Recueil d’information pour le traitement énergétique :

PROTOCOLE D’ANAMNÈSE

• Prénom
• Nom
• Adresse
• Tél
• Portable
• Email
• Date de naissance :
• Personne à prévenir en cas de problème + téléphone
• Médecin traitant
• Conception - Etiez-vous désiré(e)?
• Grossesse de votre mère
• Naissance - difficultés éventuelles

• Allaitement?
• Comment votre mère s’est-elle occupée de vous quand vous étiez bébé? Aimait-elle les bébés?
• Combien d’enfants étaient déjà là quand vous étés né(e) et quels âges avaient-ils?
• Votre père était-il présent? Comment?

Famille d’origine :

• Fratrie

• Relation avec votre mère?

• Relation avec votre père?

• Relation avec vos frères et sœurs?

• Relation avec les grands-parents maternels?

• Relation avec les grands-parents paternels?

• Origine culturelle de la famille : émigrations éventuelles

• Rythme de vie à la maison, ambiance générale

Santé:

• Maladies pendant l’enfance

• Hospitalisations

• Operations

• Traumas et accidents
 • Traitement actuel en cours

Scolarité :

• Rentrée à l’école à quel âge?

• Primaire

• Secondaire

• Etudes

Principaux souvenirs d’enfance

• Rêves ou cauchemars récurrents pendant l’enfance ?

• Votre adolescence?

• Quand avez-vous quitté le foyer familial?

• Deuils et pertes d’êtres chers

• Déménagements

Vie sociale (amis-copains)

• Hobbies (musique – sports – collections - art etc.)

• Vie affective – relations

• Enfants

• Vie professionnelle

Travail sur soi :

• Avez-vous déjà été en thérapie :

• Si oui :
• Quelle technique ?

• Combien de temps et quand ?

• Motif de l’interruption ?

• Motif de la demande de session?

• Depuis quand avez-vous cette difficulté?

• Que voudriez-vous que je sache sur vous qui n’est pas dans ce questionnaire ?