Sunteți pe pagina 1din 13

ULCERUL GASTRIC

CONSIDERAȚII GENERALE

Ulcerul gastric este definit ca o lipsă de substanță în peretele gastric cu afectarea


progresivă a acestuia dinspre mucoasă spre seroasă.

• ulcerul gastric prezintă o notă aparte față de ulcerul duodenal


◦ nota constă în faptul că potențial orice ulcer gastric poate fi de origine malignă
• trebuie acceptat faptul că orice ulcer gastric trebuie privit ca un neoplasm ulcerat până la proba
contrarie
• singurul diagnostic diferențial trebuie făcut în mod practic și pertinent numai cu neoplasmul
gastric
• numai biopsiile repetate și supravegherea endoscopică sub tratament va hotărî apartenența reală
a leziunii

PATOGENEZA

• există o regulă: FĂRĂ ACID NU EXISTĂ ULCER


• atenție la faptul că hiperaciditatea este doar o condiție necesară NU și cauza directă
• ulcerul se formează în urma dezechilibrului dintre factorii agresivi asupra mucoasei
gastrice și factorii de apărare ai acesteia
• alături de acest dezechilibru acționează și alți factori determinanți
◦ calitatea și cantitatea mucusului protector
◦ microcirculația locală
◦ rezistența proprie a celulelor epiteliale la agresiune
◦ starea inflamatorie preexistentă a mucoasei
• prezența de Helicobacter pylori (germene spiralat) cu afinitate deosebită pentru mucusul
produs de celulele gastrice
◦ prezența sa îndelungată duce la modificări locale ale mucoasei gastrice
▪ activitatea ureazică produce amoniac
▪ alterează mucusul protector
▪ eliberează toxine celulare
▪ perturbă metabolismul celulelor producătoare de mucus
▪ determină reacție inflamatorie
◦ H. pylori nu agreează decât epiteliul gastric și acționează după următoarea schemă:
▪ colonizează mucusul
▪ aderă la mucoasă
▪ se multiplică
▪ invadează țesutul și determină leziuni de gastrită acută
▪ cronicizează procesul inflamator prin răspuns imunitar
• ca factori exogeni sunt incriminați
◦ ingestia de alcool prin efectul iritativ asupra mucoasei gastrice
◦ tabagismul cronic prin creșterea secreției acide
◦ asocierea alcool-tutun
◦ medicamentele AINS (antiinflamatoare nesteroidiene)
ANATOMIE PATOLOGICĂ

1. ULCERUL ACUT – 2 forme și cu vindecare în 1-4 săptămâni


- eroziunea gastrică - definită ca pierdere de substanță de dimensiuni mici, superficială.
- ulcer profund – leziunea pătrunde agresiv în toate straturile peretelui gastric fiind înconjurată de
edem și hiperemie. Se vindecă cu o cicatrice vizibilă sau se poate complica cu hemoragie sau
perforație.

2. ULCERUL CRONIC
- are dimensiuni mari (peste 3-4 cm) iar pierderea de substanță este înconjurată de un infiltrat cronic
- în jurul ulcerului se regăsește fibroză care în timp poate duce la sudarea stomacului de un organ vecin
(ficat, pancreas) realizând fenomenul de penetrație

Ulcerul gastric se prezintă de cele mai multe ori ca leziune unică fiind rareori dublu sau
multiplu. Localizarea cea mai frecventă este pe mica curbură gastrică, dar se poate dezvolta oriunde pe
suprafața stomacului.

SEMNELE ȘI SIMPTOMELE

• caracteristică este evoluția în pusee alternând cu perioade de remisiune


• durerea – simptomul principal
◦ are intensitate variabilă – crampă, torsiune, arsură sau lovitură
◦ de obicei, localizată în epigastru, dar în funcție de localizarea leziunii poate să apară
retroxifoidian, retrosternal, sub rebordul costal
◦ poate fi precipitată sau exacerbată de ingestia de alimente
◦ se calmează după evacuarea gastrică
◦ poate fi calmată de administrarea de antiacide
• vărsăturile și greața – apar inconstant ca expresie a hiperacidității gastrice și a tulburărilor de
evacuare
• pirozis postprandial – când localizarea ulcerului este înaltă către joncțiunea esogastrică
• palparea epigastrului poate reproduce sau accentua durerea și poate fi însoțită de
rezistența mușchilor peretelui abdominal

