Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONSIDERAȚII GENERALE
PATOGENEZA
2. ULCERUL CRONIC
- are dimensiuni mari (peste 3-4 cm) iar pierderea de substanță este înconjurată de un infiltrat cronic
- în jurul ulcerului se regăsește fibroză care în timp poate duce la sudarea stomacului de un organ vecin
(ficat, pancreas) realizând fenomenul de penetrație
Ulcerul gastric se prezintă de cele mai multe ori ca leziune unică fiind rareori dublu sau
multiplu. Localizarea cea mai frecventă este pe mica curbură gastrică, dar se poate dezvolta oriunde pe
suprafața stomacului.
SEMNELE ȘI SIMPTOMELE
EXAMENE PARACLINICE
• tranzitul baritat – precizează diagnosticul în 80% din cazuri însă dacă leziunea este
superficială poate scăpa examinării radiologice
◦ semnul direct este NIȘA ca expresie a retenției de substanță baritată la nivelul ulcerației
◦ semnele indirecte radiologice:
▪ retracția sau scurtarea micii curburi – sugestivă pentru ulcere vechi localizate la acest
nivel
▪ incizura spastică – supranumită „degetul care arată ulcerul” apare ca urmare a spasmului
persistent al fibrelor circulare ale musculaturii gastrice
▪ convergența pliurilor mucoasei gastrice către ulcer
◦ sugerează caracterul benign al leziunii (nișă ieșită din conturul gastric cu pliurile de
vecinătate suple și convergente către leziune)
• endoscopia gastrică
◦ permite vizualizarea directă a leziunii
◦ permite prelevarea de biopsie
◦ vede marginile ulcerului benign care sunt bine delimitate și de la el pornesc radiar pliurile
de mucoasă gastrică îngroșată
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
COMPLICAȚIILE
1. Hemoragia
• complicație acută și majoră a ulcerului gastric
• are puține șanse să se oprească spontan
2. Penetrația
• survine atunci când leziunea este situată pe peretele posterior și este caracteristică ulecerlor
vechi
3. Stenoza
• determină vărsături abundente cu conținut gastric și uneori sanghinolent
• durerea apare sub formă de crampă sau senzație de plenitudine în epigastru care dispare după
vărsătură
4. Malignizarea
TRATAMENTUL
1. MEDICAL
• necesită timp îndelungat pentru a obține vindecarea
• vindecarea se supraveghează endoscopic la 6 săptămâni de la finalizarea tratamentului
• dacă după perioada de tratament NU se vindecă sau nu-și reduce dimensiunile se va lua în
considerație ca fiind ori caz rezistent ori o leziune malignă
• antiacidele – necesare în cantități mici
• antagoniști de receptori H2 – prescrisă frecvent și se obține vindecare după 8 săptămâni de
tratament (au efecte adverse reduse)
• inhibitorii de pompă de protoni – Omeprazol, Pantoprazol etc.
◦ superiori antagoniștilor de receptori H2
• sucralfatul și compușii coloidali de bismut – utili în vindecarea ulcerului pentru că sporesc
apărarea mucoasei gastrice
• dacă testele sunt pozitive pentru H. pylori atunci se administrează și antibiotic specific
2. CHIRURGICAL
Clasica rezecție gastrică largă sau subtotală, procedeu chirurgical invalidant și mutilant, a
pierdut teren în fața noilor tehnici limitate și care păstrează rezervă gastrică funcțională.
ÎNGRIJIRI
Principalul obiectiv al îngrijirilor unui pacient cu ulcer peptic este educarea pacientului în ceea
ce privește diagnosticul său pentru că poate fi cauzat de o infecție bacteriană care poate fi tratată
cu antibiotice
• Furnizarea informațiilor necesare în gestionarea bolii
• Colectarea datelor despre istoricul bolii pacientului: factorii care determină sau ameliorează
simptomele
• Monitorizarea complicațiilor care pot să apară
• Vărsăturile și greața pot fi tratate cu antiemetice (metoclopramid)
• Observarea răspunsului la tratament, efectele adverse trebuiesc raportate
• În cazul pacienților cu complicații ale UG și UD poate fi necesar accesul intravenos pentru a
corecta hipovolemia
ULCERUL DUODENAL
(UD)
ETIOPATOGENIE
Este unanim acceptat rolul primordial al secreției gastrice acide în ulcerogeneză alături de
dezechilibrul factorilor de apărare ai mucoasei duodenale care sunt diminuați.
