureri de spate, dureri în articulații, creșterea tensiunii arteriale.
 Nu vă limitați hrana doar la legume și fructe, acestea nu sunt suficient de calorice, și pot
duce la creșterea nivelului de glucoză.

2) Exerciții fizice: Mișcarea zilnică a cel puțin 30 min pe zi. Efortul trebuie să fie mărit
treptat și să vă ofere plăcere. Efort minim: urcatul scărilor, mers pe jos, exerciții de
respirație.
3) Consultul mamologului, ginecologului regulat.
4) Consultul oftalmologului, ORL-istului periodic.
5) Măsurarea TA cât mai frecvent la domiciliu ori în sala de triaj.
6) Dacă este posibil verificarea nivelului de glucoză la domiciliu. Dacă apar schimbări
în valoarea acesteia, contactați medicul de familie.
 7) Urmarea tratamentului cu precizie. În cazul neclarităților contactați medicul de
familie pentru oferirea informației.
8) Vizite repetate la medicul de familie, o dată la 3 luni (sau la necesitate), pentru
verificarea stării curente, prescrierea medicamentelor.
9) Efectuarea investigațiilor regulat, o dată în an: analiza generală de sânge, analiza
urinei, analiza biochimică a sângelui, hemoglobinei glicate. Monitorizarea masei
corporale.

X. PRONOSTIC
Pronosticul pacientei este favorabil. În cazul în care va respecta cu strictețe regimul
alimentar și conduita terapeutică starea pacientei se va menține la un nivel normal.
Riscuri: acutizarea pielonefritei.