EXAMENE PARACLINICE

• tranzitul baritat – precizează diagnosticul în 80% din cazuri însă dacă leziunea este
superficială poate scăpa examinării radiologice
◦ semnul direct este NIȘA ca expresie a retenției de substanță baritată la nivelul ulcerației
◦ semnele indirecte radiologice:
▪ retracția sau scurtarea micii curburi – sugestivă pentru ulcere vechi localizate la acest
nivel
▪ incizura spastică – supranumită „degetul care arată ulcerul” apare ca urmare a spasmului
persistent al fibrelor circulare ale musculaturii gastrice
▪ convergența pliurilor mucoasei gastrice către ulcer
◦ sugerează caracterul benign al leziunii (nișă ieșită din conturul gastric cu pliurile de
vecinătate suple și convergente către leziune)
• endoscopia gastrică
◦ permite vizualizarea directă a leziunii
◦ permite prelevarea de biopsie
◦ vede marginile ulcerului benign care sunt bine delimitate și de la el pornesc radiar pliurile
de mucoasă gastrică îngroșată

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

• cancerul gastric ulcerat – prezintă anumite caractere radiologice și endoscopice care


orientează diagnosticul
◦ biopsia tranșează diagnosticul
◦ tranzitul baritat pune în evidență pliuri de mucoasă cu dispoziție anormală sau întrerupte în
zona ulcerului
◦ ulcerul are o formă neregulată cu dimensiuni mai mari de 3 cm
◦ endoscopia vizualizează leziunea care prezintă caractere necrotice

COMPLICAȚIILE

1. Hemoragia
• complicație acută și majoră a ulcerului gastric
• are puține șanse să se oprească spontan
2. Penetrația
• survine atunci când leziunea este situată pe peretele posterior și este caracteristică ulecerlor
vechi
3. Stenoza
• determină vărsături abundente cu conținut gastric și uneori sanghinolent
• durerea apare sub formă de crampă sau senzație de plenitudine în epigastru care dispare după
vărsătură
4. Malignizarea

TRATAMENTUL

1. MEDICAL
• necesită timp îndelungat pentru a obține vindecarea
• vindecarea se supraveghează endoscopic la 6 săptămâni de la finalizarea tratamentului
• dacă după perioada de tratament NU se vindecă sau nu-și reduce dimensiunile se va lua în
considerație ca fiind ori caz rezistent ori o leziune malignă
• antiacidele – necesare în cantități mici
• antagoniști de receptori H2 – prescrisă frecvent și se obține vindecare după 8 săptămâni de
tratament (au efecte adverse reduse)
• inhibitorii de pompă de protoni – Omeprazol, Pantoprazol etc.
◦ superiori antagoniștilor de receptori H2
• sucralfatul și compușii coloidali de bismut – utili în vindecarea ulcerului pentru că sporesc
apărarea mucoasei gastrice
• dacă testele sunt pozitive pentru H. pylori atunci se administrează și antibiotic specific

2. CHIRURGICAL

• Indicația absolută – termenul absolut semnaleaza caracterul imperativ, obligatoriu, a


tratamentului chirurgical. Nu se ia in discutie oportunitatea altei forme de tratament, in afara celui
chirurgical. In absenta interventiei chirurgicale, evolutia este fatala, deci indicatia are ratiuni vitale.
- ulcerul perforant, ulcerul stenozant, ulcerul hemoragic, ulcere la care biopsia nu aduce informații
clare

• Indicatia majora – caracterul major semnifica prevalenta tratamentului chirurgical asupra


celui conservator, intr-o anumita situatie. Se defineste astfel necesitatea logica a chirurgiei, ca cea mai
adecvata alternativa terapeutica. Perseverenta in tratamentul conservator nu atrage insa deznodamintul
fatal ca in cazul ulcerelor de indicatie absoluta. Permite insa continuarea suferintei si posibilitatea
complicatiilor.
- ulcere cu anemie majoră (pierderi oculte de sânge), ulcer refractar la tratamentul medicamentos,
ulcere recurente frecvente (minim 2 recurente în 2 ani), ulcere gigante (diametrul peste 2cm)

• Indicatia relativa – caracterul de relativ doreste sa sublinieze echilibrul existent, in unele


situatii, intre tratamentul conservator si cel chirurgical. Nu exista risc vital pentru bolnav, se poate
continua terapia medicala care insa are sanse reduse de a rezolva ceva in viitor, daca pina in prezent nu
a adus beneficiile scontate. Rezulta deci ca terapia chirurgicala este doar legitima in aceste situatii.
- pacienții care nu accepta dependența de un tratament îndelungat, pacienții care nu pot adopta un stil
de viață protectiv pentru mucoasa gastrică,

Obiectivele tratamentului chirurgical în ulcerul gastric sunt:


• îndepărtarea leziunii ulceroase
• realizarea unui stomac hipoacid
• menținerea duodenului în tranzitul digestiv
• morbiditate postoperatorie redusă
• mortalitate operatorie minimă

Clasica rezecție gastrică largă sau subtotală, procedeu chirurgical invalidant și mutilant, a
pierdut teren în fața noilor tehnici limitate și care păstrează rezervă gastrică funcțională.