Factorii patogenici principali incriminați în ulcerogeneză:
- secreția acidă
• creșterea capacității secretorii acide
• creșterea secreției bazale
• creșterea răspunsului secretor la ingestia de alimente
• creșterea debitului acid stimulat de gastrină
• golirea anormală a stomacului
- apărarea mucoasei
• scăderea producerii de bicarbonat în duoden
• scăderea producerii de prostaglandine în mucoasa gastrică
- factori de mediu
• stresul, fumatul, ingestia de AINS, infecția cu H. pylori
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o lipsă de substanță în peretele duodenal, cu diferite
grade de profunzime și cu tendință evolutivă spre invazia în adâncime până la seroasă. Aspectul
macroscopic al leziunii în ulcerul cronic, vizibil la endoscopie, constă în ulcerație rotundă sau
ovalară, cu dimensiuni și adâncimi variabile, cu margini net delimitate și cu fundul craterului
acoperit de exsudat aderent sau crustă sanghinolentă. Mucoasa care înconjură leziunea este
întotdeauna eritematoasă cu aspect inflamator, care se confirmă microscopic (infiltrat celular
caracteristic). Caracterul cronic și invaziv al leziunii determină progresia ulcerației în profunzime, prin
puseuri de activitate succesive. Această particularitate evolutivă este confirmată de hiperplazia de țesut
conjunctiv din jurul craterului (cicatricial). Ulcerul poate penetra în evoluția sa un organ învecinat sau
poate interesa un vas sanghin cu constituirea unei fistule vasculare.
În ceea ce privește localizarea, leziunea de ulcer duodenal apare cel mai frecvent la nivelul feței
anterioare sau posterioare a bulbului duodenal. Trebuie reținut faptul că ulcerul poate fi unic sau
multiplu.
TABLOU CLINIC
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1. RADIOLOGIA
• tranzitul baritat: permite vizualizarea leziunii prin retenția substanței de contrast de către nișa
ulceroasă
◦ semnul direct al UD este NIȘA care apare ca o pată opacă de bariu înconjurată de un inel
radiotransparent (expresia edemului perilezional)
◦ semnele indirecte (în absența nișei pot sugera diagnosticul) – convergența pliurilor de
mucoasă îngroșată, deformarea și rigiditatea segmentară, aspectul de „treflă” sau „ciocan” a
bulbului duodenal și hipermotilitate
2. ENDOSCOPIA
• este metoda standard de diagnostic
• este o metodă sigură, elimină iradierea și permite biopsierea
• Aspectul macroscopic al leziunii în ulcerul cronic, vizibil la endoscopie, constă în ulcerație
rotundă sau ovalară, cu dimensiuni și adâncimi variabile, cu margini net delimitate și cu
fundul craterului acoperit de exsudat aderent sau crustă sanghinolentă.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Acesta este vast și poate parcurge întreaga patologie care se manifestă prin durere în etajul
abdominal superior. Dintre bolile digestive trebuie excluse: dispepsia neulceroasă, ulcerul gastric,
cancerul gastric, limfonul gastric, diverticul duodenal, volvulus gastric cronic intermitent, ptoză
gastrică, periviscerita, tuberculoza și luesul gastric și multe altele.
TRATAMENTUL
1. MEDICAL
• are ca scop ameliorarea durerii și accelerarea vindecării leziunii
• antagoniștii receptorilor H2 – inhibă secreția acidă bazală și stimulată
◦ cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina.
◦ Ulcerul dispare după 8 săptămâni de tratament
◦ recidiva apare la peste jumătate din bolnavi în 12 luni de la vindecare
• anticolinergicele – inhibă secreția gastrică acidă
◦ pirenzepina.
• Inhibitorii pompei de protoni – celulele parietale gastrice secretă acid prin intermediul unui
transport activ de ioni de hidrogen în schimbul ionilor de potasiu
◦ această clasă de medicamente inhibă acest transport
◦ Omeprazol, Pantoprazol etc.
• antiacidele – utilizare diminuată din cauza eficienței crescute ale celorlalte clase descrise
◦ pot completă efectul antiulceros al antisecretoarelor
• tratamentul antimicrobian
◦ cele mai eficiente combinații includ compușii de bismut-salicilați sau citrați de bismut
coloidal la care se adaugă Metronidazol cu sau fără Amoxicilină sau Tetraciclină
◦ OMEPRAZOLUL CREȘTE EFICIENȚA tratamentul antimicrobian
2. CHIRURGICAL
Tot mai mult în ultimii ani UD a devenit o boală care se vindecă prin tratament medical.
Tratamentul chirurgical a rămas rezervat doar complicațiilor (hemoragia, stenoza, perforația, lipsa de
răspuns la tratamentul medicamentos). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de
realizarea unei hipoacidități gastrice, ridicarea, când este posibil, a leziunii ulceroase și asigurarea unui
drenaj gastric cât mai apropiat de fiziologia normală.
Reducerea acidității gastrice se poate face prin interceptarea secreției la nivel nervos (diverse
vagotomii) sau prin combinarea efectelor vagotomiei cu reducerea acidității printr-o rezecție limitată
(bulbantrectomie). Rezecțiile mari nu se mai practică pentru că sunt mutilante. Din ce în ce mai mulți
chirurgi preferă interceptarea secreției nervoase prin diversele tipuri de vagotomie.
• Principalul obiectiv al îngrijirilor unui pacient cu ulcer peptic este educarea pacientului în ceea
ce privește diagnosticul său pentru că poate fi cauzat de o infecție bacteriană care poate fi tratată
cu antibiotice
• Furnizarea informațiilor necesare în gestionarea bolii
• Colectarea datelor despre istoricul bolii pacientului: factorii care determină sau ameliorează
simptomele
• Monitorizarea complicațiilor care pot să apară
• Vărsăturile și greața pot fi tratate cu antiemetice (metoclopramid)
• Observarea răspunsului la tratament, efectele adverse trebuiesc raportate
• În cazul pacienților cu complicații ale UG și UD poate fi necesar accesul intravenos pentru a
corecta hipovolemia
TUMORI GASTRICE
1. BENIGNE
Sunt relativ rare având orgiinea în diverse elemente epiteliale și mezenchimale ce intră în
structura stomacului. Prin varietatea lor și prin manifestările clinice nespecifice și insidioase precum și
prin potențialul lor de malignizare, ridică multiple probleme de diagnostic și tratament. De cele mai
multe ori, bolnavii ajung să se interneze în faze avansate de boală cu complicații dintre cele mai grave,
adesea cu risc vital major.
Incidența lor este rară, fiind mai frecventă săre jumătatea vieții și cuprind 5-7% din totalul
tumorilor gastrice (40% sunt polipi și alte 40% sunt de origine musculară). Etiologia tumorilor gastrice
benigne nu este pe deplin elucidată, în apariția lor fiind invocați factori genetici, familiali, inflamații
cronice ale mucoasei, regim alimentar iritant, anemia, fumatul și consumul exagerat de alcool.
CLASIFICARE
Din punct de vedere al originii lor, tumorile gastrice benigne se clasifică în:
• epiteliale: polipi adenomatoși și hiperplastici
• mezenchimale: leiomioame, fibroleiomioame, lipoame, tumori neurogene, vasculare, osteoame
și osteochondroame
• diverse: pseudotumori inflamatorii, tumori pancreatice heterotopice, hamartoame și tumori
chistice
După număr, se împart în:
• unice sau multiple
După raportul cu baza de implantare pot fi pediculate sau sesile.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia tumorilor gastrice benigne este ștearsă și necaracteristică, de cele mai multe
ori rămânând asimptomatice până la apariția complicațiilor.
• Hemoragiile oculte = pierderi sangvine mici și repetate însoțite de anemie secundară
• hemoragii digestive (hematemeză sau melenă) ca urmare a ulcerației tumorale
• disconfort abdominal postprandial
• vărsături rebele intermitente prin obstrucții
• palparea poate pune în evidență o împăstare epigastrică sau prezența unei tumori
epigastrice
• percuția poate constata matitate în tumorile mari
EXPLORĂRILE PARACLINICE
Explorările paraclinice precizează prezența și localizarea tumorilor și pot sugera caracterul
benign sau malign.