ÎNGRIJIRI
Principalul obiectiv al îngrijirilor unui pacient cu ulcer peptic este educarea pacientului în ceea
ce privește diagnosticul său pentru că poate fi cauzat de o infecție bacteriană care poate fi tratată
cu antibiotice
• Furnizarea informațiilor necesare în gestionarea bolii
• Colectarea datelor despre istoricul bolii pacientului: factorii care determină sau ameliorează
simptomele
• Monitorizarea complicațiilor care pot să apară
• Vărsăturile și greața pot fi tratate cu antiemetice (metoclopramid)
• Observarea răspunsului la tratament, efectele adverse trebuiesc raportate
• În cazul pacienților cu complicații ale UG și UD poate fi necesar accesul intravenos pentru a
corecta hipovolemia

ULCERUL DUODENAL
(UD)

Ulcerul este o leziune a mucoasei duodenale caracterizată prin pierderea circumscrisă de


substanță, care interesează de obicei peretele duodenal în adâncime. Leziunea evoluează în
profunzime, având caracter penetrant variabil și putând curpinde celelalte straturi anatomice ale
peretelui duodenal, inclusiv seroasa.
Boala ulceroasă este o problemă majoră de sănătate publică și afectează 10-12% din bolnavii
tratați în spital. Cu toate acestea, se constată o scădere continuă în ultimele 2 decenii a numărului de
zile de spitalizare și a mortalității datorate acestei boli. Ulcerul duodenal tinde să devină tot mai mult o
boală medicală datorită terapiei moderne antiulceroase, iar chirurgia a devenit o soluție numai pentru
complicațiile acestei boli.
UD apare mai frecvent la vârsta adultă cu maximum de incidență între 30 și 50 de ani. Boala
predomină la bărbați. De asemenea, localizarea ulcerului la nivelul duodenului predomină față de
localizarea gastrică.

ETIOPATOGENIE

Este unanim acceptat rolul primordial al secreției gastrice acide în ulcerogeneză alături de
dezechilibrul factorilor de apărare ai mucoasei duodenale care sunt diminuați.
Factorii patogenici principali incriminați în ulcerogeneză:
- secreția acidă
• creșterea capacității secretorii acide
• creșterea secreției bazale
• creșterea răspunsului secretor la ingestia de alimente
• creșterea debitului acid stimulat de gastrină
• golirea anormală a stomacului
- apărarea mucoasei
• scăderea producerii de bicarbonat în duoden
• scăderea producerii de prostaglandine în mucoasa gastrică
- factori de mediu
• stresul, fumatul, ingestia de AINS, infecția cu H. pylori

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o lipsă de substanță în peretele duodenal, cu diferite
grade de profunzime și cu tendință evolutivă spre invazia în adâncime până la seroasă. Aspectul
macroscopic al leziunii în ulcerul cronic, vizibil la endoscopie, constă în ulcerație rotundă sau
ovalară, cu dimensiuni și adâncimi variabile, cu margini net delimitate și cu fundul craterului
acoperit de exsudat aderent sau crustă sanghinolentă. Mucoasa care înconjură leziunea este
întotdeauna eritematoasă cu aspect inflamator, care se confirmă microscopic (infiltrat celular
caracteristic). Caracterul cronic și invaziv al leziunii determină progresia ulcerației în profunzime, prin
puseuri de activitate succesive. Această particularitate evolutivă este confirmată de hiperplazia de țesut
conjunctiv din jurul craterului (cicatricial). Ulcerul poate penetra în evoluția sa un organ învecinat sau
poate interesa un vas sanghin cu constituirea unei fistule vasculare.
În ceea ce privește localizarea, leziunea de ulcer duodenal apare cel mai frecvent la nivelul feței
anterioare sau posterioare a bulbului duodenal. Trebuie reținut faptul că ulcerul poate fi unic sau
multiplu.