• Radioscopia gastro-duodenală cu substanță de contrast
◦ poate decela tumori cu diametru peste 1cm
◦ evidențiază imagini lacunare cu diverse mărimi
• Fibrogastroscopia (endoscopia)
◦ examenul de elecție și complet care oferă date despre localizare, număr, volum, aspect
macroscopic
◦ oferă posibilitatea biopsierii și chiar a exciziei tumorii
POLIPUL GASTRIC
Cei adevărați rezultă din proliferarea epiteliului mucoasei gastrice, însă pot avea și alte origini
(pseudoinflamatori, hamartoame, lipoame, polipoza familială)
Sunt de două categorii: adenomatoși și hiperplastici.
• Adenomatoși: solitari, peste 2 cm, aspect pediculat, sesil sau vilos
◦ alcătuiți dintr-un pedicul vascular acoperit de mucoasă
◦ dacă depășesc 2 cm au potențial malign
• hiperplastici (regenerativi) – multipli, distirbuiți uniform pe suprafața mucoasei gastrice,
dimenisuni sub 2 cm
Simptomatologia este mută, fiind descoperiți întâmplător sau cu ocazia complicațiilor, dintre
care hemoragia și obstrucția intermitentă urmată de vărsături.
Paraclinic endoscopia gastroduodenală este de elecție pentru diagnostic. Radioscopia gastro-
duodenală cu substanță de contrast precizează existența polipilor.
Tratamentul este în raport cu dimensiunea și simptomatologia lor.
• Cei peste 2 cm trebuie extirpați din cauza potențialului malign
◦ se poate face endoscopic cu rezecția bazei de implantare cu ajutorul electrobisturiului sau
laserelor
◦ în cazul polipilor mari se recomandă extirparea chirurgicală prin gastrotomie
◦ în cazul localizărilor multiple se poate practica rezecție gastrică segmentară
Cancerul gastric este o tumoră epitelială, cu originea în epiteliul mucoasei sau glandelor
gastrice. Deși incidența cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 de ani a ocupat locul II în
lume. Distribuția geografică pe glob este foarte variabilă cu zone mult afectate în Japonia, China și
Rusia. La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6 din toate neoplaziile și locul 3 între neoplaziile
tubului digestiv.
Apare mai frecvent la grupa de vârstă 50-70 de ani cu vârf în jurul vârstei de 60 de ani și mai
des la bărbați. Migrația populației dintr-o zonă geografică în alta a arătat că emigranții își păstrează,
inițial, riscurile apariției bolii (asemănător țării de origine), dar la descendenți aceste riscuri se modifică
devenind asemănătoare zonei unde au migrat. Acest lucru demonstrează implicarea importantă a
factorilor de mediu în apariția și evoluția bolii. Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil
prin diminuarea incidenței pe de o parte și tratamentul modern pe de alta.
ETIOPATOGENIE
Cauzele neoplaziei gastrice precum și a altor cancere nu sunt bine precizate. Se iau în discuție
multipli factori ce ar putea fi incriminați în apariția și evoluția bolii, între care, factorii genetici, bolile
gastrice predispozante, infecția cronică cu H. pylori, regimul alimentar și condițiile socioeconomice.
Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% din cazuri.
Afecțiunile gastrice predispozante sunt:
• gastrita atrofică – se pare că este cea mai frecventă afecțiune gastrică ce conduce la cancer
(frecv. La vârstnici)
◦ evoluează cu hipo- sau anaclorhidie și e clasificată în 2 tipuri
▪ tipul A – ascoiată cu anemia Biermer
▪ tipul B – ascoiată factorilor de mediu
• ulcerul gastric – TREBUIE REȚINUT CĂ UN ULCER GASTRIC POATE FI DE LA
ÎNCEPUT UN CANCER NEDIAGNOSTICAT
• polipii gastrici – în special cei cu diametru peste 2 cm
◦ polipii adenomatoși au risc mai mare de malignizare
• metaplazia intestinală gastrică (caracterizată de înlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip
intestinal)
• displazia mucoasei gastrice
• boala Menetrier (caracterizată de o hiperplazie gigantă a mucoasei gastrice și creșterea secreției
acide, asociată cu ulcerații și sângerări)
ANATOMIE PATOLOGICĂ
TABLOUL CLINIC
La examenul obiectiv se poate decela tumora epigastrică (dar se palpează tardiv), împăstare
epigastrică și periombilicală (expresie a invaziei peritoneale), palparea ganglionului supraclavicular
stâng, ascita, stări subfebrile.
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. LABORATOR
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută însă nespecific
- anemia (microcitară, hipocromă, feriprivă) este importantă pentru că poate fi prezentă în formele
incipiente ca urmare a pierderilor mici și repetate de sânge
- testul hemocult (hemoragii oculte în scaun) prezent și în alte sângerări digestive, dar poate orienta
diagnosticul către neoplazie gastrică atunci când se asociază și simptomatologie gastrică
- markeri tumorali (antigenul carcinoembrionar)
2. IMAGISTICA
- tranzitul baritat al stomacului rămâne un test important în diagnosticul de certitudine
- endoscopia cu biopsie și ecoendoscopia – cel mai performant elment de diagnostic
• utilă în screening
• utilă în monitorizarea persoanelor cu risc
• poate oferi și soluții terapeutice
- COMPUTER TOMOGRAF (CT) și RMN (REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ) oferă
imagini de finețe și evaluează starea organelor vecine în cazul suspiciunilor de metastazare la distanță
COMPLICAȚII
- sângerări - prin hematemeză sau melenă
- stenoze – duc la vărsături abundente, dese și la accentuarea disfagiei
- perforații în peritoneu sau organe cavitare
- metastaze la distanță
TRATAMENTUL
Bolile inflamatorii intenstinale (BII) pot să apară la orice vârstă, însă se înregistrează o
incidență bimodală, cu vârf între 15-40 de ani și al doilea vârf între 50-80 de ani. Repartiția pe sexe este
aproximativ egală, cu o ușoară predominență a sexului feminin în boala Crohn (BC) și o ușoară
predominență la sexul masculin pentru enteroclita ulcerohemoragică (ECUH).
ETIOLOGIE
Factorii etiologici din bolile inflamatorii intestinale nu sunt pe deplin elucidați, dar studiile
existente și literatura au identificat anumiți factori de risc:
• genetici: gene, echilibru oxidanți-antioxidanți, autofagia
• de mediu: dieta, fumatul, factorii infecțioși
◦ dieta bogată în grăsimi mai ales cele nesaturate, consumul scăzut de fibre vegetale,
proteinele din lapte, dulciurile rafinate – pot favoriza BC
◦ în ECUH se pare că o hipersensibilitate la proteinele din lapte ar acțiuna ca trigger
◦ fumatul crește riscul de apariție al BC
◦ IMPORTANT DE REȚINUT CĂ FUMATUL ARE EFECT PROTECTIV ÎN ECUH ÎNSĂ
ESTE DE PREFERAT SĂ FIE ÎNLOCUIT CU PLASTURI CU NICOTINĂ
▪ efectul protectiv se obține prin faptul că nicotina reduce fluxul sanghin intestinal și
astfel diminuă procesul inflamator
MANIFESTĂRI CLINICE
În BII examinarea endoscopică este una din pricipalele metode imagistice de diagnostic:
• oferă diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic și prelevare de biopsii
• aprecierea localizării și extensiei inflamației
• diagnostic diferențial față de alte afecțiuni ale tubului digestiv
• supravegherea displaziei și apariția cancerului colorectal
• evaluarea stenozelor intestinale prin biopsiere și tratamentul endoscopic al acestora
• aprecierea rezultatelor tratamentului medicamentos sau chirurgical
Tratamentul BII este, de cele mai multe ori, MEDICAMENTOS (terapie biologică) și
apanajul chirurgical este reprezentat de complicațiile severe ale acestor boli.
• În funcție de situație, indicațiile chirurgicale sunt de urgență sau elective
• în colita ulcerativă procedurile chirurgicale alese diferă în funcție de forma de prezentare
• se poate opta pentru proctocolectomie totală cu ileostomă, proctocolectomie totală cu
anastomoză ileoanală sau colectomie cu anastomoză ileo-rectală
• INDICAȚII DE URGENȚĂ ÎN ECUH:
◦ colita acută fulminantă
◦ megacolonul toxic (complicație a ECUH în care colonul se dilată până la dimensiuni fatale)
◦ perforația
◦ hemoragia digestivă inferioară
• INDICAȚII ELECTIVE ÎN ECUH:
◦ formele refractare la tratament
◦ displazia
◦ polipi adenomatoși
◦ cancer colo-rectal
◦ manifestări extraintestinale severe
• INDICAȚII DE URGENȚĂ
◦ perforația intestinală
◦ abcesele abdominale
◦ hemoragia digestivă
◦ ocluzia intestinală