TABLOU CLINIC

MANIFESTAREA CLINICĂ MAJORĂ ȘI DOMINANTĂ ESTE DUREREA:


• localizată epigastric median sau paraombilical drept
• pacientul indică o suprafață dureroasă relativ restrânsă
• se accentuează la palpare
• are caracter variabil: crampă, arsură, torsiune.
• Intensitatea este variabilă:
◦ de la jenă la durere intensă
◦ ritmicitatea durerii este dată de ingestia de alimente (la 1-2 ore după mese)
• un caracter specific este durerea matinală și senzația de FOAME DUREROASĂ
• durerea se ameliorează prin ingestia de alimente sau medicamente antiacide
• în evoluția îndelungată durerea devine cvasipermanentă
• durerea transifxiantă iradiată în spate sugerează penetrația în pancreas
• durerea abdominală generalizată sugerează perforația ulcerului

Alături de durere, VĂRSĂTURILE și GREAȚA pot fi manifestări ale UD. La bolnavii cu


hiperaciditate vărsătura calmează suferința. Vărsăturile abundente sunt deja semn de instalare a
stenozei ulceroase.
Celelalte manifestări clinice ale UD – hemoragia, penetrația, stenoza – generază un tablou
clinic mult mai grav, find întâlnite atât ca primă manifestare a bolii cât mai ales ca o complicație a sa.
Inconstant, apar TULBURĂRI DE TRANZIT (constipație) ȘI DE APETIT, precum și scădere în
greutate.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1. RADIOLOGIA
• tranzitul baritat: permite vizualizarea leziunii prin retenția substanței de contrast de către nișa
ulceroasă
◦ semnul direct al UD este NIȘA care apare ca o pată opacă de bariu înconjurată de un inel
radiotransparent (expresia edemului perilezional)
◦ semnele indirecte (în absența nișei pot sugera diagnosticul) – convergența pliurilor de
mucoasă îngroșată, deformarea și rigiditatea segmentară, aspectul de „treflă” sau „ciocan” a
bulbului duodenal și hipermotilitate

2. ENDOSCOPIA
• este metoda standard de diagnostic
• este o metodă sigură, elimină iradierea și permite biopsierea
• Aspectul macroscopic al leziunii în ulcerul cronic, vizibil la endoscopie, constă în ulcerație
rotundă sau ovalară, cu dimensiuni și adâncimi variabile, cu margini net delimitate și cu
fundul craterului acoperit de exsudat aderent sau crustă sanghinolentă.

3. TESTELE DE DEPISTARE Helicobater pylori


• bacilul spiralat poate fi identificat pe materialul biopsic pe colorație Giemsa
• poate fi cultivat din materialul bioptic
• prin testul cu uree (H. pylori produce cantități mari de urează, astfel crește pHul local)
• testul respirator care depistează ureea în aerul expirat

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Acesta este vast și poate parcurge întreaga patologie care se manifestă prin durere în etajul
abdominal superior. Dintre bolile digestive trebuie excluse: dispepsia neulceroasă, ulcerul gastric,
cancerul gastric, limfonul gastric, diverticul duodenal, volvulus gastric cronic intermitent, ptoză
gastrică, periviscerita, tuberculoza și luesul gastric și multe altele.
TRATAMENTUL

1. MEDICAL
• are ca scop ameliorarea durerii și accelerarea vindecării leziunii
• antagoniștii receptorilor H2 – inhibă secreția acidă bazală și stimulată
◦ cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.
◦ Ulcerul dispare după 8 săptămâni de tratament
◦ recidiva apare la peste jumătate din bolnavi în 12 luni de la vindecare
• anticolinergicele – inhibă secreția gastrică acidă
◦ pirenzepina.
• Inhibitorii pompei de protoni – celulele parietale gastrice secretă acid prin intermediul unui
transport activ de ioni de hidrogen în schimbul ionilor de potasiu
◦ această clasă de medicamente inhibă acest transport
◦ Omeprazol, Pantoprazol etc.
• antiacidele – utilizare diminuată din cauza eficienței crescute ale celorlalte clase descrise
◦ pot completă efectul antiulceros al antisecretoarelor
• tratamentul antimicrobian
◦ cele mai eficiente combinații includ compușii de bismut-salicilați sau citrați de bismut
coloidal la care se adaugă Metronidazol cu sau fără Amoxicilină sau Tetraciclină
◦ OMEPRAZOLUL CREȘTE EFICIENȚA tratamentul antimicrobian

2. CHIRURGICAL

Tot mai mult în ultimii ani UD a devenit o boală care se vindecă prin tratament medical.
Tratamentul chirurgical a rămas rezervat doar complicațiilor (hemoragia, stenoza, perforația, lipsa de
răspuns la tratamentul medicamentos). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de
realizarea unei hipoacidități gastrice, ridicarea, când este posibil, a leziunii ulceroase și asigurarea unui
drenaj gastric cât mai apropiat de fiziologia normală.
Reducerea acidității gastrice se poate face prin interceptarea secreției la nivel nervos (diverse
vagotomii) sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea acidității printr-o rezecție limitată
(bulbantrectomie). Rezecțiile mari nu se mai practică pentru că sunt mutilante. Din ce în ce mai mulți
chirurgi preferă interceptarea secreției nervoase prin diversele tipuri de vagotomie.

• Principalul obiectiv al îngrijirilor unui pacient cu ulcer peptic este educarea pacientului în ceea
ce privește diagnosticul său pentru că poate fi cauzat de o infecție bacteriană care poate fi tratată
cu antibiotice
• Furnizarea informațiilor necesare în gestionarea bolii
• Colectarea datelor despre istoricul bolii pacientului: factorii care determină sau ameliorează
simptomele
• Monitorizarea complicațiilor care pot să apară
• Vărsăturile și greața pot fi tratate cu antiemetice (metoclopramid)
• Observarea răspunsului la tratament, efectele adverse trebuiesc raportate
• În cazul pacienților cu complicații ale UG și UD poate fi necesar accesul intravenos pentru a
corecta hipovolemia

TUMORI GASTRICE

1. BENIGNE
Sunt relativ rare având orgiinea în diverse elemente epiteliale și mezenchimale ce intră în
structura stomacului. Prin varietatea lor și prin manifestările clinice nespecifice și insidioase precum și
prin potențialul lor de malignizare, ridică multiple probleme de diagnostic și tratament. De cele mai
multe ori, bolnavii ajung să se interneze în faze avansate de boală cu complicații dintre cele mai grave,
adesea cu risc vital major.
Incidența lor este rară, fiind mai frecventă săre jumătatea vieții și cuprind 5-7% din totalul
tumorilor gastrice (40% sunt polipi și alte 40% sunt de origine musculară). Etiologia tumorilor gastrice
benigne nu este pe deplin elucidată, în apariția lor fiind invocați factori genetici, familiali, inflamații
cronice ale mucoasei, regim alimentar iritant, anemia, fumatul și consumul exagerat de alcool.

CLASIFICARE
Din punct de vedere al originii lor, tumorile gastrice benigne se clasifică în:
• epiteliale: polipi adenomatoși și hiperplastici
• mezenchimale: leiomioame, fibroleiomioame, lipoame, tumori neurogene, vasculare, osteoame
și osteochondroame
• diverse: pseudotumori inflamatorii, tumori pancreatice heterotopice, hamartoame și tumori
chistice
După număr, se împart în:
• unice sau multiple
După raportul cu baza de implantare pot fi pediculate sau sesile.

TABLOUL CLINIC
Simptomatologia tumorilor gastrice benigne este ștearsă și necaracteristică, de cele mai multe
ori rămânând asimptomatice până la apariția complicațiilor.
• Hemoragiile oculte = pierderi sangvine mici și repetate însoțite de anemie secundară
• hemoragii digestive (hematemeză sau melenă) ca urmare a ulcerației tumorale
• disconfort abdominal postprandial
• vărsături rebele intermitente prin obstrucții
• palparea poate pune în evidență o împăstare epigastrică sau prezența unei tumori
epigastrice
• percuția poate constata matitate în tumorile mari

EXPLORĂRILE PARACLINICE
Explorările paraclinice precizează prezența și localizarea tumorilor și pot sugera caracterul
benign sau malign.
• Radioscopia gastro-duodenală cu substanță de contrast
◦ poate decela tumori cu diametru peste 1cm
◦ evidențiază imagini lacunare cu diverse mărimi
• Fibrogastroscopia (endoscopia)
◦ examenul de elecție și complet care oferă date despre localizare, număr, volum, aspect
macroscopic
◦ oferă posibilitatea biopsierii și chiar a exciziei tumorii

POLIPUL GASTRIC
Cei adevărați rezultă din proliferarea epiteliului mucoasei gastrice, însă pot avea și alte origini
(pseudoinflamatori, hamartoame, lipoame, polipoza familială)
Sunt de două categorii: adenomatoși și hiperplastici.
• Adenomatoși: solitari, peste 2 cm, aspect pediculat, sesil sau vilos
◦ alcătuiți dintr-un pedicul vascular acoperit de mucoasă
◦ dacă depășesc 2 cm au potențial malign
• hiperplastici (regenerativi) – multipli, distirbuiți uniform pe suprafața mucoasei gastrice,
dimenisuni sub 2 cm

Simptomatologia este mută, fiind descoperiți întâmplător sau cu ocazia complicațiilor, dintre
care hemoragia și obstrucția intermitentă urmată de vărsături.
Paraclinic endoscopia gastroduodenală este de elecție pentru diagnostic. Radioscopia gastro-
duodenală cu substanță de contrast precizează existența polipilor.
Tratamentul este în raport cu dimensiunea și simptomatologia lor.
• Cei peste 2 cm trebuie extirpați din cauza potențialului malign
◦ se poate face endoscopic cu rezecția bazei de implantare cu ajutorul electrobisturiului sau
laserelor
◦ în cazul polipilor mari se recomandă extirparea chirurgicală prin gastrotomie
◦ în cazul localizărilor multiple se poate practica rezecție gastrică segmentară

2. MALIGNE (CANCERUL GASTRIC)

Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor
gastrice. Deși incidența cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 de ani a ocupat locul II în
lume. Distribuția geografică pe glob este foarte variabilă cu zone mult afectate în Japonia, China și
Rusia. La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6 din toate neoplaziile și locul 3 între neoplaziile
tubului digestiv.
Apare mai frecvent la grupa de vârstă 50-70 de ani cu vârf în jurul vârstei de 60 de ani și mai
des la bărbați. Migrația populației dintr-o zonă geografică în alta a arătat că emigranții își păstrează,
inițial, riscurile apariției bolii (asemănător țării de origine), dar la descendenți aceste riscuri se modifică
devenind asemănătoare zonei unde au migrat. Acest lucru demonstrează implicarea importantă a
factorilor de mediu în apariția și evoluția bolii. Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil
prin diminuarea incidenței pe de o parte și tratamentul modern pe de alta.

ETIOPATOGENIE

Cauzele neoplaziei gastrice precum și a altor cancere nu sunt bine precizate. Se iau în discuție
multipli factori ce ar putea fi incriminați în apariția și evoluția bolii, între care, factorii genetici, bolile
gastrice predispozante, infecția cronică cu H. pylori, regimul alimentar și condițiile socioeconomice.
Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% din cazuri.
Afecțiunile gastrice predispozante sunt:
• gastrita atrofică – se pare că este cea mai frecventă afecțiune gastrică ce conduce la cancer
(frecv. La vârstnici)
◦ evoluează cu hipo- sau anaclorhidie și e clasificată în 2 tipuri
▪ tipul A – ascoiată cu anemia Biermer
▪ tipul B – ascoiată factorilor de mediu
• ulcerul gastric – TREBUIE REȚINUT CĂ UN ULCER GASTRIC POATE FI DE LA
ÎNCEPUT UN CANCER NEDIAGNOSTICAT
• polipii gastrici – în special cei cu diametru peste 2 cm
◦ polipii adenomatoși au risc mai mare de malignizare
• metaplazia intestinală gastrică (caracterizată de înlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip
intestinal)
• displazia mucoasei gastrice
• boala Menetrier (caracterizată de o hiperplazie gigantă a mucoasei gastrice și creșterea secreției
acide, asociată cu ulcerații și sângerări)

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic cancerul gastric are un aspect diferit al leziunii.


- proliferativ – are aspect de excrescență cu diverse dimensiuni, culoare albicioasă, cenușie sau roșu
aprins, cu suprafață neregulată
- ulcerativ – margini ridicate și infiltrate, mici nodozități, delimitare netă de mucoasă, conține cheaguri
de sânge și fibrină
- ulcerativ infiltrativă – crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabil

Extensia cancerului gastric se face din aproape în aproape sau la distanță:


• prin contiguitate – în suprafață și în profunzimea peretelui gastric
◦ extensia în profunzime se face până la seroasă și de aici la organele vecine
• prin diseminare limfatică – reprezintă metoda de extensie cea mai frecventă
◦ cuprinde ganglionii regionali și ajunge până la cei supraclaviculari stâng (gg. Virchow-
Troisier)
◦ prezența extensiei în ganglionii regionali reduce rata de supraviețuire
• prin diseminare sangvină – venos, în principal în ficat, glande suprarenale, tiroidă, perete
abdominal.
◦ Apariția metastazelor în ficat sau alte organe crește mortalitatea la 90% în primele 12 luni
• prin diseminare peritoneală – ca urmare a invaziei seroasei și, frecvent, duce la tumori ovariene
(Kruckenberg tumor) sau carcinomatoză peritoneală cu ascită

TABLOUL CLINIC

Simptomatologia cancerului gastric este nespecifică și întârzie uneori pe perioade îndelungate


diagnosticarea. Debutul este insidios fără semne specifice pentru un cancer incipient (greață, anorexie,
balonări, sațietate precoce – semne de multe ori neglijate de pacienți).
- anorexia – printre cele mai constante simptome și devine selectivă pentru carne, pâine și grăsimi
- durerile epigastrice – etajul abdominal superior și rar hipocondru drept
• sunt difuze la început și nu se calmează după vărsătură
• se accentuează la palpare
• iradiază subscapular drept
• nu răspunde la tratament
- vărsăturile, disfagia, hematemeza și melenă, tulburări de tranzit (constipație sau diaree cu steatoree)
- un semn interesant este acela al DIMINUĂRII FUMATULUI la marii fumători
- astenie, scădere ponderală (apare precoce și progresiv – simptom valoros în economia diagnsoticului),
paloarea tegumenteleor

La examenul obiectiv se poate decela tumora epigastrică (dar se palpează tardiv), împăstare
epigastrică și periombilicală (expresie a invaziei peritoneale), palparea ganglionului supraclavicular
stâng, ascita, stări subfebrile.

EXPLORĂRI PARACLINICE

1. LABORATOR
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută însă nespecific
- anemia (microcitară, hipocromă, feriprivă) este importantă pentru că poate fi prezentă în formele
incipiente ca urmare a pierderilor mici și repetate de sânge
- testul hemocult (hemoragii oculte în scaun) prezent și în alte sângerări digestive, dar poate orienta
diagnosticul către neoplazie gastrică atunci când se asociază și simptomatologie gastrică
- markeri tumorali (antigenul carcinoembrionar)

2. IMAGISTICA
- tranzitul baritat al stomacului rămâne un test important în diagnosticul de certitudine
- endoscopia cu biopsie și ecoendoscopia – cel mai performant elment de diagnostic
• utilă în screening
• utilă în monitorizarea persoanelor cu risc
• poate oferi și soluții terapeutice
- COMPUTER TOMOGRAF (CT) și RMN (REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ) oferă
imagini de finețe și evaluează starea organelor vecine în cazul suspiciunilor de metastazare la distanță

COMPLICAȚII
- sângerări - prin hematemeză sau melenă
- stenoze – duc la vărsături abundente, dese și la accentuarea disfagiei
- perforații în peritoneu sau organe cavitare
- metastaze la distanță

TRATAMENTUL

Tratamentul cancerului gastric va fi determinat de mai mulți factori:


• Localizarea tumorii
• Tipul tumorii
• Stadiul cancerului
• Impactul pe care tratamentul îl va avea asupra pacientului
• Eficacitatea intervenției
• Comorbidități și prezența sau absența complicațiilor

Tratamentul standard include:


• Cura chirurgicală
• Chimioterapie
• Radioterapie
Se recomandă o ABORDARE MULTIDISCIPLINARĂ a patologiei.

ÎNGRIJIRILE unui pacient cu o tumoră gastrică se vor concentra pe:


• Suportul psihologic
• Asigurarea demnității pacientului
• Observarea și monitorizarea semnelor vitale și starea pacientului
• Prevenția infecțiilor
• Menținerea unui nivel ridicat al igienei personale
• Controlul simptomelor ca durere, greața, vărsături, diaree, apetit scăzut și deshidratare
• Menținerea tegumentelor intacte
• Încurajarea odihnei și somnului
• Esențială este o echipă multidisciplinară care să curpindă: medic nutriționist, chirurg, preot,
asistent social, psiholog, îngrijiri paliative
• Este important ca pacientul să fie sprijinit pe tot parcursul tratamentului și să îi fie respectate
dorințele
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Bolile inflamatorii cronice cuprind două entități: colita ulcerativă (enterocolita


ulcerohemoragică) în care inflamația este localizată la nivelul mucoasei colonului și rectului și
BOALA CROHN care se poate extinde la orice nivel al tubului digestiv și în care procesul
inflamator este transmural. Există un procent de 10-15% dintre cazuri care nu prezintă elemente
definitorii clinice, endoscopice sau histologice pentru boală Crohn sau colită ulcerativă și acest
grup este etichetat ca având boală inflamatorie intestinală NECLASIFICATĂ.

Bolile inflamatorii intenstinale (BII) pot să apară la orice vârstă, însă se înregistrează o
incidență bimodală, cu vârf între 15-40 de ani și al doilea vârf între 50-80 de ani. Repartiția pe sexe este
aproximativ egală, cu o ușoară predominență a sexului feminin în boala Crohn (BC) și o ușoară
predominență la sexul masculin pentru enteroclita ulcerohemoragică (ECUH).

ETIOLOGIE

Factorii etiologici din bolile inflamatorii intestinale nu sunt pe deplin elucidați, dar studiile
existente și literatura au identificat anumiți factori de risc:
• genetici: gene, echilibru oxidanți-antioxidanți, autofagia
• de mediu: dieta, fumatul, factorii infecțioși
◦ dieta bogată în grăsimi mai ales cele nesaturate, consumul scăzut de fibre vegetale,
proteinele din lapte, dulciurile rafinate – pot favoriza BC
◦ în ECUH se pare că o hipersensibilitate la proteinele din lapte ar acțiuna ca trigger
◦ fumatul crește riscul de apariție al BC
◦ IMPORTANT DE REȚINUT CĂ FUMATUL ARE EFECT PROTECTIV ÎN ECUH ÎNSĂ
ESTE DE PREFERAT SĂ FIE ÎNLOCUIT CU PLASTURI CU NICOTINĂ
▪ efectul protectiv se obține prin faptul că nicotina reduce fluxul sanghin intestinal și
astfel diminuă procesul inflamator

MANIFESTĂRI CLINICE

BII pot prezenta simptome asemănătoare, dar și particularități, dependente de localizare,


extensie, severitate și formă evolutivă.

COLITA ULCERATIVĂ (ECUH)

• debut insidios, dar poate fi și acut în formele severe


• diaree însoțită de produse patologice (mucus, puroi)
• rectoragii
• tenesme rectale
• dureri abdominale
• simptome sistemice (subfebrilitate, slăbiciune musculară etc)
• simptome și semne ale complicațiilor

Sub aspect evolutiv, colita ulcerativă se împarte în:


1. forma fulminantă – evoluează cu un puseu sever, debut brutal cu stare generală afectată, febră,
diaree cu scaune numeroase, rectoragii
2. forma cronic recurentă – cea mai frecventă. Evoluează sub 6 luni cu pusee ușoare/moderate
repetate, separate de perioade de remisiune
3. forma cornic continuă – pusee ușoare cu durată de peste 6 luni

BOALA CROHN (BC)

• se poate localiza oriunde pe tractul digestiv și se caracterizează prin inflamație transmurală


(adică pe toată grosimea peretelui intestinal), dar care se distribuie NEUNIFORM și lasă zone
de mucoasă normală
• debutul bolii este frecvent insidios prin apariția sindromului diareic, dar poate fi și acut prin
complicații reprezentate de ocluzia intestinală sau mase abdominale ce intră ulterior în spectrul
chirurgical
• simptomele regăsite în BC:
◦ sindrom diareic cu sau fără steatoree
◦ scădere în greutate
◦ dureri abdominale
◦ sindrom de malabsorbție
◦ afectare sistemică
◦ simptome ale complicațiilor

În BII examinarea endoscopică este una din pricipalele metode imagistice de diagnostic:
• oferă diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic și prelevare de biopsii
• aprecierea localizării și extensiei inflamației
• diagnostic diferențial față de alte afecțiuni ale tubului digestiv
• supravegherea displaziei și apariția cancerului colorectal
• evaluarea stenozelor intestinale prin biopsiere și tratamentul endoscopic al acestora
• aprecierea rezultatelor tratamentului medicamentos sau chirurgical

Tratamentul BII este, de cele mai multe ori, MEDICAMENTOS (terapie biologică) și
apanajul chirurgical este reprezentat de complicațiile severe ale acestor boli.
• În funcție de situație, indicațiile chirurgicale sunt de urgență sau elective
• în colita ulcerativă procedurile chirurgicale alese diferă în funcție de forma de prezentare
• se poate opta pentru proctocolectomie totală cu ileostomă, proctocolectomie totală cu
anastomoză ileoanală sau colectomie cu anastomoză ileo-rectală
• INDICAȚII DE URGENȚĂ ÎN ECUH:
◦ colita acută fulminantă
◦ megacolonul toxic (complicație a ECUH în care colonul se dilată până la dimensiuni fatale)
◦ perforația
◦ hemoragia digestivă inferioară
• INDICAȚII ELECTIVE ÎN ECUH:
◦ formele refractare la tratament
◦ displazia
◦ polipi adenomatoși
◦ cancer colo-rectal
◦ manifestări extraintestinale severe
• INDICAȚII DE URGENȚĂ
◦ perforația intestinală
◦ abcesele abdominale
◦ hemoragia digestivă
◦ ocluzia intestinală